Carcinoma apocrino invasivo della mammella: interpretare il referto istologico.

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
7 aprile 2026

Carcinoma apocrino invasivo è un raro tipo di cancro al seno in cui le cellule tumorali assomigliano molto cellule apocrine — le cellule specializzate che costituiscono le ghiandole sudoripare apocrine nella pelle. Rappresenta circa l'1% di tutti i tumori al seno. Al microscopio, le cellule del carcinoma apocrino sono grandi e presentano un citoplasma rosa abbondante, con nucleoli centrali prominenti (la macchia scura all'interno del nucleo), che conferiscono loro un aspetto distintivo che il patologo utilizza per identificare questo tipo di tumore.

Il carcinoma apocrino invasivo ha un profilo di biomarcatori distintivo che lo differenzia dalla maggior parte degli altri tumori al seno: è quasi sempre negativo per i recettori degli estrogeni e del progesterone e positivo per il recettore degli androgeni (AR)Ciò significa che di solito non viene trattato con le terapie standard di blocco ormonale come il tamoxifene, ma può rispondere a trattamenti che agiscono sulla segnalazione androgenica. Quando i test mostrano positività per HER2, anche la terapia mirata a HER2 rappresenta un'opzione.

Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico. Se hai subito una biopsia al seno, potresti anche trovare utile il nostro Guida per comprendere il referto della biopsia mammaria utile.

Quali sono le cause del carcinoma apocrino invasivo?

La causa esatta non è del tutto chiara. Come la maggior parte dei tumori al seno, il carcinoma apocrino si sviluppa in seguito a un'alterazione genetica. mutazioni Si manifesta nelle cellule del seno, in questo caso cellule con caratteristiche apocrine. A differenza della maggior parte dei tumori al seno, le cellule tumorali sono stimolate dalla segnalazione del recettore degli androgeni anziché dagli estrogeni, suggerendo che gli androgeni (ormoni maschili come il testosterone, presenti anche nelle donne) svolgano un ruolo nella sua crescita. Fattori di rischio generali per il tumore al seno come età, obesità, consumo di alcol, esposizione alle radiazioni e mutazioni genetiche ereditarie (tra cui BRCA1 e BRCA2) possono contribuire, ma molti casi insorgono senza una causa chiaramente identificabile.

Quali sono i sintomi?

Il carcinoma apocrino invasivo si presenta in modo simile ad altri tipi di tumore al seno invasivo. Il sintomo più comune è la presenza di un nodulo al seno, palpabile o visibile tramite esami di imaging. Altri possibili sintomi includono cambiamenti nella forma o nella consistenza del seno, avvallamenti cutanei e secrezione dal capezzolo. Il tumore viene talvolta scoperto durante una mammografia di screening prima della comparsa dei sintomi. Questi sintomi non sono esclusivi del carcinoma apocrino e possono manifestarsi con qualsiasi tipo di tumore al seno.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi viene fatta dopo che un campione di tessuto è stato esaminato al microscopio da un patologo. Il campione viene ottenuto durante un biopsia — in genere una biopsia con ago tranciante — oppure al momento dell'escissione chirurgica.

Al microscopio, le cellule del carcinoma apocrino sono grandi con abbondante, granulare, rosa brillante citoplasma e centrale di rilievo nucleoli all'interno grande, rotondo nucleoLe cellule invadono il tessuto mammario in un modo simile a carcinoma duttale invasivoPer confermare la diagnosi e distinguere il carcinoma apocrino da altri tipi di cancro al seno e dalle alterazioni apocrine benigne del seno, i patologi utilizzano immunoistochimica. Il modello chiave è una forte positività per il recettore degli androgeni (AR), combinato con l'assenza di recettore degli estrogeni (ER) e recettore del progesterone (PR).

Grado istologico di Nottingham

Il grado istologico di Nottingham valuta la probabilità di aggressività del tumore assegnando un punteggio a tre caratteristiche microscopiche, ciascuna su una scala da 1 a 3:

1. Formazione dei tubuli — La proporzione del tumore che forma strutture tubulari rotonde, simili a ghiandole. Più tubuli = punteggio 1; pochissimi = punteggio 3. I carcinomi apocrini in genere formano pochi tubuli, quindi questa categoria di solito ottiene un punteggio più alto.
2. Pleomorfismo nucleare — Quanto variabile e anormale è nucleo rispetto alle cellule normali. Le cellule del carcinoma apocrino presentano tipicamente nuclei grandi con nucleoli prominenti, spesso con un punteggio di 2 o 3.
3. Conteggio mitotico — Quante cellule si stanno dividendo attivamente?figure mitotiche) in un'area definita. Minore è il numero di cellule in divisione = punteggio di 1; maggiore è il numero = punteggio di 3.

