Displasia squamosa cheratinizzante del cavo orale: interpretare il referto istologico

Redattore di sezione: Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Luglio 24, 2026

La displasia squamosa cheratinizzante è una lesione precancerosa del rivestimento della cavità orale , ovvero la bocca. Si sviluppa nelle cellule squamose , le cellule piatte che formano lo strato superficiale del rivestimento della bocca, quando queste iniziano a crescere e maturare in modo anomalo. Ciò che distingue questa forma di displasia da altri tipi è l'eccessiva produzione di cheratina , una proteina protettiva resistente normalmente presente nella pelle, nei capelli e nelle unghie. In condizioni normali, la mucosa orale produce una quantità relativamente ridotta di cheratina. Quando le cellule anomale iniziano a produrla in quantità eccessive, il rivestimento si ispessisce e l'area interessata diventa tipicamente visibile come una macchia bianca, a volte con aree rosse interposte.

La displasia squamosa cheratinizzante non è un tumore. Le cellule anomale rimangono confinate allo strato superficiale e non si sono estese al tessuto sottostante, condizione che caratterizza invece un tumore invasivo. La diagnosi indica un aumentato rischio di sviluppo, nel tempo, di carcinoma a cellule squamose , il tumore più comune della bocca. La maggior parte delle persone con questa diagnosi non sviluppa mai un tumore, ma il rischio è sufficientemente elevato da richiedere un attento monitoraggio.

La displasia squamosa cheratinizzante può svilupparsi in qualsiasi punto della bocca rivestito da epitelio squamoso . Si riscontra più frequentemente sui lati e sulla superficie inferiore della lingua e sul pavimento della bocca, che sono le zone a più alto rischio, ma anche sulla superficie interna delle guance, sulle gengive, sul palato duro e sulla superficie interna delle labbra.

Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico, il significato di ciascun termine e la sua importanza per la tua cura.

Quali sono le cause della displasia squamosa cheratinizzante?

La displasia squamosa cheratinizzante, una lesione precancerosa del rivestimento della bocca caratterizzata da un'eccessiva produzione di cheratina, si sviluppa quando le cellule di tale rivestimento vengono danneggiate ripetutamente per un lungo periodo. Ogni ciclo di danno e riparazione lascia dietro di sé un piccolo numero di errori nel materiale genetico delle cellule. Una volta che si accumulano un numero sufficiente di errori nei geni che controllano la crescita e la maturazione, le cellule smettono di comportarsi normalmente e l'eccessiva produzione di cheratina è parte di questo comportamento disordinato.

Le cause principali e i fattori di rischio sono:

Tabacco — Il fattore di rischio modificabile più forte e importante, in tutte le sue forme: sigarette, sigari, pipe e prodotti senza fumo come tabacco da masticare e da fiuto.
Alcol — Un fattore di rischio indipendente. L'alcol, inoltre, rende la mucosa orale più permeabile alle sostanze chimiche contenute nel tabacco, quindi la combinazione dei due fattori aumenta il rischio più di quanto non facciano entrambi singolarmente.
Betel e noce di areca — Una delle principali cause di displasia orale in alcune zone dell'Asia meridionale e sudorientale e del Pacifico. Queste sostanze danneggiano direttamente la mucosa orale.
Irritazione e infiammazione cronica — L'attrito prolungato causato da denti affilati o da apparecchi dentali non adatti, e le condizioni infiammatorie come il lichen planus orale, sono associati a un aumento del rischio.
Un sistema immunitario indebolito — Le persone che assumono farmaci immunosoppressori, anche dopo un trapianto d'organo, sono a maggior rischio perché il sistema immunitario è meno in grado di eliminare le cellule anomale.
Una lesione precedente in un'altra parte della bocca — Aver avuto in passato displasia o un tumore del cavo orale aumenta la probabilità che si sviluppi un'altra area.

La displasia squamosa cheratinizzante è una condizione distinta dalla displasia del cavo orale associata al papillomavirus umano (HPV ). Le due condizioni si presentano in modo diverso al microscopio e hanno cause differenti. Se il referto descrive una displasia cheratinizzante, il papillomavirus umano (HPV) non ne è la causa e non è previsto l'inserimento del test HPV nel referto.

