Adenocarcinoma dello stomaco: comprendere il referto patologico

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
Luglio 31, 2026

L'adenocarcinoma è il tipo più comune di tumore allo stomaco, rappresentando circa il 90-95% di tutti i casi. Ha origine nelle cellule ghiandolari che rivestono la parete interna dello stomaco, le cellule che normalmente producono muco e succhi digestivi. Nell'adenocarcinoma, queste cellule crescono in modo incontrollato e formano un tumore che può infiltrarsi negli strati più profondi della parete gastrica e diffondersi ad altre parti del corpo.

Il referto potrebbe indicare un tipo specifico, come adenocarcinoma tubulare o carcinoma scarsamente coesivo, e potrebbe anche utilizzare termini di un sistema di classificazione più datato, come tipo intestinale o tipo diffuso. Tutte queste sono forme di adenocarcinoma dello stomaco e la sezione sul tipo istologico riportata di seguito spiega come sono correlate tra loro.

Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico, il significato di ciascun termine e la sua importanza per la tua cura.

Quali sono le cause dell'adenocarcinoma dello stomaco?

L'adenocarcinoma dello stomaco si sviluppa solitamente nel corso di molti anni attraverso una sequenza di cambiamenti nella mucosa gastrica, causati da una combinazione di infezioni, fattori ambientali ed ereditari.

cronico Helicobacter pylori infezione — Questo batterio danneggia il rivestimento dello stomaco e causa problemi di lunga durata infiammazione. Nel corso dei decenni, questo può progredire attraverso l'assottigliamento delle ghiandole normali, chiamate atrofia, poi metaplasia intestinale, in cui il rivestimento dello stomaco viene sostituito da cellule simili a quelle dell'intestino, quindi displasiae infine il cancro. Questa è la causa più importante di cancro allo stomaco prevenibile a livello mondiale e il trattamento dell'infezione riduce il rischio.
Virus di Epstein-Barr (EBV) - Si riscontrano in circa il 10% degli adenocarcinomi gastrici. Questi tumori presentano una biologia distinta, descritta più dettagliatamente nella sezione dedicata ai biomarcatori.
Dieta e stile di vita — Le diete ricche di cibi conservati sotto sale, sottaceto o affumicati e povere di frutta e verdura fresca aumentano il rischio, così come il consumo di tabacco.
Precedenti interventi chirurgici allo stomaco, anemia perniciosa e gastrite autoimmune — Tutti questi fattori sono associati a cambiamenti a lungo termine nella mucosa gastrica che aumentano il rischio.
Condizioni ereditarie — Un numero piccolo ma importante di tumori allo stomaco è causato da un cambiamento genetico ereditario. Cambiamenti nel CDD1 Il gene causa un carcinoma gastrico diffuso ereditario, in cui i membri della famiglia affetti presentano un alto rischio, nel corso della vita, di sviluppare un carcinoma gastrico scarsamente coesivo (a cellule ad anello con castone). Sindrome di LynchAnche la poliposi adenomatosa familiare, la poliposi giovanile e la sindrome di Peutz-Jeghers aumentano il rischio in misura variabile.

La consulenza genetica viene generalmente offerta quando un referto evidenzia un carcinoma a cellule ad anello con castone o scarsamente coesivo in una persona giovane, quando viene riscontrata una carenza nel sistema di riparazione del DNA (mismatch repair deficiency) o quando vi è una storia familiare di tumori allo stomaco o simili, poiché le implicazioni si estendono ai parenti di primo grado.

Quali sono i sintomi dell'adenocarcinoma dello stomaco?

Molte persone con adenocarcinoma gastrico in fase iniziale non presentano alcun sintomo, il che spiega perché il tumore venga spesso diagnosticato in uno stadio avanzato nei paesi privi di programmi di screening. Quando i sintomi compaiono, sono spesso vaghi e facilmente attribuibili a indigestione.

I sintomi più comuni includono dolore o fastidio addominale persistente, sensazione di sazietà dopo aver mangiato poco, gonfiore, nausea, vomito, perdita di appetito e perdita di peso inspiegabile. La difficoltà a deglutire può verificarsi quando il tumore si trova vicino alla parte superiore dello stomaco. Il sanguinamento dalla superficie del tumore può causare feci nere e catramose o sangue nel vomito, e una lenta perdita di sangue nel tempo provoca anemia , una bassa conta di globuli rossi che porta a stanchezza, debolezza e affanno.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi di adenocarcinoma dello stomaco viene formulata solo dopo che un campione di tessuto gastrico è stato esaminato al microscopio da un patologo . Il campione viene solitamente prelevato durante un'endoscopia digestiva superiore, in cui un sottile tubo flessibile con una telecamera viene introdotto attraverso la bocca nello stomaco per ispezionare la mucosa e prelevare piccoli campioni di tessuto, chiamati biopsie, da eventuali aree anomale.

