Pemfigo: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Zuzanna Gorski MD FRCPC
8 Agosto 2025

Il pemfigo è un gruppo di rare malattie autoimmuni che colpiscono la pelle e le mucose (le superfici umide all'interno di bocca, naso, gola e genitali). Lo strato esterno di questi tessuti è costituito da cheratinociti, che sono cellule piatte disposte come le tegole di un tetto. Nel pemfigo, il sistema immunitario produce anticorpi che prendono di mira specifiche proteine ​​responsabili della coesione dei cheratinociti. Quando queste proteine ​​vengono danneggiate, i cheratinociti si separano, rendendo la pelle e le mucose fragili e soggette a vesciche. I patologi usano il termine acantolisi per descrivere questo cambiamento.

Queste vesciche sono spesso morbide (flaccide) e si rompono facilmente, lasciando aree dolenti e arrossate che possono formare croste o erodersi. Il pemfigo non è contagioso e non può essere trasmesso da una persona all'altra.

Tipi di pemfigo

Esistono quattro tipi principali di pemfigo:

• Pemfigo vulgaris – Il tipo più comune, che spesso inizia nella bocca o in altre mucose e talvolta si diffonde alla pelle.
• Pemfigo foliaceo – Colpisce solo la pelle, provocando croste ed erosioni più superficiali.
• Pemfigo paraneoplastico – Una forma rara legata ad alcuni tumori, come linfoma or Malattia di Castleman.
• Pemfigo IgA – Il tipo più raro, causato da un anticorpo diverso (IgA invece di IgG), che solitamente colpisce la pelle senza interessare le mucose.

Quali sono le cause del pemfigo?

Il pemfigo si verifica quando il sistema immunitario attacca erroneamente le proteine che collegano cheratinociti insieme. Queste proteine agiscono come una "colla molecolare" tra le cellule.

Nella maggior parte dei tipi, il sistema immunitario produce anticorpi IgG contro proteine chiamate desmogleina 1 e desmogleina 3. Nel pemfigo IgA, gli anticorpi IgA prendono di mira proteine come la desmocollina 1.

Il motivo per cui ciò accade non è sempre chiaro, ma diversi fattori possono aumentare il rischio:

• Geni ereditari del sistema immunitario (ad esempio, alcuni tipi di HLA).

• Altre condizioni mediche, in particolare nel pemfigo paraneoplastico.

• Alcuni farmaci (come la penicillamina, il captopril o alcuni antibiotici).

• Fattori ambientali in regioni specifiche per il pemfigo foliaceo endemico.

Quali sono i sintomi?

I sintomi del pemfigo variano a seconda del tipo.

• Pemfigo vulgaris – Vesciche dolorose o ferite aperte nella bocca o in altre mucose. Successivamente possono comparire vesciche sulla pelle. Se è interessata la gola, può verificarsi raucedine.
• Pemfigo foliaceo – Aree crostose superficiali sul viso, sul cuoio capelluto o sulla parte superiore del corpo; le mucose solitamente non sono interessate.
• Pemfigo paraneoplastico – Gravi ulcere alla bocca, irritazioni agli occhi, eruzioni cutanee e talvolta problemi polmonari.
• Pemfigo IgA – Piccole vesciche o pustole che formano chiazze a forma di anello con una crosta al centro. Le mucose sono solitamente risparmiate.

A volte i medici controllano la presenza del segno di Nikolsky (la pelle si desquama se strofinata) o del segno di Asboe-Hansen (una vescica si allarga lateralmente se premuta).

Come si fa questa diagnosi?

La diagnosi di solito inizia con un esame fisico e la valutazione dei sintomi. Se si sospetta il pemfigo, il medico può effettuare un esame della pelle o delle mucose. biopsia—un piccolo pezzo di tessuto viene rimosso e inviato a un patologo per l'esame al microscopio. Possono essere prescritti anche esami del sangue per ricercare anticorpi specifici.

Che aspetto ha il pemfigo al microscopio?

Esaminato al microscopio, il tessuto della pelle o delle mucose colpite mostra acantolisi, ovvero una separazione di cheratinociti—all'interno degli strati superiori. Nel pemfigo volgare, questa separazione si verifica appena sopra lo strato inferiore di cellule, che rimangono attaccate al tessuto sottostante (una caratteristica chiamata "segno della lapide"). Nel pemfigo foliaceo, la separazione è più superficiale, appena sotto lo strato cutaneo più esterno (una caratteristica chiamata "separazione subcorneale"). Cellule infiammatorie come eosinofili può anche essere presente.

Immunofluorescenza diretta (DIF)

DIF è un test speciale eseguito su un campione di tessuto fresco. Utilizza coloranti fluorescenti per rilevare anticorpi o proteine del complemento che sono attaccati alla superficie di cheratinocitiQuesto test è importante perché conferma la diagnosi e aiuta a distinguere il pemfigo da altre malattie vescicolose.

• Nel pemfigo volgare e nel pemfigo foliaceo, il DIF mostra solitamente un pattern "a rete metallica" di IgG e C3 (una proteina del complemento) tra i cheratinociti.
• Nel pemfigo IgA, il test mostra la presenza di IgA tra i cheratinociti.
• Nel pemfigo paraneoplastico, il DIF può mostrare anticorpi non solo tra i cheratinociti, ma anche lungo la giunzione tra lo strato superficiale della pelle e il tessuto sottostante.

Come si cura il pemfigo?

Il trattamento si concentra sul calmare il sistema immunitario e sulla protezione della pelle e delle mucose:

• Rituximab – Un farmaco che agisce sulle cellule immunitarie che producono anticorpi dannosi; spesso la prima scelta nei casi da moderati a gravi.

• I corticosteroidi – Come il prednisone, per ridurre rapidamente l’infiammazione.

• Altri farmaci immunosoppressori – Come azatioprina, micofenolato mofetile, metotrexato o dapsone (in particolare per il pemfigo da IgA).

• Trattamenti speciali – Nei casi gravi o resistenti, si può ricorrere all’immunoglobulina per via endovenosa (IVIG), alla plasmaferesi o all’immunoadsorbimento.

• Terapia di supporto – Pulizia delicata della pelle, protezione delle ferite e prevenzione delle infezioni.

Domande da porre al medico

• Che tipo di pemfigo ho?

• Quali esami hanno confermato la diagnosi?

• Quali trattamenti consigliate e perché?

• Come monitoreremo la mia risposta?

• Quali sono gli effetti collaterali a cui devo prestare attenzione?

• È probabile che il mio pemfigo ritorni?