Astrocitoma con mutazione IDH: interpretazione del referto istologico.

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
24 aprile 2026

L'astrocitoma con mutazione IDH è un tipo di tumore cerebrale che si sviluppa dagli astrociti, cellule gliali a forma di stella che supportano le cellule nervose in tutto il cervello e nel midollo spinale. Appartiene a un gruppo più ampio di tumori chiamati gliomi diffusi. I gliomi diffusi sono infiltranti, il che significa che le cellule tumorali si diffondono nel tessuto cerebrale sano circostante e non possono essere completamente separate da esso, a differenza di un altro gruppo di gliomi chiamati gliomi circoscritti (come l'astrocitoma pilocitico ), che hanno un confine netto e possono spesso essere completamente rimossi chirurgicamente. Nel caso dell'astrocitoma con mutazione IDH, il modello di crescita infiltrante ha una conseguenza importante: anche quando tutto il tumore visibile viene rimosso chirurgicamente, cellule tumorali microscopiche rimangono nel tessuto cerebrale apparentemente sano. La chirurgia è spesso il primo passo nel trattamento. Tuttavia, terapie aggiuntive, che possono includere un nuovo farmaco mirato, radioterapia o chemioterapia, vengono utilizzate per controllare il tumore microscopico che non può essere raggiunto chirurgicamente.

Il termine IDH-mutante si riferisce a un tumore con una mutazione in uno dei geni IDH (IDH1 o IDH2). Si tratta di una scoperta di fondamentale importanza perché gli astrocitomi IDH-mutanti si comportano in modo molto diverso dai tumori senza mutazione IDH, come il glioblastoma IDH-wildtype . Crescono più lentamente, si manifestano in pazienti più giovani, rispondono meglio al trattamento e sono associati a una sopravvivenza significativamente più lunga. La mutazione IDH apre inoltre la strada a un nuovo tipo di terapia mirata non disponibile per il glioblastoma.

L'astrocitoma con mutazione del gene IDH si sviluppa più frequentemente negli emisferi cerebrali, in particolare nei lobi frontali e temporali. Meno comunemente, può insorgere nei lobi parietali o occipitali, nel tronco encefalico o nel midollo spinale. A differenza della maggior parte degli altri tumori, all'astrocitoma con mutazione del gene IDH può essere assegnato un grado di malignità (grado 2, 3 o 4) secondo la classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in base all'aspetto del tumore al microscopio e ad alcune caratteristiche molecolari. Il grado di malignità è una delle informazioni più importanti nel referto istologico, poiché guida il trattamento e predice il probabile comportamento del tumore.

Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico: cosa significa ogni termine e perché è importante per la tua cura.

Quali sono i sintomi dell'astrocitoma con mutazione IDH?

I sintomi dell'astrocitoma con mutazione IDH dipendono dalle dimensioni, dalla localizzazione e dal grado del tumore. Poiché molti di questi tumori crescono lentamente, soprattutto a basso grado, i sintomi si sviluppano spesso gradualmente nel corso di mesi o addirittura anni. Alcuni tumori vengono scoperti incidentalmente durante esami di diagnostica per immagini eseguiti per altri motivi, come ad esempio in seguito a un trauma cranico o per cefalee non correlate.

I sintomi comuni includono:

• Crisi epilettiche — Spesso rappresentano il primo segno del tumore, in particolare per i tumori della corteccia cerebrale. Le crisi epilettiche sono particolarmente comuni nei tumori con mutazione del gene IDH e sono spesso ben controllate con farmaci antiepilettici.
• Mal di testa — A volte peggiora al mattino o durante attività che aumentano la pressione alla testa.
• Debolezza o intorpidimento di un lato del corpo — di solito sul lato opposto al tumore.
• Cambiamenti nel parlato, nel linguaggio o nella ricerca delle parole sono È frequente quando il tumore si trova nel lobo frontale o temporale sinistro.
• La visione cambia — perdita parziale della vista, visione doppia o visione offuscata.
• Cambiamenti nel pensiero, nella memoria, nella personalità o nel comportamento — soprattutto in caso di tumori del lobo frontale. A volte i familiari notano questi cambiamenti prima del paziente.
• Affaticamento — può essere causata dal tumore stesso, dalle convulsioni o dal trattamento.

Quali sono le cause dell'astrocitoma mutante IDH?