Al microscopio, il cancro viene identificato quando le normali ghiandole della mucosa gastrica vengono sostituite da cellule maligne che crescono in modo disorganizzato e invadono il tessuto sottostante. L'anatomopatologo registra il tipo istologico, il grado, la profondità di invasione e l'eventuale presenza di caratteristiche quali l'invasione linfovascolare o perineurale.

Alcuni tumori sono più difficili da individuare con la biopsia rispetto ad altri. I carcinomi a cellule ad anello con castone e quelli scarsamente coesivi si diffondono come cellule singole sparse attraverso la parete gastrica, anziché formare una massa; pertanto, il rivestimento sovrastante può apparire quasi normale all'endoscopia e le biopsie possono risultare ripetutamente negative. Quando la parete dello stomaco appare ispessita o rigida all'imaging o all'endoscopia, spesso si eseguono biopsie aggiuntive o più profonde. L'immunoistochimica , un test che utilizza anticorpi per rilevare proteine specifiche, può essere impiegata per evidenziare cellule tumorali sparse o per confermare che un tumore scarsamente differenziato sia un adenocarcinoma e non un altro tipo di tumore.

Una volta confermata la diagnosi di cancro, le tecniche di imaging determinano la sua estensione. Queste includono solitamente tomografie computerizzate (TC) del torace, dell'addome e della pelvi. L'ecografia endoscopica può essere utilizzata per valutare la profondità di penetrazione della massa nella parete dello stomaco e talvolta viene eseguita una PET-TC. Prima di pianificare l'intervento chirurgico, si ricorre spesso alla laparoscopia, un piccolo intervento che permette di esaminare direttamente l'interno dell'addome, poiché le lesioni sulla superficie del rivestimento addominale sono spesso troppo piccole per essere visibili con una TC.

Tipo istologico

Il tipo istologico descrive la disposizione delle cellule tumorali di un adenocarcinoma gastrico osservate al microscopio. Sono in uso due diversi sistemi di classificazione e il referto potrebbe indicare un tipo appartenente all'uno o all'altro, o a entrambi, il che può generare confusione se i termini vengono interpretati come alternative.

L'attuale sistema dell'Organizzazione Mondiale della Sanità classifica i tumori in base alla forma che assumono:

Adenocarcinoma tubulare — Il tipo più comune. Le cellule cancerose formano strutture tubulari irregolari ghiandoleQuesti tumori di solito formano una massa visibile e si riscontrano più spesso in persone con una storia di H. pylori infezione e metaplasia intestinale.
Adenocarcinoma papillare — Le cellule cancerose crescono lungo proiezioni digitiformi di tessuto di supporto chiamato papilleQuesto tipo è raro, tende a manifestarsi nelle persone anziane e nella parte superiore dello stomaco, e spesso appare ben differenziato. Nonostante ciò, può diffondersi al fegato e ai linfonodi più facilmente di quanto il suo aspetto suggerisca.
Carcinoma scarsamente coesivo — Le cellule tumorali perdono i legami reciproci e si diffondono singolarmente o in piccoli gruppi attraverso la parete dello stomaco senza formare ghiandole. Poiché le cellule si disperdono anziché formare una massa, questo tipo di tumore può essere difficile da individuare all'endoscopia, può sfuggire alla biopsia e può causare un ispessimento e un irrigidimento di un'ampia area della parete dello stomaco, un aspetto storicamente chiamato linitis plastica. Tende a manifestarsi nei soggetti più giovani e più frequentemente nelle donne rispetto agli altri tipi.
Carcinoma scarsamente coesivo, tipo a cellule ad anello con castone — Una forma di carcinoma scarsamente coesivo in cui la maggior parte delle cellule tumorali contiene una grande goccia di muco che spinge il nucleo a un bordo, producendo l'aspetto di un anello con sigillo. La classificazione attuale riserva questa etichetta ai tumori in cui le cellule ad anello con castone costituiscono più della metà del tumore. Quando questo tipo si riscontra in una persona più giovane o in presenza di una storia familiare, il cancro gastrico diffuso ereditario causato da un CDD1 Si prende in considerazione la modifica genetica.
Adenocarcinoma mucinoso — Più della metà del tumore è costituita da accumuli di muco con cellule cancerose che galleggiano al loro interno. Questi tumori vengono spesso riscontrati in uno stadio più avanzato rispetto ai tumori tubulari.
Carcinoma misto — Il tumore contiene una quantità sostanziale di più di un tipo di tessuto, il più delle volte una componente ghiandolare associata a una componente scarsamente coesiva. I tumori misti tendono a comportarsi maggiormente come la componente scarsamente coesiva.

