Melanoma invasivo della pelle

Di Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Dicembre 5, 2024

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Il melanoma invasivo è un tipo di cancro della pelle che inizia nel melanociti, le cellule responsabili della produzione di pigmento nella pelle. A differenza di altre forme di cancro della pelle, il melanoma invasivo può crescere più in profondità nella pelle e diffondersi ad altre parti del corpo se non viene trattato precocemente. È la forma più grave di cancro della pelle, ma se individuato e trattato precocemente, i risultati possono essere molto buoni.

I melanomi spesso appaiono come macchie insolite sulla pelle che possono cambiare dimensione, forma o colore nel tempo. Possono presentarsi in qualsiasi parte del corpo, ma si trovano più comunemente nelle aree esposte al sole, come schiena, gambe, braccia e viso. Il riconoscimento e il trattamento precoci sono fondamentali per impedire la diffusione del cancro.

Che cosa causa il melanoma invasivo?

La maggior parte dei melanomi invasivi della pelle sono causati dall'esposizione prolungata alle radiazioni UV, in genere dal sole. Tuttavia, altre fonti di luce UV, come i lettini abbronzanti, possono avere un effetto simile. Le radiazioni UV causano cambiamenti genetici nel melanociti, che porta allo sviluppo del cancro. I melanomi non causati da un'esposizione prolungata al sole, come quelli derivanti da un neo, sono molto meno comuni.

Come viene effettuata la diagnosi del melanoma invasivo?

La diagnosi di melanoma invasivo inizia con un attento esame della pelle da parte di un professionista sanitario. Il passo successivo è solitamente un biopsia se viene identificata una lesione sospetta. Durante una biopsia, un piccolo pezzo di tessuto viene rimosso dalla lesione in modo che un patologo può esaminarlo al microscopio.

Il patologo cerca caratteristiche specifiche nel tessuto che indicano un melanoma, come forme cellulari irregolari, modelli di crescita insoliti e invasione negli strati più profondi della pelle. Se il melanoma viene confermato, il patologo fornisce anche informazioni aggiuntive nel referto patologico, tra cui lo spessore del tumore, l'ulcerazione e se il melanoma ha invaso strutture vicine come vasi linfatici o nervi. Queste caratteristiche sono spiegate in modo più dettagliato nelle sezioni seguenti.

Test speciali come immunoistochimica a volte possono essere eseguiti sul campione di tessuto. Questi test utilizzano anticorpi per rilevare proteine ​​comunemente presenti nelle cellule del melanoma, che possono aiutare a confermare la diagnosi e a differenziare il melanoma da altri tipi di escrescenze cutanee.

Se si teme che il melanoma si sia diffuso oltre la pelle, possono essere eseguiti esami di diagnostica per immagini come la TC o la PET per verificare il coinvolgimento di linfonodi o altri organi. Inoltre, può essere eseguita una biopsia del linfonodo sentinella per determinare se le cellule cancerose si sono diffuse ai linfonodi vicini.

Tipi istologici di melanoma invasivo

Il melanoma invasivo della pelle è suddiviso in tipi istologici in base al modo in cui le cellule tumorali crescono e si diffondono attraverso la pelle. I tipi più comuni di melanoma invasivo sono il melanoma a diffusione superficiale, il melanoma nodulare e il melanoma lentigo maligna.

Melanoma a diffusione superficiale

Nel melanoma a diffusione superficiale, le cellule tumorali si diffondono lungo l'epidermide e nelle parti più superficiali del derma (lo strato di pelle appena sotto l'epidermide). La pelle circostante mostra spesso cambiamenti associati a danni moderati del sole, tra cui elastosi solareQuesto tipo di melanoma invasivo di solito inizia da un tipo non invasivo di cancro della pelle chiamato melanoma in situ.

Melanoma nodulare

Nel melanoma nodulare, la maggior parte delle cellule tumorali si trova nel derma (lo strato di pelle appena sotto l'epidermide). Spesso si trovano in grandi gruppi che possono essere descritti come fogli o nidi. Le cellule tumorali possono anche essere trovate nell'epidermide, sovrastanti i grandi gruppi di cellule tumorali. A differenza di altri tipi di melanoma, il melanoma nodulare cresce più rapidamente ed è più probabile che si diffonda ad altre parti del corpo.

