Carcinoma midollare della tiroide

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
25 aprile 2023

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Cos'è il carcinoma midollare della tiroide?

Il carcinoma midollare della tiroide è un tipo di cancro alla tiroide. Il tumore inizia da cellule C specializzate normalmente presenti nella ghiandola tiroidea.

Cosa sono le cellule C?

Le cellule C (chiamate anche cellule parafollicolari) sono un tipo di cellula neuroendocrina che producono un ormone chiamato calcitonina. La calcitonina è molto importante perché aiuta il corpo a regolare il livello di calcio nel sangue. Le cellule C si trovano in tutta la ghiandola tiroidea come cellule singole o in piccoli gruppi.

Quali sono i sintomi del carcinoma midollare della tiroide?

Il sintomo più comune del carcinoma midollare della tiroide è un nodulo indolore al collo. Come le normali cellule C, le cellule C nel carcinoma midollare della tiroide producono un ormone chiamato calcitonina. L'aumento della produzione di calcitonina da parte del tumore può far sì che alcuni pazienti abbiano bassi livelli di calcio nel sangue. I pazienti con livelli elevati di calcitonina possono manifestare sintomi come diarrea e vampate di calore.

Quali sono le cause del carcinoma midollare della tiroide?

Per la maggior parte dei pazienti con diagnosi di carcinoma midollare della tiroide, la causa rimane sconosciuta sebbene una combinazione di cambiamenti genetici e fattori ambientali probabilmente giochi un ruolo. Alcuni pazienti, tuttavia, nascono con specifici cambiamenti genetici noti per causare il carcinoma midollare della tiroide. Poiché questi cambiamenti genetici possono causare anche altri tipi di tumori, sono chiamati a sindrome.

La sindrome più comune associata al carcinoma midollare della tiroide è la neoplasia endocrina multipla (MEN). Esistono tre tipi di sindrome MEN (numerati 1, 2 e 4) e il carcinoma midollare della tiroide ha maggiori probabilità di svilupparsi nei pazienti con tipo 2.

La neoplasia endocrina multipla è causata da mutazioni nei geni MEN, RET o CDKN1B. Questi geni forniscono informazioni alla cellula per dirle quando crescere e dividersi per creare nuove cellule. Una mutazione è un cambiamento nel gene che gli impedisce di funzionare normalmente. Le cellule con il gene anomalo crescono e si dividono molto più velocemente delle cellule normali. Nel tempo ciò si traduce nello sviluppo di un tumore costituito da cellule C.

Le persone con sindrome MEN sono ad alto rischio di sviluppare il carcinoma midollare della tiroide. Per questo motivo, tutti i pazienti con sindrome MEN dovrebbero essere indirizzati a un medico specializzato nella prevenzione e nel trattamento del cancro della tiroide.

Come fanno i patologi a fare questa diagnosi?

La diagnosi di carcinoma midollare della tiroide può essere fatta dopo che un piccolo campione di tessuto tiroideo è stato rimosso in una procedura chiamata agoaspirato o dopo che una parte di tutta la ghiandola tiroidea è stata rimossa chirurgicamente in una procedura chiamata resezione.

Che aspetto ha il carcinoma midollare della tiroide al microscopio?

Quando esaminate al microscopio, le cellule tumorali nel carcinoma midollare della tiroide possono variare in dimensioni e forma da piccole e rotonde a lunghe e sottili. Questa varietà significa che il carcinoma midollare della tiroide a volte può sembrare un altro tipo di tumore. Per fare la diagnosi corretta, i patologi eseguiranno spesso ulteriori test come immunoistochimica.

Quando l'immunoistochimica viene eseguita sul carcinoma midollare della tiroide, le cellule tumorali mostrano tipicamente i seguenti risultati:

• calcitonina – Positivo.
• PAX-8 – Negativo.
• TTF-1 – Positivo.
• CK7 – Positivo.
• sinaptofisina – Positivo.
• Cromogranina – Positivo.
• Tireoglobulina – Negativo.

Cos'è l'amiloide e perché si osserva nel carcinoma midollare della tiroide?