Sono riconosciute anche diverse tipologie rare. L'adenocarcinoma con stroma linfoide , talvolta chiamato carcinoma midollare, è costituito da lamine di cellule tumorali circondate da dense cellule immunitarie; la maggior parte di questi tumori è EBV-positiva o presenta un deficit del sistema di riparazione del DNA (mismatch repair deficient) e generalmente ha una prognosi migliore rispetto ad altri tumori dello stomaco. L'adenocarcinoma epatoide contiene cellule simili a quelle epatiche e spesso produce una proteina chiamata alfa-fetoproteina, misurabile nel sangue. Il carcinoma micropapillare cresce come piccoli gruppi di cellule in spazi vuoti ed è associato a una maggiore incidenza di coinvolgimento dei linfonodi.

Un sistema più datato, la classificazione di Laurén, divide l'adenocarcinoma gastrico in due gruppi principali e rimane ampiamente utilizzato perché rappresenta una comoda abbreviazione. I tumori di tipo intestinale formano ghiandole, corrispondono principalmente ai tipi tubulare e papillare descritti in precedenza e in genere derivano dalla sequenza di infezione da Helicobacter pylori e metaplasia intestinale. I tumori di tipo diffuso non formano ghiandole e corrispondono al carcinoma a cellule ad anello con castone e a cellule scarsamente coesive. I tumori con caratteristiche di entrambi i tipi, o di nessuno dei due, sono definiti misti o indeterminati. Se il referto riporta un tipo secondo Laurén e un tipo secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, si tratta di due descrizioni dello stesso tumore, non di due reperti distinti.

Grado del tumore

Il grado descrive quanto le cellule tumorali di un adenocarcinoma dello stomaco assomiglino alle normali cellule dello stomaco. Il patologo assegna il grado in base alla quantità di tessuto tumorale che forma ancora ghiandole riconoscibili.

Grado 1 (ben differenziato) — Oltre il 95% del tumore è costituito da ghiandole e assomiglia molto al normale tessuto gastrico.
Classe seconda (moderatamente differenziata) — Tra il 50% e il 95% del tumore forma ghiandole.
Grado 3 (didattica scarsamente differenziata) — Meno del 50% dei tumori forma ghiandole.
GX — Non è stato possibile valutare il grado, solitamente perché il campione era troppo piccolo o troppo alterato da trattamenti precedenti.

I carcinomi a cellule ad anello con castone e a bassa coesione sono classificati come scarsamente differenziati per definizione, poiché le loro cellule non formano affatto ghiandole. Per questi tumori, il grado aggiunge poche informazioni rispetto al tipo stesso, che rappresenta il dato più significativo. I tumori di grado più elevato tendono a crescere più rapidamente e sono più spesso associati a metastasi ai linfonodi al momento della diagnosi.

Profondità di invasione

La profondità di invasione descrive quanto un adenocarcinoma dello stomaco si è esteso nella parete dello stomaco ed è uno dei risultati più importanti del referto. La parete dello stomaco è costituita da strati:

Mucosa - Il rivestimento più interno, dove inizia l'adenocarcinoma. Comprende le cellule superficiali e ghiandolari, uno strato di supporto chiamato lamina propriae una sottile fascia muscolare chiamata muscularis mucosae.
Sottomucosa — Uno strato di supporto situato sotto la mucosa che contiene i vasi sanguigni più grandi e i canali linfatici. Una volta che un tumore raggiunge questo strato, il rischio di metastasi ai linfonodi aumenta considerevolmente.
Muscularis propria — Lo spesso strato muscolare che si contrae per mescolare il cibo e spingerlo in avanti.
Sottosierosa — Un sottile strato di tessuto connettivo appena sotto la superficie esterna.
Serosa — La membrana liscia che riveste lo stomaco, rivolta verso la cavità addominale. Quando un tumore riesce a penetrare questa superficie, le cellule cancerose possono diffondersi direttamente nell'addome.

I tumori confinati alla mucosa o alla sottomucosa sono definiti carcinoma gastrico in fase iniziale, indipendentemente dal coinvolgimento dei linfonodi, e presentano una prognosi nettamente migliore, potendo essere trattati per via endoscopica anziché chirurgica. Nei casi avanzati, il tumore può infiltrarsi direttamente nelle strutture adiacenti, come la milza, il pancreas, il colon, il fegato o la parete addominale. Lo strato più profondo raggiunto determina lo stadio patologico del tumore (pT).

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare significa che le cellule tumorali dell'adenocarcinoma gastrico sono state osservate all'interno di un piccolo vaso sanguigno o di un canale linfatico all'interno o intorno alla parete dello stomaco. Viene riportata come presente o assente.

Questi canali trasportano fluidi e cellule lontano dallo stomaco, quindi le cellule tumorali al loro interno possono migrare verso i linfonodi vicini o, attraverso il flusso sanguigno, verso organi distanti come il fegato. L'invasione linfovascolare è uno dei più forti predittori di coinvolgimento linfonodale e la sua presenza può influenzare la decisione di valutare un trattamento aggiuntivo. In un tumore in fase iniziale per il quale si sta valutando la rimozione endoscopica, il riscontro di invasione linfovascolare solitamente orienta la discussione verso l'intervento chirurgico.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale significa che le cellule tumorali sono state osservate circondare un nervo o penetrarvi all'interno. I nervi attraversano la parete dello stomaco e i tessuti circostanti, e le cellule tumorali che li raggiungono possono utilizzarli come via di accesso per estendersi oltre il tumore principale. Il referto indicherà se l'invasione perineurale è presente o assente.

