Carcinoma duttale in situ (DCIS) della mammella: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
7 aprile 2026

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è un tipo di tumore al seno non invasivo che ha origine nel rivestimento dei dotti mammari, i piccoli tubi che trasportano il latte dalle ghiandole al capezzolo. Non invasivo significa che tutte le cellule anomale sono confinate all'interno dei dotti e non hanno perforato la parete del dotto infettando il tessuto mammario circostante. Poiché le cellule sono confinate, il DCIS non può diffondersi ai linfonodi o ad altri organi a meno che non diventi prima invasivo. Il trattamento mira a rimuoverlo completamente e a prevenirne la trasformazione in invasivo.

Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del referto istologico del tuo carcinoma duttale in situ (DCIS): cosa significa ogni termine e perché è importante per la tua cura. Se ti sei sottoposta a una biopsia mammaria, potresti trovare utile anche la nostra guida per interpretare il referto della biopsia mammaria.

Quali sono i sintomi?

La maggior parte delle persone con carcinoma duttale in situ (DCIS) non presenta sintomi. Viene solitamente diagnosticato durante una mammografia di screening, spesso sotto forma di minuscoli depositi di calcio chiamati microcalcificazioni. Meno frequentemente, si può notare un nodulo, secrezione dal capezzolo (che può essere ematica) o lievi cambiamenti nella forma o nella consistenza del seno.

Quali sono le cause del DCIS?

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) si sviluppa quando le cellule dei dotti mammari acquisiscono alterazioni del DNA che ne causano una crescita e una divisione troppo rapide. Il rischio è influenzato da molti degli stessi fattori del carcinoma duttale invasivo , tra cui varianti genetiche ereditarie (come BRCA1/BRCA2), familiarità per tumore al seno, esposizione prolungata agli estrogeni (dovuta a fattori come menopausa tardiva o terapia ormonale sostitutiva), elevata densità mammaria, obesità, consumo di alcol e precedenti radioterapia al torace. La maggior parte dei casi si manifesta senza una causa ereditaria identificabile.

Come viene fatta la diagnosi?

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) viene solitamente diagnosticato tramite una biopsia con ago tranciante eseguita a seguito di un riscontro anomalo alla mammografia, il più delle volte microcalcificazioni. L' anatomopatologo conferma la diagnosi di DCIS esaminando il tessuto al microscopio e identificando cellule anomale confinate interamente all'interno dei dotti e delle ghiandole mammarie. Il criterio chiave è che la parete del dotto, sostenuta da uno strato di cellule chiamate cellule mioepiteliali, rimanga intatta attorno alle cellule anomale. Se si riscontrano cellule cancerose al di fuori della parete del dotto e che si estendono al tessuto mammario circostante, la diagnosi cambia in carcinoma duttale invasivo.

Dopo che la biopsia conferma la diagnosi di carcinoma duttale in situ (DCIS), si procede in genere con un intervento chirurgico (lumpectomia o mastectomia) per rimuovere la parte restante della malattia. Il campione chirurgico viene quindi esaminato nella sua interezza, consentendo all'anatomopatologo di valutare le dimensioni, il grado e lo stato dei margini di resezione.

Qual è il rischio che il carcinoma duttale in situ (DCIS) progredisca in carcinoma invasivo?

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è confinato ai dotti, ma in alcuni casi, se non trattato, può evolvere in carcinoma duttale invasivo . Dopo il trattamento, il tumore può recidivare nello stesso seno, nuovamente come DCIS o, meno comunemente, come carcinoma invasivo. Il rischio di recidiva e progressione dipende da diverse caratteristiche riportate nell'esame istologico, in particolare dal grado nucleare, dalla presenza di comedonecrosi, dallo stato dei margini di resezione e dall'estensione (dimensioni) del DCIS, nonché dalle scelte terapeutiche, come il tipo di intervento chirurgico, la radioterapia e la terapia endocrina. Il rischio di sviluppare un tumore nel seno controlaterale è solo leggermente aumentato rispetto al seno trattato.

A che stadio si trova il DCIS?