La displasia a volte si sviluppa in persone che non presentano nessuno di questi fattori di rischio, in particolare sulla lingua, e questo non significa che sia sfuggito qualcosa. È inoltre importante capire che quando l'intera mucosa orale è stata esposta a tabacco, alcol o betel per anni, l'intera superficie presenta danni, non solo la lesione visibile. Gli anatomopatologi chiamano questo fenomeno "alterazione di campo". Ciò spiega perché una nuova lesione può comparire in un'altra parte della bocca dopo la rimozione della prima, ed è una delle ragioni principali per cui è necessario un follow-up a lungo termine.

Quali sono i sintomi della displasia squamosa cheratinizzante?

La maggior parte delle persone affette da displasia squamosa cheratinizzante, una lesione precancerosa del rivestimento della bocca, non presenta sintomi e la condizione viene spesso diagnosticata da un dentista o un igienista dentale durante una visita di controllo di routine. Poiché la caratteristica principale è l'eccessiva produzione di cheratina, il riscontro più comune è una macchia bianca visibile. Quando si manifestano i sintomi, questi di solito includono:

Una macchia bianca persistente che non scompare strofinando, nota clinicamente come leucoplachia. Questa è la presentazione più comune.
Una macchia rossa, clinicamente nota come eritroplachia, o una macchia mista rossa e bianca. Queste comportano un rischio maggiore di displasia sottostante rispetto a una macchia bianca uniforme.
Un'area di rivestimento che al tatto risulta più spessa, ruvida o soda rispetto al tessuto circostante.
Dolore, sensibilità o sensazione di bruciore, soprattutto dopo aver consumato cibi piccanti, acidi o caldi.
Nei casi più gravi, si possono riscontrare difficoltà a masticare, deglutire o parlare.
Raramente, un ulcera o sanguinamento.

Poiché di solito non si avverte dolore e l'aspetto è simile a quello di molte patologie innocue, questa diagnosi non può essere fatta semplicemente osservando la bocca. È necessaria una biopsia. Qualsiasi lesione o macchia nella bocca che persista per più di due o tre settimane, e in particolare qualsiasi macchia rossa, deve essere valutata.

Come viene fatta la diagnosi?

La displasia squamosa cheratinizzante viene diagnosticata solo quando il tessuto prelevato dall'area anomala viene esaminato al microscopio da un patologo . Il tessuto viene ottenuto tramite biopsia , solitamente un piccolo frammento prelevato dalla parte dell'area dall'aspetto più anomalo. Né l'aspetto dell'area in bocca né alcun esame di diagnostica per immagini possono stabilire questa diagnosi o determinarne il grado.

Al microscopio, il patologo valuta contemporaneamente tre aspetti: la quantità di cheratina prodotta dalla superficie e se il tipo di cheratina è anomalo per quella parte della bocca, l'aspetto anomalo delle singole cellule e il grado di disorganizzazione del rivestimento nel suo complesso. Il patologo valuta quindi fino a che punto queste alterazioni si estendono nello spessore del rivestimento e combina questi dati per assegnare un grado di gravità. Altrettanto importante è la verifica che le cellule anomale non abbiano perforato la base del rivestimento infiltrando il tessuto sottostante. Questa crescita verso il basso è chiamata invasione e la sua assenza è ciò che distingue la displasia dal carcinoma squamocellulare invasivo.

Il referto potrebbe includere alcuni termini descrittivi oltre alla diagnosi. L'ipercheratosi indica uno strato ispessito di cheratina sulla superficie ed è ciò che conferisce alla zona un aspetto bianco all'interno della bocca. La paracheratosi descrive la cheratina che contiene ancora i resti dei nuclei cellulari. L'acantosi indica un ispessimento del rivestimento stesso, mentre l'atipia indica che le cellule appaiono anomale. Questi termini descrivono ciò che ha osservato il patologo. Accompagnano la diagnosi senza aggiungerla, e il grado di atipia rimane il riscontro più rilevante.

Una particolare difficoltà nella diagnosi di displasia cheratinizzante risiede nel fatto che diverse condizioni innocue producono un eccesso di cheratina e possono presentare un aspetto simile. L'attrito causato da un dente affilato o dall'abitudine di mordersi le guance provoca un ispessimento della mucosa orale, di natura puramente reattiva. La Candida , un comune fungo, causa la candidosi ipertrofica , che ispessisce il rivestimento gengivale e può indurre alterazioni cellulari simili alla displasia. Anche le condizioni infiammatorie, come il lichen planus orale, producono alterazioni reattive nelle cellule che possono essere confuse con la vera displasia. Distinguere queste condizioni dalla displasia vera e propria può essere difficile. Per questo motivo, il referto potrebbe menzionare la presenza di Candida o un'infiammazione insieme alla diagnosi, ed è per questo che a volte viene richiesta una biopsia di controllo dopo il trattamento di un'infezione o la rimozione di una fonte di attrito.