L'invasione perineurale è associata a un rischio maggiore di recidiva del tumore in prossimità della sede originaria e a una prognosi complessivamente peggiore. Si riscontra più frequentemente nei tumori profondamente invasivi e scarsamente coesivi ed è uno dei diversi riscontri che l'équipe medica valuta nel decidere se sia opportuno considerare un trattamento oltre alla chirurgia.

Effetto del trattamento

Molti pazienti affetti da adenocarcinoma dello stomaco ricevono una chemioterapia prima dell'intervento chirurgico, chiamata chemioterapia neoadiuvante, per ridurre le dimensioni del tumore, trattare le cellule cancerose che potrebbero essersi già diffuse e aumentare le probabilità che l'intervento chirurgico rimuova completamente la massa tumorale. Dopo l'asportazione dello stomaco, l'anatomopatologo valuta la quantità di cellule tumorali ancora vitali e assegna un punteggio di risposta al trattamento, il più delle volte utilizzando la scala di Ryan modificata:

Punteggio 0 (risposta completa) — Nell'esame istologico non sono presenti cellule tumorali vitali. Questo è il risultato più favorevole ed è associato alle migliori prospettive a lungo termine.
Punteggio 1 (risposta quasi completa) — Rimangono solo singole cellule cancerose o rari piccoli gruppi.
Punteggio 2 (risposta parziale) — È presente del tumore residuo, ma vi sono prove evidenti che il trattamento ne ha ridotto le dimensioni, come la presenza di cicatrici o accumuli di muco nella zona in cui si trovava il tumore.
Punteggio 3 (risposta scarsa o assente) — Il tumore è ancora esteso e non vi sono prove significative di risposta al trattamento.

Poiché il trattamento può lasciare residui cellulari sparsi, il patologo esamina l'intera area in cui si trovava il tumore, chiamata letto tumorale, e spesso preleva ulteriori sezioni di tessuto prima di concludere che non ne rimangono. Accumuli di muco o cicatrici senza cellule tumorali vive non vengono considerati tumore residuo. Quando il campione viene rimosso dopo la terapia neoadiuvante, lo stadio sul referto viene indicato con una "y" davanti, come ypT e ypN.

Margini chirurgici

Il margine di resezione è il bordo di taglio del tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico per adenocarcinoma dello stomaco. L'anatomopatologo inchiostra questi bordi e li esamina al microscopio per determinare se le cellule tumorali hanno raggiunto la superficie di taglio. Diversi margini vengono esaminati e refertati separatamente:

Prossimale margine — L'estremità superiore recisa del campione, in direzione dell'esofago.
Distal margine — L'estremità inferiore tagliata, verso l'intestino tenue.
Margine radiale (circonferenziale) — La superficie esterna dei tessuti molli, particolarmente rilevante quando il tumore si trova lungo la parete posteriore dello stomaco, in prossimità delle strutture adiacenti.
Margine omentale — Il margine dell'omento, la piega di tessuto adiposo attaccata allo stomaco che viene rimossa insieme al campione.

I risultati sono riportati come segue:

Margine negativo — Nessuna cellula cancerosa raggiunge il bordo inchiostrato. Il referto di solito riporta anche la distanza in millimetri tra il tumore e il margine più vicino.
Margine positivo — La presenza di cellule tumorali sul bordo marcato con inchiostro indica che il cancro potrebbe essere ancora presente nell'organismo. Questo riscontro è uno dei fattori che l'équipe valuta nel considerare un eventuale ulteriore intervento chirurgico o un trattamento aggiuntivo.

A livello internazionale, si utilizzano due convenzioni per definire positivo il margine radiale. Alcuni laboratori richiedono che il tumore tocchi la superficie marcata con inchiostro, mentre altri lo considerano positivo quando il tumore si trova entro 1 mm. Il referto indicherà quale convenzione è stata utilizzata e la distanza in millimetri, in modo che il risultato possa essere interpretato in entrambi i modi. I margini sono particolarmente importanti nei tumori scarsamente coesivi, le cui cellule sparse possono estendersi ben oltre il bordo visibile del tumore; per questo motivo, i margini di resezione vengono talvolta controllati durante l'intervento chirurgico stesso.

Linfonodi

I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario presenti in tutto il corpo, compresi quelli intorno allo stomaco e lungo i vasi sanguigni che lo irrorano. Le cellule tumorali che penetrano nei vasi linfatici possono rimanervi intrappolate e la presenza di un tumore in un linfonodo rappresenta una forma di metastasi . Durante l'intervento chirurgico, i linfonodi circostanti vengono rimossi affinché l'anatomopatologo possa esaminarli.

