Il tuo referto patologico per carcinoma squamocellulare del cavo orale

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
28 aprile 2023

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Il carcinoma squamocellulare è il tipo di cancro più comune riscontrato nella cavità orale. Inizia da cellule squamose, che sono cellule sottili e piatte che formano il rivestimento superficiale della bocca.

La cavità orale comprende le labbra, i due terzi anteriori della lingua, la parte interna delle guance (mucosa buccale), il pavimento della bocca, le gengive, il trigono retromolare (la zona dietro l'ultimo molare) e il palato duro. I tumori che insorgono in queste aree sono collettivamente definiti carcinoma squamocellulare della cavità orale.

Quali sono i sintomi del carcinoma a cellule squamose?

Il carcinoma squamocellulare del cavo orale in fase iniziale può non causare sintomi evidenti. Con la crescita del tumore, spesso si notano alterazioni della bocca che non guariscono entro due o tre settimane.

I sintomi comuni includono:

• Una piaga o un'ulcera nella bocca che non guarisce.

• Macchie rosse, bianche o miste rosso-bianche (eritroplachia, leucoplachia o leucoplachia maculata).

• Dolore, sanguinamento o dolorabilità nella zona interessata.

• Denti allentati o protesi dentarie mal posizionate.

• Difficoltà a masticare, deglutire o parlare.

• Riduzione del movimento della lingua o della mascella.

• Un nodulo o un gonfiore nel collo può indicare la diffusione del cancro a un linfonodo.

Un professionista sanitario dovrebbe valutare qualsiasi piaga, lesione o nodulo persistente nella bocca.

Quali sono le cause del carcinoma a cellule squamose?

Il carcinoma squamocellulare della cavità orale si sviluppa quando il cellule squamose che rivestono la bocca subiscono cambiamenti genetici che ne consentono la crescita incontrollata. Questi cambiamenti sono spesso il risultato di un'esposizione prolungata a sostanze o condizioni che danneggiano le cellule.

I principali fattori di rischio sono il consumo di tabacco di qualsiasi tipo, il consumo eccessivo di alcol, la masticazione di noci di betel o di areca e una scarsa igiene orale. Anche l'irritazione cronica causata da apparecchi dentali o denti aguzzi, una precedente radioterapia a testa e collo e una storia di patologie precancerose orali, come leucoplachia o eritroplachia, aumentano il rischio. Alcune persone sono a rischio più elevato a causa di problemi immunitari ereditari o acquisiti, come l'anemia di Fanconi o l'immunosoppressione dopo un trapianto d'organo.

La maggior parte dei carcinomi squamocellulari della cavità orale non sono causati da papillomavirus umano (HPV), a differenza dei tumori dell'orofaringe (l'area che comprende le tonsille e la base della lingua). Per questo motivo, l'HPV e p16 i test non vengono utilizzati di routine nei tumori del cavo orale.

Come si fa questa diagnosi?

La diagnosi di carcinoma squamocellulare viene effettuata dopo un biopsia dalla zona anomala viene esaminata da un patologo, un medico che studia i tessuti al microscopio per formulare una diagnosi.

Esame clinico

Il medico inizia esaminando la bocca, la lingua, le gengive e il collo. Cerca eventuali aree irregolari, ulcerate o ispessite e controlla se ci sono ingrossamenti. linfonodiRegistrano le dimensioni e la posizione della lesione e possono scattare fotografie per guidare la biopsia e la pianificazione del trattamento.

Imaging

Gli studi di imaging aiutano a determinare le dimensioni del tumore, la sua estensione nei tessuti circostanti e la sua diffusione ai linfonodi o all'osso circostanti. Gli studi più comuni includono TC o RM con mezzo di contrasto del cavo orale e del collo. La PET-TC può essere eseguita in caso di malattia più avanzata per rilevare la diffusione ad altre parti del corpo.

Biopsia

A biopsia è necessario per confermare la diagnosi. Per la maggior parte delle lesioni orali, viene prelevata una piccola biopsia incisionale dal bordo dell'area anomala. Il campione viene conservato in fissativo e inviato a un laboratorio di patologia per ulteriori esami da parte di un patologo.

Esame microscopico

Al microscopio, il patologo cerca un carcinoma squamocellulare invasivo. Ciò significa che le cellule anomale cellule squamose hanno sfondato il epitelio (rivestimento superficiale) e ha invaso il tessuto sottostante.

Se la biopsia è piccola, il patologo descrive le caratteristiche che possono essere osservate nel campione limitato. Queste includono se il tessuto mostra invasione, quanto anormali appaiono le cellule e se il tumore è ben differenziato, moderatamente o scarsamente differenziato. La diagnosi di invasione è solitamente possibile anche con una piccola biopsia. Tuttavia, caratteristiche come la profondità dell'invasione, lo stato dei margini e l'invasione perineurale o linfovascolare potrebbero non essere valutabili fino alla rimozione dell'intero tumore.

