Nefropatia diabetica (glomerulosclerosi diabetica): interpretare il referto istologico

di Cathryn Lapedis MD, MPH
Luglio 20, 2026

La nefropatia diabetica , detta anche glomerulosclerosi diabetica o malattia renale diabetica, è un danno renale causato dal diabete. Nel corso degli anni, l'iperglicemia danneggia i piccoli filtri renali, chiamati glomeruli, che si cicatrizzano gradualmente e perdono proteine nelle urine. È la causa più comune di insufficienza renale a livello mondiale. I due termini hanno lo stesso significato: nefropatia diabetica si riferisce alla malattia, mentre glomerulosclerosi diabetica si riferisce alla cicatrizzazione dei glomeruli che un patologo osserva al microscopio.

A differenza della maggior parte delle patologie descritte in questo sito, la nefropatia diabetica viene solitamente diagnosticata senza biopsia, grazie alla combinazione di diabete di lunga durata e proteinuria. Quando si esegue una biopsia renale, spesso lo si fa per verificare se, oltre al diabete, la patologia renale è compromessa. Questo articolo vi aiuterà a comprendere i risultati dell'esame istologico della nefropatia diabetica, il significato di ciascun termine e la sua importanza per la vostra cura. La sezione sulla classificazione della malattia illustra il sistema di classificazione I-IV che più probabilmente troverete in un referto bioptico.

Cosa fanno i reni?

I reni sono due organi a forma di fagiolo che filtrano il sangue, rimuovendo le scorie e l'acqua in eccesso sotto forma di urina, mantenendo al contempo l'equilibrio dei sali e dei fluidi corporei. Il filtraggio avviene in milioni di minuscole unità chiamate nefroni. All'inizio di ogni nefrone si trova un gruppo di piccoli vasi sanguigni chiamato glomerulo (il plurale è glomeruli), che funziona come un setaccio. All'interno di ogni glomerulo, un tessuto di supporto chiamato mesangio mantiene i piccoli vasi in posizione, e cellule specializzate chiamate podociti avvolgono il filtro e contribuiscono a controllare ciò che rimane nel sangue. La nefropatia diabetica danneggia tutte queste parti, motivo per cui termini come glomerulo, mesangio e podocita compaiono in tutto il referto.

Quali sono le cause della nefropatia diabetica?

La nefropatia diabetica, la causa più comune di insufficienza renale a livello mondiale, si sviluppa lentamente nel corso degli anni nelle persone con diabete. Livelli di glicemia persistentemente elevati danneggiano le cellule del glomerulo, inclusi i podociti e il mesangio, e nel tempo provocano un ispessimento e una cicatrizzazione del filtro renale. Maggiore è la durata del diabete e più elevati sono stati i livelli di glicemia, maggiore è il rischio, sebbene i due fattori non siano perfettamente correlati, poiché anche fattori ereditari rendono alcune persone più suscettibili, indipendentemente dal grado di controllo glicemico. Altre condizioni che spesso si associano al diabete aumentano il rischio, tra cui ipertensione, obesità, iperlipidemia e fumo. L'ipertensione, in particolare, è sia una conseguenza del danno renale sia un fattore che lo aggrava, motivo per cui il suo controllo è fondamentale per il trattamento.

Quali sono i sintomi della nefropatia diabetica?

Nella maggior parte dei casi, la nefropatia diabetica non presenta sintomi fino a quando la malattia non è in fase avanzata. Per questo motivo, i diabetici vengono sottoposti regolarmente a screening con esami del sangue e delle urine per una diagnosi precoce. Quando la malattia è in uno stadio più avanzato, la perdita di proteine e il declino della funzionalità renale possono causare gonfiore ai piedi, alle caviglie e intorno agli occhi, affaticamento e, infine, i numerosi effetti dell'insufficienza renale. Poiché i sintomi compaiono in fase avanzata, i valori rilevati negli screening e negli esami del sangue sono più importanti dei sintomi percepiti dal paziente.

