Il tuo referto patologico per i tumori della famiglia di Ewing

di Bibiana Purgina MD FRCPC
2 Giugno 2023

Quali sono i tumori della famiglia Ewing?

La famiglia dei tumori di Ewing (EFT) è una categoria di malattie che include diversi tumori correlati come il sarcoma di Ewing e il tumore neuroectodermico primitivo periferico (PNET). Tutti i tumori negli EFT fanno parte di un gruppo più ampio di tumori chiamato sarcomi.

La famiglia del tumore di Ewing (EFT) si verifica tipicamente negli adolescenti e nei giovani adulti. Il tumore può iniziare in un osso (dove sono più spesso chiamati sarcomi di Ewing) o nei tessuti molli profondi come i muscoli (dove sono più spesso chiamati tumori neuroectodermici primitivi periferici). Le posizioni più comuni per gli EFT includono la parete toracica, gli arti inferiori e intorno alla colonna vertebrale. Spesso gli EFT verranno trattati con la chemioterapia prima che il tumore venga rimosso dal chirurgo.

La famiglia di tumori di Ewing (EFT) sono spesso tumori aggressivi che si diffondono ai polmoni e alle ossa (se sono iniziati nei siti dei tessuti molli). Viene chiamato il movimento delle cellule tumorali verso altre parti del corpo metastasi.

Cambiamenti genetici nella famiglia di tumori di Ewings

Ogni cellula del tuo corpo contiene una serie di istruzioni che dicono alla cellula come comportarsi. Queste istruzioni sono scritte in un linguaggio chiamato DNA e le istruzioni sono memorizzate su 46 cromosomi in ogni cellula. Poiché le istruzioni sono molto lunghe, sono suddivise in sezioni chiamate geni e ogni gene dice alla cellula come produrre un pezzo della macchina chiamato proteina.

A volte, un pezzo di DNA cade da un cromosoma e si attacca a un cromosoma diverso. Questo è chiamato traslocazione e può portare la cellula a produrre una proteina nuova e anormale. Se la nuova proteina consente alla cellula di vivere più a lungo di altre cellule o di diffondersi in altre parti del corpo, la cellula può diventare un cancro. Gli EFT contengono una traslocazione che coinvolge il gene EWSR1.

Come fanno i patologi a fare questa diagnosi?

La prima diagnosi di EFT viene solitamente effettuata dopo che un piccolo campione del tumore è stato rimosso in una procedura chiamata a biopsia. Il tessuto bioptico viene quindi inviato a un patologo che lo esamina al microscopio.

Se visti al microscopio, gli EFT sono costituiti da cellule rotonde che sembrano blu perché nucleo della cellula (la parte che contiene l'informazione genetica) è grande rispetto al corpo della cellula (il citoplasma). I patologi descrivono cellule che assomigliano a queste come primitive e il tumore è talvolta chiamato un piccolo tumore a cellule blu rotonde.

Il tuo patologo può eseguire un test speciale chiamato immunoistochimica se sospettano che il tumore sia un EFT. Quando viene eseguita l'immunoistochimica, gli EFT mostrano una colorazione positiva per un marker chiamato CD99. In EFT, CD99 dovrebbe colorare la parete esterna (membrana cellulare) delle cellule tumorali.

Il tuo patologo può eseguire speciali test molecolari per cercare cambiamenti nel gene EWSR1. I patologi possono cercare questa traslocazione e altri cambiamenti molecolari eseguendo uno dei due ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) o sequenziamento di nuova generazione (NGS) su un pezzo di tessuto del tumore. Questo tipo di test può essere eseguito su biopsia campione o quando il tumore è stato rimosso chirurgicamente. Il test viene eseguito per confermare la diagnosi e per escludere altri tumori che possono assomigliare all'EFT.

Dopo che il tumore è stato rimosso, il patologo esamina il tumore al microscopio e fornisce al chirurgo e all'oncologo le informazioni critiche necessarie per il trattamento successivo. Gli EFT che si verificano negli adulti sono organizzati utilizzando l'ottava edizione dell'AJCC per i tumori ossei o dei tessuti molli, a seconda della posizione del tumore. Gli EFT che si verificano nei bambini sono organizzati utilizzando un sistema separato e non sono organizzati utilizzando il protocollo AJCC.