I patologi possono anche riconoscere il carcinoma midollare della tiroide perché produce una sostanza chiamata amiloide che può essere vista al microscopio. L'amiloide è causata dall'accumulo di proteine ​​anomale nel corpo. Nel caso del carcinoma midollare della tiroide, l'amiloide è costituita da grandi quantità di calcitonina prodotta dalle cellule tumorali. I patologi eseguono un macchia speciale chiamato rosso Congo che evidenzia l'amiloide.

Cosa significa iperplasia delle cellule C?

Se esaminate al microscopio, le cellule C normali sono difficili da trovare senza l'uso di test speciali come immunoistochimica. Iperplasia delle cellule C significa che c'è un aumento del numero di cellule C nella ghiandola tiroidea al di fuori del tumore. L'aumento del numero di cellule C di solito assomiglia a grandi gruppi di cellule che si trovano accanto a un follicolo.

L'iperplasia delle cellule C è associata ad un aumentato rischio di sviluppare carcinoma midollare della tiroide ed è più comune nei pazienti con una sindrome genetica come la neoplasia endocrina multipla (MEN). I pazienti con carcinoma midollare della tiroide e iperplasia delle cellule C devono essere indirizzati a un genetista medico per la consulenza.

Come viene classificato il carcinoma midollare della tiroide e perché il grado è importante?

I patologi dividono il carcinoma midollare della tiroide in due gradi - basso grado e alto grado - sulla base di tre caratteristiche microscopiche: figure mitotiche, indice di proliferazione Ki67 e necrosi.

• Figure mitotiche – A figura mitotica è una cella che si sta dividendo per creare una nuova cella. Il tuo patologo cercherà figure mitotiche all'interno del tumore e descriverà il tasso come il numero per 2 mm quadrati o 20 campi ad alta potenza (aree di tessuto esaminate con una lente ad alta potenza).
• Indice proliferativo Ki67- Ki67 è un marcatore utilizzato per identificare le cellule che sono in grado di dividersi per creare nuove cellule. L'indice proliferativo Ki67 è la percentuale di cellule che esprimono Ki67 in un'area specifica di tessuto, tipicamente 2 mm quadrati o 20 campi ad alta potenza.
• Necrosi – Necrosi è un tipo di morte cellulare. I tumori che crescono rapidamente hanno maggiori probabilità di mostrare aree di necrosi.

Carcinoma midollare della tiroide di basso grado

Il carcinoma midollare della tiroide è definito di basso grado quando si osservano tutte le seguenti caratteristiche microscopiche: meno di 5 figure mitotiche in un'area di 2 mm quadrati o 20 campi ad alta potenza, Ki67 indice proliferativo inferiore al 5% e n necrosi.

Carcinoma midollare della tiroide di alto grado

Il carcinoma midollare della tiroide è definito di alto grado quando si osserva una delle seguenti caratteristiche microscopiche: 5 o più figure mitotiche in un'area di 2 mm quadrati o 20 campi ad alta potenza, Ki67 indice di proliferazione uguale o superiore al 5%, o necrosi.

Perché la dimensione del tumore è importante per il carcinoma midollare della tiroide?

La maggior parte dei referti patologici descriverà la dimensione del tumore, misurata in centimetri o millimetri. Se viene trovato più di un tumore, il rapporto patologico può fornire un intervallo di dimensioni o semplicemente descrivere il tumore più grande. La dimensione del tumore è importante perché viene utilizzata per determinare lo stadio patologico del tumore (pT) per il carcinoma midollare della tiroide. I tumori di grandi dimensioni hanno maggiori probabilità di diffondersi in altre parti del corpo. Tuttavia, anche piccoli tumori (1 cm o meno) sono associati a un rischio del 20% di diffusione linfonodi e altre parti del corpo.

Cosa significa carcinoma micromidollare della tiroide?

Alcuni rapporti di patologia useranno il termine "micro" per descrivere un carcinoma midollare della tiroide se il tumore misura meno di 1.0 cm di dimensione. Le persone con una sindrome genetica come la neoplasia endocrina multipla (MEN) hanno maggiori probabilità di sviluppare più carcinomi micromidollari della tiroide.