Melanoma di lentigo maligna

Nel melanoma lentigo maligna, le cellule tumorali si trovano principalmente lungo il confine tra l'epidermide e il derma in un'area chiamata giunzione dermo-epidermica. Le cellule tumorali si trovano anche nel derma superficiale (appena sotto l'epidermide). Contrariamente al tipo di melanoma a diffusione superficiale, la pelle che circonda il melanoma lentigo maligna mostrerà cambiamenti associati a grave esposizione al sole, tra cui un'estesa elastosi solare. Il melanoma di lentigo maligna spesso inizia da un tipo non invasivo di cancro della pelle chiamato lentigo maligna (noto anche come melanoma in situ).

L'immunoistochimica

L'immunoistochimica è un test speciale che aiuta patologi identificare proteine ​​specifiche nelle cellule tumorali. Questo test è particolarmente utile per confermare la diagnosi di melanoma invasivo e distinguerlo da tumori dall'aspetto simile che possono insorgere nella pelle. Nel melanoma invasivo, le cellule tumorali di solito risultano positive ai marcatori comunemente riscontrati in melanociti, le cellule che producono pigmento nella pelle.

Marcatori come SOX10 e MITF sono tipicamente positivi nel melanoma invasivo e aiutano a confermare che il tumore nasce dai melanociti. Altri marcatori, tra cui HMB-45, Melanae MART1 evidenziano anche le cellule tumorali, ma occasionalmente possono colorare anche le strutture cutanee normali.

Alcuni di questi marcatori potrebbero non essere espressi nelle parti più aggressive del tumore, rendendo più difficile l'identificazione delle cellule tumorali. In tali casi, una doppia colorazione utilizzando Ki67 (un marcatore della crescita cellulare) e MelanA può aiutare a individuare le aree in cui il tumore sta crescendo attivamente, anche nei tumori con significativi infiammazione.

Alcuni melanomi invasivi possono anche risultare positivi a un marcatore chiamato PRAME, che può supportare la diagnosi. In alcuni casi, l'immunoistochimica può rilevare mutazioni nel Gene BRAF (p.V600E), il che è importante perché queste mutazioni possono guidare la terapia mirata. Inoltre, la perdita di una proteina chiamata p16 si riscontra spesso nel melanoma invasivo, soprattutto nelle aree in cui il tumore cresce più in profondità nella pelle.

Spessore del tumore

Tutti i melanomi invasivi iniziano nell'epidermide, un sottile strato di tessuto sulla superficie della pelle. Man mano che il tumore cresce, le cellule si diffondono negli strati di tessuto sottostanti l'epidermide, tra cui il derma e il tessuto adiposo sottocutaneo. La diffusione delle cellule tumorali in questo modo è chiamata invasione. Lo spessore del tumore (noto anche come spessore di Breslow) è la distanza dall'epidermide al punto più profondo dell'invasione. Lo spessore del tumore è importante perché determina lo stadio patologico del tumore (pT) e perché i tumori più spessi hanno maggiori probabilità di diffondersi ad altre parti del corpo, come linfonodi e i polmoni.

Ulcerazione

Ulcerazione è un tipo di danno tissutale che provoca la perdita di cellule sulla superficie di un tessuto. Per i tumori della pelle come il melanoma invasivo, l'ulcerazione si riferisce alla perdita di cellule nell'epidermide sopra il tumore. I melanomi invasivi che causano ulcerazioni sono associati a un peggioramento prognosi. L'ulcerazione viene anche utilizzata per determinare lo stadio patologico del tumore (pT).

tasso mitotico

A figura mitotica (o mitosi) è una cellula che si divide per creare due nuove cellule. Per tumori come il melanoma invasivo, i patologi contano il numero di figure mitotiche in un'area specifica del tessuto (ad esempio, 1 mm2) e il conteggio è chiamato tasso mitotico. Il tasso mitotico è importante perché i tumori con un tasso più alto crescono più rapidamente e hanno maggiori probabilità di diffondersi ad altre parti del corpo.

Microsatelliti

Per il melanoma invasivo, un microsatellite è un gruppo di cellule tumorali che si sono diffuse dal tumore primario (dove il tumore ha avuto origine) a un'area cutanea vicina. Un altro nome per un microsatellite è cutaneo metastasi. I microsatelliti sono importanti perché aumentano lo stadio linfonodale patologico (pT).

Linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL)

Il termine linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL) descrive cellule immunitarie specializzate chiamate linfociti circondare o diffondersi nel tumore. Le prove attuali mostrano che i TIL possono uccidere e rimuovere le cellule tumorali. Per questo motivo, più TIL vengono visualizzati, meglio è.

