Lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL) della cervice uterina: come interpretare il referto istologico

di Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Zuzanna Gorski MD FRCPC
14 maggio 2026

La lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL) è una condizione precancerosa della cervice uterina causata dall'infezione da papillomavirus umano (HPV) . È composta da cellule squamose infettate e alterate dal virus. Queste cellule anomale si trovano nella zona di trasformazione , la parte della cervice in cui le cellule ghiandolari vengono gradualmente sostituite da cellule squamose. L'HSIL non è un tumore, ma è considerata una grave lesione precancerosa perché , se non trattata, può progredire nel tempo in un tipo di tumore della cervice uterina chiamato carcinoma a cellule squamose associato all'HPV .

Un altro nome per HSIL è neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) . La CIN è suddivisa in tre livelli in base alla gravità: CIN1, CIN2 e CIN3. L'HSIL corrisponde a CIN2 e CIN3, che sono considerate le lesioni di alto grado. La forma di grado inferiore, CIN1, è chiamata lesione intraepiteliale squamosa di basso grado (LSIL) e si comporta in modo piuttosto diverso. Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico: cosa significa ogni termine e perché è importante per la tua cura.

Quali sono le cause dell'HSIL?

L'HSIL è causata da un'infezione persistente con tipi di HPV ad alto rischio . L'HPV è un virus molto comune che si diffonde attraverso il contatto pelle a pelle, compreso il contatto sessuale. I tipi ad alto rischio più spesso associati all'HSIL e al cancro cervicale includono HPV16 e HPV18, insieme a HPV31, 33, 45, 52 e 58. Questi virus producono proteine che interferiscono con i sistemi che controllano la normale crescita cellulare e, nel tempo, possono causare una crescita anomala delle cellule squamose.

La maggior parte delle infezioni da HPV non evolve in HSIL. Nella maggior parte delle persone, il sistema immunitario elimina il virus entro uno o due anni e le alterazioni cellulari si risolvono di conseguenza. Solo una piccola percentuale di infezioni persiste nella cervice abbastanza a lungo da causare alterazioni precancerose. Diversi fattori aumentano la probabilità di infezione persistente e di progressione verso l'HSIL:

Infezione persistente da HPV ad alto rischio — Le infezioni che durano due anni o più rappresentano il fattore di rischio più importante per l'HSIL.
Un sistema immunitario indebolito — Condizioni come l'infezione da HIV, il trapianto di organi o la terapia immunosoppressiva a lungo termine rendono più difficile per l'organismo eliminare il virus.
Fumare sigarette — Il fumo danneggia le cellule cervicali e le rende più vulnerabili alle alterazioni correlate all'HPV.
Uso prolungato di contraccettivi orali — In alcuni studi è stato associato a un rischio leggermente aumentato.
Mancanza di screening regolari per il cancro cervicale — Senza screening, le alterazioni precancerose possono passare inosservate per molti anni.

Quali sono i sintomi?

La maggior parte delle persone affette da HSIL non presenta sintomi. Le cellule anomale nell'HSIL sono confinate allo strato superficiale della cervice e non invadono i tessuti più profondi, quindi in genere non causano sanguinamento, dolore o perdite. Per questo motivo, l'HSIL viene quasi sempre diagnosticato durante i controlli di routine per il tumore della cervice, piuttosto che a causa di sintomi.

Quando si manifestano i sintomi, questi possono includere sanguinamento vaginale anomalo (come sanguinamento dopo i rapporti sessuali o tra un ciclo mestruale e l'altro), perdite vaginali insolite, che possono essere acquose o striate di sangue, o fastidio pelvico, sebbene il dolore pelvico sia raro. Questi sintomi non sono specifici dell'HSIL e possono derivare da molte altre condizioni meno gravi. Poiché l'HSIL di per sé raramente causa sintomi evidenti, il Pap test e il test HPV regolari rimangono il metodo più affidabile per individuarlo prima che abbia la possibilità di progredire.

Come viene fatta la diagnosi?

