Ependimoma della fossa posteriore: comprendere il referto patologico

Di Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Anne F Buckley MD
Ottobre 23, 2025

A ependimoma della fossa posteriore è un tipo di tumore cerebrale che origina dalle cellule ependimali, che normalmente rivestono gli spazi pieni di liquido all'interno del cervello e del midollo spinale. La fossa cranica posteriore è la parte inferiore posteriore del cranio che contiene il cervelletto (che controlla l'equilibrio) e il tronco encefalico (che collega il cervello al midollo spinale).

Questi tumori si sviluppano più spesso all'interno e attorno a uno spazio chiamato quarto ventricolo. Di solito sono ben definiti (circoscritti), ma possono comunque premere sulle strutture cerebrali vicine o bloccare il normale flusso del liquido cerebrospinale (CSF), causando un accumulo di pressione all'interno del cranio.

Quali sono i sintomi dell'ependimoma della fossa posteriore?

I sintomi dell'ependimoma della fossa posteriore dipendono dalle dimensioni e dalla posizione del tumore e dal fatto che ostruisca o meno il flusso del liquido cerebrospinale.

I possibili sintomi includono:

• Mal di testa (spesso peggiore al mattino o quando si è sdraiati)

• Nausea e vomito causati dall'aumento della pressione cerebrale

• Perdita di equilibrio, vertigini o goffaggine

• Visione doppia o movimenti oculari anormali

• Rigidità del collo o inclinazione della testa

• Irritabilità, stanchezza o ingrossamento della testa nei neonati e nei bambini piccoli

Gli adulti possono manifestare mal di testa o problemi di equilibrio più graduali, mentre i neonati possono presentare una circonferenza cranica in rapido aumento a causa dell'accumulo di liquidi (idrocefalo).

Quali sono le cause di questo tumore?

Per la maggior parte delle persone, la causa è sconosciuta e non ereditaria. Le ricerche attuali dimostrano che i principali fattori scatenanti sono i cambiamenti epigenetici, ovvero cambiamenti nel modo in cui i geni vengono attivati ​​o disattivati, piuttosto che cambiamenti nei geni stessi. Questi influenzano il modo in cui le cellule tumorali crescono e si comportano. Per questo motivo, i medici ora classificano gli ependimomi della fossa posteriore in gruppi molecolari che predicono meglio il comportamento e la risposta al trattamento rispetto al solo aspetto microscopico.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi richiede una combinazione di test. Gli esami di diagnostica per immagini come la risonanza magnetica mostrano la posizione del tumore, le sue dimensioni e l'impatto sulle strutture circostanti. Viene quindi eseguito un intervento chirurgico e il tessuto viene inviato a un centro di patologo per l'esame al microscopio. L'immunoistochimica and test molecolari quindi determinare il gruppo della fossa posteriore (A o B) e valutare ulteriori cambiamenti che influenzano la prognosi. Il referto patologico finale riunisce le informazioni derivanti da tutti questi passaggi (imaging, caratteristiche microscopiche e risultati molecolari) in quella che viene definita diagnosi integrata.

Che aspetto ha questo tumore al microscopio?

Al microscopio, gli ependimomi della fossa posteriore sono costituiti da piccole cellule rotonde che a volte si dispongono attorno ai vasi sanguigni. Quando le cellule tumorali formano una struttura circolare attorno a un vaso, si parla di pseudorosetta perivascolare (perivascolare significa "intorno a un vaso sanguigno" e rosone significa "a forma di anello"). Una vera rosetta ependimale si verifica quando le cellule formano un anello cavo attorno a uno spazio centrale vuoto.

Il patologo può anche commentare l'attività mitotica, che si riferisce alla frequenza con cui le cellule si dividono. Un livello elevato di attività mitotica indica che le cellule si dividono rapidamente. In alcuni tumori, si formano nuovi minuscoli vasi sanguigni (proliferazione microvascolare) per nutrire la massa in crescita. Queste e altre caratteristiche, come l'aspetto affollato delle cellule, vengono utilizzate per assegnare un grado OMS al sistema nervoso centrale (CNS), ma – cosa importante – il grado da solo non predice il comportamento del tumore senza informazioni molecolari.

L'immunoistochimica

Immunoistochimica (IHC) è un test che utilizza anticorpi per evidenziare determinate proteine ​​all'interno delle cellule tumorali. Questi pattern confermano il tipo di tumore e aiutano a determinarne il gruppo molecolare.

Gli ependimomi producono tipicamente proteine ​​come GFAP (un marcatore di origine gliale) ed EMA, che spesso presentano un aspetto puntiforme o ad anello.

Un test IHC particolarmente importante per questo tumore è l'H3 K27me3 (scritto anche H3 p.K28me3). Questo test ricerca un tag chimico specifico su una proteina istonica all'interno della cellula. nucleo.

• Se le cellule tumorali perdono questa colorazione, la diagnosi supporta il gruppo A della fossa posteriore (PFA).

• Se le cellule tumorali mantengono questa colorazione, è più probabile che si tratti di un tumore della fossa posteriore di gruppo B (PFB).

Le cellule normali del cervello e dei vasi sanguigni presenti nel campione mantengono la colorazione e fungono da controllo interno, dimostrando che il test ha funzionato.

Test molecolari

I test molecolari forniscono informazioni più approfondite sul DNA del tumore e sono essenziali per una classificazione accurata. Il referto solitamente elenca i test eseguiti, i risultati e il loro significato.