Nella maggior parte dei casi di astrocitoma con mutazione del gene IDH, la causa esatta non è nota. Il tumore si sviluppa attraverso una serie di alterazioni genetiche che si accumulano negli astrociti nel corso del tempo. La più importante di queste alterazioni è una mutazione del gene IDH, che compromette la normale funzione cellulare e porta all'accumulo di una molecola dannosa chiamata 2-idrossiglutarato all'interno delle cellule tumorali. Questa molecola altera l'attivazione e la disattivazione dei geni e contribuisce alla crescita del tumore.

L'unico fattore di rischio ambientale ben accertato per l'astrocitoma è l'esposizione a radiazioni ionizzanti ad alta dose alla testa, solitamente derivanti da precedenti trattamenti oncologici. Altri fattori comunemente discussi dai media, tra cui l'uso del cellulare, i traumi cranici e i campi elettromagnetici, non hanno dimostrato in modo coerente di causare tumori cerebrali. Il tumore non è contagioso e non è causato da nulla che il paziente abbia fatto o non abbia fatto.

Un piccolo numero di astrocitomi si sviluppa nel contesto di una condizione ereditaria. Le condizioni ereditarie sono causate da un'alterazione genetica presente in ogni cellula del corpo fin dalla nascita e trasmissibile dai genitori ai figli. Le condizioni ereditarie legate all'astrocitoma, come la mutazione del gene IDH, includono:

• Sindrome di Li-Fraumeni — causato da un cambiamento nel TP53 gene. Questa sindrome aumenta il rischio di molti tumori, tra cui tumori cerebrali, sarcomi, tumore al seno e leucemia.
• Malattia di Ollier e sindrome di Maffucci — Condizioni caratterizzate da tumori benigni multipli della cartilagine ossea chiamati encondromi (malattia di Ollier) e da encondromi associati a tumori dei vasi sanguigni chiamati emangiomi (sindrome di Maffucci). Queste condizioni sono associate a mutazioni del gene IDH e aumentano leggermente il rischio di gliomi con mutazione IDH, tra gli altri tumori.
• Sindrome di Lynch e deficit costituzionale di riparazione del mismatch (CMMRD) — causato da cambiamenti nei geni di riparazione del DNA come MLH1, MSH2, MSH6e PM2Queste condizioni aumentano anche il rischio di cancro al colon, cancro all'endometrio e diversi altri tipi di cancro.
• Sindrome di Turcot — un termine più vecchio che descrive la combinazione di polipi del colon e tumori cerebrali, ora riconosciuto come parte della poliposi adenomatosa familiare (APC gene) o sindrome di Lynch.

Poiché la maggior parte degli astrocitomi non è associata a una condizione ereditaria, i test genetici germinali (ereditari) non sono raccomandati di routine. Possono essere offerti in presenza di una forte familiarità per tumori correlati, quando la diagnosi viene effettuata in età insolitamente giovane o quando gli esami del tumore suggeriscono una possibile alterazione ereditaria.

Quanto è comune l'astrocitoma con mutazione IDH?

L'astrocitoma con mutazione IDH è raro, ma rappresenta il tipo più comune di glioma diffuso nei giovani adulti. L'incidenza annuale è di circa 1 caso ogni 100,000 persone in Nord America. Il tumore viene diagnosticato più spesso tra i 30 e i 45 anni, con un'età media alla diagnosi di circa 35-40 anni. È raro nei bambini (dove sono più comuni i tumori con IDH wild-type) e diventa progressivamente meno frequente negli adulti più anziani (dove predomina il glioblastoma con IDH wild-type). Uomini e donne sono colpiti in egual misura.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi di astrocitoma con mutazione IDH di solito inizia quando le immagini cerebrali, il più delle volte la risonanza magnetica (RM), rivelano una massa. Questi tumori presentano diverse caratteristiche tipiche alla RM che aiutano a distinguerli da altri tumori cerebrali. Spesso appaiono come aree mal definite di segnale anomalo nei lobi frontali o temporali, tipicamente più scure del tessuto cerebrale normale nelle immagini T1-pesate e più brillanti nelle immagini T2-pesate. I tumori di grado inferiore spesso mostrano scarso o nessun enhancement dopo la somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso, mentre i tumori di grado superiore hanno maggiori probabilità di enhancement e di mostrare edema o necrosi. Un reperimento specifico all'imaging, chiamato "segno di mismatch T2-FLAIR" (in cui il tumore è molto brillante nelle immagini T2 ma relativamente scuro nelle immagini FLAIR), è fortemente suggestivo di astrocitoma con mutazione IDH, soprattutto per i tumori di grado 2 e 3.