Poiché tutte le cellule tumorali sono confinate ai dotti e alle ghiandole e non si sono diffuse nel tessuto mammario circostante, il DCIS viene sempre classificato come stadio pTis (carcinoma in situ). Lo stadio non varia in base alle dimensioni o al grado del DCIS: tutti i DCIS sono pTis. Tuttavia, le dimensioni e il grado sono comunque molto importanti perché influenzano il rischio di recidiva e le decisioni terapeutiche, anche se non modificano lo stadio.

Grado nucleare

Il grado nucleare descrive quanto anomali appaiono i nuclei delle cellule tumorali al microscopio e con quale attività le cellule si dividono. È uno dei più importanti predittori del rischio di recidiva e progressione nel carcinoma duttale in situ (DCIS). Il nucleo è il centro di controllo della cellula: contiene il DNA e dirige il comportamento cellulare.

• Basso grado nucleare (grado 1) — Le cellule presentano nuclei piccoli e uniformi, dall'aspetto relativamente simile alla norma. Figure mitotiche (cellule che si dividono visibilmente al microscopio) sono rare. Il carcinoma duttale in situ di basso grado ha meno probabilità di recidivare o di progredire in carcinoma invasivo se trattato completamente.
• Grado nucleare intermedio (grado 2) — Le cellule mostrano un moderato ingrossamento e variazioni nelle dimensioni e nella forma del nucleo. L'attività mitotica è presente ma limitata. Il rischio di recidiva si colloca tra basso e alto grado.
• Alto grado nucleare (grado 3) — Le cellule hanno dimensioni grandi e irregolari, pleomorfo nuclei e mitosi frequenti. Il DCIS di alto grado è più spesso associato a comedonecrosi (cellule morte al centro del dotto) e comporta un rischio maggiore di recidiva e progressione verso il carcinoma invasivo senza un trattamento adeguato.

Il referto potrebbe includere esplicitamente anche l'indice mitotico. Un indice mitotico più elevato è generalmente correlato a un grado di malignità più alto e a un maggiore rischio di recidiva.

Sottotipi istologici

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) viene descritto anche in base al pattern strutturale formato dalle cellule anomale all'interno dei dotti. Questi pattern sono visibili nel referto istologico e contribuiscono alla correlazione radiologica-patologica e alla stima del rischio. Le decisioni terapeutiche sono guidate dal quadro clinico complessivo – grado, dimensioni, necrosi e stato dei margini – e non dal solo sottotipo.

• Motivo a tinta unita — Le cellule tumorali riempiono il dotto da parete a parete, senza lasciare spazi tra di loro. Questo quadro è comune nel carcinoma duttale in situ (DCIS) di alto grado, ma può verificarsi a qualsiasi grado. All'imaging, può apparire come calcificazioni lineari o segmentarie.
• Modello cribriforme — Le cellule formano fori rotondi e uniformemente distanziati all'interno del dotto, conferendogli un aspetto a "formaggio svizzero". Questo quadro è spesso di basso o medio grado e può produrre calcificazioni granulari o amorfe visibili alla mammografia.
• Schema micropapillare — Piccoli ciuffi di cellule digitiformi si proiettano nel dotto senza un nucleo centrale vascolare. Il carcinoma duttale in situ micropapillare può essere esteso ed è talvolta associato a un rischio maggiore di recidiva locale, in particolare quando è di alto grado o di grandi dimensioni.
• Schema papillare — Fronde ramificate di cellule si protendono nel dotto, ciascuna sostenuta da un delicato nucleo di vasi sanguigni. Gli anatomopatologi distinguono il carcinoma duttale in situ papillare dal papilloma intraduttale benigno in base alle caratteristiche cellulari e a colorazioni speciali. Il carcinoma duttale in situ papillare può formare una massa palpabile, ma rimane in situ finché la parete del dotto è intatta.

Comedonecrosi

La comedonecrosi è un termine utilizzato dagli anatomopatologi per descrivere le cellule tumorali morte visibili al centro di un dotto affetto da carcinoma duttale in situ (DCIS). Al microscopio, appare come un tappo di detriti cellulari, ovvero i resti di cellule tumorali morte, talvolta con depositi di calcio. Il referto indicherà se la comedonecrosi è presente o assente.

