Test genomici nel tumore al seno (Oncotype DX, Prosigna, MammaPrint)

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
16 aprile 2026

I test genomici nel tumore al seno si riferiscono a un gruppo di esami di laboratorio che analizzano l'attività di geni specifici all'interno di un tumore per stimare il rischio di recidiva e per valutare la necessità di una chemioterapia. A differenza dei test istopatologici standard, che osservano l'aspetto del tumore al microscopio, i test genomici misurano il comportamento dei geni tumorali: quali geni sono attivi e con quale intensità vengono espressi. Questi test sono particolarmente utili nel tumore al seno in fase iniziale, positivo ai recettori ormonali e negativo per HER2, dove spesso è difficile stabilire, sulla base dei soli esami istopatologici di routine, se la chemioterapia, in aggiunta alla terapia ormonale, apporterà un beneficio significativo.

Questo articolo spiega cosa sono i test genomici, come funzionano, quali test sono attualmente disponibili, come vengono comunicati i risultati e cosa significa un risultato per il tuo piano di trattamento.

Perché si effettuano i test genomici

Nella fase iniziale, positivo al recettore ormonale, HER2-negativo Nel caso del tumore al seno, il trattamento standard prevede chirurgia, radioterapia (se appropriata) e terapia ormonale di blocco, ovvero farmaci come il tamoxifene o un inibitore dell'aromatasi che impediscono agli estrogeni di alimentare il tumore. Per molte pazienti, la sola terapia ormonale di blocco è sufficiente. Tuttavia, per alcune pazienti, l'aggiunta della chemioterapia riduce il rischio di recidiva.

La sfida è che le caratteristiche patologiche standard — dimensione del tumore, Grado di Nottingham, stato dei linfonodi e Ki-67 — non sempre è possibile identificare con certezza a quale gruppo appartengono i pazienti. La chemioterapia comporta effetti collaterali significativi e somministrarla a pazienti che potrebbero trarne altrettanto beneficio significa esporli inutilmente a tali effetti collaterali. Al contrario, negare la chemioterapia a pazienti che ne trarrebbero realmente vantaggio significa sottotrattare il loro tumore.

I test genomici sono stati sviluppati per rispondere a questa domanda in modo più preciso. Analizzando il comportamento effettivo di decine di geni nel tumore, questi test generano un punteggio o una classificazione che riflette la biologia sottostante del tumore in modo più approfondito rispetto al solo aspetto microscopico.

Come funzionano i test genomici

I test genomici per il cancro al seno non cercano mutazioni del DNA, ma misurano i geni. espressioneL'espressione genica si riferisce al livello di attività di un gene: alcuni geni in una cellula tumorale sono attivi ad alti livelli, mentre altri sono disattivati o attivi a bassi livelli. La combinazione dei geni attivi e il loro grado di attività forniscono all'algoritmo del test informazioni importanti sul probabile comportamento del tumore nel tempo.

Questi test utilizzano l'RNA, la molecola che trasporta le istruzioni dal DNA per produrre proteine, estratto dal tessuto tumorale. Il tessuto proviene dal biopsia o campione chirurgico che il tuo patologo già esaminato. Il laboratorio di analisi genomiche riceve una piccola porzione di quel tessuto conservato, estrae e misura l'RNA dai geni rilevanti e inserisce i risultati in un algoritmo validato per generare un punteggio o una categoria di rischio.

Il risultato viene riportato separatamente dal referto istologico principale, in genere da un laboratorio di riferimento specializzato, ma è direttamente collegato al tumore descritto dal patologo.

Quali pazienti sono candidati al test genomico?

Le attuali linee guida cliniche raccomandano i test genomici per i pazienti che presentano tutte le seguenti caratteristiche:

cancro al seno invasivo — I test genomici non vengono eseguiti per il carcinoma duttale in situ (DCIS), che non è ancora diventato invasivo.
Recettori ormonali positivi (ER-positivi e/o PR-positivi) — i test sono stati sviluppati e validati su tumori con recettori ormonali positivi e non si sono dimostrati utili nei tumori con recettori ormonali negativi.
HER2-negativo — i pazienti con tumori HER2-positivi ricevono una terapia mirata a HER2 indipendentemente dal punteggio genomico, quindi i test genomici raramente modificano la loro gestione.
Malattia in fase iniziale — in genere stadio I o II, con assenza di coinvolgimento dei linfonodi (linfonodi negativi) o coinvolgimento limitato (1-3 linfonodi positivi, a seconda del test specifico e delle linee guida).