I tre punteggi vengono sommati (per un totale compreso tra 3 e 9) per determinare il voto complessivo:

• Grado 1 (grado basso) — Punteggio totale 3-5. Le cellule assomigliano molto al tessuto normale e crescono relativamente lentamente.
• Classe seconda (livello intermedio) — Punteggio totale 6-7: anomalia moderata e tasso di crescita elevato.
• Grado 3 (grado superiore) — Punteggio totale 8-9. Le cellule appaiono marcatamente anomale e tendono a crescere più rapidamente. La maggior parte dei carcinomi apocrini invasivi sono di grado 2 o 3, a causa dei nuclei tipicamente grandi e pleomorfi delle cellule apocrine.

Dimensioni del tumore

La dimensione del tumore viene utilizzata per determinare lo stadio patologico del tumore (pT) ed è un fattore predittivo chiave dell'esito: i tumori più grandi hanno maggiori probabilità di metastasi a linfonodi e altri organi. Le dimensioni finali del tumore possono essere misurate con precisione solo dopo la rimozione chirurgica completa del tumore e non saranno visibili nel referto della biopsia.

Estensione del tumore

Il carcinoma apocrino invasivo inizia all'interno del seno, ma in alcuni casi il tumore può diffondersi alla pelle sovrastante o ai muscoli della parete toracica. Questo è chiamato estensione del tumoreLa sua presenza è associata a un rischio maggiore di recidiva locale e di metastasi a distanza, elevando lo stadio patologico del tumore a pT4.

Invasione linfovascolare

Invasione linfovascolare significa che le cellule cancerose sono entrate nei piccoli vasi sanguigni o nei canali linfatici vicino al tumore. Una volta all'interno di questi canali, le cellule cancerose possono viaggiare verso linfonodi o raggiungere organi distanti attraverso il flusso sanguigno. Il referto indicherà se l'invasione linfovascolare è "presente" o "assente". Quando presente, è associata a un rischio maggiore di diffusione e recidiva e può influenzare le raccomandazioni relative a trattamenti aggiuntivi come la chemioterapia o la radioterapia.

Margini chirurgici

A margine Il margine di tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico viene esaminato dal patologo per determinare l'eventuale presenza di cellule cancerose.

• Margine negativo — Nessuna cellula cancerosa sul margine di resezione. Ciò suggerisce che il tumore è stato completamente rimosso ed è associato a un minor rischio di recidiva locale.
• Margine positivo — La presenza di cellule tumorali sul bordo del taglio fa temere la presenza di residui cancerosi. In genere si raccomanda un ulteriore intervento chirurgico o la radioterapia.

Anche quando tutti i margini sono negativi, il referto può includere la distanza tra le cellule tumorali più vicine e il bordo di resezione: un margine negativo più ampio è generalmente associato a un minor rischio di recidiva. I margini vengono valutati solo nei campioni di escissione chirurgica, non nei campioni bioptici.

Linfonodi

Linfonodi sono piccoli organi immunitari che possono intrappolare le cellule tumorali mentre si diffondono attraverso il sistema linfatico. Quando il cancro al seno si diffonde, in genere raggiunge prima i linfonodi ascellari (sotto l'ascella). Durante l'intervento chirurgico, un linfonodo sentinella La biopsia o la dissezione dei linfonodi ascellari viene eseguita per verificare l'eventuale diffusione del tumore. Il referto includerà il numero totale di linfonodi esaminati, il numero di quelli contenenti cellule tumorali e le dimensioni di eventuali metastasi.

Esistono tre livelli di coinvolgimento dei linfonodi:

• Cellule tumorali isolate (ITC) — Aggregati di dimensioni non superiori a 0.2 mm. Non considerati positivi ai fini della stadiazione.
• Micrometastasi — Aggregati di dimensioni comprese tra 0.2 mm e 2 mm. Segnalati come pN1miPuò aumentare leggermente il rischio di recidiva.
• Macrometastasi — Aggregati di dimensioni superiori a 2 mm. Associati a un rischio maggiore di metastasi a distanza e che in genere comportano raccomandazioni terapeutiche più intensive.