Cosa mostrano gli esami delle urine e del sangue

Per diagnosticare e monitorare la nefropatia diabetica si utilizzano diversi test, i cui risultati vengono spesso riportati insieme a quelli dell'esame istopatologico:

Albumina nelle urine — L'albumina è una proteina normalmente presente nel sangue. Quando i glomeruli vengono danneggiati, inizia a fuoriuscire nelle urine. Piccole quantità (un tempo chiamate microalbuminuria) sono spesso il primo segno rilevabile, mentre quantità maggiori (proteinuria) compaiono con il progredire del danno. La quantità di albumina nelle urine è uno degli indicatori più importanti dell'attività della malattia e della probabilità di progressione.
HbA1c — Un esame del sangue che riflette la glicemia media degli ultimi due o tre mesi. Mostra quanto bene è stato controllato il diabete, fattore direttamente correlato al rischio di danni renali.
Creatinina e velocità di filtrazione glomerulare stimata — La creatinina è un prodotto di scarto che i reni eliminano dal sangue a un ritmo costante; un aumento dei suoi livelli indica una ridotta funzionalità renale. A partire dal livello di creatinina, i laboratori calcolano la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), un singolo valore che riassume l'efficienza di filtrazione renale.
Cistatina C — Un altro marcatore ematico della funzionalità renale, talvolta utilizzato insieme alla creatinina per stimare la filtrazione in modo più accurato. Come per la creatinina, un livello ematico più elevato indica una ridotta funzionalità renale.

Come viene fatta la diagnosi?

Nella maggior parte dei casi, la nefropatia diabetica viene diagnosticata senza biopsia renale. Una persona affetta da diabete da molti anni, con proteinuria e danni oculari di origine diabetica (retinopatia diabetica, che tende a manifestarsi insieme al danno renale), riceve generalmente la diagnosi basandosi esclusivamente sul quadro clinico e il trattamento inizia senza esaminare il tessuto renale. Questo approccio si differenzia dalla maggior parte delle diagnosi presentate su questo sito, che richiedono un campione di tessuto.

Quando si esegue una biopsia renale in una persona con diabete, spesso lo si fa per un motivo specifico: per scoprire se è presente una malattia renale diversa dal diabete. Tra i fattori che sollevano questo dubbio vi sono la comparsa improvvisa, anziché graduale, di proteine o sangue nelle urine, un rapido declino della funzionalità renale, una breve durata del diabete o l'assenza di danni oculari diabetici. In queste situazioni, una biopsia può rivelare una seconda condizione curabile, e gli studi dimostrano che una percentuale elevata di pazienti diabetici sottoposti a biopsia per tali motivi presenta una malattia renale non diabetica, in sostituzione o in aggiunta alla nefropatia diabetica. Se si soffre di diabete e si è raccomandata una biopsia, questo è solitamente il motivo. Un patologo esamina il tessuto con un normale microscopio ottico e spesso anche con immunofluorescenza e microscopia elettronica, sia per confermare le alterazioni diabetiche sia per ricercare eventuali altre anomalie.

Ciò che il patologo vede al microscopio

La nefropatia diabetica produce alterazioni caratteristiche, e il referto potrebbe descriverne diverse. Comprendere i termini principali rende il referto molto più facile da interpretare.

Glomerulosclerosi - Cicatrizzazione dei glomeruli, i filtri del rene. Una piccola quantità è normale con l'età, ma una cicatrizzazione più estesa indica un danno renale. Quando una grande percentuale di glomeruli è cicatrizzata, il rene ha meno capacità di rigenerarsi.
Sclerosi mesangiale - Cicatrizzazione ed espansione del mesangio, il tessuto di sostegno tra i piccoli vasi del glomerulo. Questa è una delle prime alterazioni visibili della nefropatia diabetica.
Sclerosi nodulare (lesioni di Kimmelstiel-Wilson) — Con il progredire della cicatrizzazione mesangiale, possono formarsi delle sfere arrotondate, o noduli, all'interno del glomerulo. Questi noduli, chiamati lesioni di Kimmelstiel-Wilson, sono il segno classico e più specifico della nefropatia diabetica e indicano uno stadio più avanzato della malattia.
Arteriolosclerosi ialina — Accumulo di materiale ricco di proteine nelle pareti delle arterie più piccole (arteriole), che le irrigidisce e riduce la loro capacità di regolare il flusso sanguigno verso i glomeruli. È molto comune nella nefropatia diabetica.
Sclerosi arteriosa — Ispessimento e indurimento delle arterie più grandi che irrorano il rene, con conseguente riduzione del flusso sanguigno e danni nel tempo.
Atrofia tubulare — Il restringimento e la cicatrizzazione dei tubuli, i piccoli condotti che trasformano il liquido filtrato in urina, vengono solitamente riportati come percentuale del tessuto interessato.
interstiziale fibrosi - La cicatrizzazione del tessuto di sostegno che tiene uniti i nefroni, riportata anch'essa in percentuale, insieme all'atrofia tubulare, è uno dei più forti predittori della funzionalità renale a lungo termine.

