Riorganizzazioni del gene ROS1 nel cancro del polmone

di Matthew Cecchini, MD PhD FRCPC
20 marzo 2026

ROS1 è un gene che codifica per una proteina recettrice coinvolta nelle vie di segnalazione che regolano la crescita e la sopravvivenza cellulare. Nel tessuto polmonare adulto sano, ROS1 è essenzialmente inattivo. In circa l'1-2% dei carcinomi polmonari non a piccole cellule, un riarrangiamento cromosomico fonde il gene ROS1 con un gene partner, creando una proteina di fusione anomala che rimane permanentemente attiva e stimola continuamente la crescita delle cellule tumorali. Sebbene i riarrangiamenti di ROS1 siano relativamente rari, rappresentano una delle alterazioni più importanti da identificare nel carcinoma polmonare, poiché i pazienti i cui tumori presentano un riarrangiamento di ROS1 possono ottenere risposte eccezionali e durature ai farmaci mirati a ROS1. Le caratteristiche dei pazienti che sviluppano un carcinoma polmonare con riarrangiamento di ROS1 – in genere più giovani, spesso non fumatori, frequentemente affetti da adenocarcinoma polmonare – rendono l'identificazione accurata particolarmente significativa, poiché molti di questi pazienti hanno una lunga vita davanti a sé e traggono grande beneficio da una terapia mirata efficace e ben tollerata a lungo termine.

Cosa cerca il test

Il gene ROS1 si trova sul cromosoma 6. In una piccola percentuale di tumori polmonari, un riarrangiamento strutturale – una rottura cromosomica che causa la fusione di ROS1 con un gene diverso – crea un gene di fusione ibrido. La proteina di fusione risultante conserva il dominio di segnalazione di ROS1, ma è ora costitutivamente attiva, ovvero trasmette continuamente segnali di crescita indipendentemente dal fatto che la cellula abbia effettivamente bisogno di dividersi.

Nel carcinoma polmonare sono stati identificati più di 20 diversi partner di fusione per ROS1 , tra cui CD74 , SLC34A2 , EZR , TPM3 , SDC4 e altri. Lo specifico partner di fusione influenza in una certa misura la biologia del riarrangiamento, in particolare la probabilità di metastasi cerebrali , ma tutte le fusioni di ROS1 condividono lo stesso meccanismo fondamentale di attivazione costitutiva della chinasi e, soprattutto, tutte predicono la sensibilità ai farmaci che hanno come bersaglio ROS1.

ROS1 è strutturalmente e funzionalmente simile ad ALK, e questa somiglianza ha importanti conseguenze pratiche: alcuni inibitori di ALK, in particolare crizotinib e lorlatinib, inibiscono anche ROS1 e sono approvati per l'uso nel carcinoma polmonare con riarrangiamento di ROS1. Questa sovrapposizione strutturale implica anche che le piattaforme di test utilizzate per ALK e ROS1 siano sostanzialmente simili.

Perché viene eseguito il test?