Il referto indicherà quanti linfonodi sono stati esaminati e quanti di questi contenevano cellule tumorali. Esaminarne un numero adeguato è fondamentale per una stadiazione accurata, e le attuali linee guida raccomandano di esaminare almeno 16 linfonodi, con una preferenza per oltre 30 in alcuni centri. Spesso, dopo la chemioterapia, si recuperano meno linfonodi, poiché il trattamento ne riduce le dimensioni.

In presenza di tumore, il referto può anche descrivere l'estensione extranodale , ovvero la presenza di cellule tumorali che hanno perforato la capsula esterna di un linfonodo e si sono infiltrate nel tessuto adiposo circostante, e la presenza di depositi tumorali , ovvero accumuli separati di cellule tumorali nel tessuto circostante senza un linfonodo riconoscibile. Entrambe le condizioni sono associate a una prognosi peggiore. Il numero di linfonodi positivi determina lo stadio linfonodale (pN) ed è uno dei più forti predittori di esito.

Biomarcatori e test molecolari

I biomarcatori sono proteine o alterazioni genetiche misurate nel tessuto tumorale che predicono la probabilità che un adenocarcinoma dello stomaco risponda a un determinato farmaco. L'analisi dei biomarcatori determina direttamente quali farmaci possono essere somministrati in caso di malattia in stadio avanzato, e la pratica attuale prevede di testare ogni adenocarcinoma dello stomaco localmente avanzato o metastatico per almeno quattro parametri: stato del sistema di riparazione del DNA (mismatch repair status), HER2, PD-L1 e claudina 18.2. Nel caso di un tumore piccolo in fase iniziale, rimosso e curato chirurgicamente, alcuni o tutti questi test potrebbero non essere eseguiti.

I test vengono eseguiti mediante immunoistochimica , che rileva le proteine nei tessuti, mediante ibridazione in situ, che rileva geni o materiale virale, oppure mediante sequenziamento di nuova generazione , che legge molti geni contemporaneamente.

HER2

HER2 è una proteina presente sulla superficie cellulare che segnala alle cellule di crescere e dividersi. In alcuni tumori dello stomaco, il gene ERBB2 è amplificato, ovvero sono presenti copie extra, per cui il tumore produce una quantità eccessiva di proteina HER2. Circa il 10-20% degli adenocarcinomi dello stomaco sono HER2-positivi, e questo è più comune nei tumori di tipo intestinale e in quelli situati nella parte superiore dello stomaco. La diagnosi inizia con l'immunoistochimica:

HER2 0 o 1+ (negativo) — La proteina HER2 è presente in quantità minima o assente, pertanto non ci si aspetta che i farmaci mirati a HER2 siano efficaci.
HER2 2+ (equivoco) — È presente una quantità intermedia di proteine. Ibridazione in situ, Solitamente PESCE, viene eseguito per contare le copie del ERBB2 gene e classificare il risultato come amplificato (positivo) o non amplificato (negativo).
HER2 3+ (positivo) — È presente una quantità elevata di proteina HER2 e non è necessario alcun test di conferma.

Un risultato positivo indica l'idoneità alla terapia mirata a HER2 nella malattia in stadio avanzato: trastuzumab in combinazione con la chemioterapia in prima linea, con l'aggiunta di pembrolizumab quando il tumore esprime anche PD-L1, e trastuzumab deruxtecan per la malattia che progredisce successivamente. I criteri di valutazione per i tumori dello stomaco differiscono da quelli utilizzati per il tumore al seno, consentendo il conteggio della colorazione solo lungo una parte della membrana cellulare. L'espressione di HER2 può inoltre variare da una parte all'altra del tumore, motivo per cui il test viene talvolta ripetuto su un campione diverso.

PD-L1

La PD-L1 è una proteina che alcuni tumori esprimono sulla loro superficie per disattivare le cellule immunitarie che altrimenti li attaccherebbero. I farmaci immunoterapici chiamati inibitori dei checkpoint immunitari bloccano questo segnale. La PD-L1 viene misurata mediante immunoistochimica e riportata come punteggio positivo combinato (CPS), che conta le cellule tumorali e le cellule immunitarie circostanti che mostrano PD-L1 ogni 100 cellule tumorali.

CPS inferiore a 1 (negativo) — Pochissime cellule mostrano PD-L1. Dal 2025, le approvazioni per pembrolizumab e nivolumab nei tumori dello stomaco e dell'esofago escludono questo gruppo, poiché gli studi non hanno dimostrato alcun beneficio aggiuntivo significativo.
CPS 1 o superiore (positivo) — Un numero sufficiente di cellule presenta espressione di PD-L1 per soddisfare la soglia minima di idoneità al trattamento con inibitori del checkpoint immunitario.
CPS 5 o superiore, oppure CPS 10 o superiore — Punteggi più alti indicano maggiori benefici, e alcune approvazioni e percorsi terapeutici utilizzano queste soglie più elevate a seconda del farmaco e del contesto.