Un limite della biopsia iniziale merita di essere sottolineato. La biopsia preleva un campione solo da una piccola porzione dell'area anomala, e la regione campionata non è sempre quella più anomala. In studi pubblicati su pazienti la cui biopsia ha evidenziato una displasia di alto grado e che sono stati successivamente sottoposti all'asportazione completa dell'area, il carcinoma invasivo era già presente nel tessuto asportato in circa il 18% dei casi. Il risultato della biopsia, pertanto, stabilisce un valore minimo piuttosto che un valore massimo, e questo è uno dei motivi principali per cui l'asportazione completa è spesso raccomandata anche quando la biopsia non evidenzia la presenza di cellule tumorali.

Come viene classificata la displasia squamosa cheratinizzante?

Il grado di differenziazione è la parte del referto sulla displasia squamosa cheratinizzante che ha il peso maggiore, poiché rappresenta il fattore predittivo più affidabile per stabilire se l'area progredirà verso la genesi del tumore. Esistono due sistemi di classificazione, e diversi laboratori ne utilizzano di differenti, pertanto il referto potrebbe riportare l'uno o l'altro.

Il sistema a tre livelli. Questo è il sistema raccomandato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e utilizzato dalla maggior parte dei laboratori. Si basa sulla profondità a cui si estendono le alterazioni anomale attraverso lo spessore del rivestimento, valutata insieme alla gravità delle alterazioni cellulari.

Displasia lieve — Le alterazioni anomale sono limitate al terzo inferiore del rivestimento, in corrispondenza e appena al di sopra della base.
Displasia moderata — Le modifiche si estendono fino al terzo centrale.
Displasia grave — Le modifiche si estendono fino al terzo superiore, interessando la maggior parte o la totalità dello spessore del rivestimento.

Il sistema a due livelli (binario). Alcuni laboratori classificano la displasia semplicemente come di basso o alto grado. Invece di basarsi sui terzi, questo sistema conta le caratteristiche: una lesione è classificata come di alto grado quando sono presenti almeno quattro caratteristiche architettoniche e cinque caratteristiche citologiche, indipendentemente da quanto in alto nella mucosa si trovino. La displasia lieve corrisponde generalmente al basso grado e la displasia grave all'alto grado. La displasia moderata può essere assegnata a entrambe le categorie ed è quella in cui i due sistemi divergono maggiormente.

Carcinoma in situ. Alcuni studi utilizzano il carcinoma squamocellulare in situ come categoria più grave. In ambito odontoiatrico, questo termine è generalmente considerato equivalente a una displasia grave, piuttosto che una diagnosi separata e più pericolosa. La parola "carcinoma" in questa espressione, comprensibilmente, desta preoccupazione, ma carcinoma in situ significa che le cellule anomale si trovano ancora interamente nello strato superficiale e non hanno invaso i tessuti circostanti. Non si tratta di un tumore invasivo.

Un punto importante da tenere presente è che a volte i pazienti richiedono un secondo parere e scoprono che il grado di displasia è cambiato. La classificazione della displasia è una valutazione soggettiva, non una misurazione, e la concordanza tra gli anatomopatologi è solo moderata. Gli studi pubblicati mostrano che gli anatomopatologi concordano sul grado esatto in circa la metà o due terzi dei casi, sebbene la concordanza sulla presenza o meno della displasia sia considerevolmente maggiore. Una variazione del grado in seguito a una revisione è comune e non significa che sia stato commesso un errore. Questo è uno dei motivi per cui il team di cura valuta il grado insieme alle dimensioni, alla localizzazione e all'aspetto della lesione e ai fattori di rischio, anziché considerarlo l'unico elemento da valutare.

Margini chirurgici

Quando un'area di displasia squamosa cheratinizzante viene rimossa completamente anziché essere solo campionata, il referto istologico descrive i margini , ovvero i bordi di taglio del tessuto rimosso. Il patologo inchiostra le superfici esterne del campione ed esamina al microscopio se le cellule displastiche raggiungono un qualsiasi bordo.