Profilazione della metilazione del DNA

Questo test legge migliaia di marcatori chimici sul DNA per identificare un "pattern di metilazione" caratteristico. Ogni tipo di tumore ha un pattern unico, che consente la classificazione come PFA, PFB o, occasionalmente, un altro tipo di ependimoma. Questo metodo è considerato il gold standard per la conferma del gruppo molecolare.

Analisi del numero di copie

Questo test ricerca frammenti cromosomici mancanti o in eccesso. Queste sono chiamate alterazioni del numero di copie. Per gli ependimomi della fossa posteriore, l'acquisizione del cromosoma 1q è un reperto comune ed è associato a un rischio maggiore di recidiva. Il referto potrebbe menzionare questa o altre alterazioni cromosomiche come la perdita del cromosoma 22q.

Test degli istoni e EZHIP

Molti ependimomi PFA presentano alterazioni che influenzano la modificazione delle proteine ​​istoniche H3. La maggior parte mostra una sovraespressione di EZHIP, una proteina che imita una mutazione nota come H3 K27M. Entrambe le mutazioni causano la perdita della normale metilazione istonica (il segno H3 K27me3). Questi risultati confermano la biologia del PFA. Raramente vengono rilevate mutazioni reali di H3 K27M o piccole mutazioni del gene EZHIP.

Ciascuno di questi risultati aiuta a confermare il gruppo corretto e fornisce informazioni su come il tumore potrebbe comportarsi nel tempo.

Gruppi: PFA, PFB e NOS/NEC

Gli ependimomi della fossa posteriore sono suddivisi in gruppi perché la biologia, l'età tipica del paziente e il comportamento atteso differiscono. Conoscere il gruppo aiuta i medici a prevedere la prognosi e a personalizzare il trattamento.

Fossa posteriore gruppo A (PFA)

I tumori PFA si verificano principalmente nei neonati e nei bambini piccoli. Di solito mostrano la perdita del marcatore H3 K27me3 e vengono classificati come PFA in base alla metilazione del DNA. Questi tumori hanno maggiori probabilità di ripresentarsi (recidivare) dopo il trattamento, soprattutto quando la rimozione completa non è possibile o quando si verifica un aumento di 1q.

Fossa posteriore gruppo B (PFB)

I tumori PFB sono più comuni negli adolescenti e negli adulti. Mantengono la colorazione H3 K27me3 e vengono classificati come PFB tramite metilazione. Tendono a comportarsi in modo meno aggressivo rispetto ai tumori PFA e, se trattati in modo appropriato, è spesso possibile ottenere un controllo a lungo termine.

Non altrimenti specificato (NAS) / non classificato altrove (NEC)

Talvolta il tumore presenta l'aspetto microscopico dell'ependimoma della fossa posteriore, ma gli esami di laboratorio non riescono a confermarne il gruppo molecolare.

• NOS significa che non è stato possibile eseguire il test molecolare, ad esempio perché il tessuto era troppo scarso.

• NEC significa che sono stati effettuati test molecolari, ma il modello del tumore non corrispondeva a nessun gruppo riconosciuto.

In queste situazioni la diagnosi sarà comunque ependimoma della fossa posteriore, ma includerà "NOS" o "NEC" dopo il nome per indicare l'incertezza molecolare. I medici si affidano quindi maggiormente ai risultati delle indagini di imaging, ai risultati chirurgici e a qualsiasi informazione cromosomica disponibile, come lo stato del gene 1q, per orientare la cura.

Grado dell'OMS

A tutti gli ependimomi della fossa posteriore viene assegnato un grado CNS WHO, solitamente grado 2 o grado 3. Il grado si basa su caratteristiche microscopiche quali il numero di cellule in divisione (attività mitotica) e la formazione di nuovi piccoli vasi sanguigni (proliferazione microvascolare).

Il referto indicherà questo grado perché fa parte della classificazione ufficiale dell'OMS. Tuttavia, la ricerca dimostra che il grado OMS da solo non è un predittore affidabile del comportamento negli ependimomi della fossa posteriore. Invece, il gruppo molecolare (PFA vs PFB), l'estensione della rimozione del tumore e lo stato del cromosoma 1q sono fattori predittivi molto più forti dell'esito. I referti patologici moderni combinano quindi questi elementi in una diagnosi integrata che fornisce un quadro più accurato del rischio.

Prognosi

I risultati dipendono dall'età, dal gruppo molecolare, dall'estensione della rimozione chirurgica e dai riscontri genetici. In generale, i tumori PFA nei bambini più piccoli presentano un rischio di recidiva più elevato rispetto ai tumori PFB nei pazienti più anziani. In tutti i gruppi, una resezione totale lorda migliora i risultati e il guadagno di 1q è un marcatore avverso. Il team di neuro-oncologia interpreterà il referto integrato per sviluppare un piano di follow-up personalizzato, che in genere include scansioni MRI regolari.

Domande da porre al medico

• Il mio rapporto riporta PFA, PFB o NOS/NEC? Come è stato determinato?

• Cosa mostra il test H3 K27me3?

• È stato eseguito il profilo di metilazione del DNA o il test del cromosoma 1q?

• Quale grado dell'OMS è elencato e come si collega ai risultati molecolari?

• Il tumore è stato rimosso completamente? In che modo ciò influisce sul trattamento?

• Quale terapia è consigliata e qual è il mio programma di follow-up?