Riparazione degli errori di appaiamento (MMR) e instabilità dei microsatelliti (MSI)

Il sistema di riparazione degli errori di appaiamento (mismatch repair) è il meccanismo che una cellula utilizza per correggere gli errori di replicazione del proprio DNA. Quattro proteine svolgono la maggior parte di questo lavoro: MLH1 , PMS2 , MSH2 e MSH6. L'immunoistochimica permette di verificare la presenza di ciascuna di esse.

Competenza MMR (pMMR) — Tutte e quattro le proteine sono presenti. Il referto potrebbe descriverle come mantenute, intatte o senza perdita di espressione nucleare. Il risultato molecolare equivalente è microsatellite stabile (MSS). Questo è il risultato normale e più comune.
Deficienza del sistema di riparazione del DNA (dMMR) — Una o più delle quattro proteine sono assenti, condizione definita come perdita di espressione. Il risultato molecolare equivalente è l'instabilità dei microsatelliti elevata (MSI-high). Questa condizione si verifica in circa l'8-10% dei tumori dello stomaco.

Un risultato negativo ha tre implicazioni. Prevede un forte beneficio dall'immunoterapia, e il pembrolizumab è approvato per i tumori dMMR o MSI-high indipendentemente dalla sede di origine del tumore. È associato a una prognosi migliore a parità di stadio. E solleva la possibilità della sindrome di Lynch , una condizione ereditaria che colpisce i parenti di primo grado. Quando le proteine perse sono MLH1 e PMS2, di solito si esegue prima il test per la metilazione del promotore di MLH1 , poiché questa alterazione non ereditaria spiega la maggior parte dei casi. Se rimane possibile una causa ereditaria, viene offerto un consulto genetico.

Claudio 18.2

La claudina 18.2 è una proteina che contribuisce a sigillare le giunzioni tra le cellule che rivestono lo stomaco. Molti tumori dello stomaco continuano a produrla. La sua presenza viene misurata tramite immunoistochimica e il risultato dipende dal numero di cellule tumorali che si colorano e dalla loro intensità.

Claudina 18.2 positiva — Almeno il 75% delle cellule tumorali mostra una colorazione da moderata a forte attorno al bordo esterno. Ciò indica l'idoneità al trattamento con zolbetuximab, un anticorpo somministrato in concomitanza con la chemioterapia per l'adenocarcinoma avanzato dello stomaco e della giunzione gastroesofagea HER2-negativo.
Claudina 18.2 negativa — Meno del 75% delle cellule tumorali si colora con tale intensità. Non ci si aspetta che lo zolbetuximab sia efficace e si stanno valutando altre opzioni terapeutiche.

Circa un terzo degli adenocarcinomi gastrici in stadio avanzato risulta positivo alla claudina 18.2. Quando un tumore è positivo sia alla claudina 18.2 che al PD-L1, l'équipe medica valuta quale percorso terapeutico intraprendere per primo.

Virus di Epstein-Barr (EBV)

Il virus di Epstein-Barr è presente nelle cellule tumorali di circa il 10% degli adenocarcinomi gastrici. Viene rilevato tramite un test chiamato ibridazione in situ EBER , che individua il materiale genetico virale all'interno delle cellule cancerose.

Positivo al virus di Epstein-Barr (EBV) — Il virus è presente nelle cellule tumorali. Questi tumori sono spesso circondati da un'elevata densità di cellule immunitarie, di solito mostrano un'alta espressione di PD-L1, hanno meno probabilità di coinvolgere i linfonodi e, in generale, presentano una prognosi migliore rispetto ai tumori EBV-negativi.
Negativo al virus di Epstein-Barr (EBV) — Il virus non è presente. Questo è il risultato usuale.

Un risultato positivo non significa che il cancro sia contagioso o che sia stato causato da un'infezione recente. La maggior parte degli adulti porta questo virus per tutta la vita senza causare danni; in un piccolo numero di persone, il virus si incorpora nelle cellule che in seguito diventano cancerose.

Altri risultati sui test molecolari

Test molecolari completi possono individuare ulteriori alterazioni genetiche. La maggior parte di queste non modifica attualmente il trattamento, ma alcune aprono la strada a farmaci specifici per il tumore o a studi clinici:

Carico mutazionale del tumore (TMB) — Un conteggio del numero di mutazioni presenti nel tumore. Un risultato elevato, in genere 10 o più mutazioni per megabase di DNA, indica l'idoneità al trattamento con pembrolizumab per diversi tipi di cancro.
NTRK fusioni geniche — È un evento molto raro, ma un risultato positivo indica l'idoneità al trattamento con larotrectinib o entrectinib, indipendentemente dalla sede di origine del tumore.
FGFR2, MET e altre amplificazioni — Si riscontra in una minoranza di tumori dello stomaco ed è attualmente oggetto di interesse soprattutto per le sperimentazioni cliniche.