Il tuo rapporto potrebbe anche menzionare estensione extranodale — quando il cancro penetra attraverso la parete esterna di un linfonodo e si diffonde nei tessuti circostanti — il che è associato a un rischio maggiore di recidiva.

Biomarcatori e test molecolari

L'analisi dei biomarcatori è fondamentale per comprendere il carcinoma apocrino invasivo e per orientare il trattamento. Il profilo dei biomarcatori del carcinoma apocrino si differenzia in modo significativo da quello della maggior parte degli altri tumori al seno.

Recettore degli estrogeni (ER) e recettore del progesterone (PR)

Il carcinoma apocrino invasivo è quasi universalmente negativo per il recettore degli estrogeni (ER) e recettore del progesterone (PR)Questa è una delle sue caratteristiche distintive. La negatività per i recettori degli estrogeni (ER) e del progesterone (PR) significa che il tumore non ha bisogno di estrogeni o progesterone per crescere. Pertanto, non risponde alle terapie standard di blocco ormonale come il tamoxifene o gli inibitori dell'aromatasi.

I test vengono eseguiti da immunoistochimica (IHC)I risultati riportano la percentuale di cellule positive e l'intensità della colorazione. Il recettore degli estrogeni (ER) è considerato positivo se almeno l'1% delle cellule risulta positivo alla colorazione. Se il referto mostra positività per ER o PR, ciò potrebbe indicare un tumore misto con aree non apocrine oppure un tumore che richiede una rivalutazione della sua classificazione.

HER2

HER2 L'espressione di HER2 è amplificata in una minoranza significativa di carcinomi apocrini invasivi: le stime variano dal 20% al 50% circa in alcune casistiche, una percentuale superiore a quella riscontrata nella maggior parte degli altri sottotipi di tumore al seno. Il test HER2 è quindi particolarmente importante in questo tipo di tumore. Il test segue la procedura standard in due fasi:

• Immunoistochimica (IHC) — Misura la proteina HER2 sulla superficie delle cellule tumorali, con un risultato riportato come 0, 0+, 1+, 2+ o 3+. I punteggi di 0 e 1+ sono negativi; 3+ è positivo; 2+ è dubbio e richiede un test di conferma.
• Ibridazione in situ fluorescente (FISH) — eseguito quando l'IHC è 2+, contando le copie del gene HER2 per confermare lo stato di amplificazione.

I tumori con punteggio IHC 1+ o 2+/FISH-negativo sono classificati come HER2-basso, che potrebbero essere idonei per trastuzumab-deruxtecan in ambito metastatico. I tumori con punteggio IHC 3+ o amplificati FISH sono HER2-positivo e in genere vengono trattate con terapie mirate a HER2 come trastuzumab, pertuzumab e trastuzumab-deruxtecan, spesso in combinazione con la chemioterapia.

Recettore degli androgeni (AR)

Test per il recettore degli androgeni (AR) La positività all'AR è un elemento chiave nella valutazione del carcinoma apocrino invasivo. L'AR è una proteina presente all'interno delle cellule che permette loro di rispondere agli androgeni, ormoni maschili come il testosterone, presenti sia negli uomini che nelle donne a livelli variabili. Nel tessuto mammario normale, le cellule apocrine esprimono l'AR e la maggior parte dei carcinomi apocrini invasivi mantiene una forte e diffusa espressione dell'AR. La positività all'AR è quindi una delle caratteristiche che aiutano l'anatomopatologo a confermare la natura apocrina del tumore.

I test AR vengono eseguiti da immunoistochimicaIl referto indicherà la percentuale di cellule che mostrano colorazione per AR e l'intensità della colorazione (debole, moderata o forte). I carcinomi apocrini invasivi mostrano tipicamente positività per AR in oltre il 70-90% delle cellule con intensità forte.

La positività al recettore degli androgeni (AR) è clinicamente importante perché identifica il carcinoma apocrino come potenziale bersaglio per le terapie di blocco androgenico. Farmaci come bicalutamide ed enzalutamide, che bloccano la segnalazione del recettore degli androgeni, sono attualmente oggetto di studi clinici per il trattamento dei tumori al seno AR-positivi e ER-negativi, incluso il carcinoma apocrino. Sebbene non rappresentino ancora uno standard di cura consolidato per il tumore al seno, i primi risultati degli studi clinici sono promettenti e il vostro oncologo potrebbe valutare se la partecipazione a uno studio clinico sia un'opzione adatta al vostro caso.