Termini usati per descrivere la quantità di tessuto coinvolto

Nei referti renali si utilizzano quattro termini per descrivere l'entità di un'alterazione: globale significa che è coinvolto l'intero glomerulo; segmentale significa che è coinvolta solo una parte del glomerulo; focale significa che sono interessati alcuni glomeruli, ma non tutti ; e diffusa significa che l'alterazione è presente in tutto il tessuto. Ad esempio, "glomerulosclerosi globale" significa che un intero glomerulo è cicatrizzato, mentre "sclerosi mesangiale diffusa" significa che la cicatrizzazione mesangiale è presente in tutto il glomerulo.

Come viene classificata la nefropatia diabetica

Quando si esamina una biopsia, i patologi classificano le alterazioni glomerulari utilizzando un sistema che va dalla classe I (più precoce) alla classe IV (più avanzata). La classe riassume il grado di avanzamento del danno glomerulare ed è riportata in modo ben visibile nel referto.

Classe I — Al microscopio ottico i glomeruli appaiono normali o quasi normali, e l'unico segno di danno, l'ispessimento della parete del filtro, è visibile solo al microscopio elettronico. Questa è la prima alterazione.
Classe II — La cicatrizzazione del mesangio è visibile al microscopio ottico, senza la presenza di noduli. Viene suddivisa in classe IIa (lieve) e classe IIb (da moderata a grave), a seconda dell'estensione della cicatrizzazione mesangiale.
Classe III — È presente almeno un nodulo di Kimmelstiel-Wilson, segno di sclerosi nodulare e di una malattia in stadio più avanzato.
Classe IV — Più della metà dei glomeruli presenta cicatrici complete (globali). Si tratta di nefropatia diabetica avanzata, tipicamente accompagnata dalle altre alterazioni sopra elencate.

Il referto valuta anche l'entità della cicatrizzazione al di fuori dei glomeruli, l'atrofia tubulare e la fibrosi interstiziale, nonché le alterazioni dei vasi sanguigni, poiché questi fattori influenzano notevolmente la probabile funzionalità renale nel tempo. Nel loro insieme, la classificazione glomerulare e il grado di cicatrizzazione forniscono un quadro più completo rispetto a ciascuno dei due elementi considerati singolarmente.

Quali sono le prospettive?

La nefropatia diabetica tende a progredire lentamente nel corso degli anni e il suo decorso dipende in larga misura dal grado di controllo del diabete, della pressione sanguigna e della perdita di proteine. Con un buon controllo e trattamenti moderni, la progressione può essere rallentata in modo sostanziale e molte persone mantengono una funzionalità renale adeguata per lungo tempo. In assenza di un adeguato controllo, la malattia può progredire fino all'insufficienza renale, rendendo necessaria la dialisi o un trapianto; la nefropatia diabetica è la causa più comune di insufficienza renale a livello mondiale.

Alla biopsia, i riscontri più fortemente associati a una prognosi a lungo termine peggiore sono una classe più elevata (in particolare la classe IV), una glomerulosclerosi globale estesa e un alto grado di atrofia tubulare e fibrosi interstiziale. Clinicamente, un'elevata e crescente quantità di proteine nelle urine e una diminuzione della velocità di filtrazione sono i parametri più rilevanti. È importante sottolineare che, quando una biopsia evidenzia una nefropatia non diabetica trattabile in aggiunta o in sostituzione delle alterazioni diabetiche, il trattamento di tale condizione può modificare significativamente il decorso della malattia, ed è questo uno dei motivi per cui viene eseguita la biopsia.