Non tutti i casi richiedono tutti i test. Un referto che ne elenca solo alcuni non è incompleto; i test prescritti dipendono dallo stadio della malattia e dalle decisioni da prendere. Per saperne di più, consulta la nostra sezione Biomarcatori e Test Genetici.

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico descrive la crescita di un adenocarcinoma dello stomaco e la sua eventuale diffusione. Si basa sul sistema TNM dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC), ottava edizione, che rimane l'edizione attualmente utilizzata per i tumori dello stomaco. La T indica la profondità di penetrazione del tumore nella parete, la N il numero di linfonodi vicini contenenti cellule tumorali e la M la diffusione ad organi distanti. La lettera p indica che lo stadio è stato determinato mediante esame microscopico del tessuto, mentre la M è solitamente determinata tramite diagnostica per immagini. Se è stata somministrata chemioterapia prima dell'intervento chirurgico, lo stadio viene indicato con una "y" davanti, come ypT e ypN.

Stadio del tumore (pT)

pTis — Displasia di alto grado, detta anche carcinoma in situ. Le cellule anomale sono confinate all'interno delle ghiandole e non hanno ancora iniziato a invadere i tessuti circostanti.
pT1a — Il tumore si è esteso alla lamina propria o alla muscularis mucosae, rimanendo all'interno della mucosa.
pT1b — Il tumore si è esteso alla sottomucosa.
pT2 — Il tumore si è esteso alla tonaca muscolare, lo strato muscolare principale.
pT3 — Il tumore si è esteso attraverso lo strato muscolare fino al tessuto connettivo sottosieroso, senza tuttavia perforarne la superficie esterna.
pT4a — Il tumore ha perforato la sierosa, la superficie esterna dello stomaco.
pT4b — Il tumore si è esteso direttamente a un organo o a una struttura vicina, come la milza, il pancreas, il colon, il fegato, il diaframma o la parete addominale.

Stadio nodale (pN)

pN0 — Non è stata riscontrata alcuna traccia di cellule tumorali in nessuno dei linfonodi esaminati.
pN1 — Il tumore è stato riscontrato in uno o due linfonodi.
pN2 — Il tumore è stato riscontrato in un numero di linfonodi compreso tra tre e sei.
pN3a — Il tumore è stato riscontrato in un numero di linfonodi compreso tra sette e quindici.
pN3b — Il tumore è stato riscontrato in sedici o più linfonodi.
pNX — I linfonodi non sono stati inviati per l'esame o non è stato possibile valutarli.

I risultati relativi a pT e pN vengono combinati in un gruppo di stadiazione generale da I a IV. I campioni prelevati dopo la chemioterapia utilizzano una diversa classificazione degli stadi, motivo per cui lo stadio assegnato prima del trattamento può differire da quello riportato nel referto finale.

Qual è la prognosi per l'adenocarcinoma dello stomaco?

La prognosi per l'adenocarcinoma dello stomaco dipende soprattutto dallo stadio patologico, in particolare dalla profondità di penetrazione del tumore nella parete gastrica e dal numero di linfonodi interessati. Negli Stati Uniti, la sopravvivenza relativa a cinque anni è di circa il 77% quando il tumore è ancora confinato allo stomaco, del 37% quando ha raggiunto le strutture vicine o i linfonodi e dell'8% quando si è diffuso ad organi distanti, con una sopravvivenza complessiva di circa il 38% considerando tutti gli stadi. Poiché questi dati si riferiscono a persone a cui è stata diagnosticata la malattia diversi anni fa, non riflettono ancora i nuovi regimi di chemioterapia e immunoterapia attualmente in uso. Gli esiti sono considerevolmente migliori in paesi come il Giappone e la Corea del Sud, dove i programmi di screening individuano molti tumori in fase precoce.

Il carcinoma gastrico in fase iniziale, ovvero un tumore confinato alla mucosa o alla sottomucosa, ha una prognosi molto migliore di quanto suggeriscano queste cifre generali ed è spesso curabile, con una sopravvivenza a cinque anni superiore al 90% quando i linfonodi non sono coinvolti.

I seguenti riscontri nel referto istologico sono associati a esiti peggiori:

Invasione più profonda della parete dello stomaco — La prognosi peggiora a ogni stadio, da pT1 a pT4, con la rottura della sierosa che rappresenta una soglia particolarmente importante.
Un numero maggiore di linfonodi positivi — Il fattore predittivo più importante dell'esito dopo la profondità di invasione.
Margine chirurgico positivo — Collegato alla ricomparsa del tumore nella sede dell'intervento chirurgico.
Cellule scarsamente coese o ad anello con castone — Questi tumori tendono a essere scoperti in uno stadio più avanzato, a diffondersi più facilmente attraverso la parete addominale e nel rivestimento della cavità addominale, e rispondono meno bene alla chemioterapia rispetto ai tumori ghiandolari.
Invasione linfovascolare o perineurale — Entrambi aumentano il rischio di recidiva.
Scarsa risposta alla chemioterapia neoadiuvante — Un punteggio di risposta al trattamento pari a 2 o 3 indica una prognosi meno favorevole rispetto a un punteggio di 0 o 1.
Estensione extranodale o depositi tumorali — Entrambi i casi indicano una diffusione locale più estesa.