Grado istologico

I patologi usano il termine grado per descrivere come appaiono e si comportano le cellule tumorali negli EFT rispetto alle cellule normali nella stessa posizione. Poiché tutti gli EFT sono costituiti da cellule primitive che non assomigliano affatto alle cellule normali, tutti gli EFT sono considerati sarcomi di alto grado. I tumori di alto grado (gradi 2 e 3) sono associati a peggio prognosi rispetto ai tumori di basso grado (grado 1).

Se ti è stata diagnosticata una EFT, il tuo patologo determinerà il grado del tuo tumore della Federazione francese dei centri oncologici Sarcoma Group cercando tre caratteristiche microscopiche: differenziazione del tumore, conta mitotica e necrosi. Il tuo patologo assegnerà ad ogni caratteristica un certo numero di punti (da 0 a 3) e il numero totale di punti determina il grado finale del tumore.

• Differenziazione del tumore – La differenziazione del tumore descrive quanto le cellule cancerose assomiglino alle cellule normali. I tumori che sembrano molto simili alle cellule normali ricevono 1 punto, mentre quelli che sembrano molto diversi dalle cellule normali ricevono 2 o 3 punti. Poiché gli EFT sono costituiti da cellule primitive che non sembrano cellule normali, a tutti gli EFT vengono assegnati 3 punti.
• conteggio mitotico – Una cella che è in procinto di dividersi per creare due nuove celle è chiamata a figura mitotica. I tumori che crescono rapidamente tendono ad avere più figure mitotiche rispetto ai tumori che crescono lentamente. Il tuo patologo determinerà il conteggio mitotico contando il numero di figure mitotiche in dieci aree del tumore mentre guardi attraverso il microscopio. I tumori senza figura mitotica o con pochissime figure mitotiche ricevono 1 punto mentre quelli con 10-20 figure mitotiche ricevono 2 punti e quelli con più di 20 figure mitotiche 3 punti.
• Necrosi - Necrosi è un tipo di morte cellulare. I tumori che crescono rapidamente tendono ad avere più necrosi rispetto ai tumori che crescono lentamente. Se il tuo patologo non vede necrosi, al tumore verranno dati 0 punti. Al tumore verrà assegnato 1 punto se si osserva necrosi ma costituisce meno del 50% del tumore o 2 punti se la necrosi costituisce più del 50% del tumore.

Il voto finale si basa sul numero totale di punti assegnati al tumore:

• Grade 1 – 2 o 3 punti.
• Grade 2 – 4 o 5 punti.
• Grade 3 – Da 6 a 8 punti.

Test molecolari

Cosa cercare nel referto dopo che il tumore è stato rimosso

Dimensione del tumore

Dopo che il tumore è stato completamente rimosso, il patologo lo misurerà in tre dimensioni, ma solo la dimensione più grande è in genere inclusa nel referto. Ad esempio, se il tumore misura 5.0 cm per 3.2 cm per 1.1 cm, il rapporto può descrivere la dimensione del tumore come 5.0 cm nella dimensione massima. La dimensione del tumore è importante perché i tumori inferiori a 5 cm hanno meno probabilità di diffondersi ad altre parti del corpo. La dimensione del tumore viene anche utilizzata per determinare lo stadio del tumore (vedi Stadio patologico di seguito).

Estensione del tumore​

La maggior parte degli EFT tende a verificarsi in siti profondi come l'osso, la parete toracica e intorno ai muscoli dell'arto inferiore. Gli EFT possono crescere all'interno o intorno a muscoli, ossa e vasi sanguigni vicini. Il tuo patologo esaminerà i campioni dei tessuti circostanti al microscopio per cercare le cellule cancerose. Eventuali organi o tessuti circostanti che contengono cellule cancerose saranno descritti nel rapporto.

Effetto del trattamento​

Se hai ricevuto chemioterapia e/o radioterapia prima dell'operazione per rimuovere il tumore, il tuo patologo esaminerà tutto il tessuto inviato alla patologia per vedere quanto del tumore è ancora vivo (vitale). Più comunemente, il tuo patologo descriverà la percentuale di tumore che è morto.