In genere, i test genomici non sono raccomandati per i pazienti che presentano già un rischio chiaramente elevato (ad esempio, quelli con molti linfonodi positivi) o un rischio chiaramente basso (ad esempio, tumori molto piccoli, di basso grado e senza metastasi linfonodali in pazienti anziani), poiché è improbabile che il risultato modifichi la decisione clinica. Sarà il vostro oncologo a stabilire se, nel vostro caso specifico, i test genomici possano fornire indicazioni utili.

I test disponibili

Oncotype DX (punteggio di ricorrenza basato su 21 geni)

Oncotype DX è il test genomico più utilizzato per il tumore al seno e vanta la più ampia base di evidenze cliniche. Viene eseguito da Exact Sciences (precedentemente Genomic Health) su tessuto tumorale fissato in formalina e incluso in paraffina, lo stesso tipo di campione di tessuto conservato utilizzato dal patologo per la diagnosi.

Il test misura l'espressione di 21 geni: 16 geni correlati al cancro e 5 geni di riferimento utilizzati per normalizzare i risultati. I geni correlati al cancro includono quelli coinvolti nella proliferazione (quanto velocemente le cellule si dividono), nella segnalazione del recettore ormonale, nella segnalazione HER2 e nell'invasione. I risultati vengono combinati in un algoritmo proprietario per generare un singolo numero chiamato Punteggio di ricorrenza, che va da 0 a 100.

Basso punteggio di recidiva (0–25 nelle pazienti in postmenopausa; 0–15 nelle pazienti in premenopausa) — Il tumore presenta un basso rischio di recidiva ed è improbabile che la chemioterapia apporti benefici significativi oltre alla sola terapia ormonale. La terapia ormonale da sola è l'approccio raccomandato.
Punteggio di recidiva intermedio (16-25 nelle pazienti in premenopausa) — L'efficacia della chemioterapia è incerta e dipende da altri fattori, tra cui l'età della paziente e lo stato menopausale. Nelle pazienti in premenopausa con un punteggio in questo intervallo, lo studio TAILORx ha dimostrato che la chemioterapia riduce significativamente il rischio di recidiva ed è generalmente raccomandata.
Punteggio di ricorrenza elevato (26–100) — Il tumore presenta un rischio maggiore di recidiva e si prevede che la chemioterapia apporti un beneficio aggiuntivo significativo. Si raccomanda la chemioterapia seguita da terapia ormonale bloccante.

Le soglie del punteggio di recidiva descritte sopra riflettono le attuali raccomandazioni delle linee guida nordamericane (ASCO 2019) e si applicano ai tumori con linfonodi negativi. Per le pazienti con 1-3 linfonodi positivi, lo studio RxPONDER ha dimostrato che le pazienti in postmenopausa con un punteggio di 0-25 possono tranquillamente omettere la chemioterapia, mentre le pazienti in premenopausa in questo gruppo possono comunque trarne beneficio. Il vostro oncologo vi spiegherà come il punteggio si applica al vostro specifico stato linfonodale e menopausale.

Lo studio clinico chiave a supporto di Oncotype DX è TAILORx (Trial Assigning IndividuaLized Options for Treatment), che ha arruolato oltre 10,000 pazienti con carcinoma mammario linfonodo-negativo, recettori ormonali-positivo e HER2-negativo. Lo studio ha dimostrato che le pazienti con un Recurrence Score di 0-25 hanno ottenuto risultati eccellenti con la sola terapia ormonale e che la chemioterapia non ha fornito benefici significativi in questo gruppo, ad eccezione delle pazienti in premenopausa con punteggi di 16-25, nelle quali ha ridotto significativamente il rischio di recidiva.

Prosigna (PAM50)

Prosigna è un test genomico basato sull'algoritmo di espressione genica PAM50 che misura l'attività di 50 geni per classificare un tumore in uno dei quattro sottotipi molecolari intrinseci e per generare un Punteggio di rischio di recidiva (ROR).

I quattro sottotipi intrinseci identificati da PAM50 sono:

Luminal A — Positivo ai recettori ormonali, a bassa proliferazione e a crescita lenta. Associato a un basso rischio di metastasi a distanza e a una bassa probabilità di beneficio dalla chemioterapia.
Luminal B — Positivo ai recettori ormonali, con elevata proliferazione. Associato a un rischio di recidiva più elevato rispetto al Luminal A e a una maggiore probabilità di beneficio dalla chemioterapia.
Arricchito con HER2 — Biologicamente guidato dalla segnalazione di HER2. Può verificarsi anche in tumori IHC-HER2-negativi.
simil-basale — In genere corrisponde biologicamente al carcinoma mammario triplo negativo.

Il punteggio ROR è espresso come un numero da 0 a 100 e viene interpretato come il rischio di sviluppare metastasi a distanza, ovvero la diffusione del cancro ad altri organi, entro 10 anni se trattato con la sola terapia di blocco ormonale. I risultati sono anche categorizzati come A basso rischio, Rischio intermedio, o Ad alto rischioNella pratica clinica, la categoria di rischio intermedio viene spesso gestita in modo simile a un risultato ad alto rischio, sebbene le linee guida varino.