Alcuni risultati indicano il contrario. I tumori con deficit di riparazione del mismatch e positivi all'EBV presentano una prognosi migliore a parità di stadio e offrono opzioni terapeutiche specifiche, mentre i tumori positivi all'HER2 e alla claudina 18.2 hanno trattamenti mirati che hanno migliorato significativamente la sopravvivenza nelle fasi avanzate della malattia.

Cosa succede dopo questa diagnosi?

Una volta confermata la diagnosi di adenocarcinoma dello stomaco, il referto istologico, unitamente alle immagini diagnostiche, viene esaminato da un team multidisciplinare che in genere comprende chirurghi, oncologi medici, radioterapisti, radiologi, patologi e dietologi. I risultati guidano il team nella scelta delle opzioni terapeutiche.

Per un piccolo tumore in fase iniziale, confinato alla mucosa, che soddisfi i criteri di dimensione e grado e non presenti invasione linfovascolare, la rimozione endoscopica mediante dissezione sottomucosa endoscopica può essere sufficiente, evitando completamente un intervento chirurgico allo stomaco. Il tessuto asportato viene esaminato per confermare l'asportazione completa del tumore e la sua eventuale estensione in profondità non superiore al previsto.

Per i tumori che si sono estesi in profondità o hanno raggiunto i linfonodi, ma non si sono diffusi ad organi distanti, il trattamento di solito combina la chemioterapia con la chirurgia. La chemioterapia somministrata prima e dopo l'intervento chirurgico, il più delle volte secondo il regime FLOT, è l'approccio standard in Nord America e in Europa. Dalla fine del 2025, il farmaco immunoterapico durvalumab è stato approvato anche per l'uso con il regime FLOT prima e dopo l'intervento chirurgico nell'adenocarcinoma dello stomaco e della giunzione gastroesofagea resecabile. L'intervento chirurgico prevede la rimozione parziale o totale dello stomaco insieme ai linfonodi regionali.

Per i tumori che si sono diffusi ad organi distanti, il trattamento è guidato dai risultati dei biomarcatori. I tumori HER2-positivi aprono la strada a una terapia a base di trastuzumab e successivamente a trastuzumab deruxtecan; i tumori PD-L1-positivi aprono la strada a pembrolizumab o nivolumab in aggiunta alla chemioterapia; i tumori claudina 18.2-positivi e HER2-negativi aprono la strada a zolbetuximab; e i tumori con deficit di riparazione del mismatch aprono la strada alla sola immunoterapia.

L'alimentazione è un aspetto fondamentale della cura dopo un intervento chirurgico allo stomaco e viene spesso sottovalutata. La rimozione parziale o totale dello stomaco modifica il modo in cui il cibo viene elaborato e, di solito, sono necessari pasti più piccoli e frequenti. Ferro, vitamina B12, calcio e vitamina D possono andare incontro a carenze, e la vitamina B12 richiede in genere iniezioni a vita dopo la rimozione totale dello stomaco. Un dietologo viene generalmente coinvolto fin dall'inizio. Il follow-up prevede controlli clinici regolari, esami del sangue, esami di imaging periodici ed endoscopia quando una parte dello stomaco rimane.

Domande da porre al medico

Quale tipo e grado istologico mostra il mio referto istologico?
Il mio tumore è di tipo intestinale o diffuso? Questo influisce sul trattamento?
Qual è lo stadio patologico del mio tumore (pT e pN) e cosa significa per me?
Quanto in profondità si era infiltrato il tumore nella parete del mio stomaco?
Quanti linfonodi sono stati esaminati e quanti contenevano cellule tumorali?
Tutti i margini chirurgici erano negativi e quanto era vicino il tumore al bordo più vicino?
Era presente invasione linfovascolare o perineurale?
Se mi fossi sottoposto a chemioterapia prima dell'intervento chirurgico, qual è stato il mio punteggio di risposta al trattamento?
Quali sono stati i miei risultati per HER2, PD-L1, riparazione del mismatch, claudina 18.2 ed EBV?
I risultati dei miei biomarcatori mi rendono idoneo/a per una terapia mirata o un'immunoterapia?
Dovrei essere indirizzato a una consulenza genetica e i miei familiari dovrebbero sottoporsi al test?
Quali trattamenti aggiuntivi sono raccomandati e in quale ordine?
Esistono studi clinici aperti a persone con il mio stadio di malattia e il mio profilo di biomarcatori?
Quali cambiamenti devo aspettarmi nella mia alimentazione e avrò bisogno di integratori vitaminici o minerali?
Quali esami di approfondimento e diagnostica per immagini saranno necessari, e con quale frequenza?