La comedonecrosi è importante perché si verifica più spesso nel carcinoma duttale in situ (DCIS) di alto grado ed è associata a un rischio maggiore di recidiva locale dopo il trattamento e a una maggiore probabilità di progressione verso il carcinoma duttale invasivo se non trattata. Quando viene riscontrata la comedonecrosi, di solito indica una forma più aggressiva di DCIS che richiede un'attenta valutazione nella pianificazione del trattamento. La comedonecrosi è una forma di necrosi specifica del carcinoma duttale in situ.

Dimensioni ed estensione

Le dimensioni (estensione) del DCIS descrivono la porzione di seno interessata dalle cellule anomale. Sebbene le dimensioni non modifichino lo stadio ufficiale (tutti i DCIS sono pTis), sono fondamentali per la pianificazione del trattamento. L'estensione del DCIS aiuta a stimare il rischio di recidiva, la probabilità che sia presente un carcinoma invasivo nelle vicinanze e se sia possibile eseguire un intervento chirurgico conservativo della mammella (lumpectomia) con margini liberi da cellule tumorali.

Perché è difficile misurare le dimensioni nel carcinoma duttale in situ (DCIS)?

A differenza dei tumori invasivi, che in genere formano una massa solida, il carcinoma duttale in situ (DCIS) si sviluppa all'interno della rete ramificata dei dotti lattiferi. Le cellule anomale possono diffondersi su un'ampia area con una complessa struttura tridimensionale difficile da osservare su un singolo vetrino da microscopio. Diversi altri fattori rendono la misurazione particolarmente complessa:

• Il carcinoma duttale in situ (DCIS) spesso cresce con un andamento irregolare e ramificato, che può saltare aree tra i dotti interessati.
• Il tessuto mammario è morbido e comprimibile, pertanto le dimensioni apparenti possono variare tra l'intervento chirurgico, l'imaging del campione e l'analisi di laboratorio.
• Il carcinoma duttale in situ (DCIS) potrebbe non essere rimosso in un unico pezzo continuo, soprattutto quando interessa un'ampia area.
• Le tecniche di imaging (come la mammografia) mostrano le calcificazioni associate al carcinoma duttale in situ (DCIS), ma a volte sottostimano o sovrastimano la reale estensione della malattia.

Come fanno i patologi a stimare le dimensioni?

Gli anatomopatologi utilizzano diversi metodi a seconda di come viene prelevato il tessuto:

• Misurazione su un singolo vetrino — Se il carcinoma duttale in situ (DCIS) è confinato a un singolo blocco di tessuto, le sue dimensioni possono essere misurate direttamente. Questo metodo è più efficace per lesioni piccole e localizzate.
• Campionamento seriale sequenziale — L'intero campione viene mappato, sezionato serialmente e l'estensione viene ricostruita su tutte le sezioni. Questo fornisce il quadro più accurato possibile di un carcinoma duttale in situ (DCIS) diffuso.
• Conteggio dei blocchi — Quando il carcinoma duttale in situ (DCIS) si manifesta in più blocchi di tessuto, il numero di blocchi coinvolti viene moltiplicato per lo spessore del blocco per stimare la dimensione totale.
• Distanza dal margine opposto — Quando il carcinoma duttale in situ (DCIS) è presente in corrispondenza o in prossimità di due bordi opposti del campione, la distanza tra questi bordi fornisce una stima delle dimensioni minime.

I patologi riportano la stima più elevata ottenuta utilizzando questi metodi.

Perché le dimensioni sono importanti per il trattamento?

• Fino a 20 mm — In genere è possibile eseguire un intervento chirurgico conservativo del seno con margini di resezione liberi da malattia.
• 20–40 mm — Potrebbe essere più difficile ottenere ampi margini di resezione liberi da malattia; è più probabile che sia necessario un reintervento.
• Più di 40 mm — La chirurgia conservativa del seno potrebbe non essere possibile e potrebbe essere raccomandata una mastectomia. Inoltre, aumenta la probabilità che nel campione asportato sia presente un focolaio di cancro invasivo.

Margini chirurgici

Il margine è il bordo del tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. L'anatomopatologo esamina le superfici di taglio per determinare se sono presenti cellule di carcinoma duttale in situ (DCIS) sul bordo, il che indica se la malattia è stata completamente asportata.

