Rigetto renale acuto mediato dalle cellule T: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Md Shahrier Amin, MBBS, Ph.D.
31 Maggio 2025

Rigetto acuto mediato dalle cellule T, anche conosciuto come rigetto cellulare acuto, è una condizione in cui il Il sistema immunitario del corpo attacca il rene trapiantato. Ciò si verifica perché speciali cellule immunitarie, chiamate Cellule T, identificano erroneamente l'organo trapiantato come dannoso o estraneo. Quando ciò accade, i linfociti T penetrano nel tessuto renale, causando infiammazione e danni alla struttura del rene. Se questo rigetto viene identificato precocemente, di solito può essere trattato con successo.

Quali sono le cause del rigetto acuto mediato dalle cellule T?

Il rigetto acuto mediato dalle cellule T si verifica perché il sistema immunitario riconosce le proteine ​​(chiamate antigeni HLA) presenti sul rene trapiantato come diverse o sconosciute. Questo induce le cellule T ad attaccare direttamente le cellule renali, danneggiando parti importanti del rene, inclusi i tubuli, il tessuto che li circonda (interstizio), i vasi sanguigni e talvolta altre strutture, come i glomeruli (le unità filtranti). Questo tipo di rigetto può verificarsi in qualsiasi momento dopo il trapianto, da pochi giorni a diversi anni dopo.

Quali sono i sintomi del rigetto acuto mediato dalle cellule T?

I sintomi del rigetto acuto spesso includono:

• Diminuzione della produzione di urina.

• Gonfiore o dolorabilità attorno alla zona del trapianto.

• Aumento improvviso della creatinina nel sangue (un esame che indica un danno renale).

• Alta pressione sanguigna.

• Gonfiore (ritenzione di liquidi).

• Proteine ​​nelle urine (proteinuria).

In alcuni soggetti i sintomi possono essere lievi, in altri possono presentarsi alterazioni più gravi, a seconda dell'aggressività della risposta del loro sistema immunitario.

Come si fa questa diagnosi?

Il rigetto acuto mediato dalle cellule T viene in genere diagnosticato esaminando un biopsia dal rene trapiantato. Una biopsia consiste nel prelevare un piccolo campione di tessuto, che viene poi esaminato da un patologo al microscopio. Il patologo osserva attentamente infiammazione e danni causati da Cellule TColorazioni speciali e test aggiuntivi aiutano a confermare la diagnosi.

Cos'è il punteggio Banff e come viene determinato?

Migliori Punteggio Banff è un sistema utilizzato dai patologi per classificare la gravità del rigetto acuto.

La classificazione di Banff utilizza due fattori principali:

1. Infiammazione interstiziale (i-score): Questa è la percentuale di tessuto renale interessato dall'infiammazione.

   • i1: 10-25% del tessuto interessato.

   • i2: 26-50% del tessuto interessato.

   • i3: più del 50% del tessuto interessato.

2. Tubulite (punteggio t): Questo componente descrive quante cellule immunitarie attaccano ciascun tubulo renale (struttura a piccolo tubo).

   • t1: da 1 a 4 cellule in un tubulo.

   • t2: da 5 a 10 cellule in un tubulo.

   • t3: più di 10 cellule in un tubulo.

Queste due caratteristiche vengono combinate per classificare la gravità:

• Tipo IA: Tubulite moderata (t2) e infiammazione significativa (i2 o i3).

• Tipo IB: Tubulite grave (t3) e infiammazione significativa (i2 o i3).

• Tipo IIA: Lieve infiammazione dei vasi sanguigni (arterite intimale o endoteliale) che interessa meno del 25% della parete del vaso.

• Tipo IIB: Infiammazione vascolare più grave, che interessa almeno il 25% della parete vascolare.

• Tipo III: Grave infiammazione che interessa l'intero spessore della parete dei vasi sanguigni, talvolta con gravi danni e necrosi (morte cellulare).

I punteggi più alti indicano un rigetto più grave, che richiede un trattamento più incisivo.

Quali altre caratteristiche cercano i patologi quando formulano questa diagnosi?