Prosigna viene eseguito su tessuto tumorale in un laboratorio locale certificato utilizzando la piattaforma NanoString nCounter, il che significa che può essere effettuato più vicino al luogo in cui la paziente viene curata, anziché essere inviato a un laboratorio di riferimento centrale. Le evidenze a supporto di Prosigna includono gli studi ABCSG-8, ATAC e SOFT, che hanno dimostrato la sua capacità di prevedere il rischio di recidiva a distanza a 10 anni in pazienti in postmenopausa con carcinoma mammario in stadio iniziale positivo ai recettori ormonali e negativo ai linfonodi o positivo ai linfonodi.

MammaPrint (firma di 70 geni)

MammaPrint misura l'espressione di 70 geni e classifica un tumore in una delle due categorie: A basso rischio or Ad alto rischio per la rilevazione di recidive a distanza entro 10 anni. A differenza di Oncotype DX, MammaPrint utilizza tessuto tumorale fresco o congelato per risultati ottimali, sebbene sia disponibile anche una versione FFPE (fissato in formalina e incluso in paraffina). Il test viene eseguito da Agendia, un'azienda specializzata in diagnostica molecolare.

MammaPrint offre anche un ulteriore perfezionamento della categoria a basso rischio chiamata Rischio estremamente basso, che identifica i pazienti con una prognosi particolarmente favorevole. Nella categoria ad alto rischio, una misura aggiuntiva chiamata Sottotipo molecolare (utilizzando il pannello di espressione genica Blueprint, che funziona in parallelo con MammaPrint) è possibile classificare ulteriormente il tumore.

Le principali evidenze cliniche a supporto di MammaPrint provengono dallo studio MINDACT, che ha arruolato oltre 6,000 pazienti e ha confrontato il rischio genomico di MammaPrint con il rischio clinico (stimato in base a fattori tradizionali come le dimensioni del tumore, il grado di differenziazione e lo stato dei linfonodi). Lo studio ha dimostrato che le pazienti classificate come clinicamente ad alto rischio ma genomicamente a basso rischio da MammaPrint presentavano un tasso di sopravvivenza libera da metastasi a distanza a 5 anni di circa il 94.7% con la sola terapia ormonale, dimostrando che la chemioterapia poteva essere tranquillamente omessa in una parte consistente delle pazienti che altrimenti l'avrebbero ricevuta sulla base delle sole caratteristiche cliniche.

Confronto dei test

Tutti e tre i test sono strumenti validati per aiutare a decidere se la chemioterapia è necessaria nel carcinoma mammario in stadio iniziale, positivo ai recettori ormonali e negativo per HER2. Non sono intercambiabili: misurano geni diversi, utilizzano algoritmi diversi e riportano i risultati in modo diverso, ma affrontano la stessa questione clinica di base.

In pratica, il test raccomandato dall'oncologo dipenderà da diversi fattori: quali test sono coperti dal sistema sanitario provinciale o dall'assicurazione sanitaria, quale test ha le maggiori evidenze scientifiche a supporto della specifica situazione (linfonodi negativi o positivi, pre- o post-menopausa) e quale test viene utilizzato di routine presso il centro di cura. In Canada, sia Oncotype DX che Prosigna sono finanziati con fondi pubblici attraverso programmi provinciali in diverse province per i pazienti che soddisfano i requisiti.

Il tuo oncologo è la persona più indicata per discutere quale test, se del caso, sia appropriato per la tua situazione e cosa significherebbe il risultato per le tue cure.

Modalità di comunicazione dei risultati

I risultati dei test genomici vengono generalmente riportati in un documento separato dal referto istologico: provengono da un laboratorio di riferimento specializzato e possono arrivare da giorni a settimane dopo i risultati dell'esame istologico principale. Tuttavia, il tuo oncologo riceverà il risultato e lo discuterà con te, di solito durante una visita di controllo.

Oncotype DX — Il referto riporta un punteggio numerico di recidiva da 0 a 100, corredato da un'interpretazione (rischio basso, intermedio o alto), dalla stima del rischio di recidiva a distanza a 10 anni corrispondente a tale punteggio e da un'indicazione sulla probabilità che la chemioterapia apporti ulteriori benefici.
Prosigna — Il referto riporta un punteggio numerico di rischio di recidiva (ROR) da 0 a 100, una categoria di rischio (basso, intermedio o alto), il sottotipo molecolare intrinseco (luminale A, luminale B, HER2-arricchito o basale) e il rischio stimato di recidiva a distanza a 10 anni.
TestaPrint — Il report fornisce un risultato binario (rischio basso o rischio alto), insieme a un valore numerico indice. I risultati a rischio basso possono essere ulteriormente classificati come rischio ultra basso. Se Blueprint viene eseguito insieme a MammaPrint, viene riportato anche il sottotipo molecolare.

