Carcinoma squamocellulare non cheratinizzante della cavità nasale e dei seni paranasali: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
Dicembre 4, 2024

Il carcinoma squamocellulare non cheratinizzante (NKSCC) è un tipo di cancro che inizia da cellule squamose, cellule specializzate che si trovano sulla superficie interna della cavità nasale e dei seni paranasali. La cavità nasale è lo spazio cavo all'interno del naso che aiuta a riscaldare, inumidire e filtrare l'aria che respiriamo. I seni paranasali, che includono i seni mascellari, frontali, sfenoidali ed etmoidali, sono spazi pieni d'aria nelle ossa attorno al naso che alleggeriscono il peso del cranio e producono muco per mantenere umidi i passaggi nasali.

Il carcinoma squamocellulare non cheratinizzante può svilupparsi per vari motivi, tra cui l'infezione ad alto rischio papillomavirus umano (HPV), ma non tutti i casi sono collegati al virus.

Quali sono i sintomi del carcinoma squamocellulare non cheratinizzante?

I sintomi del carcinoma squamocellulare non cheratinizzante possono dipendere dalle dimensioni e dalla posizione del tumore, ma possono includere:

• Congestione o ostruzione nasale.
• Sangue dal naso.
• Dolore o pressione al viso o attorno ai seni paranasali.
• Difficoltà a respirare attraverso il naso.
• Un nodulo o gonfiore nella zona nasale.
• Diminuito senso dell'olfatto.

A volte il tumore potrebbe non causare sintomi evidenti finché non cresce o si diffonde alle strutture vicine.

Quali sono le cause del carcinoma a cellule squamose non cheratinizzante?

Il carcinoma squamocellulare non cheratinizzante può svilupparsi per diverse cause:

1. Papillomavirus umano (HPV): Alto rischio HPV è implicato in un numero significativo di casi, specialmente in Nord America e in Europa, dove il 36-58% dei carcinomi squamocellulari non cheratinizzanti sono associati all'HPV. L'HPV16, un tipo comune ad alto rischio, è responsabile del 41-82% di questi casi.
2. Virus di Epstein-Barr (EBV): Sebbene rari, alcuni tumori sono stati collegati a EBV, un virus che può causare alcuni tipi di cancro, in particolare nella cavità nasale e nei seni paranasali.
3. Alterazioni genetiche: I cambiamenti genetici possono guidare lo sviluppo del cancro in tumori non associati a HPV o EBV. Quasi la metà dei casi HPV-negativi mostra un fusione tra due geni, DEK e AFF2, che si ritiene favoriscano la crescita del tumore.

Come si fa questa diagnosi?

La diagnosi di carcinoma squamocellulare non cheratinizzante viene in genere effettuata dopo un biopsia, dove viene prelevato un piccolo campione di tessuto dal tumore. A patologo esamina il tessuto al microscopio per identificare le caratteristiche del cancro. Possono essere eseguiti ulteriori test per determinare se il tumore è associato all'HPV o ad altre cause sottostanti.

Caratteristiche microscopiche del carcinoma squamocellulare non cheratinizzante

Al microscopio, il carcinoma squamocellulare non cheratinizzante è costituito da nidi, lobuli o nastri di cellule tumorali. A differenza carcinomi a cellule squamose in altre parti del corpo, il carcinoma squamocellulare non cheratinizzante non invade sempre il tessuto circostante nel senso tradizionale, ma può comunque formare una massa visibile. Questi gruppi di cellule spesso crescono in un modo che sembra "spingere" nel tessuto circostante, creando un bordo liscio con un minimo desmoplastico risposta, anche quando il tumore invade profondamente e in modo distruttivo. Alcuni tumori mostrano una papillare architettura, formando proiezioni simili a dita che possono estendersi lungo la superficie e sui tessuti normali circostanti.

Le cellule tumorali hanno in genere un elevato rapporto nucleo-citoplasma, il che significa che nucleo sono grandi rispetto al resto della cellula. Lo strato esterno dei nidi tumorali contiene spesso cellule colonnari disposte in uno schema a palizzata, con le cellule che diventano più piatte al centro. Questi tumori sono privi di cheratinizzazione comunemente osservati in altri carcinomi a cellule squamose.