La diagnosi viene confermata dopo che un campione di tessuto viene esaminato al microscopio da un patologo . Nella maggior parte dei casi, il tessuto viene prelevato durante un intervento chirurgico per rimuovere la maggior parte possibile del tumore in sicurezza. L'intervento chirurgico ha un duplice scopo: ridurre la quantità di tumore nel cervello, migliorando la prognosi e alleviando la pressione intracranica, e fornire il tessuto necessario per la diagnosi e i test molecolari. Quando il tumore si trova in una posizione in cui l'intervento chirurgico sarebbe troppo rischioso, si esegue invece una biopsia più piccola , in genere una biopsia stereotassica, in cui un ago sottile viene guidato nel tumore mediante l'ausilio di immagini.

Al microscopio, l'astrocitoma con mutazione IDH si presenta come un tumore infiltrante diffuso, ovvero le cellule tumorali si diffondono nel tessuto cerebrale circostante anziché formare un confine netto. L'aspetto varia in base al grado. I tumori di grado 2 mostrano un moderato aumento del numero di cellule, con nuclei ingranditi e irregolari e solo una lieve atipia (aspetto anomalo); le figure mitotiche (cellule colte nell'atto della divisione) sono rare o assenti. I tumori di grado 3 sono più cellulari, mostrano una maggiore variabilità nella forma e nelle dimensioni del nucleo e presentano frequenti figure mitotiche. I tumori di grado 4 mostrano caratteristiche di un glioma di alto grado, tra cui necrosi (aree di tessuto tumorale morto) e proliferazione microvascolare (crescita anomala di nuovi vasi sanguigni).

Per confermare l'origine gliale del tumore, il patologo utilizza l'immunoistochimica , un test di laboratorio che impiega anticorpi per rilevare proteine ​​specifiche nelle cellule tumorali. Gli astrocitomi in genere esprimono GFAP (proteina acida fibrillare gliale) e OLIG2, due proteine ​​che confermano l'origine del tumore dalle cellule gliali.

La diagnosi di astrocitoma con mutazione IDH si basa su una combinazione di caratteristiche microscopiche e reperti molecolari. Un tumore astrocitico diffuso viene diagnosticato come astrocitoma con mutazione IDH quando i test molecolari confermano una mutazione IDH1 o IDH2 e quando il test per la codelezione 1p/19q (caratteristica distintiva dell'oligodendroglioma) risulta negativo. Il grado WHO viene quindi assegnato in base a una combinazione di caratteristiche microscopiche e specifici reperti molecolari, come descritto nella sezione successiva. I test molecolari sono ora considerati una parte essenziale della diagnosi e vengono descritti in dettaglio nella sezione sui biomarcatori riportata di seguito.

Grado dell'OMS

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) assegna ai tumori del sistema nervoso centrale un grado da 1 a 4 che riflette il comportamento previsto del tumore. L'astrocitoma con mutazione IDH è insolito tra i tumori cerebrali in quanto può essere classificato con un grado di 2, 3 o 4 a seconda dell'aspetto microscopico e dei risultati molecolari del tumore. Il grado è una delle informazioni più importanti nel referto istologico perché influenza direttamente le decisioni terapeutiche e la prognosi.

Grado 2 dell'OMS

I tumori di grado 2 crescono lentamente e, al microscopio, mostrano un moderato aumento del numero di cellule, una lieve atipia nucleare e poche o nessuna figura mitotica. Non vi è necrosi né proliferazione microvascolare. Sebbene il grado 2 sia talvolta definito "di basso grado", questi tumori non devono essere considerati innocui: quasi tutti progrediranno nel corso di molti anni e il trattamento è quasi sempre necessario. La buona notizia è che i pazienti con tumori di grado 2 spesso vivono per dieci anni o più dopo la diagnosi, soprattutto con i moderni approcci terapeutici.

Grado 3 dell'OMS

I tumori di grado 3 mostrano caratteristiche microscopiche più aggressive: maggiore cellularità, maggiore atipia nucleare e frequenti figure mitotiche. Sono assenti necrosi e proliferazione microvascolare. I tumori di grado 3 hanno una prognosi intermedia, con una sopravvivenza mediana tipicamente compresa tra cinque e dieci anni, a seconda del trattamento, dell'età e di altri fattori.