Margine negativo (netto) — Nessuna displasia ai margini di taglio. L'area anomala visibile sembra essere stata rimossa completamente.
Margine positivo (coinvolto) — La displasia si estende fino al bordo del taglio, il che significa che probabilmente rimane del tessuto anomalo. A seconda del grado e della sede, l'équipe potrebbe valutare la possibilità di rimuovere ulteriore tessuto o optare per un monitoraggio più attento.
Non è possibile valutarlo — Il tessuto è risultato frammentato o i margini sono stati cauterizzati durante l'asportazione, pertanto non è possibile valutare in modo affidabile il margine stesso. Questo è un problema comune con l'escissione laser e non significa che la procedura sia stata inadeguata, ma rende ancora più importante un attento follow-up.

I margini nella displasia vengono interpretati in modo diverso rispetto ai margini nella chirurgia oncologica. La displasia spesso si estende oltre ciò che è visibile nella cavità orale e il rivestimento circostante può già presentare danni genetici pur apparendo completamente normale al microscopio. Un margine negativo, quindi, significa che il tessuto dall'aspetto anomalo è stato rimosso, non che il rischio sia stato eliminato. Gli studi hanno dimostrato che ottenere margini liberi da cellule tumorali non previene in modo affidabile lo sviluppo di una nuova lesione o di un tumore nella stessa sede, motivo per cui la sorveglianza continua dopo l'escissione indipendentemente dall'esito dei margini. I referti possono anche indicare se la sola ipercheratosi raggiunge il margine; questo dato ha meno peso rispetto alla presenza di displasia al margine.

Qual è il rischio che la displasia squamosa cheratinizzante si trasformi in cancro?

Questa è la domanda a cui la maggior parte delle persone desidera una risposta, e merita dati specifici piuttosto che rassicurazioni. La displasia squamosa cheratinizzante è una lesione precancerosa del rivestimento della bocca e la maggior parte delle persone che ne sono affette non sviluppa mai un tumore. Da studi aggregati sulla displasia epiteliale orale, circa il 12% dei pazienti ha successivamente sviluppato un carcinoma a cellule squamose del cavo orale, con un intervallo riportato tra l'8% e il 18%. In altre parole, quasi nove su dieci non lo sviluppano. Quando il tumore si sviluppa, l'intervallo medio è di circa quattro anni e il rischio è massimo nei primi due anni successivi alla diagnosi, quindi si tratta di un rischio che i controlli regolari sono particolarmente indicati per individuare.

Il rischio aumenta con il grado di displasia. In una recente meta-analisi sulle macchie bianche nella bocca, la percentuale di casi che sono progrediti a cancro è stata di circa il 7% per la displasia lieve, l'11% per la displasia moderata e il 17% per la displasia grave, rispetto a circa il 2% per le macchie che non mostravano alcuna displasia. Espresse come tasso annuo, le cifre pubblicate sono di circa l'1.7% all'anno per la displasia lieve e del 3.6% all'anno per la displasia grave. In diversi studi la differenza tra lieve e moderata non è risultata statisticamente significativa, mentre la displasia grave si è distinta nettamente. È importante notare che anche la displasia lieve comporta un rischio reale, motivo per cui nessun grado viene semplicemente ignorato.

I fattori che aumentano il rischio includono:

Grado superiore — La displasia grave o di alto grado comporta l'aumento di rischio più evidente.
Posizione - Le lesioni sui lati o sulla superficie inferiore della lingua e sul pavimento della bocca comportano un rischio maggiore rispetto alle lesioni in altre zone.
Aspetto - Le zone con aree miste rosse e bianche o con una superficie irregolare presentano un rischio maggiore rispetto alle zone bianche uniformi. Le zone rosse presentano il rischio più elevato.
Misurare - Le lesioni di maggiori dimensioni, generalmente quelle superiori a 2 cm, sono associate a un rischio più elevato.
Lesioni multiple o ricorrenti — La displasia in più di una sede, o la sua ricomparsa dopo l'asportazione, indica una situazione a rischio più elevato.
Uso continuato di tabacco e alcol — L'esposizione continua a perpetuare il danno che ha causato la displasia. Questo è l'unico fattore di rischio modificabile.

Questi dati rappresentano medie ricavate da gruppi di pazienti seguiti per molti anni in studi che utilizzano definizioni e popolazioni differenti. Descrivono modelli piuttosto che previsioni per un singolo individuo, e il rischio personale va discusso con il medico che può esaminare la lesione e conoscere la storia clinica del paziente.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Una volta confermata la displasia squamosa cheratinizzante tramite biopsia, i passi successivi dipendono dal grado, dalle dimensioni e dalla localizzazione dell'area interessata, dal suo aspetto e dai fattori di rischio individuali. Il referto istologico fornisce informazioni utili per queste decisioni, ma non le determina da solo, e la pratica clinica varia notevolmente poiché non esistono evidenze scientifiche che indichino un approccio chiaramente superiore agli altri. La gestione del caso è generalmente affidata a un chirurgo maxillo-facciale, un otorinolaringoiatra, uno specialista in medicina orale e al dentista di fiducia.