​Cosa significa estensione extratiroidea e perché è importante?

Estensione extratiroidale significa che le cellule tumorali si sono diffuse oltre la normale ghiandola tiroidea nel tessuto circostante. Le cellule tumorali possono anche diffondersi direttamente negli organi vicini come i muscoli, l'esofago o la trachea.​

Esistono due tipi di estensione extratiroidea:

• Microscopico – Le cellule tumorali al di fuori della ghiandola tiroidea sono state trovate solo dopo che il tumore è stato esaminato al microscopio.
• Macroscopico (lordo) – Il tumore può essere visto crescere nei tessuti circostanti senza l'uso di un microscopio. Questo tipo di estensione extratiroidale può essere visto dal chirurgo al momento dell'intervento o dall'assistente del patologo che esegue l'esame grossolano del tessuto inviato alla patologia.

L'estensione extratiroidea macroscopica (grossolana) aumenta lo stadio del tumore (pT) ed è associata a un peggioramento prognosi. Al contrario, l'estensione extratiroidea microscopica non modifica lo stadio del tumore.

Cosa significa invasione vascolare (angioinvasione) e perché è importante?

L'invasione vascolare (chiamata anche angioinvasione) è la diffusione delle cellule tumorali in un vaso sanguigno. I vasi sanguigni trasportano il sangue in tutto il corpo. Le cellule tumorali che entrano in un vaso sanguigno sono in grado di diffondersi in parti distanti del corpo come i polmoni e le ossa.

La maggior parte dei rapporti descriverà l'invasione vascolare come negativa se non si vedono cellule tumorali all'interno di un vaso sanguigno o positive se si vedono cellule tumorali all'interno di almeno un vaso sanguigno. L'invasione vascolare è importante perché le cellule tumorali che entrano in un vaso sanguigno hanno maggiori probabilità di diffondersi in altre parti del corpo.

Cosa significa invasione linfatica e perché è importante?

Invasione linfatica significa che le cellule tumorali sono state viste all'interno di un vaso linfatico. I vasi linfatici sono piccoli tubi cavi che consentono il flusso di un fluido chiamato linfa dai tessuti agli organi immunitari chiamati linfonodi. L'invasione linfatica è importante perché le cellule tumorali possono utilizzare i vasi linfatici per diffondersi ad altre parti del corpo come i linfonodi oi polmoni. Se si vede un'invasione linfatica, sarà chiamata positiva. Se non si vede alcuna invasione linfatica, sarà chiamata negativa.

Cos'è un margine e perché i margini sono importanti?

Un margine è il tessuto che deve essere tagliato dal chirurgo per rimuovere il tumore insieme a qualsiasi tessuto normale dal tuo corpo. I patologi esaminano tutti i margini per vedere se ci sono cellule tumorali sul bordo tagliato del tessuto. Un margine è considerato positivo quando ci sono cellule tumorali proprio sul bordo del tessuto tagliato. Un margine negativo significa che non sono state osservate cellule tumorali sul bordo tagliato del tessuto. I margini possono essere valutati solo dopo che l'intero tumore è stato rimosso.

I linfonodi sono stati esaminati e alcuni contenevano cellule tumorali?

Linfonodi sono piccoli organi immunitari situati in tutto il corpo. Le cellule tumorali possono viaggiare dalla tiroide a un linfonodo attraverso i canali linfatici situati all'interno e intorno al tumore (vedere Invasione linfatica sopra). Viene chiamato il movimento delle cellule tumorali dalla tiroide a un linfonodo metastasi. Il rischio di metastasi linfonodali dipende dalla variante di PTC.

Il tuo patologo esaminerà attentamente ogni linfonodo per le cellule tumorali. I linfonodi che contengono cellule cancerose sono spesso chiamati positivi mentre quelli che non contengono cellule cancerose sono chiamati negativi. La maggior parte delle segnalazioni include il numero totale di linfonodi esaminati e il numero, se presente, che contengono cellule cancerose.