• Margine negativo (netto) — Nessun carcinoma duttale in situ (DCIS) sul margine di resezione. Per il DCIS trattato con lumpectomia, un margine di almeno 2 mm è generalmente considerato adeguato. Un margine negativo più ampio è associato a un minor rischio di recidiva locale.
• Margine ristretto — Il carcinoma duttale in situ (DCIS) si trova a 2 mm dal margine di resezione, ma non lo raggiunge. Ciò potrebbe giustificare la valutazione di una nuova escissione o della radioterapia, a seconda del grado e del contesto clinico.
• Margine positivo — La presenza di cellule DCIS sul margine di resezione suggerisce che la malattia si estende oltre l'area di resezione. In genere si raccomanda un ulteriore intervento chirurgico (re-escissione o mastectomia).

Si noti che la soglia di 2 mm si applica specificamente al carcinoma duttale in situ (DCIS) trattato con lumpectomia senza radioterapia programmata. Quando la radioterapia fa parte del piano terapeutico, margini più ristretti possono essere accettabili. Il chirurgo e il radioterapista interpreteranno i risultati dei margini nel contesto appropriato.

Biomarcatori e test molecolari

Recettore degli estrogeni (ER) e recettore del progesterone (PR)

I recettori ormonali sono proteine ​​presenti in alcune cellule del tumore al seno che consentono loro di rispondere agli estrogeni e al progesterone. I due tipi principali sono il recettore degli estrogeni (ER) e il recettore del progesterone (PR) . Il test per ER e PR nel carcinoma duttale in situ (DCIS) aiuta a orientare le decisioni sull'opportunità di una terapia endocrina (bloccante degli ormoni) dopo l'intervento chirurgico. I risultati vengono riportati mediante immunoistochimica (IHC) e possono includere:

• Percentuale di cellule positive — Ad esempio, "80% ER-positivo" significa che l'80% delle cellule tumorali esprime il recettore degli estrogeni.
• Intensità della colorazione — Classificato come debole, moderato o forte.
• Punteggio complessivo (Allred o punteggio H) — Combina percentuale e intensità in un unico numero; punteggi più alti indicano una maggiore espressione del recettore.

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è considerato positivo ai recettori ormonali se i recettori per gli estrogeni (ER) o per il progesterone (PR) sono presenti in almeno l'1% delle cellule. Il DCIS positivo ai recettori ormonali può beneficiare di una terapia endocrina adiuvante, in genere con tamoxifene o un inibitore dell'aromatasi, per ridurre il rischio di recidiva nel seno trattato e di sviluppo di un nuovo tumore nel seno controlaterale. Il DCIS con positività ai recettori per gli estrogeni (ER) tra l'1% e il 10% è definito ER-basso positivo; questi casi generalmente traggono comunque maggior beneficio dalla terapia endocrina rispetto al DCIS ER-negativo.

HER2

Il test HER2 non viene eseguito di routine su tutti i DCIS, ma può essere incluso nel referto istologico, in particolare per i casi di alto grado o nell'ambito di un protocollo di ricerca. Quando viene eseguito, i risultati vengono valutati utilizzando lo stesso sistema di punteggio IHC (0, 1+, 2+, 3+) impiegato per il carcinoma mammario invasivo, con i risultati equivoci 2+ confermati mediante ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) . Il DCIS di alto grado ha maggiori probabilità di essere HER2-positivo rispetto al DCIS di basso grado. Lo stato di HER2 nel DCIS non influenza attualmente le decisioni terapeutiche mirate come avviene nel carcinoma invasivo, ma può fornire informazioni utili per la valutazione del rischio e della probabilità di recidiva invasiva.

Test genomici

Per i pazienti con carcinoma duttale in situ (DCIS) positivo ai recettori ormonali trattati con lumpectomia, è disponibile un test genomico chiamato DCIS Score (Oncotype DX DCIS) . Questo test analizza l'attività di 12 geni nel tumore per stimare il rischio a 10 anni di recidiva locale, sia come nuovo DCIS che come carcinoma invasivo, dopo la sola lumpectomia (senza radioterapia). Il punteggio aiuta a orientare le decisioni sull'efficacia della radioterapia.