Il sospetto di HSIL (lesione intraepiteliale squamosa di alto grado) si manifesta solitamente quando un Pap test evidenzia cellule squamose anomale o quando un test HPV risulta positivo per i tipi ad alto rischio. In presenza di uno di questi risultati, il passo successivo è in genere una colposcopia: un esame della cervice uterina mediante colposcopio, uno strumento di ingrandimento che permette al medico di osservarne attentamente la superficie. Durante la colposcopia, un piccolo campione di tessuto, chiamato biopsia, viene prelevato da qualsiasi area che appaia anomala e inviato al laboratorio per l'esame. Un secondo campione, chiamato raschiamento endocervicale, può essere prelevato dall'interno del canale cervicale per individuare eventuali alterazioni non completamente visibili con il colposcopio.

Al microscopio, il patologo identifica l'HSIL esaminando quanta parte del rivestimento superficiale della cervice (l' epitelio ) è stata sostituita da cellule squamose anomale. Nell'HSIL, le cellule anomale si estendono per almeno due terzi dello spessore dell'epitelio e non presentano la normale maturazione che si osserva nelle cellule squamose sane.

A supporto della diagnosi, vengono spesso eseguiti ulteriori test. Una colorazione proteica chiamata p16 , eseguita mediante immunoistochimica , mostra quasi sempre una colorazione intensa e continua "a blocchi" nelle lesioni HSIL, poiché le cellule infettate da HPV ad alto rischio producono grandi quantità di questa proteina. Questo pattern di colorazione supporta la diagnosi di HSIL e aiuta a distinguerla da LSIL e da altre condizioni che possono apparire simili al microscopio. Quando la diagnosi è incerta, si può utilizzare anche un test chiamato ibridazione in situ (ISH) per rilevare il materiale genetico dell'HPV direttamente all'interno delle cellule, confermando se le cellule anomale sono causate dall'HPV e talvolta identificando lo specifico tipo di HPV.

Come appare l'HSIL al microscopio?

Al microscopio, l'HSIL è costituito da cellule squamose anomale, più scure e più grandi del normale, che occupano i due terzi superiori o l'intero spessore del rivestimento della superficie cervicale. Le cellule rimangono confinate all'epitelio e non hanno invaso i tessuti più profondi, il che rende l'HSIL una lesione precancerosa anziché cancerosa. Diverse caratteristiche aiutano l'anatomopatologo a riconoscere l'HSIL:

Nuclei scuri e ingrossati — I nuclei (le parti delle cellule che contengono il materiale genetico) appaiono più scuri del normale, una caratteristica chiamata ipercromasia.
Perdita della normale maturazione — Le cellule squamose sane diventano progressivamente più piatte e mature man mano che si spostano verso la superficie. Nell'HSIL, questa maturazione ordinata viene persa e cellule dall'aspetto immaturo si estendono in profondità nell'epitelio.
Elevato rapporto nucleo-citoplasma — Le cellule presentano una quantità di citoplasma (il corpo della cellula) inferiore rispetto alle dimensioni del nucleo, il che conferisce loro un aspetto generale scuro e affollato.
Molte figure mitotiche — Figure mitotiche Le cellule in divisione sono numerose e spesso includono forme anomale chiamate figure mitotiche atipiche. Molte di queste cellule in divisione si osservano al di sopra del terzo inferiore dell'epitelio, dove normalmente dovrebbero essere confinate le cellule in divisione.
Coilociti occasionali — Coilociti Si tratta di cellule con nuclei irregolari e uno spazio chiaro (o "alone") attorno al nucleo, causate dall'infezione da HPV. Sono più tipiche delle LSIL, ma possono essere presenti anche nelle HSIL.

In che cosa si differenzia una lesione HSIL da una LSIL?

Sia l'HSIL che l'LSIL sono causate dall'infezione da HPV della cervice uterina, ma differiscono per l'aspetto delle cellule al microscopio, la probabilità di risoluzione spontanea e il trattamento.

La LSIL (che corrisponde alla CIN1) è una lesione di basso grado in cui le cellule squamose anomale sono confinate al terzo inferiore dell'epitelio. Il rischio che la LSIL progredisca a carcinoma è basso e la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente quando il sistema immunitario elimina l'infezione da HPV sottostante. Per questo motivo, la LSIL viene solitamente gestita con un attento monitoraggio piuttosto che con un trattamento immediato.