Per determinare l'idoneità alla terapia mirata a ROS1. Crizotinib (Xalkori), entrectinib (Rozlytrek) e lorlatinib (Lorbrena) sono farmaci approvati per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) con riarrangiamento di ROS1. Questi farmaci raggiungono elevati tassi di risposta e un controllo duraturo della malattia in questa popolazione di pazienti. Senza test specifici, i pazienti che potrebbero beneficiare di questi farmaci verrebbero trattati erroneamente con la sola chemioterapia.
Per evitare trattamenti meno efficaci. Come per altri tumori polmonari con mutazioni driver, i pazienti con riarrangiamenti del gene ROS1 rispondono molto meglio alla terapia mirata rispetto alla chemioterapia standard come trattamento iniziale. L'identificazione del riarrangiamento garantisce la scelta dell'opzione più efficace fin dall'inizio.
Per guidare la selezione dei farmaci. Sono ora disponibili diversi inibitori di ROS1 con differenti profili di potenza, penetrazione nel sistema nervoso centrale (SNC) e profili di resistenza. La conoscenza della presenza di un riarrangiamento di ROS1 – e in alcuni casi, della specifica variante di fusione – guida la scelta del farmaco e la strategia per la gestione della progressione della malattia.
Identificare i pazienti a maggior rischio di metastasi cerebrali. I tumori polmonari con riarrangiamento del gene ROS1 presentano un'elevata propensione alla diffusione al sistema nervoso centrale, sia al momento della diagnosi che nel corso del trattamento. Ciò influenza la stadiazione iniziale, il monitoraggio e la scelta dei farmaci, orientandoli verso agenti con una forte capacità di penetrazione cerebrale.
Per supportare l'idoneità alla sperimentazione clinica. Il campo di ricerca su ROS1 continua ad evolversi. Nuovi inibitori e strategie di combinazione sono oggetto di studio, e la conoscenza dello stato di ROS1 apre nuove prospettive per le sperimentazioni cliniche.

Chi dovrebbe essere sottoposto al test?

Le attuali linee guida raccomandano il test di riarrangiamento ROS1 per:

Tutti i pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato o metastatico., come parte di una profilazione molecolare completa al momento della diagnosi, indipendentemente dal sottotipo istologico, sebbene i riarrangiamenti di ROS1 siano più comuni nell'adenocarcinoma.
Non fumatori o fumatori occasionali con NSCLC, nei quali i riarrangiamenti di ROS1 sono proporzionalmente più diffusi.
Pazienti più giovani affetti da NSCLC senza una storia clinica evidente legata al fumo. hanno maggiori probabilità di avere una riorganizzazione del driver come ROS1 rispetto ai fumatori accaniti più anziani.

In pratica, il test ROS1 viene eseguito simultaneamente a tutti gli altri principali test dei biomarcatori del tumore al polmone, come parte di un pannello NGS completo al momento della diagnosi. Nella maggior parte dei principali centri oncologici non viene eseguito singolarmente.

Come viene eseguito il test

Il test per la riorganizzazione del gene ROS1 può essere eseguito utilizzando diversi metodi, la cui scelta dipende dalla piattaforma del laboratorio e dalla quantità di tessuto disponibile.

Sequenziamento di nuova generazione (NGS)

Il sequenziamento di nuova generazione (NGS) basato sull'RNA è attualmente il metodo preferito per rilevare le fusioni di ROS1 nella maggior parte dei principali centri oncologici. Sequenziando l'RNA messaggero prodotto dalle cellule tumorali, l'NGS basato sull'RNA può identificare direttamente il trascritto di fusione, confermare quale gene partner è coinvolto e caratterizzare il punto di rottura specifico. Questo è l'approccio più completo e sensibile e valuta simultaneamente tutti gli altri geni clinicamente rilevanti per il tumore del polmone nella stessa sessione. Anche i pannelli NGS basati sul DNA possono rilevare i riarrangiamenti di ROS1, sebbene i pannelli basati sull'RNA siano generalmente più sensibili per il rilevamento delle fusioni.

Ibridazione in situ fluorescente (FISH)

L'ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) è stata storicamente il metodo più comunemente utilizzato per il test ROS1 e rimane il test diagnostico complementare approvato dalla FDA per il crizotinib in questo contesto. La FISH utilizza sonde fluorescenti che fiancheggiano il gene ROS1 ; la separazione dei segnali delle sonde (un "segnale di scissione") indica che si è verificato un riarrangiamento. La FISH è altamente specifica ma richiede molto tempo, non può identificare il partner di fusione e richiede un'attenta interpretazione perché il locus ROS1 può mostrare modelli complessi, inclusa la perdita isolata della sonda 5', che richiede la competenza di un patologo per essere interpretata correttamente.