Invasione perineurale

I nervi sono come lunghi fili costituiti da gruppi di cellule chiamate neuroni. I nervi trasmettono informazioni (come temperatura, pressione e dolore) tra il cervello e il corpo. Invasione perineurale è un termine usato dai patologi per descrivere le cellule cancerose attaccate a un nervo.

L'invasione perineurale è importante perché le cellule tumorali che si sono attaccate a un nervo possono utilizzare il nervo per viaggiare nei tessuti al di fuori del tumore originale. Per questo motivo, l'invasione perineurale è associata a un rischio maggiore che il tumore ritorni nella stessa area del corpo (recidiva locale) dopo il trattamento.

Invasione linfovascolare

I linfatici e i vasi sanguigni sono canali che le cellule normali usano per viaggiare nel corpo. Viene chiamata la presenza di cellule tumorali all'interno di un vaso linfatico o sanguigno invasione linfovascolare ed è associato a un rischio più elevato che le cellule tumorali viaggino in un sito distante come i polmoni. Viene chiamato il movimento delle cellule tumorali in un'altra parte del corpo metastasi.

Margini

A margine è qualsiasi tessuto che è stato tagliato dal chirurgo per rimuovere il tumore dal tuo corpo. A seconda del tipo di intervento chirurgico che hai subito, i margini possono includere ossa, muscoli, vasi sanguigni e nervi che sono stati tagliati per rimuovere il tumore dal corpo. I margini saranno descritti nel referto solo dopo che l'intero tumore sarà stato rimosso.

Tutti margini sarà esaminato molto attentamente al microscopio dal tuo patologo per determinare lo stato del margine. Nello specifico, un margine è considerato "negativo" quando non ci sono cellule cancerose sul bordo del tessuto tagliato. In alternativa, un margine è considerato "positivo" quando sono presenti cellule cancerose sul bordo del tessuto tagliato. Un margine positivo è associato a un rischio più elevato di recidiva del tumore nello stesso sito dopo il trattamento (recidiva locale).

Linfonodi​

Linfonodi sono piccoli organi immunitari situati in tutto il corpo. Le cellule tumorali possono viaggiare dal tumore a un linfonodo attraverso i canali linfatici situati all'interno e intorno al tumore (vedi sopra Invasione linfovascolare). Viene chiamato il movimento delle cellule tumorali dal tumore a un linfonodo metastasi.

Il tuo patologo esaminerà attentamente ogni linfonodo per le cellule tumorali. I linfonodi che contengono cellule cancerose sono spesso chiamati positivi mentre quelli che non contengono cellule cancerose sono chiamati negativi. I linfonodi sullo stesso lato del tumore sono chiamati ipsilaterali mentre quelli sul lato opposto del tumore sono chiamati controlaterali. La maggior parte delle segnalazioni include il numero totale di linfonodi esaminati e il numero, se presente, che contengono cellule cancerose. I linfonodi vengono utilizzati per determinare lo stadio nodale (vedi Stadio patologico di seguito).

Stadio patologico

Lo stadio patologico per i tumori della famiglia di Ewing (EFT) si basa sul sistema di stadiazione TNM, un sistema riconosciuto a livello internazionale originariamente creato dal Comitato misto americano sul cancro. Esistono sistemi di stadiazione separati per gli EFT che si verificano nell'osso e nei tessuti molli. I tumori che si verificano nei bambini non vengono messi in scena utilizzando questo sistema.

Il sistema AJCC TNM utilizza le informazioni sul primario tumore (T), linfonodi (N), e distante metastatico malattia (M) per determinare lo stadio patologico completo (pTNM). Il tuo patologo esaminerà il tessuto presentato e assegnerà a ciascuna parte un numero. Generalmente, un numero più alto significa una malattia più avanzata e una peggiore prognosi.

Se l'EFT si è sviluppato nell'osso, viene organizzato come segue:

Stadio del tumore (pT)

Per i tumori ossei oi sarcomi come l'EFT, lo stadio del tumore primario (T) dipende da dove si trovava il tumore nel corpo.