L'HSIL (che corrisponde a CIN2 e CIN3) è una lesione di alto grado in cui le cellule anomale si estendono per almeno due terzi dell'epitelio. L'HSIL ha una probabilità molto bassa di risolversi spontaneamente e comporta un rischio significativo di progressione verso il carcinoma cervicale nel tempo se non trattata. A causa di questo rischio, l'approccio standard quando l'HSIL viene confermata tramite biopsia è la rimozione dell'area anomala.

Margini chirurgici

Il margine è il bordo di taglio del tessuto rimosso durante un intervento di escissione. Dopo l'intervento chirurgico, l'anatomopatologo esamina i margini al microscopio per determinare l'eventuale presenza di cellule HSIL (lesione intraepiteliale squamosa di alto grado) sul bordo di taglio. I margini vengono riportati solo nei campioni di escissione, come ad esempio quelli ottenuti con la procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa (LEEP) o la biopsia conica. Non vengono invece riportati nei Pap test o nelle piccole biopsie, che non hanno lo scopo di rimuovere l'intera lesione.

Margine negativo — Non sono presenti cellule HSIL sul bordo di taglio del tessuto. Questo risultato suggerisce che l'area anomala è stata completamente rimossa ed è l'esito più rassicurante.
Margine positivo — Le cellule HSIL sono presenti sul bordo del taglio. Ciò significa che alcune cellule anomale potrebbero essere ancora presenti nella cervice, aumentando il rischio di recidiva dell'HSIL e spingendo l'équipe ginecologica a valutare un nuovo intervento chirurgico o un follow-up più ravvicinato.

Nei campioni di escissione cervicale vengono valutati tre punti di margine:

Margine endocervicale — Il margine interno del campione, più vicino all'utero. Il coinvolgimento di questo margine è particolarmente significativo perché le cellule anomale possono rimanere nella parte alta del canale endocervicale, dove sono difficili da individuare durante gli esami di controllo successivi.
Margine ectocervicale — Il bordo esterno del campione, quello più vicino alla vagina.
Margine stromale — Il bordo profondo, corrispondente alla parete della cervice al di sotto del tessuto rimosso.

Qual è la prognosi?

Con il trattamento, la prognosi per l'HSIL è eccellente nella maggior parte dei casi. La maggior parte delle pazienti guarisce dopo un singolo intervento di escissione e il rischio di progressione verso il carcinoma cervicale si riduce sostanzialmente una volta rimosso il tessuto anomalo. Diverse caratteristiche riscontrate nell'esame istologico influenzano la probabilità di recidiva o progressione:

Stato dei margini dopo l'escissione — I margini negativi sono associati a un basso tasso di recidiva, generalmente compreso tra il 5 e il 10% negli anni successivi al trattamento. I margini positivi, soprattutto a livello del bordo endocervicale, sono associati a un rischio sostanzialmente più elevato di malattia residua o recidivante.
Eliminazione dell'HPV dopo il trattamento — Un test HPV negativo effettuato da sei a dodici mesi dopo il trattamento è uno degli indicatori più affidabili dell'eliminazione dell'infezione e del basso rischio di recidiva. La persistenza dell'infezione da HPV dopo il trattamento è il fattore predittivo più importante di recidiva.
Grado della lesione — Il rischio di progressione verso il cancro senza trattamento è significativamente più elevato per il CIN3 rispetto al CIN2. Con il trattamento, tuttavia, entrambi vengono gestiti in modo simile e la prognosi è analoga.
Stato immunitario — Le persone con un sistema immunitario indebolito (infezione da HIV, trapianto d'organo, immunosoppressione a lungo termine) sono a maggior rischio di recidiva e potrebbero necessitare di una sorveglianza più attenta.
Rischio di progressione della malattia in assenza di trattamento — Gli studi indicano che, quando l'HSIL non viene trattato, una percentuale significativa di lesioni CIN3 progredisce verso il carcinoma cervicale invasivo nell'arco di anni o decenni. Il CIN2 presenta un tasso di progressione inferiore, ma comunque significativo, e una percentuale considerevole di lesioni CIN2 si risolve spontaneamente, soprattutto nelle pazienti più giovani.