Immunoistochimica (IHC)

L'immunoistochimica (IHC), utilizzando anticorpi contro la proteina ROS1 (più comunemente il clone D4D6), può rilevare un'espressione anomala della proteina ROS1 nelle cellule tumorali. Poiché il tessuto polmonare normale esprime poca o nessuna ROS1, una forte colorazione positiva è sospetta per un riarrangiamento. L'IHC è rapida, economica e ampiamente disponibile, e si dimostra un valido strumento di screening con elevata sensibilità. Tuttavia, la sua specificità è inferiore a quella della FISH o del sequenziamento di nuova generazione (NGS): alcuni casi positivi all'IHC non presentano un riarrangiamento confermato dai test molecolari, pertanto un risultato positivo all'IHC dovrebbe idealmente essere confermato da test molecolari prima di iniziare il trattamento. L'IHC è particolarmente utile come strumento di screening rapido, soprattutto quando la quantità di tessuto è limitata.

Biopsia liquida

Il DNA tumorale circolante libero nel sangue può essere analizzato per la presenza di riarrangiamenti del gene ROS1. Come per le fusioni ALK, i riarrangiamenti strutturali sono più difficili da rilevare in modo affidabile nel DNA libero rispetto alle mutazioni puntiformi, pertanto la sensibilità è inferiore rispetto ai metodi basati sull'analisi tissutale. La biopsia liquida può essere utilizzata quando il tessuto non è disponibile o è insufficiente, oppure per monitorare la malattia durante il trattamento e in caso di progressione. Un risultato negativo della biopsia liquida non esclude la presenza di un riarrangiamento del gene ROS1, e l'analisi tissutale dovrebbe essere eseguita qualora il risultato sia negativo ma permanga il sospetto clinico.

Modalità di comunicazione dei risultati

I risultati relativi a ROS1 vengono riportati come positivi (riorganizzazione rilevata) o negativi (nessuna riorganizzazione rilevata), con l'indicazione del metodo di analisi e, per i risultati NGS, del partner di fusione specifico e della variante. Un tipico referto NGS positivo potrebbe recitare: "Fusione ROS1-CD74 rilevata" o "Fusione ROS1-EZR, punto di rottura dell'esone 34 confermato". Un referto FISH indicherà la percentuale di cellule che mostrano segnali separati e se il risultato supera la soglia di positività del laboratorio (in genere il 15% o più di cellule che mostrano un segnale separato).

Alcuni studi potrebbero segnalare una fusione tra ROS1 e un gene partner non ancora caratterizzato o di nuova identificazione. Il significato clinico dovrebbe essere discusso con un oncologo toracico, poiché la maggior parte delle fusioni di ROS1, indipendentemente dal gene partner, predice la sensibilità ai farmaci che agiscono su ROS1, ma potrebbe essere necessaria una conferma.

Cosa significa il risultato

Riorganizzazione del gene ROS1 positiva. Nelle cellule tumorali è presente un gene di fusione ROS1. Il tumore è guidato, almeno in parte, dalla proteina di fusione ROS1 costitutivamente attiva e si prevede che risponda alla terapia con inibitori di ROS1. Si tratta di una scoperta di grande rilevanza clinica. Le opzioni attualmente approvate per il NSCLC avanzato con riarrangiamento di ROS1 includono crizotinib (Xalkori), entrectinib (Rozlytrek) e lorlatinib (Lorbrena). La scelta tra questi dipende da diversi fattori, tra cui il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC), la storia dei trattamenti precedenti e la disponibilità locale del farmaco e il suo stato di approvazione. Entrectinib e lorlatinib hanno dimostrato una forte attività sul SNC e sono generalmente preferiti in presenza di metastasi cerebrali o ad alto rischio. I tassi di risposta agli inibitori di ROS1 sono tra i più elevati osservati con qualsiasi terapia mirata nel tumore del polmone — costantemente superiori al 70% negli studi clinici — e la sopravvivenza libera da progressione può estendersi a diversi anni nei pazienti che rispondono.
Riorganizzazione ROS1 negativa. Nelle regioni analizzate non è stata rilevata alcuna fusione di ROS1. La terapia con inibitori di ROS1 non è indicata. Altri riscontri molecolari, l'espressione di PD-L1 e lo stadio della malattia guideranno il trattamento. Se tutte le mutazioni driver sono assenti (EGFR wild-type, ALK negativo, ROS1 negativo, ecc.), il trattamento si concentra in genere sull'immunoterapia con o senza chemioterapia, in base all'espressione di PD-L1.
Risultato dubbio o al limite. Questo può verificarsi con l'IHC (colorazione debole o eterogenea) o con la FISH (una proporzione al limite di cellule con segnale diviso). Prima di prendere decisioni terapeutiche, è opportuno eseguire un test di conferma con un metodo alternativo, preferibilmente NGS basato sull'RNA. Un risultato equivoco non significa che il tumore sia riarrangiato da ROS1; significa che la questione non ha ancora una risposta definitiva.