Test genomici

I test genomici, come il punteggio di recidiva a 21 geni (Oncotype DX), sono validati principalmente per il carcinoma mammario positivo ai recettori ormonali e negativo per HER2. Poiché la maggior parte dei carcinomi apocrini invasivi è negativa per i recettori degli estrogeni e del progesterone, questi test non sono generalmente applicabili. Nei rari casi in cui un carcinoma apocrino mostri una certa positività per i recettori degli estrogeni e sia negativo per HER2, i test genomici possono essere occasionalmente presi in considerazione, ma la loro efficacia in questo contesto non è ben definita. Il vostro oncologo vi consiglierà se un test genomico è appropriato per il vostro caso specifico.

Per ulteriori informazioni sui biomarcatori del cancro al seno, visita la nostra Biomarcatori e test molecolari .

Effetto del trattamento e carico tumorale residuo

Se hai ricevuto chemioterapia o terapia mirata prima intervento chirurgico (chiamato terapia neoadiuvante), il referto istologico descriverà la quantità di tumore rimasta nel seno e nei linfonodi dopo il trattamento. Indice di carico residuo del cancro (RCB) Combina le dimensioni del letto tumorale, la percentuale di cellule cancerose residue e il coinvolgimento dei linfonodi in un unico punteggio:

• RCB-0 (risposta patologica completa) — Nessun tumore invasivo residuo nel seno o nei linfonodi. Esito estremamente favorevole.
• RCB-I (malattia residua minima) — Rimane pochissimo cancro.
• RCB-II (malattia residua moderata) — Rimane una moderata quantità di cancro.
• RCB-III (malattia residua estesa) — Rimane una grande quantità di tessuto tumorale; il rischio di recidiva è più elevato.

Poiché il carcinoma apocrino invasivo è ER/PR-negativo, non risponde alla terapia ormonale neoadiuvante. La chemioterapia neoadiuvante può essere utilizzata per i tumori in stadio più avanzato. Per il carcinoma apocrino HER2-positivo, la terapia neoadiuvante in genere combina la chemioterapia con agenti mirati a HER2 e i tassi di risposta patologica completa nella malattia HER2-positiva sono generalmente favorevoli.

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico descrive quanto si è diffuso il cancro, utilizzando il Sistema di stadiazione TNML'anatomopatologo, a partire dal campione chirurgico, determina gli stadi pT e pN; lo stadio M viene determinato mediante diagnostica per immagini.

Stadio del tumore (pT)

• pT0 — Nell'esame istologico del campione chirurgico non è stata riscontrata alcuna traccia di tumore invasivo residuo.
• pT1mi — Tumore di 1 mm o inferiore.
• pT1a — Tumore di dimensioni superiori a 1 mm ma pari o inferiori a 5 mm.
• pT1b — Tumore di dimensioni superiori a 5 mm ma pari o inferiori a 10 mm.
• pT1c — Tumore di dimensioni superiori a 10 mm ma pari o inferiori a 20 mm.
• pT2 — Tumore di dimensioni superiori a 20 mm ma pari o inferiori a 50 mm.
• pT3 — Tumore di dimensioni superiori a 50 mm.
• pT4a — Il tumore si è esteso alla parete toracica.
• pT4b — Il tumore si è diffuso alla pelle, causando ulcerazioni o noduli satelliti.
• pT4c — Sia pT4a che pT4b.
• pT4d — Carcinoma mammario infiammatorio.

Stadio nodale (pN)

• pN0 — Non è stata riscontrata alcuna traccia di cellule tumorali nei linfonodi esaminati.
• pN0(i+) — Solo cellule tumorali isolate (≤0.2 mm) — non considerate positive.
• pN1mi — Micrometastasi (0.2–2 mm) presenti solo nei linfonodi ascellari.
• pN1a — Tumore in 1-3 linfonodi ascellari, con almeno una lesione di dimensioni superiori a 2 mm.
• pN1b — Tumore nei linfonodi sentinella mammari interni ipsilaterali (escluse le cellule tumorali isolate).
• pN2a — Tumore in 4-9 linfonodi ascellari.
• pN2b — Tumore nei linfonodi mammari interni senza coinvolgimento ascellare.
• pN3a — Tumore presente in 10 o più linfonodi ascellari o nei linfonodi infraclavicolari.
• pN3b — Tumore nei linfonodi mammari interni e ascellari.
• pN3c — Tumore nei linfonodi sovraclaveari.