Grado 4 dell'OMS

Il grado 4 è il più alto. La diagnosi di grado 4 può essere formulata in due modi. Il primo è microscopico: il tumore mostra necrosi e/o proliferazione microvascolare, le stesse caratteristiche che definiscono un glioma di alto grado. Il secondo è molecolare: anche quando il tumore non presenta queste caratteristiche microscopiche, viene automaticamente classificato come grado 4 se i test molecolari rivelano una delezione omozigote di CDKN2A o CDKN2B (perdita di entrambe le copie di questi geni oncosoppressori). Questo criterio molecolare è stato aggiunto nel 2021 perché i tumori con questa alterazione si comportano in modo aggressivo indipendentemente dall'aspetto delle cellule al microscopio. L'astrocitoma di grado 4, con mutazione IDH, ha in genere una sopravvivenza mediana di circa 3 anni con i trattamenti moderni, che rimane significativamente più lunga di quella del glioblastoma IDH wild-type.

Biomarcatori e test molecolari

I test molecolari sono una parte essenziale della valutazione diagnostica di ogni astrocitoma con mutazione del gene IDH. I risultati confermano la diagnosi, distinguono l'astrocitoma da altri gliomi diffusi, assegnano il grado secondo la classificazione WHO, determinano l'idoneità alla terapia mirata e identificano i pazienti che potrebbero beneficiare di studi clinici.

IDH1 e IDH2

Le mutazioni nei geni IDH1 e IDH2 definiscono l'astrocitoma IDH-mutante. Questi geni normalmente aiutano le cellule a produrre energia; quando mutati, producono un enzima anomalo che genera una molecola chiamata 2-idrossiglutarato, la quale altera la normale funzione cellulare e favorisce la crescita del tumore. Il test viene eseguito in due fasi. La prima consiste in una colorazione immunoistochimica per la mutazione IDH1 più comune (R132H); un risultato positivo conferma che il tumore è IDH-mutante. La seconda fase consiste nel sequenziamento del DNA di IDH1 e IDH2 , eseguito quando la colorazione immunoistochimica è negativa, per rilevare mutazioni IDH più rare. Le mutazioni IDH sono il biomarcatore più importante in questo tumore perché definiscono la diagnosi e determinano l'idoneità alla terapia mirata con vorasidenib.

codelezione 1p/19q

I cromosomi sono lunghe catene di DNA che contengono geni, con un braccio corto (indicato con "p") e un braccio lungo (indicato con "q"). In un altro tipo di glioma diffuso con mutazione IDH, chiamato oligodendroglioma, si verifica la perdita sia del braccio corto del cromosoma 1 che del braccio lungo del cromosoma 19: una condizione nota come codelezione 1p/19q. L'astrocitoma con mutazione IDH non presenta questa alterazione. Il test per la codelezione 1p/19q è essenziale per distinguere l'astrocitoma dall'oligodendroglioma, poiché i due tumori vengono trattati in modo diverso. Il risultato viene riportato come codelezione 1p/19q o 1p/19q intatto.

ATRX

Il gene ATRX contribuisce a mantenere le estremità dei cromosomi, chiamate telomeri. Molti astrocitomi, con mutazione del gene IDH, presentano una mutazione nel gene ATRX che causa la perdita della proteina ATRX nelle cellule tumorali. L'immunoistochimica per ATRX mostra la perdita della colorazione nei nuclei delle cellule tumorali, mentre le cellule normali, come i neuroni e le cellule dei vasi sanguigni, rimangono positive e fungono da controlli interni. La perdita di ATRX supporta la diagnosi di astrocitoma rispetto all'oligodendroglioma.

TP53

Il gene TP53 è uno dei geni oncosoppressori più importanti dell'organismo. Normalmente, aiuta le cellule danneggiate a ripararsi o a morire, prevenendo la formazione del cancro. La maggior parte degli astrocitomi con mutazione IDH presenta una mutazione del gene TP53 . Questa viene spesso rilevata indirettamente tramite immunoistochimica, che mostra una forte e diffusa colorazione nucleare della proteina p53 quando il gene è mutato. Il sequenziamento del DNA può confermare direttamente la mutazione. Come la perdita di ATRX, l'anomalia del gene p53 supporta la diagnosi di astrocitoma rispetto all'oligodendroglioma.