Inibitori di ROS1 e resistenza

Il trattamento del carcinoma polmonare con riarrangiamento di ROS1 si è evoluto considerevolmente da quando il crizotinib è stato approvato per la prima volta nel 2016, e la scelta del farmaco giusto, in particolare nel contesto della malattia del sistema nervoso centrale e dei modelli di resistenza previsti, è ora un'area attiva del processo decisionale clinico.

Crizotinib (Xalkori). Il primo inibitore di ROS1 approvato ha dimostrato un'efficacia consolidata nel carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) con riarrangiamento di ROS1. Tuttavia, il crizotinib ha una penetrazione limitata nel sistema nervoso centrale e le metastasi cerebrali sono una sede comune di progressione. Viene raccomandato meno frequentemente come terapia di prima linea nei centri in cui sono disponibili entrectinib o lorlatinib, in particolare per i pazienti con coinvolgimento cerebrale già presente.
Entrectinib (Rozlytrek). Un inibitore di seconda generazione con significativa penetrazione nel sistema nervoso centrale e attività contro le metastasi cerebrali. Agisce anche sulle fusioni NTRK (rilevanti per un diverso gruppo di tumori polmonari e di altro tipo) e su ALK. I dati degli studi clinici hanno mostrato risposte durature e attività intracranica, rendendolo un'opzione di prima linea preferibile per i pazienti con metastasi cerebrali o a rischio di diffusione al sistema nervoso centrale.
Lorlatinib (Lorbrena). Originariamente sviluppato come inibitore di ALK di terza generazione, il lorlatinib possiede anche una potente attività ROS1 e un'eccezionale penetrazione nel sistema nervoso centrale (SNC). È attivo contro diverse mutazioni di resistenza che emergono dopo il trattamento con crizotinib o entrectinib, il che lo rende prezioso sia come opzione di prima linea nei pazienti ad alto rischio di coinvolgimento del SNC, sia come agente di seconda linea in caso di progressione della malattia. Il lorlatinib è sempre più utilizzato come terapia di prima linea per il NSCLC con riarrangiamento di ROS1 nei centri con esperienza in questo campo, grazie alla sua ampia copertura di resistenza e alla sua capacità di penetrare a livello cerebrale.

Quando un tumore con riarrangiamento di ROS1 progredisce durante la terapia con inibitori di ROS1, può insorgere resistenza a causa di mutazioni all'interno del dominio chinasico di ROS1 stesso (resistenza on-target, come la mutazione G2032R) o attraverso l'attivazione di vie di segnalazione alternative. Si raccomanda di ripetere i test molecolari alla progressione, in genere con biopsia liquida e biopsia tissutale, per identificare il meccanismo di resistenza, poiché la scelta della terapia successiva varia a seconda che la resistenza sia on-target o off-target.