Il grado di atipia, o quanto anormali appaiono le cellule, può variare ampiamente. In alcuni casi, le cellule appaiono solo leggermente anormali, mentre i cambiamenti sono più pronunciati in altri. Il numero di figure mitotiche (cellule in divisione) e le aree di necrosi (tessuto tumorale morto) possono variare.

Sottotipi specifici di carcinoma squamocellulare non cheratinizzante

1. Carcinoma a cellule squamose associato all'HPV: Questo sottotipo è legato ad alto rischio HPV e spesso mostra le caratteristiche classiche del carcinoma squamocellulare non cheratinizzante. La maggior parte dei tumori associati all'HPV condivide queste caratteristiche, ma alcuni possono avere aspetti unici, come i tipi cheratinizzanti (che producono cheratina), basaloidi (piccole cellule scure) o adenosquamosi (un mix di cellule squamose e simili a ghiandole).
2. Carcinoma a cellule squamose DEK::AFF2: Questo sottotipo recentemente identificato è causato da una specifica modifica genetica che coinvolge i geni DEK e AFF2. ​​Questi tumori hanno spesso un modello di crescita distinto, formando esofitico (verso l'esterno) e endofitico (crescita interna) strutture. Possono presentare papillare fronde (proiezioni simili a dita) e lobuli interconnessi rivestiti da epitelio di transizione, uno strato di cellule con colore rosato o viola chiaro (anfofilo a eosinofilo) citoplasmaLe cellule tumorali hanno forma rotonda o ovale nucleo che sembrano uniformi e possono mostrare aree di discoesione, dove le cellule sono meno strettamente connesse. Le cellule immunitarie come neutrofili or linfociti si trovano spesso all'interno del tumore. Questo sottotipo condivide somiglianze con un tumore precedentemente noto come carcinoma papillare sinonasale di basso grado, e la ricerca mostra che molti di questi tumori hanno anche la fusione genetica DEK::AFF2.

Quali altri esami possono essere eseguiti per confermare la diagnosi?

Oltre all'esame del tumore al microscopio, possono essere utilizzati diversi test per confermare la diagnosi di carcinoma squamocellulare non cheratinizzante e identificare il suo sottotipo specifico:

1. L'immunoistochimica: Questo test utilizza coloranti speciali per rilevare le proteine ​​nelle cellule tumorali. Per i tumori sospettati di essere associati all'HPV, la proteina p16 viene spesso testato. Livelli elevati di p16 suggeriscono che l'HPV potrebbe essere coinvolto nello sviluppo del tumore.
2. Ibridazione in situ: Questo test cerca il DNA o l'RNA dell'HPV ad alto rischio all'interno delle cellule tumorali. È altamente specifico e aiuta a confermare che l'HPV è presente e attivo nel tumore.
3. Sequenziamento di nuova generazione (NGS): Questo test avanzato analizza il materiale genetico delle cellule tumorali per rilevare mutazioni o anomalie genetiche specifiche fusioniPer il carcinoma squamocellulare non cheratinizzante, l'NGS può identificare la presenza di fusioni geniche DEK::AFF2, caratteristiche di uno specifico sottotipo di questo tumore.
4. Ibridazione in situ fluorescente (FISH): Questo test utilizza sonde fluorescenti per rilevare cambiamenti genetici specifici nelle cellule tumorali. La FISH mirata al gene DEK può confermare la presenza del gene DEK::AFF2 fusioni.

Questi test aggiuntivi aiutano a identificare le caratteristiche molecolari e genetiche del tumore, il che può fornire informazioni più precise sulla sua causa e orientare le decisioni terapeutiche.

Invasione linfovascolare

L’invasione linfovascolare si verifica quando le cellule tumorali invadono un vaso sanguigno o un vaso linfatico. I vasi sanguigni sono tubi sottili che trasportano il sangue in tutto il corpo, a differenza dei vasi linfatici, che trasportano un fluido chiamato linfa invece del sangue. Questi vasi linfatici si collegano a piccoli organi immunitari noti come linfonodi sparsi in tutto il corpo. L’invasione linfovascolare è importante perché diffonde le cellule tumorali ad altre parti del corpo, compresi i linfonodi o il fegato, attraverso i vasi sanguigni o linfatici.