Infiammazione interstiziale

L'infiammazione interstiziale si riferisce all'accumulo di cellule immunitarie nel tessuto che circonda i piccoli tubuli renali. Normalmente, quest'area (chiamata interstizio) fornisce supporto strutturale e contiene minuscoli vasi sanguigni che trasportano ossigeno e nutrienti al rene. Nel rigetto acuto mediato dalle cellule T, le cellule immunitarie, come i linfociti T, si accumulano in quest'area, causando gonfiore e irritazione. I patologi esaminano attentamente l'estensione di questa infiammazione, poiché un maggiore coinvolgimento dell'interstizio suggerisce un rigetto più grave.

Tubulite

La tubulite descrive l'infiammazione dei tubuli renali, piccole strutture a forma di tubo responsabili della filtrazione e del trasporto di liquidi e prodotti di scarto. Nella tubulite, le cellule immunitarie (solitamente le cellule T) invadono questi tubuli, danneggiandone direttamente il rivestimento. Ciò interferisce con la capacità dei reni di filtrare e gestire correttamente i liquidi. I patologi contano il numero di cellule immunitarie che attaccano ciascun tubulo: un numero maggiore di cellule immunitarie per tubulo indica in genere un danno più grave e una reazione immunitaria più forte.

Lesione tubulare

Il danno tubulare si riferisce specificamente al danno diretto alle cellule che rivestono i tubuli renali. Quando i tubuli si infiammano a causa del rigetto, le cellule di rivestimento possono danneggiarsi o addirittura morire. I tubuli danneggiati non riescono a filtrare correttamente le scorie e a mantenere l'equilibrio idroelettrolitico del corpo. I segni di danno tubulare includono rigonfiamento cellulare, perdita della normale struttura e aree in cui le cellule sono morte e si sono staccate dalla parete tubulare. La gravità del danno tubulare aiuta i patologi a valutare l'entità del danno immediato causato dal rigetto al rene.

Infiammazione microvascolare e alterazioni microangiopatiche

L'infiammazione microvascolare si riferisce all'infiammazione che colpisce i minuscoli vasi sanguigni (capillari) all'interno del rene. Questi minuscoli vasi sono essenziali per fornire sangue, ossigeno e nutrienti alle unità filtranti del rene. In caso di rigetto acuto, le cellule immunitarie possono attaccare il rivestimento di questi minuscoli vasi sanguigni, causando danni e limitando il normale flusso sanguigno.

Le alterazioni microangiopatiche si riferiscono a danni aggiuntivi ai piccoli vasi sanguigni, che possono includere restringimenti, ostruzioni o rotture delle pareti vasali. Tali alterazioni possono interferire con il flusso sanguigno e portare a danni aggiuntivi o persino alla morte dei tessuti a causa di un apporto ematico inadeguato. L'entità dell'infiammazione microvascolare e queste alterazioni dei piccoli vasi sanguigni aiutano il patologo e il medico a comprendere quanto il processo di rigetto stia compromettendo la normale funzionalità renale.

Glomerulosclerosi

La glomerulosclerosi si riferisce alla cicatrizzazione dei glomeruli renali, le piccole strutture che filtrano le scorie dal sangue. Questa cicatrizzazione si verifica quando i glomeruli vengono danneggiati nel tempo, in genere a causa di ripetute infiammazioni o attacchi immunomediati. Quando i patologi descrivono la glomerulosclerosi, usano termini come "globale" o "segmentale". Globale significa che l'intero glomerulo è cicatrizzato, mentre segmentale significa che solo una parte di un glomerulo è cicatrizzata. L'entità e il tipo di glomerulosclerosi possono aiutare il medico a comprendere la gravità della compromissione renale dovuta a rigetto e lesioni croniche.

Test comuni per confermare la diagnosi

I patologi utilizzano diversi test specialistici per esaminare la biopsia renale e confermare una diagnosi di rigetto acuto mediato dalle cellule T. Ogni test fornisce informazioni diverse ma complementari.

Microscopia ottica

In questo esame, il campione bioptico renale viene accuratamente sezionato in sezioni estremamente sottili e colorato con coloranti speciali. Questi coloranti evidenziano diverse parti del tessuto renale, consentendo al patologo di esaminare cellule, tubuli, vasi sanguigni e glomeruli al microscopio ottico. La microscopia ottica rivela la presenza e l'estensione dell'infiammazione, il numero e la posizione delle cellule immunitarie, nonché caratteristiche specifiche come la tubulite (infiammazione all'interno dei tubuli) e l'infiammazione interstiziale.