CDKN2A e CDKN2B

CDKN2A e CDKN2B sono geni oncosoppressori che rallentano la divisione cellulare. Quando entrambe le copie di CDKN2A e/o CDKN2B vengono perse – una condizione chiamata delezione omozigote – le cellule tumorali crescono più facilmente e si comportano in modo più aggressivo. La delezione omozigote di CDKN2A e/o CDKN2B è così importante da classificare automaticamente il tumore al grado 4 dell'OMS, anche se le caratteristiche microscopiche suggerirebbero un grado inferiore. Il test viene eseguito mediante sequenziamento di nuova generazione con analisi del numero di copie o ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) e il risultato viene riportato come tumore intatto o con delezione omozigote.

Idoneità al trattamento con vorasidenib e altre terapie mirate all'IDH.

L'identificazione di una mutazione IDH non è solo diagnostica, ma determina anche l'idoneità a una terapia mirata chiamata vorasidenib (nome commerciale Voranigo). Il vorasidenib è una compressa da assumere una volta al giorno che blocca l'enzima anomalo prodotto dalle mutazioni nei geni IDH1 e IDH2, riducendo la produzione di 2-idrossiglutarato e rallentando la crescita del tumore. Nell'agosto 2024, il vorasidenib ha ricevuto l'approvazione dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per pazienti adulti e pediatrici di età pari o superiore a 12 anni affetti da astrocitoma o oligodendroglioma di grado 2 con mutazione IDH1 o IDH2, dopo intervento chirurgico. L'approvazione si è basata sullo studio clinico INDIGO, che ha dimostrato che il vorasidenib riduce il rischio di progressione del tumore di circa il 60% rispetto al placebo e ritarda significativamente la necessità di radioterapia o chemioterapia. Il vorasidenib non è attualmente approvato per tumori di grado 3 o 4 e non è approvato per pazienti che hanno già ricevuto radioterapia o chemioterapia. Il vorasidinib rappresenta il primo importante progresso terapeutico per i gliomi con mutazione IDH in oltre vent'anni e costituisce una nuova e significativa opzione per molti pazienti. L'approvazione in Canada e in altri Paesi è in fase di approvazione; si consiglia di chiedere al proprio team di cura informazioni sulla disponibilità attuale del farmaco.

Altri cambiamenti molecolari

Test molecolari completi spesso identificano ulteriori alterazioni che possono fornire informazioni prognostiche o individuare potenziali bersagli per studi clinici. Alterazioni in geni come CDK4 , PDGFRA , MET , MYCN , PIK3CA , PIK3R1 e RB1 sono associate a un comportamento più aggressivo in alcuni studi e sono generalmente considerate caratteristiche ad alto rischio. Questi risultati di solito non modificano la diagnosi primaria, ma possono influenzare le scelte terapeutiche, in particolare se considerare una terapia più aggressiva o intraprendere uno studio clinico.

Profilazione della metilazione del DNA

La metilazione del DNA si riferisce a piccole marcature chimiche attaccate al DNA che contribuiscono a controllare l'attivazione o la disattivazione dei geni. Diversi tipi di tumore presentano profili di metilazione distinti, quasi come un'impronta digitale. La profilazione della metilazione del DNA confronta il profilo di metilazione di un tumore con un ampio database di riferimento. Viene sempre più utilizzata nei centri specializzati per confermare la diagnosi di astrocitoma con mutazione IDH, per distinguerlo da altri gliomi diffusi e per identificare tumori con caratteristiche molecolari aggressive. Questo test è particolarmente utile quando i reperti microscopici sono ambigui o quando la quantità di tessuto è limitata.

Per ulteriori informazioni sui biomarcatori e sui test molecolari per tutti i tipi di cancro, visita la sezione Biomarcatori e test genetici.

Qual è la prognosi?

L'astrocitoma con mutazione IDH ha generalmente una prognosi sostanzialmente migliore rispetto al glioblastoma con IDH wild-type. Tuttavia, gli esiti variano ampiamente a seconda del grado, dell'età e dello stato di salute generale del paziente, dell'estensione dell'asportazione chirurgica e delle caratteristiche molecolari del tumore. La sopravvivenza mediana tipica per grado è:

• Grado 2 dell'OMS — La sopravvivenza media è di oltre 10 anni, con molti pazienti che vivono 15 anni o più. Quasi tutti i tumori alla fine progrediscono, ma la progressione può avvenire lentamente nel corso di molti anni.
• Grado 3 dell'OMS — circa 5-10 anni, a seconda del trattamento e di altri fattori.
• Grado 4 dell'OMS — In media circa 3 anni, un periodo decisamente migliore rispetto ai 15-20 mesi associati al glioblastoma con IDH wild-type.