Qual è la prognosi per il carcinoma apocrino invasivo?

La prognosi del carcinoma apocrino invasivo è generalmente simile a quella di altri tumori mammari invasivi di stadio e grado comparabili. Essa è determinata dagli stessi principali fattori prognostici: dimensioni del tumore, coinvolgimento dei linfonodi, stato dei margini di resezione, grado e presenza o assenza di metastasi a distanza. A parità di stadio, gli esiti sembrano essere sostanzialmente simili a quelli del carcinoma duttale invasivo.

Diverse caratteristiche del carcinoma apocrino sono rilevanti per la prognosi:

• Grado — La maggior parte dei carcinomi apocrini invasivi sono di grado 2 o 3 a causa dei nuclei intrinsecamente grandi e pleomorfi delle cellule apocrine. Un grado più elevato è associato a un rischio maggiore di recidiva.
• Negatività ER/PR — L'assenza di recettori ormonali implica che la terapia endocrina standard non sia applicabile, limitando così una delle opzioni di trattamento più efficaci e ben tollerate disponibili per altri sottotipi di tumore al seno.
• Stato HER2 — In caso di positività al recettore HER2, le pazienti traggono un beneficio significativo dalle terapie mirate a HER2, che hanno migliorato sostanzialmente gli esiti complessivi del carcinoma mammario HER2-positivo. Il carcinoma apocrino HER2-positivo viene trattato con gli stessi regimi terapeutici efficaci utilizzati per il carcinoma duttale invasivo HER2-positivo.
• Positività AR — L'elevata espressione del recettore degli androgeni (AR) apre una potenziale via terapeutica attraverso terapie mirate al recettore degli androgeni, attualmente oggetto di intense ricerche in studi clinici. I primi risultati suggeriscono che alcune pazienti con carcinoma mammario AR-positivo ed ER-negativo possano trarre beneficio dal trattamento antiandrogeno.
• Sottogruppo triplo negativo — I casi ER-negativi, PR-negativi e HER2-negativi vengono trattati con chemioterapia come opzione sistemica primaria. L'immunoterapia (pembrolizumab) può essere aggiunta per i tumori PD-L1-positivi in ​​ambito neoadiuvante o metastatico, seguendo gli stessi criteri utilizzati per il carcinoma duttale invasivo triplo negativo.

Domande da porre al medico

Il referto istologico contiene informazioni importanti che guideranno il tuo percorso di cura. Le seguenti domande possono aiutarti a prepararti per il prossimo appuntamento.

• Quali erano le dimensioni del tumore e il suo grado secondo la classificazione di Nottingham?
• Qual è lo stadio patologico del mio tumore (pT e pN)?
• Sono stati coinvolti dei linfonodi? In caso affermativo, quanti erano e quali erano le dimensioni delle lesioni?
• I margini chirurgici erano liberi da cellule tumorali? Il tumore è stato rimosso completamente?
• Era presente invasione linfovascolare?
• Quali sono stati i risultati relativi ai recettori per gli estrogeni (ER) e per il progesterone (PR)? Il mio tumore è negativo ai recettori ormonali?
• Qual è lo stato di HER2? Il mio tumore è HER2-negativo, HER2-basso o HER2-positivo?
• Qual è stato il risultato del recettore degli androgeni (AR) e quanto è forte la positività del tumore?
• Il mio tumore è triplo negativo (ER negativo, PR negativo, HER2 negativo) e questo influisce sul trattamento?
• Esistono studi clinici per il carcinoma mammario AR-positivo, ER-negativo che dovrei prendere in considerazione?
• Quale trattamento sistemico è raccomandato: chemioterapia, terapia mirata a HER2, terapia antiandrogena o una combinazione di queste?
• È stato eseguito il test PD-L1? Potrei trarre beneficio dall'immunoterapia?
• Se ho ricevuto una terapia neoadiuvante, qual era il mio punteggio di carico tumorale residuo?
• Di quali esami di imaging e visite di controllo avrò bisogno?