Immunofluorescenza

L'immunofluorescenza è un test specializzato che utilizza anticorpi marcati con coloranti fluorescenti per rilevare proteine ​​o sostanze immunitarie specifiche all'interno del tessuto renale. Durante questo test, il patologo applica questi anticorpi fluorescenti direttamente su sottili sezioni della biopsia renale e le osserva al microscopio con luce ultravioletta. Nel rigetto acuto mediato dalle cellule T, il test di immunofluorescenza risulta spesso negativo per alcuni marcatori, come il C4d, il che aiuta a distinguerlo da altre forme di rigetto (come il rigetto mediato da anticorpi, in cui il C4d è solitamente positivo).

Microscopio elettronico

La microscopia elettronica è una tecnica avanzata che consente ai patologi di visualizzare dettagli estremamente piccoli all'interno delle cellule renali. Il tessuto bioptico viene tagliato in fette ultrasottili e sottoposto a un potente microscopio (microscopio elettronico) in grado di mostrare strutture migliaia di volte più piccole di quelle visibili con un microscopio tradizionale. Sebbene la microscopia elettronica non riveli alterazioni specifiche tipiche del rigetto acuto mediato dalle cellule T, può aiutare a escludere altre condizioni, come determinate infezioni o specifici tipi di malattie renali, fornendo immagini dettagliate delle strutture cellulari.

Qual è la differenza tra rigetto acuto e rigetto cronico?

Il rigetto acuto si verifica solitamente rapidamente dopo il trapianto (entro giorni, settimane o mesi) e comporta una risposta immunitaria improvvisa e intensa. Di solito può essere trattato efficacemente con aggiustamenti della terapia farmacologica immunosoppressiva.

Il rigetto cronico si sviluppa lentamente nel corso di mesi o anni e comporta la formazione graduale di cicatrici e danni renali a lungo termine. È più difficile da trattare, può progredire anche con i farmaci e spesso porta a una graduale perdita della funzionalità renale.

Qual è la differenza tra rigetto acuto mediato dalle cellule T e rigetto mediato da anticorpi?

Sia il rigetto acuto mediato dalle cellule T sia quello mediato dagli anticorpi comportano l'attacco del sistema immunitario al rene trapiantato, ma lo fanno in modi diversi.

Nel rigetto acuto mediato dalle cellule T, il danno è causato direttamente da cellule immunitarie specializzate, note come linfociti T. Questi linfociti T penetrano nel tessuto renale e attaccano le cellule che riconoscono come estranee, causando infiammazione e danno tissutale, che colpisce principalmente i tubuli, l'interstizio (tessuto di supporto attorno ai tubuli) e i piccoli vasi sanguigni.

Al contrario, il rigetto mediato da anticorpi è causato da proteine ​​speciali chiamate anticorpi, prodotte da una parte diversa del sistema immunitario. Questi anticorpi si legano a bersagli specifici sul rene, innescando infiammazione e lesioni principalmente nei vasi sanguigni renali. I patologi possono rilevare il rigetto mediato da anticorpi mediante test speciali, come la colorazione C4d, che evidenzia lesioni correlate agli anticorpi nei minuscoli vasi sanguigni renali.

A volte entrambi i tipi di rigetto possono verificarsi contemporaneamente, causando danni più gravi. Identificare il tipo (o i tipi) di rigetto presenti è essenziale, perché ognuno richiede un approccio terapeutico diverso.

Domande da porre al medico

• Quanto è grave il mio episodio di rigetto, in base ai risultati della biopsia?

• Quale tipo di rigetto mediato dalle cellule T ho?

• Dovrò apportare modifiche alla terapia farmacologica per trattare questo rigetto?

• Quanto velocemente possiamo aspettarci che la funzionalità renale migliori dopo il trattamento?

• Sono necessari esami di controllo o biopsie per monitorare il rigetto?

• Ci sono sintomi specifici a cui dovrei prestare attenzione quando sono a casa?

• È probabile che il mio attuale episodio di rigetto influisca sulla salute a lungo termine dei miei reni?

• Come possiamo prevenire futuri episodi di rigetto acuto?

• Corro il rischio di sviluppare un rigetto cronico?

• Dovrei consultare uno specialista in trapianti di rene?