Cosa significa il risultato per il trattamento

I risultati dei test genomici vengono utilizzati insieme, non in sostituzione, alle altre caratteristiche del referto patologico. Il tuo oncologo prenderà in considerazione il risultato genomico insieme alle dimensioni del tumore, al grado, allo stato dei linfonodi, Ki-67, stato menopausale, stato di salute generale e preferenze personali quando si formula una raccomandazione per la chemioterapia.

Risultato genomico a basso rischio — Indica che è improbabile che il tumore si diffonda a siti distanti entro 10 anni se trattato con la sola terapia ormonale di blocco. La chemioterapia non è generalmente raccomandata in questo gruppo di pazienti, poiché il beneficio aggiuntivo è minimo e gli effetti collaterali non sono giustificati. La terapia ormonale di blocco (tamoxifene o un inibitore dell'aromatasi, in genere per 5-10 anni) rimane la pietra angolare del trattamento.
Risultato genomico ad alto rischio — Indica un rischio significativo di recidiva a distanza e un beneficio clinicamente rilevante derivante dall'aggiunta della chemioterapia alla terapia ormonale di blocco. La maggior parte delle linee guida raccomanda la chemioterapia in questo contesto, seguita dalla terapia ormonale di blocco.
Risultato genomico a rischio intermedio (Oncotype DX) — La decisione è complessa e dipende dallo stato menopausale e da altri fattori clinici. Le pazienti in premenopausa con un punteggio di recidiva intermedio (16-25) traggono beneficio dalla chemioterapia, secondo i dati dello studio TAILORx. Le pazienti in postmenopausa con questo punteggio, in genere, non ne traggono beneficio. Il vostro oncologo vi illustrerà nel dettaglio le considerazioni specifiche per la vostra situazione.

È importante comprendere che i risultati dei test genomici predicono gli esiti medi in gruppi di pazienti con punteggi simili, ma non possono prevedere con certezza cosa accadrà a un singolo paziente. Un risultato a basso rischio indica una bassa probabilità di recidiva, non una probabilità pari a zero. Un risultato ad alto rischio indica che esiste un rischio significativo, ma non significa che la recidiva sia inevitabile. Questi risultati sono strumenti di supporto alle decisioni, non previsioni definitive.

Test genomici e terapia endocrina estesa

Oltre alla questione della chemioterapia, i risultati dei test genomici, in particolare l'Oncotype DX Recurrence Score e il Prosigna ROR score, vengono utilizzati anche per valutare se estendere la terapia ormonale bloccante da 5 a 10 anni apporti benefici significativi. I pazienti con punteggi di rischio di recidiva più elevati che hanno completato 5 anni di terapia ormonale bloccante e non presentano recidive potrebbero trarre beneficio dalla prosecuzione del trattamento per ulteriori 5 anni. Questa decisione implica una valutazione del rischio di recidiva tardiva rispetto agli effetti collaterali di una terapia prolungata, e il vostro oncologo discuterà con voi se tale opzione sia applicabile al vostro caso.

Domande da porre al medico

Il mio tumore è positivo ai recettori ormonali e negativo per HER2, ovvero il tipo in cui i test genomici sono più utili?
Nel mio caso sarebbe opportuno eseguire un test genomico, oppure il mio rischio è già sufficientemente chiaro dai risultati degli esami istopatologici standard?
Quale test genomico mi consigliereste? È coperto dal mio piano sanitario provinciale o dalla mia assicurazione?
Se ricevo un punteggio di rischio di recidiva (Oncotype DX), quale valore la indurrebbe a raccomandare la chemioterapia e quale valore supporterebbe la sola terapia ormonale?
In che modo lo stato dei miei linfonodi influisce sull'interpretazione del punteggio genomico?
Il mio stato menopausale influisce sul modo in cui utilizzereste il risultato del test genomico?
Se il risultato indica un rischio intermedio (per Oncotype DX), cosa consiglieresti e perché?
Quanto tempo ci vorrà per ottenere il risultato del test genomico e questo ritarderà l'inizio del trattamento?
Se il mio risultato genomico indica un basso rischio e posso evitare la chemioterapia, come si articola il mio piano di trattamento?
Dopo 5 anni di terapia con bloccanti ormonali, il risultato del mio test genomico influenzerebbe la decisione di continuare la terapia per altri 5 anni?
Esistono studi clinici che studiano nuovi modi di utilizzare i test genomici nel tumore al seno a cui potrei partecipare?