Cosa succede dopo la diagnosi?

La nefropatia diabetica viene gestita congiuntamente dal medico di famiglia, da un endocrinologo o diabetologo e, spesso, da un nefrologo. Il suo trattamento ha fatto notevoli progressi negli ultimi anni, andando ben oltre il semplice controllo della glicemia. I risultati della biopsia, la quantità di proteine nelle urine e la funzionalità renale guidano la scelta dell'approccio terapeutico tra quelli descritti di seguito. Questa è una panoramica generale; il piano terapeutico specifico è individuale e questo articolo non raccomanda alcun trattamento particolare.

Controllo della glicemia e della pressione sanguigna — Mantenere la glicemia e la pressione sanguigna entro i valori target rimane fondamentale, poiché entrambi contribuiscono al danno. Ciò di solito implica l'assunzione di farmaci per il diabete e modifiche dello stile di vita, oltre al controllo dei lipidi nel sangue e all'abbandono del fumo.
Proteggere il rene con farmaci mirati — Diverse classi di farmaci rallentano la progressione della nefropatia diabetica e le attuali linee guida raccomandano l'uso combinato di più farmaci in molti pazienti. Un farmaco che blocca il sistema renina-angiotensina (un ACE-inibitore o un ARB) riduce la proteinuria e protegge il filtro renale. Gli inibitori SGLT2, originariamente sviluppati per abbassare la glicemia, hanno dimostrato di rallentare significativamente il declino della funzionalità renale e rappresentano ora un pilastro del trattamento. Il finerenone, un farmaco più recente che riduce l'infiammazione e la cicatrizzazione renale, offre un'ulteriore protezione. Anche gli agonisti del recettore GLP-1, un'altra classe di farmaci per il diabete, migliorano la funzionalità renale e cardiaca. La combinazione più appropriata dipende dalla funzionalità renale, dai livelli di proteinuria e da altri fattori di salute.
Trattamento di qualsiasi malattia renale non diabetica riscontrata — Se la biopsia rivela una seconda patologia, come ad esempio una malattia renale di origine immunitaria, tale patologia viene trattata in modo specifico, il che potrebbe aprire la strada a opzioni terapeutiche non applicabili alla sola nefropatia diabetica.
Monitoraggio e pianificazione anticipata — Il follow-up monitora la funzionalità renale, la proteinuria e la glicemia nel tempo. Se la funzionalità renale diminuisce significativamente nel corso degli anni, si inizia a valutare la possibilità di ricorrere alla dialisi o a un trapianto di rene, idealmente ben prima che se ne presenti la necessità.

Domande da porre al medico

La mia nefropatia diabetica è stata diagnosticata clinicamente o tramite biopsia?
Se mi sottoponessi a una biopsia, questa rivelerebbe solo la nefropatia diabetica o anche un'altra malattia renale?
A quale classe (da I a IV) apparteneva la mia nefropatia diabetica e cosa significa?
Quanta cicatrizzazione (atrofia tubulare e fibrosi interstiziale) ha evidenziato la biopsia?
Quanta proteina è presente nelle mie urine e qual è l'obiettivo da raggiungere?
Qual è la mia attuale funzionalità renale (eGFR) e come verrà monitorata?
Sto assumendo i farmaci raccomandati per la protezione renale, come un ACE-inibitore o un ARB, un inibitore SGLT2 e finerenone?
Quali sono i miei obiettivi per la glicemia (HbA1c) e la pressione sanguigna?
Quali cambiamenti nello stile di vita sarebbero più utili per proteggere i miei reni?
Quanto velocemente è probabile che progredisca la mia malattia renale?
A che punto dovremmo parlare di dialisi o di trapianto?
Quali segnali dovrebbero spingermi a contattarvi tra una visita e l'altra?

Nefropatia diabetica (glomerulosclerosi diabetica): interpretare il referto istologico.