Cosa succede dopo questa diagnosi?

Una volta confermata la presenza di HSIL tramite biopsia, l'équipe ginecologica discuterà le opzioni per la gestione dell'area anomala. Poiché l'HSIL comporta un rischio significativo di progressione verso il carcinoma cervicale nel tempo, l'approccio standard prevede la rimozione del tessuto anomalo. La scelta della procedura dipende dalle dimensioni e dalla posizione della lesione, dall'età della paziente, dal desiderio di preservare la fertilità e dalla sua storia clinica generale.

Tra le opzioni che il team potrebbe prendere in considerazione figurano:

Procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa (LEEP) — Un sottile anello di filo riscaldato da una corrente elettrica rimuove uno strato di tessuto cervicale, inclusa la zona di trasformazione. La LEEP è la procedura più comune per l'HSIL perché rimuove l'area anomala fornendo al contempo tessuto che l'anatomopatologo può esaminare completamente per valutare lo stato dei margini e individuare eventuali reperti inattesi.
Biopsia conica a freddo (conizzazione) — In sala operatoria viene asportata chirurgicamente una porzione conica della cervice uterina. Questa opzione viene spesso presa in considerazione quando è necessario un campione più ampio o più profondo, quando l'area anomala si estende in alto nel canale endocervicale o quando si sospetta la presenza di un tumore in fase iniziale.
Procedure ablative (crioterapia, ablazione laser) — Questi metodi distruggono il tessuto anomalo anziché rimuoverlo. Sono meno comuni per le lesioni HSIL perché non forniscono tessuto per l'esame istologico, il che significa che non è possibile valutare i margini di resezione e che un piccolo tumore sottostante potrebbe potenzialmente passare inosservato.
Monitoraggio attento senza trattamento immediato — In casi selezionati, in particolare nelle pazienti più giovani con CIN2 che desiderano preservare la fertilità, si può valutare la possibilità di un monitoraggio con Pap test e test HPV ripetuti, anziché un'escissione immediata. Questa opzione viene talvolta presa in considerazione perché una percentuale significativa di lesioni CIN2 si risolve spontaneamente, soprattutto nelle persone di età inferiore ai 25 anni.

Dopo il trattamento, è fondamentale un monitoraggio continuo per individuare precocemente eventuali recidive. Il programma di follow-up standard prevede il Pap test e il test HPV sei mesi dopo il trattamento, con ulteriori controlli a 12 e 24 mesi. Dopo due risultati negativi consecutivi, la maggior parte delle pazienti può tornare ai normali intervalli di screening. Il medico o lo specialista ginecologo personalizzerà questo programma in base ai risultati specifici dell'esame istologico, allo stato dei margini di resezione, ai risultati del test HPV e all'anamnesi generale.

Domande da porre al medico

La biopsia ha confermato la presenza di HSIL (lesione intraepiteliale squamosa di alto grado) ed è stata classificata come CIN2 o CIN3?
Il mio campione è stato analizzato per la proteina p16 e qual è stato il risultato?
Il mio campione è risultato positivo al virus HPV ad alto rischio? In caso affermativo, di quale tipo si tratta?
Quali opzioni di trattamento mi proporreste, e quali sono i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna?
Desidero preservare la mia fertilità: in che modo ciò influisce sulla scelta della procedura?
Se un monitoraggio ravvicinato fosse un'opzione per me, come sarebbe strutturato il programma di sorveglianza?
Se mi sono sottoposto a un intervento, i margini chirurgici erano liberi da cellule tumorali? Cosa significano i risultati relativi ai margini per i passi successivi?
Quali sono le probabilità che l'HSIL si ripresenti dopo il trattamento?
Con quale frequenza dovrò sottopormi a Pap test e test per l'HPV, e per quanto tempo?
Quando potrò riprendere gli screening di routine per il tumore al collo dell'utero?
Dovrei prendere in considerazione la vaccinazione contro l'HPV se non sono già vaccinato?
Quali sintomi dovrebbero indurmi a contattarvi tra una visita e l'altra?

Lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL) della cervice uterina: come interpretare il referto istologico.