La maggior parte dei patologi classificherà il numero di linfociti infiltranti il ​​tumore come segue:

• Non sono stati identificati linfociti infiltranti il ​​tumore.
• Non vivace (pochissimi linfociti infiltranti il ​​​​tumore)
• Brisk (molti linfociti infiltranti il ​​​​tumore)

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare significa che le cellule cancerose sono visibili all'interno di un vaso sanguigno o di un vaso linfatico. I vasi sanguigni sono tubi lunghi e sottili che trasportano il sangue in tutto il corpo. I vasi linfatici sono simili ai piccoli vasi sanguigni, tranne per il fatto che trasportano un fluido chiamato linfa invece del sangue. I vasi linfatici si collegano a piccoli organi immunitari chiamati linfonodi in tutto il corpo. L'invasione linfovascolare è importante perché le cellule cancerose possono usare i vasi sanguigni o linfatici per diffondersi ad altre parti del corpo, come linfonodi o i polmoni.

Neurotropismo

Neurotropismo (noto anche come invasione perineurale) è un termine che i patologi usano per descrivere le cellule cancerose attaccate a o all'interno di un nervo. I nervi sono come lunghi fili costituiti da gruppi di cellule chiamate neuroni. Si trovano in tutto il corpo e sono responsabili dell'invio di informazioni (come temperatura, pressione e dolore) tra il corpo e il cervello. Il neurotropismo è importante perché le cellule cancerose possono usare il nervo per diffondersi negli organi e nei tessuti circostanti. Ciò aumenta il rischio che il tumore ricresca dopo l'intervento chirurgico.

Regressione del tumore

La regressione tumorale è la graduale scomparsa delle cellule tumorali da un'area in cui erano state precedentemente trovate. Le cellule tumorali vengono spesso sostituite da cellule immunitarie o tessuto cicatriziale chiamato fibrosi. Si ritiene che la regressione del tumore sia causata da cellule immunitarie che attaccano e uccidono le cellule tumorali. Il melanoma invasivo può mostrare una regressione parziale o completa del tumore.

Linfonodi

Linfonodi sono piccoli organi immunitari situati in tutto il corpo che aiutano a combattere le infezioni e a filtrare le sostanze nocive. Le cellule cancerose possono diffondersi da un tumore ai linfonodi vicini attraverso minuscoli vasi linfatici. Quando ciò accade, si parla di metastasi.

Rimozione ed esame dei linfonodi: I linfonodi vicino al tumore vengono spesso rimossi ed esaminati al microscopio per verificare la presenza di cellule cancerose. Questi sono in genere i primi linfonodi colpiti, ma se c'è il timore che il cancro si diffonda ulteriormente, anche i linfonodi più lontani possono essere rimossi, soprattutto se sono ingrossati.

Se vengono rimossi i linfonodi, il patologo li esaminerà e includerà i seguenti dettagli nel referto patologico:

• Numero totale dei linfonodi esaminati.
• Dove si trovavano i linfonodi.
• Numero di linfonodi contenenti cellule cancerose (se presenti).
• La dimensione del più grande focolaio o deposito di cellule cancerose

Questa informazione è importante per determinare la stadio nodale patologico (pN) e valutare il rischio di diffusione del cancro ad altre parti del corpo. Trovare il cancro in un linfonodo può influenzare le decisioni su trattamenti aggiuntivi, come immunoterapia, chemioterapia o radioterapia.

Linfonodo sentinella: Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo che riceve il drenaggio del fluido dal tumore. Di solito è il primo posto in cui le cellule cancerose si diffondono.

Linfonodi non sentinella: I linfonodi non sentinella sono i linfonodi situati dopo il linfonodo sentinella. Le cellule cancerose in genere si diffondono a questi linfonodi solo dopo aver attraversato il linfonodo sentinella.

Estensione extranodale: I linfonodi sono circondati da una sottile capsula di tessuto. Estensione extranodale si verifica quando le cellule cancerose rompono la capsula e si diffondono nel tessuto circostante. Ciò è significativo perché aumenta il rischio che il cancro ricresca nella stessa area dopo l'intervento chirurgico e può portare a raccomandazioni per trattamenti aggiuntivi.

L'esame dei linfonodi fornisce informazioni essenziali sull'estensione del melanoma e aiuta a guidare le decisioni terapeutiche. Se hai domande sul referto patologico o sul significato dei risultati dei linfonodi, il tuo medico può spiegarti come queste informazioni si applicano alle tue cure.

Margini

In patologia, a margine è il bordo di un taglio di tessuto quando si rimuove un tumore dal corpo. I margini descritti in un referto patologico sono molto importanti perché ti dicono se è stato rimosso l'intero tumore o se ne è rimasta una parte. Lo stato del margine determinerà quale (se presente) trattamento aggiuntivo potresti richiedere.