Diversi fattori influenzano le prospettive:

• Età più giovane — I pazienti di età inferiore ai 40 anni generalmente ottengono risultati migliori rispetto ai pazienti più anziani.
• Buono stato di salute generale e ottime prestazioni — la capacità di svolgere le normali attività quotidiane al momento della diagnosi è tra i più forti predittori di sopravvivenza.
• Rimozione chirurgica completa o quasi completa — I pazienti i cui tumori possono essere rimossi in gran parte o completamente vivono generalmente più a lungo di quelli i cui tumori non possono essere asportati in sicurezza.
• Assenza di caratteristiche molecolari ad alto rischio — tumori senza CDKN2A/B La delezione omozigote o l'amplificazione del gene driver tendono ad avere esiti migliori.
• Grado inferiore dell'OMS — I tumori di grado 2 presentano una sopravvivenza mediana sostanzialmente più lunga rispetto ai tumori di grado 3 o di grado 4.
• Crisi epilettiche come sintomo d'esordio — I pazienti il ​​cui tumore viene identificato a seguito di una crisi epilettica (piuttosto che a causa di sintomi neurologici progressivi) tendono ad avere esiti migliori, probabilmente perché i loro tumori vengono diagnosticati prima e quando sono di dimensioni inferiori.

Poiché il trattamento è cambiato sostanzialmente negli ultimi anni, in particolare con l'introduzione del vorasidenib per i tumori di grado 2, i dati di sopravvivenza più datati potrebbero sottostimare la reale efficacia di molti pazienti oggi. Il monitoraggio a lungo termine con esami di imaging ripetuti è essenziale e il piano terapeutico viene spesso rivisto nel tempo in base all'evoluzione del tumore.

Cosa succede dopo la diagnosi?

L'astrocitoma con mutazione del gene IDH viene gestito da un team multidisciplinare che in genere comprende un neurochirurgo, un neuro-oncologo, un radioterapista oncologo, un neuropatologo e un neuroradiologo. Altri membri del team possono includere un neurologo per la gestione delle crisi epilettiche, un neuropsicologo, specialisti della riabilitazione (fisioterapia, terapia occupazionale e logopedia), un assistente sociale e cure palliative, che vengono spesso introdotte precocemente e in parallelo al trattamento attivo. Un genetista o un consulente genetico viene coinvolto quando si sospetta una condizione ereditaria.

Il trattamento dipende dal grado del tumore, dall'età e dallo stato di salute generale del paziente e dalla quantità di tumore che può essere rimossa in sicurezza durante l'intervento chirurgico.

Tumori di grado 2

Per i tumori di grado 2, il trattamento inizia con la massima asportazione chirurgica possibile in sicurezza. Dopo l'intervento, l'approccio terapeutico dipende dal fatto che il tumore sia considerato ad alto rischio (ad esempio, in pazienti di età superiore ai 40 anni o quando il tumore non può essere completamente asportato) o a basso rischio.

• Vorasidenib — Dalla sua approvazione nell'agosto 2024, il vorasidenib è diventato un'opzione importante per i tumori di grado 2 dopo l'intervento chirurgico, in particolare per i pazienti che non necessitano ancora di radioterapia o chemioterapia. Il farmaco è una compressa da assumere una volta al giorno finché continua ad essere efficace e ha dimostrato di ritardare la progressione del tumore e la necessità di terapie più intensive. Il vorasidenib può essere particolarmente utile per i pazienti più giovani, che spesso desiderano ritardare il più possibile la radioterapia a causa dei suoi potenziali effetti a lungo termine sulle funzioni cognitive.
• Osservazione — Per alcuni pazienti con tumori di piccole dimensioni completamente rimossi, un attento monitoraggio con risonanze magnetiche periodiche (ogni 3-6 mesi) può essere appropriato prima di iniziare qualsiasi terapia medica.
• Radioterapia combinata con chemioterapia — Per i tumori di grado 2 ad alto rischio, o quando il tumore cresce o progredisce, la radioterapia viene in genere combinata con la chemioterapia. I due regimi chemioterapici più comunemente utilizzati sono il PCV (una combinazione di procarbazina, lomustina e vincristina) e il temozolomide. Entrambi hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza se aggiunti alla radioterapia.