Si prendono in considerazione due approcci, spesso in combinazione:

Rimozione completa — L'area viene asportata con un bisturi o un laser. Questa procedura è più spesso indicata per displasie gravi o di alto grado, per lesioni sulla lingua o sul pavimento della bocca e per macchie rosse o miste rosso-bianche. L'asportazione ha un duplice scopo: rimuovere il tessuto anomalo e consentire l'esame dell'intera area, che a volte rivela un grado più elevato o un tumore in fase iniziale non rilevato dalla biopsia.
Sorveglianza — L'area viene monitorata con esami e fotografie regolari, e con una biopsia di controllo in caso di cambiamenti. Questa procedura viene considerata più frequentemente in caso di displasia lieve o di basso grado, per aree estese o multifocali in cui la rimozione causerebbe problemi funzionali significativi e per sedi a basso rischio.

È importante chiarire cosa si ottiene e cosa non si ottiene con l'asportazione. L'escissione riduce il rischio di sviluppo di un tumore in quella sede e, in un'ampia serie di casi, i pazienti a cui era stata asportata la displasia di alto grado hanno sviluppato un tumore con una frequenza circa dimezzata rispetto a quelli non trattati. Tuttavia, l'asportazione non elimina il rischio. La displasia recidiva nella stessa sede in circa un quarto o un terzo dei casi e il tumore può ancora svilupparsi in tessuti che apparivano normali. Pertanto, la sorveglianza continua anche dopo l'escissione, anziché sostituirla.

Indipendentemente dall'approccio, due cose sono sempre fondamentali. La prima è smettere di fumare e ridurre il consumo di alcol, eliminando così il danno continuo che alimenta il processo e rappresentando la misura più efficace per la maggior parte dei pazienti. Alcune lesioni di grado inferiore migliorano o si risolvono una volta cessata l'esposizione a queste sostanze. Il supporto per smettere di fumare è parte integrante del trattamento ed è opportuno richiederlo. La seconda cosa fondamentale è sottoporsi a regolari esami di tutta la bocca, non solo dell'area trattata, in genere ogni tre-sei mesi inizialmente e con minore frequenza nel tempo se la situazione rimane stabile. A causa della variazione del campo di infezione, i controlli successivi mirano a individuare nuove lesioni in altre sedi, oltre che recidive nel sito originale, e generalmente proseguono per molti anni anziché per un periodo prestabilito.

Domande da porre al medico

Qual era il grado di displasia riscontrato e il referto si basava sulla classificazione lieve-moderata-grave o su quella di basso e alto grado?
Se il mio referto indica displasia moderata, nel mio caso viene considerata a basso o alto rischio?
Dove si trova esattamente l'area anomala nella mia bocca e quanto è grande?
La posizione o l'aspetto della mia lesione mi espongono a un rischio maggiore?
Si è mai ipotizzato che si trattasse di una reazione avversa dovuta ad attrito, infezione da lieviti o infiammazione, piuttosto che di una vera e propria displasia?
È stata rimossa l'intera area o è stato prelevato solo un campione?
Se l'area è stata rimossa, i margini erano liberi da ostacoli? E cosa significa questo per il mio rischio?
Considerando il mio livello di istruzione e i miei fattori di rischio, qual è il mio rischio stimato di sviluppare un tumore orale?
Quest'area dovrebbe essere bonificata o può essere monitorata in sicurezza? E quali sono i compromessi da considerare?
Se monitoriamo la situazione, con quale frequenza verrò esaminato e quali cambiamenti richiederebbero un'altra biopsia?
Per quanto tempo continueranno i controlli di follow-up e verrà esaminata anche la parte restante della mia bocca a ogni visita?
Quali forme di aiuto sono disponibili per smettere di fumare o ridurre il consumo di alcol?
Il mio referto deve essere esaminato da un patologo specializzato in patologia orale o cervico-facciale?
Quali cambiamenti nella mia bocca dovrebbero indurmi a chiamare prima della mia prossima visita programmata?

Displasia squamosa cheratinizzante del cavo orale: come interpretare il referto istologico.