Dopo l'asportazione chirurgica del tumore, il patologo lo esamina più dettagliatamente. Il referto di resezione include le dimensioni esatte del tumore, la profondità dell'invasione, il grado istologico e la presenza di invasione perineurale, linfovascolare, ossea o muscolare. In questa fase vengono valutati anche i margini e i linfonodi.

Grado istologico

Il grado istologico descrive quanto le cellule cancerose appaiono diverse dalle normali cellule squamose e quanta cheratina (una proteina prodotta dalle cellule squamose) formano.

• I tumori ben differenziati sono composti da cellule molto simili alle normali cellule squamose. Di solito formano cheratina e tendono a crescere e diffondersi più lentamente.

• I tumori moderatamente differenziati mostrano una maggiore variazione nelle dimensioni e nella forma delle cellule, producono meno cheratina e hanno maggiori probabilità di invadere i tessuti circostanti.

• I tumori scarsamente differenziati hanno un aspetto molto diverso dalle normali cellule squamose, non formano cheratina e tendono a crescere e diffondersi in modo più aggressivo.

Il referto patologico includerà il grado istologico perché aiuta a prevedere il possibile comportamento del cancro e a orientare la pianificazione del trattamento.

Profondità di invasione

La profondità di invasione si riferisce alla profondità di crescita del tumore al di sotto della superficie sana della bocca. La misurazione è espressa in millimetri e viene effettuata dalla membrana basale fino al punto più profondo di crescita del tumore.

L'epitelio è lo strato sottile di cellule squamose che riveste la superficie della bocca. Poggia sulla membrana basale, una delicata barriera che separa la epitelio dal stroma, il tessuto connettivo sottostante che lo sostiene. Quando si sviluppa un carcinoma squamocellulare, le cellule tumorali superano questa barriera e crescono verso il basso, nello stroma.

I patologi misurano la profondità di invasione dalla membrana basale dell'epitelio normale più vicino adiacente al tumore fino al punto di invasione più profondo. Una maggiore profondità di invasione indica che il tumore è penetrato più a fondo nel tessuto ed è più probabile che si diffonda ai linfonodi. La profondità di invasione è una delle misurazioni chiave utilizzate per determinare la categoria T del tumore ai fini della stadiazione.

Invasione perineurale

Invasione perineurale (PNI) significa che le cellule tumorali crescono lungo o attorno a un nervo. I nervi sono piccole strutture che trasportano segnali per la sensibilità e il movimento. Quando le cellule tumorali viaggiano lungo questi percorsi, c'è un rischio maggiore che il cancro possa recidivare dopo il trattamento o diffondersi alle aree circostanti. I patologi riconoscono l'invasione perineurale quando le cellule tumorali vengono viste circondare o seguire un nervo al microscopio.

Invasione linfovascolare

Invasione linfovascolare (LVI) significa che le cellule tumorali sono penetrate nei canali linfatici o nei vasi sanguigni in prossimità del tumore. I canali linfatici sono minuscoli tubi che drenano i fluidi e trasportano le cellule immunitarie, mentre i vasi sanguigni trasportano il sangue attraverso i tessuti. Quando le cellule tumorali si trovano in questi canali, c'è un rischio maggiore che il cancro si diffonda ai linfonodi o ad organi distanti. I patologi possono utilizzare colorazioni speciali per rendere questi piccoli canali più facili da identificare.

Margini

Margini Si riferiscono ai bordi del tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. Dopo aver ricevuto il campione, il patologo ne inchiostra le superfici esterne ed esamina più sezioni al microscopio per vedere quanto il tumore si avvicina al bordo.

Un margine è considerato negativo quando non sono visibili cellule tumorali sul bordo, il che indica che il tumore è stato probabilmente rimosso completamente. Un margine è definito positivo quando sono presenti cellule tumorali sul bordo, il che suggerisce che potrebbe essere rimasta una parte del tumore. Alcuni studi utilizzano anche il termine "margine stretto" per indicare il tumore rilevato entro pochi millimetri dal bordo. Margini stretti o positivi possono portare a raccomandare un ulteriore intervento chirurgico o radioterapia.

Per i tumori della cavità orale, i margini sono descritti come mucosi (superficiali), tessuti molli profondi e, quando viene rimosso l'osso, margini ossei.

Linfonodi

Linfonodi Sono piccoli organi immunitari a forma di fagiolo, distribuiti in tutto il corpo. Filtrano il fluido linfatico e aiutano l'organismo a combattere le infezioni. Nella testa e nel collo, sono raggruppati nei livelli da I a V su ciascun lato del collo.

Poiché il carcinoma a cellule squamose della cavità orale può diffondersi a questi linfonodi, i chirurghi spesso li rimuovono durante un'operazione chiamata dissezione del colloL'entità della dissezione dipende dalla posizione e dallo stadio del tumore.