​Se l'EFT si trovava nel tuo scheletro appendicolare (queste sono le ossa delle tue appendici e includono le braccia, le gambe, la spalla, il tronco, il cranio e le ossa facciali), viene assegnato uno stadio del tumore da 1 a 3 in base alle dimensioni del tumore se esiste un nodulo tumorale separato.

• pT1: Tumore ≤ 8 cm nella dimensione massima.
• pT2: Tumore > 8 cm nella dimensione massima.
• pT3: Tumori discontinui nel sito osseo primario.

Se l'EFT si trovava nel tuo spina dorsale, viene assegnato uno stadio del tumore da 1 a 4 in base all'entità della crescita del tumore.

• pT1: tumore confinato a un segmento vertebrale o a due segmenti vertebrali adiacenti.
• pT2: tumore confinato a tre segmenti vertebrali adiacenti.
• pT3: tumore confinato a quattro o più segmenti vertebrali adiacenti o a qualsiasi segmento vertebrale non adiacente.
• pT4: Estensione nel canale spinale o nei grandi vasi.

Se l'EFT si trovava nel tuo bacino, viene assegnato uno stadio del tumore da 1 a 4 in base alle dimensioni del tumore e all'estensione della crescita del tumore.

• pT1Tumore confinato a un segmento pelvico senza estensione extraossea (che cresce al di fuori dell'osso).
  • pT1a: Tumore ≤ 8 cm nella dimensione massima.
  • pT1b: Tumore >8 cm nella dimensione massima.
• pT2Tumore confinato a un segmento pelvico con estensione extraossea oa due segmenti senza estensione extraossea.
  • pT2a: Tumore ≤ 8 cm nella dimensione massima.
  • pT2b: Tumore >8 cm nella dimensione massima.
• pT3: tumore che interessa due segmenti pelvici con estensione extraossea.
  • pT3a: Tumore ≤ 8 cm nella dimensione massima.
  • pT3b: Tumore >8 cm nella dimensione massima.
• pT4: tumore che si estende su tre segmenti pelvici o che attraversa l'articolazione sacroiliaca.
  • pT4a: Il tumore coinvolge l'articolazione sacroiliaca e si estende medialmente al neuroforame sacrale (spazio in cui passano i nervi).
  • pT4b: Rivestimento tumorale dei vasi iliaci esterni o presenza di un grosso trombo tumorale nei principali vasi pelvici.

Se dopo l'esame microscopico, non si vede alcun tumore nel campione di resezione inviato alla patologia per l'esame, viene indicato lo stadio del tumore pT0 il che significa che non c'è evidenza di tumore primario.

Se il tuo patologo non può valutare in modo affidabile le dimensioni del tumore o l'estensione della crescita, gli viene indicato lo stadio del tumore pTX (il tumore primario non può essere valutato). Ciò può accadere se il tumore viene ricevuto come piccoli frammenti multipli.

Stadio nodale (pN)

I tumori ossei primari o i sarcomi come l'EFT hanno uno stadio nodale compreso tra 0 e 1 in base alla presenza o assenza di cellule tumorali in uno o più linfonodi.

Se non si osservano cellule tumorali in alcun linfonodo, lo stadio nodale è N0. Se nessun linfonodo viene inviato per l'esame patologico, lo stadio nodale non può essere determinato e lo stadio linfonodale è elencato come NX. Se le cellule tumorali si trovano in qualsiasi linfonodo, lo stadio nodale è elencato come N1.

Stadio di metastasi (pM)

I sarcomi ossei come l'EFT hanno uno stadio di metastasi solo se la presenza di metastasi è stato confermato da un patologo. Ci sono due stadi di metastasi nei sarcomi ossei primari come EFT, M1a e M1b. Se ci sono confermati metastasi polmonari, allora lo stadio M del tumore è 1a.

Lo stadio di metastasi può essere dato solo se il tessuto da un sito distante viene inviato per l'esame patologico. Poiché questo tessuto è raramente presente, lo stadio della metastasi non può essere determinato e in genere non è incluso nel referto.

Se l'EFT si è sviluppato in tessuti molli come muscoli o grasso, è organizzato come segue:

Stadio del tumore (pT)

Lo stadio del tumore per EFT varia in base alla parte del corpo coinvolta. Ad esempio, un tumore di 5 centimetri che inizia nella testa riceverà uno stadio tumorale diverso rispetto a un tumore che inizia in profondità nella parte posteriore dell'addome (il retroperitoneo). Tuttavia, nella maggior parte dei siti del corpo, lo stadio del tumore include le dimensioni del tumore e se il tumore è cresciuto nelle parti del corpo circostanti.