Tumori di grado 3

Per i tumori di grado 3, il trattamento in genere prevede la massima asportazione chirurgica possibile, seguita da radioterapia combinata con chemioterapia. Possono essere utilizzati PCV o temozolomide. Il regime terapeutico esatto dipende dall'età del paziente, dalle sue condizioni generali di salute e da altri fattori, e viene scelto in accordo con il neuro-oncologo. Il vorasidenib non è attualmente approvato per i tumori di grado 3, ma è oggetto di studi clinici.

Tumori di grado 4

Per i tumori di grado 4, il trattamento è simile a quello per il glioblastoma IDH-wildtype, sebbene i risultati siano generalmente migliori. Il trattamento in genere prevede la massima asportazione chirurgica possibile, seguita da radioterapia combinata con temozolomide, a cui seguono diversi cicli di terapia di mantenimento con temozolomide. Possono essere presi in considerazione anche i campi di trattamento tumorale (Optune). La partecipazione a studi clinici è fortemente raccomandata per i pazienti con tumori di grado 4.

Follow-up e assistenza a lungo termine

Indipendentemente dal grado, il follow-up a lungo termine è essenziale. I pazienti vengono sottoposti a risonanze magnetiche periodiche per verificare l'eventuale crescita del tumore, con intervalli determinati dal grado e dalla stabilità della lesione. Gli effetti a lungo termine del tumore e del suo trattamento – sulla funzione cognitiva, la memoria, l'umore, il controllo delle crisi epilettiche, gli ormoni e la funzione neurologica generale – sono gestiti da un team multidisciplinare. I test neuropsicologici, le terapie riabilitative, la gestione delle crisi epilettiche e il supporto psicologico sono elementi importanti dell'assistenza post-trattamento. Poiché l'astrocitoma con mutazione IDH si manifesta spesso in giovani adulti nel pieno della carriera e della vita familiare, il supporto pratico in ambito lavorativo, di guida, genitoriale e di pianificazione familiare è un aspetto fondamentale del dialogo con l'équipe curante.

Le cure palliative si concentrano sul comfort, sulla gestione dei sintomi e sul supporto emotivo e spirituale, e sono compatibili con i trattamenti oncologici in corso. È dimostrato che le cure palliative precoci migliorano la qualità della vita sia dei pazienti che delle famiglie, e vengono sempre più spesso introdotte come parte integrante dell'assistenza, anziché essere riservate esclusivamente alla fase terminale.

Domande da porre al medico

• Qual è il grado WHO del mio tumore (2, 3 o 4) e cosa significa questo grado per la mia prognosi?
• Quanta parte del tumore è stata rimossa durante l'intervento?
• Quale mutazione del gene IDH presenta il mio tumore? E il test di codelezione 1p/19q ha confermato che si tratta di un astrocitoma piuttosto che di un oligodendroglioma?
• Sono state identificate caratteristiche molecolari ad alto rischio, come la delezione omozigote di CDKN2A or CDKN2B?
• Posso assumere vorasidenib? In caso affermativo, quando dovrei iniziare la terapia e cosa devo aspettarmi?
• La radioterapia, la chemioterapia o entrambe fanno parte del mio piano di trattamento iniziale, oppure posso iniziare con vorasidenib o con la semplice osservazione?
• Quali studi clinici sono disponibili per il mio grado e profilo molecolare?
• Con quale frequenza dovrò sottopormi a risonanze magnetiche e come faremo a sapere se la terapia sta funzionando?
• Quali sintomi dovrei tenere d'occhio che potrebbero indicare una crescita del tumore?
• Come verranno gestite le crisi epilettiche e potrò guidare?
• Quali sono gli effetti a lungo termine previsti del tumore e del suo trattamento sulle funzioni cognitive, sulla memoria e sull'umore?
• Quali servizi di supporto sono disponibili: neuropsicologia, riabilitazione, salute mentale e cure palliative?
• Dovrei essere indirizzato a una consulenza genetica o a un test genetico germinale?
• Come possiamo io e la mia famiglia pianificare il futuro, tenendo conto del lavoro, della genitorialità e della pianificazione familiare?

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