I patologi esaminano attentamente i margini per cercare cellule tumorali sul bordo tagliato del tessuto. Se si osservano cellule tumorali sul bordo tagliato del tessuto, il margine verrà descritto come positivo. Se non si vedono cellule tumorali sul bordo tagliato del tessuto, un margine verrà descritto come negativo. Anche se tutti i margini sono negativi, alcuni referti anatomopatologici misureranno anche le cellule tumorali più vicine al bordo tagliato del tessuto.

Un margine positivo (o molto vicino) è importante perché significa che le cellule tumorali potrebbero essere rimaste nel corpo quando il tumore è stato rimosso chirurgicamente. Per questo motivo, ai pazienti con un margine positivo può essere proposto un altro intervento chirurgico per rimuovere il resto del tumore o una radioterapia nell’area del corpo con il margine positivo.

 

Stadio patologico del melanoma invasivo

Lo stadio patologico del melanoma invasivo viene determinato utilizzando Sistema TNM, un sistema di classificazione standard che descrive l'estensione del cancro nel corpo. TNM sta per:

• T (tumore): Descrive le dimensioni e la profondità del tumore primario.
• N (nodi): Indica se il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini.
• M (metastasi): Si riferisce alla presenza di cancro in parti distanti del corpo.

La stadiazione è fondamentale per il cancro della pelle perché aiuta i medici a comprendere l'estensione della malattia, pianificare il trattamento e stimare la prognosi. Di seguito è riportato un riepilogo delle fasi T e N utilizzate per descrivere il melanoma invasivo.

Stadi T (stadi tumorali)

• Tis:Il melanoma è “in situ”, il che significa che è confinato allo strato superiore della pelle e non ha invaso gli strati più profondi.
• T1: Il tumore non è più spesso di 1 millimetro (mm).
  • T1a: Il tumore non è più spesso di 1 mm e non presenta ulcerazioni.
  • T1b: Il tumore non è più spesso di 1 mm e presenta ulcerazioni o ha un tasso mitotico più elevato (una misura della divisione cellulare).
• T2: Il tumore ha uno spessore compreso tra 1 e 2 mm.
  • T2a: Non è presente alcuna ulcerazione.
  • T2b: È presente ulcerazione.
• T3: Il tumore ha uno spessore compreso tra 2 e 4 mm.
  • T3a: Non è presente alcuna ulcerazione.
  • T3b: È presente ulcerazione.
• T4: Il tumore è più spesso di 4 mm.
  • T4a: Non è presente alcuna ulcerazione.
  • T4b: È presente ulcerazione.

Stadi N (stadi linfonodali)

• N0: Non viene rilevato alcun tumore nei linfonodi adiacenti e non vi sono segni di tumore nella cute circostante (chiamate metastasi in transito, satellite o microsatellite).
• N1: Il cancro si è diffuso a un linfonodo vicino o alla pelle circostante.
  • N1a: Il cancro viene individuato in un linfonodo durante una biopsia del linfonodo sentinella (un esame per verificare la presenza di malattie microscopiche).
  • N1b: Il cancro viene individuato in un linfonodo durante un esame fisico o uno studio di diagnostica per immagini (rilevato clinicamente).
  • N1c: Non è stato riscontrato alcun tumore nei linfonodi, ma è presente un tumore nella pelle o nei tessuti molli circostanti.
• N2: Il cancro si è diffuso a due o tre linfonodi vicini o alla pelle circostante.
  • N2a:Due o tre linfonodi risultano positivi al cancro nella biopsia del linfonodo sentinella.
  • N2b: Il cancro viene individuato in due o tre linfonodi all'esame fisico o tramite diagnostica per immagini.
  • N2c: Il cancro è presente in un linfonodo insieme a un tumore nella pelle o nei tessuti molli circostanti.
• N3: Il cancro si è diffuso a quattro o più linfonodi o a linfonodi aggrovigliati (connessi), oppure è presente un cancro nella pelle circostante con due o più linfonodi coinvolti.
  • N3a: Quattro o più linfonodi risultano positivi al cancro nella biopsia del linfonodo sentinella.
  • N3b: Vengono rilevati clinicamente quattro o più linfonodi oppure sono presenti linfonodi aggrovigliati.
  • N3c: Il cancro è presente in due o più linfonodi insieme a cancro nella pelle o nei tessuti molli circostanti.

Biomarcatori del cancro per il melanoma invasivo