Cos'è una dissezione del collo?

I linfonodi del collo vengono talvolta rimossi contemporaneamente alla tiroide in una procedura chiamata dissezione del collo. I linfonodi rimossi di solito provengono da diverse aree del collo e ogni area è chiamata livello. I livelli nel collo sono numerati da 1 a 7. Il tuo referto patologico descriverà spesso quanti linfonodi sono stati visti in ogni livello inviato per l'esame. I linfonodi sullo stesso lato del tumore sono chiamati ipsilaterali mentre quelli sul lato opposto del tumore sono chiamati controlaterali.

Che cos'è un deposito tumorale?

Un gruppo di cellule cancerose all'interno di a linfonodo si chiama a deposito di tumore. Se viene trovato un deposito di tumore, il tuo patologo misurerà il deposito e il più grande deposito di tumore trovato sarà descritto nel tuo rapporto.

Cosa si intende per estensione extranodale (ENE)?

Tutti linfonodi sono circondati da un sottile strato di tessuto chiamato capsula. Le cellule tumorali che si sono diffuse a un linfonodo possono sfondare la capsula e nel tessuto circostante il linfonodo. Questo è chiamato estensione extranodale (ENE). L'estensione extranodale non cambia lo stadio patologico, ma i tuoi medici possono utilizzare queste informazioni per decidere quale trattamento è meglio per te.

Qual è lo stadio patologico (pTNM) del carcinoma midollare della tiroide?

​​Lo stadio patologico del carcinoma midollare della tiroide si basa sul sistema di stadiazione TNM, un sistema riconosciuto a livello internazionale originariamente creato dalla Comitato misto americano sul cancro. Questo sistema utilizza le informazioni sul tumore primario (T), sui linfonodi (N) e sulla malattia metastatica a distanza (M) per determinare lo stadio patologico completo (pTNM). Il tuo patologo esaminerà il tessuto inviato e assegnerà un numero a ciascuna parte. In generale, un numero più alto significa una malattia più avanzata e una prognosi peggiore.

Stadio del tumore (pT) per carcinoma midollare della tiroide

Al carcinoma midollare della tiroide viene assegnato uno stadio del tumore compreso tra 1 e 4 in base alle dimensioni del tumore e alla presenza di cellule tumorali al di fuori della tiroide (estensione extratiroidea).

• T1 – Il tumore è inferiore o uguale a 2 cm e le cellule tumorali non si estendono oltre la ghiandola tiroidea.
• T2 – Il tumore è maggiore di 2 cm ma inferiore o uguale a 4 cm e le cellule tumorali non si estendono oltre la ghiandola tiroidea.
• T3 – Il tumore è più grande di 4 cm OPPURE le cellule tumorali si estendono nei muscoli al di fuori della ghiandola tiroidea.
• T4 – Le cellule tumorali si estendono a strutture o organi al di fuori della ghiandola tiroidea, compresa la trachea, la laringe o l'esofago.

Stadio nodale (pN) per carcinoma midollare della tiroide

Al carcinoma midollare della tiroide viene assegnato uno stadio nodale di 0 o 1 in base alla presenza o assenza di cellule tumorali in un linfonodo e la posizione dei linfonodi coinvolti.

• N0 – Non sono state trovate cellule cancerose in nessuno dei linfonodi esaminati.
• N1a – Le cellule tumorali sono state trovate in uno o più linfonodi dai livelli 6 o 7.
• N1b – Le cellule tumorali sono state trovate in uno o più linfonodi dal livello 1 al 5.
• NX – Nessun linfonodo è stato inviato a patologia per esame.

Stadio metastatico (pM) per carcinoma midollare della tiroide

Al carcinoma midollare della tiroide viene assegnato uno stadio metastatico di 0 o 1 in base alla presenza di cellule tumorali in un sito distante nel corpo (ad esempio i polmoni). Lo stadio metastatico può essere determinato solo se il tessuto da un sito distante viene inviato per l'esame patologico. Poiché questo tessuto viene inviato raramente, lo stadio metastatico non può essere determinato ed è indicato come MX.