Il patologo esamina ogni linfonodo al microscopio per verificare la presenza di cellule tumorali. Il referto include il numero di linfonodi esaminati, il numero di quelli che contengono cellule tumorali, le dimensioni del deposito tumorale più grande e l'eventuale estensione extranodale, ovvero l'estensione del tumore ai tessuti circostanti attraverso la capsula esterna del linfonodo.

La presenza di tumore nei linfonodi o con estensione extranodale è un elemento importante della stadiazione. Aiuta a determinare se sia opportuno un trattamento aggiuntivo, come radioterapia o chemioterapia, dopo l'intervento chirurgico.

PD-L1

PD-L1 è una proteina che aiuta le cellule tumorali a nascondersi dal sistema immunitario. Il test per PD-L1 può essere eseguito quando il cancro non può essere rimosso chirurgicamente, è ricomparso dopo il trattamento o si è diffuso ad altre parti del corpo.

Il risultato del test PD-L1 viene espresso come Punteggio Positivo Combinato (CPS), che misura la percentuale di cellule tumorali e immunitarie che esprimono PD-L1. Un punteggio CPS più alto può indicare che il tumore ha maggiori probabilità di rispondere a farmaci immunoterapici come il pembrolizumab.

Stadio patologico

Lo stadio patologico descrive la diffusione del tumore al momento dell'intervento chirurgico. Si basa sul sistema TNM, che include il tumore primario (T), i linfonodi (N) e le metastasi a distanza (M).

La categoria T è determinata sia dalle dimensioni massime del tumore sia dalla sua profondità di invasione. I tumori di piccole dimensioni confinati alla superficie hanno una categoria T inferiore, mentre quelli che invadono tessuti più profondi, come ossa, muscoli o pelle, hanno una categoria T superiore.

La categoria N si basa sulla presenza o meno di tumore nei linfonodi, sul numero di linfonodi coinvolti, sulle loro dimensioni e sulla presenza o meno di estensione extranodale.

La categoria M si riferisce alla diffusione a distanza oltre la regione della testa e del collo e viene solitamente determinata da studi di imaging piuttosto che dal patologo.

Lo stadio patologico finale combina le categorie T, N e M (pT, pN e pM) per formare un gruppo di stadi complessivo. Le informazioni sulla stadiazione, insieme allo stato dei margini, all'invasione perineurale, all'invasione linfovascolare e al grado istologico, vengono utilizzate per orientare il trattamento e la prognosi.

Cosa succede dopo la diagnosi?

Dopo la diagnosi, il team sanitario esamina il referto patologico, gli esami di diagnostica per immagini e le condizioni generali di salute per elaborare un piano di trattamento personalizzato. Il team spesso comprende un chirurgo della testa e del collo, un radioterapista, un oncologo medico e un patologo.

Per la maggior parte dei pazienti, l'intervento chirurgico è il trattamento primario. L'operazione di solito prevede la rimozione del tumore con un margine adeguato e la rimozione o la valutazione dei linfonodi del collo.

Se il tumore presenta caratteristiche ad alto rischio, come invasione perineurale, invasione linfovascolare, margini positivi o ravvicinati, estensione extranodale o invasione profonda, potrebbe essere raccomandato un trattamento aggiuntivo con radioterapia o chemioradioterapia combinata.

Per il cancro avanzato, ricorrente o metastatico, possono essere prese in considerazione terapie sistemiche come la chemioterapia, la terapia mirata o l'immunoterapia (inclusi gli inibitori dei checkpoint diretti contro PD-L1).

Dopo il trattamento, i pazienti vengono attentamente monitorati con regolari visite orali e del collo, nonché con esami di diagnostica per immagini periodici. La parola, la deglutizione, l'igiene dentale e l'alimentazione sono aspetti fondamentali del recupero. Evitare tabacco e alcol, mantenere una buona igiene orale e sottoporsi a controlli medici e odontoiatrici costanti contribuiscono a ridurre il rischio di recidiva e a favorire la salute a lungo termine.

Domande per il tuo medico

• In quale punto esatto della mia bocca ha avuto origine il cancro e quanto è grande il tumore?

• Qual è la profondità di invasione del mio tumore?

• Il rapporto menzionava l'invasione perineurale o l'invasione linfovascolare?

• I margini chirurgici sono stati negativi o è necessario un ulteriore intervento chirurgico o radioterapia?

• Quanti linfonodi sono stati rimossi? Qualcuno conteneva cancro o mostrava un'estensione extranodale?

• Qual è il mio stadio patologico (categorie pT e pN)?

• È stato eseguito il test PD-L1? Potrei trarre beneficio dall'immunoterapia?

• Quali opzioni terapeutiche consigliate e in quale ordine dovrebbero essere eseguite?

• Come verranno gestiti la parola, la deglutizione e la salute dentale dopo il trattamento?

• Con quale frequenza dovrei sottopormi a visite di controllo e a esami di diagnostica per immagini?