Riorganizzazioni del gene ROS1 e metastasi cerebrali

I tumori polmonari con riarrangiamento del gene ROS1 presentano un'elevata incidenza di metastasi cerebrali, superiore a quella della maggior parte degli altri sottotipi di NSCLC, sia alla diagnosi iniziale che come sede di progressione durante il trattamento. Questa è una delle caratteristiche cliniche distintive di questo sottotipo molecolare. In una serie di casi, circa il 35% dei pazienti con NSCLC con riarrangiamento del gene ROS1 presentava metastasi cerebrali al momento della diagnosi, e l'incidenza cumulativa aumentava considerevolmente nel corso della malattia.

L'elevata incidenza di metastasi al sistema nervoso centrale (SNC) rende la scelta di un inibitore di ROS1 particolarmente importante. Gli agenti con una forte penetrazione nel SNC, come entrectinib e lorlatinib, sono generalmente preferiti al crizotinib in presenza di coinvolgimento cerebrale o quando i pazienti sono ad alto rischio. La risonanza magnetica cerebrale è tipicamente inclusa nella stadiazione iniziale e nel monitoraggio continuo di tutti i pazienti con carcinoma polmonare con riarrangiamento di ROS1.

Riorganizzazioni del gene ROS1: germinale vs. somatico

Le riorganizzazioni del gene ROS1 riscontrate nel tumore del polmone sono somatiche, ovvero si verificano all'interno delle cellule tumorali durante la vita del paziente e non sono ereditarie. Non è nota alcuna sindrome tumorale ereditaria associata a mutazioni germinali del gene ROS1. I pazienti non devono preoccuparsi che la loro riorganizzazione del gene ROS1 possa essere trasmessa ai figli e i familiari non sono tenuti a sottoporsi a screening per il gene ROS1 per questo motivo.

Cosa succede dopo

Se viene rilevato un riarrangiamento ROS1, Il tuo oncologo ti consiglierà una terapia con inibitori di ROS1. Prima o all'inizio del trattamento, verrà eseguita una risonanza magnetica cerebrale (RM) per valutare la presenza di metastasi al sistema nervoso centrale, poiché ciò influenza la scelta del farmaco. Il tuo oncologo discuterà con te quale farmaco è più appropriato per la tua situazione specifica. Il trattamento consiste nell'assunzione di una compressa orale al giorno. Gli effetti collaterali variano a seconda del farmaco e verranno discussi con te prima di iniziare la terapia.
Se il risultato è negativo, La terapia con inibitori di ROS1 non è indicata. Il trattamento sarà guidato dal profilo molecolare completo, che includerà la valutazione di altre alterazioni bersagliabili e dell'espressione di PD-L1.
Se il risultato è ambiguo, Verranno predisposti test di conferma con una piattaforma alternativa. La pianificazione del trattamento procederà una volta disponibile un risultato definitivo.
In caso di progressione della terapia con inibitori di ROS1, Si raccomanda di ripetere i test molecolari, sia con biopsia liquida che con biopsia tissutale, per identificare il meccanismo di resistenza. La scelta della terapia successiva dipende dal fatto che la resistenza sia causata da una mutazione on-target del gene ROS1, da una via di segnalazione alternativa o dalla trasformazione verso un'istologia diversa.

Domande da porre al medico

Il mio tumore è stato analizzato per la presenza di riarrangiamenti del gene ROS1? E con quale metodo è stato effettuato?
Se il mio test ROS1 risulta positivo, quale inibitore di ROS1 mi viene consigliato e perché?
Ho metastasi cerebrali? In che modo ciò influisce sulla scelta dell'inibitore di ROS1?
Sarà necessaria una risonanza magnetica cerebrale come parte della stadiazione iniziale?
Quali effetti collaterali devo aspettarmi dalla terapia con inibitori di ROS1 e come vengono gestiti?
Se il mio tumore progredisce durante il trattamento con un inibitore di ROS1, verranno effettuati nuovi test per identificare il meccanismo di resistenza?
Esistono studi clinici che valutano nuove terapie mirate a ROS1 a cui potrei partecipare?
Quali altri biomarcatori sono stati analizzati nel mio tumore e sono state riscontrate altre alterazioni clinicamente rilevanti?