Stadio del tumore per i tumori che iniziano nella testa e nel collo:

• T1 – Il tumore non è più grande di 2 centimetri.
• T2 – Il tumore ha una dimensione compresa tra 2 e 4 centimetri.
• T3 – Il tumore è di dimensioni superiori a 4 centimetri.
• T4 – Il tumore è cresciuto nei tessuti circostanti come le ossa del viso o del cranio, l'occhio, i vasi sanguigni più grandi del collo o il cervello.

Stadio del tumore per i tumori che iniziano all'esterno del torace, della schiena o dello stomaco e delle braccia o delle gambe (tronco ed estremità):

• T1 – Il tumore non è più grande di 5 centimetri.
• T2 – Il tumore ha una dimensione compresa tra 5 e 10 centimetri.
• T3 – Il tumore ha una dimensione compresa tra 10 e 15 centimetri.
• T4 – Il tumore è di dimensioni superiori a 15 centimetri.

Stadio del tumore per i tumori che iniziano nell'addome e negli organi all'interno del torace (organi viscerali toracici):

• T1 – Il tumore si vede solo in un organo.
• T2 – Il tumore è cresciuto nel tessuto connettivo che circonda l'organo da cui è partito.
• T3 – Il tumore è cresciuto in almeno un altro organo.
• T4 – Si trovano tumori multipli.

Stadio del tumore per i tumori che iniziano nello spazio nella parte posteriore della cavità addominale (retroperitoneo):

• T1 – Il tumore non è più grande di 5 centimetri.
• T2 – Il tumore ha una dimensione compresa tra 5 e 10 centimetri.
• T3 – Il tumore ha una dimensione compresa tra 10 e 15 centimetri.
• T4 – Il tumore è di dimensioni superiori a 15 centimetri.

Stadio del tumore per i tumori che iniziano nello spazio intorno all'occhio (orbita):

• T1 – Il tumore non è più grande di 2 centimetri.
• T2 – Il tumore è più grande di 2 centimetri ma non è cresciuto nelle ossa che circondano l'occhio.
• T3 - Il tumore è cresciuto nelle ossa che circondano l'occhio o altre ossa del cranio.
• T4 – Il tumore è cresciuto nell'occhio (il globo) o nei tessuti circostanti come le palpebre, i seni paranasali o il cervello.

Se dopo l'esame microscopico, non si vede alcun tumore nel campione di resezione inviato alla patologia per l'esame, viene indicato lo stadio del tumore pT0 il che significa che non c'è evidenza di tumore primario.

Se il tuo patologo non può valutare in modo affidabile le dimensioni del tumore o l'estensione della crescita, gli viene indicato lo stadio del tumore pTX (il tumore primario non può essere valutato). Ciò può accadere se il tumore viene ricevuto come piccoli frammenti multipli.

Stadio nodale (pN)

Agli EFT viene assegnato uno stadio nodale compreso tra 0 e 1 in base alla presenza o assenza di cellule tumorali in uno o più linfonodi. Se non si osservano cellule tumorali in alcun linfonodo, lo stadio nodale è N0. Se nessun linfonodo viene inviato per l'esame patologico, lo stadio nodale non può essere determinato e lo stadio linfonodale è elencato come NX. Se le cellule tumorali si trovano in qualsiasi linfonodo, lo stadio nodale è elencato come N1.

Stadio di metastasi (pM)

Agli EFT viene dato uno stadio di metastasi solo se la presenza di metastasi è stato confermato da un patologo. Ci sono due stadi di metastasi nei sarcomi ossei primari come EFT, M1a, e M1b. Se ci sono metastasi polmonari confermate, lo stadio M del tumore è 1a.

Lo stadio di metastasi può essere dato solo se il tessuto da un sito distante viene inviato per l'esame patologico. Poiché questo tessuto è raramente presente, lo stadio della metastasi non può essere determinato e in genere non è incluso nel referto.