Invasione perineurale

I patologi usano il termine “invasione perineurale” per descrivere una situazione in cui le cellule tumorali si attaccano o invadono un nervo. “Invasione intraneurale” è un termine correlato che si riferisce specificamente alle cellule tumorali all’interno di un nervo. I nervi, simili a lunghi fili, sono costituiti da gruppi di cellule conosciute come neuroni. Questi nervi, presenti in tutto il corpo, trasmettono informazioni come temperatura, pressione e dolore tra il corpo e il cervello. L’invasione perineurale è importante perché consente alle cellule tumorali di viaggiare lungo il nervo negli organi e nei tessuti vicini, aumentando il rischio di recidiva del tumore dopo l’intervento chirurgico.

Margini

In patologia, un margine è il bordo del tessuto rimosso durante la chirurgia del tumore. Lo stato del margine in un referto patologico è importante in quanto indica se l'intero tumore è stato rimosso o se ne è stato lasciato una parte. Queste informazioni aiutano a determinare la necessità di ulteriori trattamenti.

I patologi in genere valutano i margini dopo una procedura chirurgica, come un escissione or resezione, che rimuove l'intero tumore. I margini solitamente non vengono valutati dopo a biopsia, che rimuove solo una parte del tumore. Il numero di margini riportati e la loro dimensione (quanto tessuto normale si trova tra il tumore e il bordo tagliato) variano in base al tipo di tessuto e alla posizione del tumore.

I patologi esaminano i margini per verificare se sul bordo di taglio del tessuto sono presenti cellule tumorali. Un margine positivo, in cui si riscontrano cellule tumorali, suggerisce che nel corpo potrebbe essere ancora presente del cancro. Al contrario, un margine negativo, senza cellule tumorali sul bordo, suggerisce che il tumore è stato completamente rimosso. Alcuni report misurano anche la distanza tra le cellule tumorali più vicine e il margine, anche se tutti i margini sono negativi.

Linfonodi​

Piccoli organi immunitari, noti come linfonodi, si trovano in tutto il corpo. Le cellule tumorali possono viaggiare da un tumore a questi linfonodi attraverso minuscoli vasi linfatici. Per questo motivo, i medici spesso rimuovono ed esaminano al microscopio i linfonodi per cercare cellule tumorali. Questo processo, in cui le cellule tumorali si spostano dal tumore originale a un'altra parte del corpo, come un linfonodo, viene chiamato metastasi.

Le cellule tumorali di solito migrano prima verso i linfonodi vicini al tumore, sebbene possano essere colpiti anche i linfonodi distanti. Di conseguenza, i chirurghi in genere rimuovono prima i linfonodi più vicini al tumore. Potrebbero rimuovere i linfonodi più lontani dal tumore se sono ingranditi e c’è il forte sospetto che contengano cellule tumorali.

I patologi esamineranno tutti i linfonodi rimossi al microscopio e i risultati saranno dettagliati nel rapporto. Un risultato “positivo” indica la presenza di cellule tumorali nel linfonodo, mentre un risultato “negativo” significa che non sono state trovate cellule tumorali. Se il rapporto rileva cellule tumorali in un linfonodo, potrebbe anche specificare la dimensione del cluster più grande di queste cellule, spesso definito “focale” o “deposito”. Estensione extranodale si verifica quando le cellule tumorali penetrano nella capsula esterna del linfonodo e si diffondono nel tessuto adiacente.

L’esame dei linfonodi è importante per due motivi. Innanzitutto, aiuta a determinare lo stadio nodale patologico (pN). In secondo luogo, la scoperta di cellule tumorali in un linfonodo suggerisce un aumento del rischio di trovare successivamente cellule tumorali in altre parti del corpo. Queste informazioni guidano il medico nel decidere se sono necessari trattamenti aggiuntivi, come la chemioterapia, la radioterapia o l'immunoterapia.

Stadiazione patologica del carcinoma squamocellulare non cheratinizzante

La stadiazione descrive la quantità e la posizione del cancro nel corpo. Per il carcinoma squamocellulare non cheratinizzante della cavità nasale e dei seni paranasali, il sistema di stadiazione aiuta a determinare le dimensioni e l'estensione del tumore (stadio T) e se il cancro si è diffuso a linfonodi (stadio N). Queste informazioni guidano il trattamento e aiutano a prevedere i risultati.