Il punteggio DCIS non è appropriato per tutte le pazienti: è validato solo nei casi di DCIS con recettori ormonali positivi trattati con lumpectomia e il suo utilizzo dipende da fattori clinici individuali. Il vostro oncologo valuterà se è adatto al vostro caso. Per ulteriori informazioni sui biomarcatori del tumore al seno, visitate la nostra sezione Biomarcatori e test molecolari.

Qual è la prognosi per il DCIS?

La prognosi per il carcinoma duttale in situ (DCIS) è eccellente. Poiché il DCIS è un tumore non invasivo che non si è diffuso oltre i dotti mammari, è associato a tassi di sopravvivenza a lungo termine molto elevati se trattato in modo appropriato. Il DCIS di per sé non è pericoloso per la vita: l'obiettivo del trattamento è impedire che progredisca in carcinoma mammario invasivo, che può diffondersi ad altre parti del corpo.

Il rischio di recidiva o progressione dopo il trattamento varia a seconda delle caratteristiche specifiche riportate nel referto istologico:

• Grado nucleare — Il carcinoma duttale in situ (DCIS) di alto grado presenta un rischio di recidiva maggiore rispetto al DCIS di basso grado. La malattia di alto grado con comedonecrosi comporta il rischio più elevato di diventare invasiva se non trattata adeguatamente.
• Stato dei margini — I margini negativi con un margine di almeno 2 mm sono associati ai tassi più bassi di recidiva locale. I margini positivi o ravvicinati aumentano sostanzialmente il rischio di recidiva.
• Dimensioni ed estensione — Un carcinoma duttale in situ (DCIS) di maggiori dimensioni è associato a un rischio di recidiva più elevato, in parte perché può essere più difficile da rimuovere completamente.
• Trattamento — La lumpectomia da sola, la lumpectomia associata a radioterapia e la mastectomia sono tutte opzioni possibili a seconda delle caratteristiche sopra descritte. L'aggiunta della radioterapia dopo la lumpectomia dimezza circa il tasso di recidiva locale. L'aggiunta della terapia endocrina per il carcinoma duttale in situ (DCIS) con recettori ormonali positivi riduce ulteriormente il rischio nel seno trattato e in quello controlaterale.

Nella maggior parte dei casi, il carcinoma duttale in situ (DCIS) non sviluppa un carcinoma mammario invasivo. Tuttavia, si raccomanda un follow-up a lungo termine, poiché un nuovo DCIS o un carcinoma invasivo possono svilupparsi anni dopo il trattamento iniziale, sia nel seno trattato che in quello controlaterale.

Domande da porre al medico

Il referto istologico contiene informazioni importanti che guideranno il tuo percorso di cura. Le seguenti domande possono aiutarti a prepararti per il prossimo appuntamento.

• Il mio carcinoma duttale in situ (DCIS) è di basso, intermedio o alto grado nucleare?
• Era presente comedonnecrosi? E in che modo ciò influisce sul mio rischio?
• Qual è stato il quadro istologico riscontrato e quanto è esteso il carcinoma duttale in situ (DCIS)?
• Quali sono le dimensioni o l'estensione del carcinoma duttale in situ (DCIS) e ciò influisce sulla possibilità di eseguire una lumpectomia?
• I margini chirurgici erano liberi da cellule tumorali? In caso contrario, quali sono le mie opzioni: una nuova escissione o una mastectomia?
• Qual è la distanza tra il DCIS e il margine più vicino, ed è adeguata?
• Il mio carcinoma duttale in situ (DCIS) è positivo ai recettori degli estrogeni (ER+), e una terapia endocrina (tamoxifene o un inibitore dell'aromatasi) potrebbe aiutarmi a ridurre il rischio di recidiva?
• È stato eseguito il test HER2 e quali sono stati i risultati?
• Il test DCIS Score (Oncotype DX) può essere utile per stabilire se ho bisogno di radioterapia?
• Qual è il rischio stimato di recidiva del carcinoma duttale in situ (DCIS) o di progressione verso un carcinoma invasivo, in base al referto istologico?
• Quali trattamenti aggiuntivi sono raccomandati dopo l'intervento chirurgico: radioterapia, terapia endocrina o entrambe?
• Quali esami di imaging e visite di controllo saranno necessari, e con quale frequenza?