Lo stadio del tumore (stadio T) dipende da dove ha avuto origine il tumore, che si tratti del seno mascellare, della cavità nasale o del seno etmoidale, poiché a ogni sede sono associate strutture e modelli di diffusione diversi. Ogni sede ha i propri criteri di stadiazione, che riflettono l'anatomia unica di queste regioni.

Stadi T (stadi tumorali)

Seno mascellare

• Tis:Il cancro è “in situ”, il che significa che è confinato allo strato superficiale e non ha invaso i tessuti più profondi.
• T1:Il tumore è limitato al rivestimento (mucosa) del seno mascellare e non ha causato danni alle ossa.
• T2:Il tumore ha causato danni alle ossa o si è esteso alle aree vicine, come il palato duro o il passaggio nasale medio, ma non alla parete posteriore del seno mascellare o alle lamine pterigoidee.
• T3:Il tumore invade aree più profonde, come la parete posteriore del seno mascellare, i tessuti molli, il pavimento o la parete mediale della cavità oculare (orbita), la fossa pterigoidea o i seni etmoidali.
• T4: Malattia avanzata, divisa in:
  • T4a: Moderatamente avanzato, coinvolge aree come la parte anteriore della cavità oculare, la pelle delle guance o altre ossa vicine (lamina cribrosa, seni frontali o sfenoidali).
  • T4b: Molto avanzato, coinvolge aree critiche come il cervello, i nervi cranici o la base del cranio.

Cavità nasale e seno etmoidale

• Tis: Il cancro è “in situ”, confinato allo strato superficiale.
• T1: Il tumore è limitato a un'area della cavità nasale o del seno etmoidale, con o senza coinvolgimento osseo.
• T2:Il tumore colpisce due regioni all'interno della cavità nasale o del seno etmoidale oppure si estende alle aree adiacenti, con o senza coinvolgimento osseo.
• T3:Il tumore invade strutture critiche come il pavimento o la parete mediale dell'orbita, il seno mascellare, il palato o la lamina cribrosa.
• T4: Malattia avanzata, divisa in:
  • T4a: Moderatamente avanzato, coinvolge la parte anteriore dell'orbita oculare, la pelle delle guance, con estensione minima alla base del cranio o alle ossa vicine.
  • T4b: Molto avanzato, coinvolge il cervello, i nervi cranici o le aree profonde del cranio.

Stadi N (stadi linfonodali)

• N0: Non è stato riscontrato alcun tumore nei linfonodi vicini.
• N1: Il cancro è presente in un linfonodo sullo stesso lato del collo, di dimensioni pari o inferiori a 3 cm e senza segni di diffusione al di fuori del linfonodo (ENE-negativo).
• N2: Il cancro si è diffuso a uno o più linfonodi, ma nessuno più grande di 6 cm. Si divide in:
  • N2a: Un singolo linfonodo, di 3 cm o più piccolo con segni di diffusione al di fuori del linfonodo (ENE-positivo), oppure più grande di 3 cm ma non più grande di 6 cm senza diffusione al di fuori del linfonodo.
  • N2b: Cancro in più linfonodi sullo stesso lato del collo, nessuno più grande di 6 cm e ENE-negativo.
  • N2c: Cancro nei linfonodi su entrambi i lati del collo o opposti al tumore, nessuno più grande di 6 cm e ENE-negativo.
• N3: Coinvolgimento dei linfonodi più avanzato, tra cui:
  • N3a: Un linfonodo più grande di 6 cm senza diffusione al di fuori del linfonodo.
  • N3b: Qualsiasi linfonodo con diffusione all'esterno del nodo (ENE-positivo) o più linfonodi interessati con ENE.

Prognosi

Migliori prognosi per il carcinoma squamocellulare non cheratinizzante dipende da diversi fattori, tra cui le dimensioni del tumore, la sua posizione, se si è diffuso ai tessuti vicini o agli organi distanti e la salute generale della persona. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per il carcinoma squamocellulare nasosinusale è di circa il 60%. Alcuni studi suggeriscono che i tumori associati a HPV possono avere una prognosi migliore rispetto a quelli non correlati all'HPV, ma questo beneficio non è costantemente osservato nella pratica clinica. I tumori con caratteristiche quali invasione profonda o necrosi possono essere associati a esiti peggiori.