Come leggere il referto di patologia chirurgica

Questo articolo ti aiuterà a leggere e comprendere il tuo referto di patologia chirurgica spiegando le sezioni, le parole e i test più comuni utilizzati nei referti tipici.

di Jason Wasserman MD PhD FRCPC, aggiornato il 6 marzo 2021

Qualche dato:
  • Il tuo referto patologico è un documento medico preparato per te da a patologo.
  • La maggior parte dei referti patologici è suddivisa in sezioni quali l'identificazione del paziente, la fonte del campione, la storia clinica, la diagnosi, la descrizione microscopica e la descrizione macroscopica.
  • Verrà inclusa una sezione chiamata consultazione intraoperatoria se il campione di tessuto è stato esaminato da un patologo al momento dell'esecuzione della procedura.
  • Un rapporto sinottico (o dati sinottici) può essere incluso se ti è stato diagnosticato un cancro.
Il tuo referto patologico

Il tuo referto patologico è un documento medico preparato per te dal tuo patologo, un medico specialista che lavora a stretto contatto con gli altri medici del tuo team sanitario. Se hai ricevuto un referto patologico significa che un campione di tessuto del tuo corpo è stato inviato al laboratorio per essere esaminato da un patologo.

L'esame dei tessuti svolge un ruolo molto importante nell'assistenza medica. Le informazioni trovate nel tuo referto patologico aiuteranno te e il tuo medico a determinare la direzione della tua cura. Il tuo patologo esaminerà il tuo tessuto a occhio e al microscopio. Ti forniranno quindi un rapporto che descrive ciò che vedono. Il tessuto inviato per l'esame può variare in dimensioni da un piccolo biopsia ad un intero organo.

In patologia, ogni pezzo di tessuto, indipendentemente dalle sue dimensioni, è chiamato a campione. A tutti i campioni viene assegnato un numero univoco in modo che possa essere seguito mentre si muove attraverso il laboratorio. Il tuo nome e altre informazioni su di te sono anche allegati all'esemplare.

Identificazione del paziente

Nella parte superiore del rapporto, troverai le informazioni che ti identificano come il paziente il cui tessuto è stato inviato al laboratorio per l'esame. La maggior parte degli ospedali ora richiede almeno tre informazioni univoche su di te per evitare che la tua segnalazione venga inviata per errore a un altro paziente.

Le tre informazioni di solito includono:

  • Nome e cognome.
  • Data di nascita.
  • Numero ospedale.

Questa sezione del tuo rapporto dovrebbe includere anche:

  • La data in cui il tuo tessuto è stato ricevuto in laboratorio.
  • Il nome del medico che ha inviato il campione di tessuto al laboratorio.
  • I nomi di tutti gli altri medici che riceveranno una copia del referto.

È necessario contattare immediatamente il laboratorio se una qualsiasi delle informazioni in questa sezione è errata o mancante. Qualsiasi informazione errata in questa sezione può causare un ritardo nella tua cura.

La storia clinica

Il medico che ha inviato il campione di tessuto al laboratorio fornisce le informazioni nella sezione della storia clinica. Questa sezione dovrebbe includere:

  • Tutti i sintomi che stai riscontrando.
  • Le tue precedenti condizioni mediche.
  • Perché il campione di tessuto viene inviato per l'esame.
  • Tutte le domande che il medico potrebbe avere per il patologo

Una storia clinica completa e accurata è molto importante perché aiuta il tuo patologo a capire perché il campione di tessuto è stato inviato per l'esame. Informa il tuo medico se ritieni che le informazioni nella sezione della storia clinica del tuo rapporto siano errate o se mancano informazioni importanti.

Fonte del campione o sito del campione

Questa sezione elenca tutti i campioni di tessuto che sono stati inviati al laboratorio per l'esame e assegna a ciascun campione un numero. In patologia, i campioni di tessuto sono chiamati esemplari. Ad ogni campione viene assegnato un nome dal medico che ha inviato il campione di tessuto al laboratorio. Il nome del campione deve includere la posizione e il lato (destro o sinistro) del corpo in cui è stato prelevato il campione di tessuto. Il nome può includere anche il nome della procedura utilizzata per rimuovere il campione di tessuto.

I tipi di procedure includono:

  • Aspirazione con ago sottile – Un'aspirazione con ago sottile utilizza un ago molto sottile per rimuovere un piccolo campione di tessuto. Il campione può essere cellulare o fluido. Questi tipi di campioni sono chiamati campioni citologici.
  • Biopsia - A biopsia è una procedura chirurgica minore che rimuove un piccolo campione di tessuto. Il campione può essere rimosso con un ago o un bisturi chirurgico. Una biopsia può rimuovere solo parte del tessuto anomalo. Se necessario, il resto del tessuto anomalo può essere rimosso successivamente in una procedura chirurgica più ampia come l'escissione o la resezione.
  • Escissione - Un escissione è una procedura chirurgica che rimuove una piccola quantità di tessuto. La quantità di tessuto rimossa è maggiore di una biopsia. Un'escissione di solito rimuove tutto il tessuto anormale con una quantità molto piccola di tessuto normale. La piccola quantità di tessuto normale è chiamata a margine.
  • Resezione - A resezione è una procedura chirurgica più ampia che di solito rimuove tutto il tessuto anormale con un po' di tessuto normale. Il tessuto normale è chiamato a margine. Un intero organo può essere rimosso in una resezione.
Diagnosi

I diagnosi è la sezione più importante del tuo referto patologico. Questa sezione fornisce un riepilogo o una spiegazione dei cambiamenti osservati nel tessuto. Spesso, la spiegazione include un nome per la malattia o la condizione che meglio spiega i sintomi. Se disponibile, il patologo può anche rivedere le altre informazioni mediche, inclusi i risultati degli esami del sangue o gli studi di imaging (radiografie, scansioni TC, risonanza magnetica, ecc.) prima di effettuare una diagnosi definitiva.

Se più di un campione di tessuto è stato inviato al laboratorio, la sezione diagnosi di solito elencherà tutti i campioni (ognuno con un numero univoco). Di solito viene fornita una diagnosi o una descrizione per ciascun campione.

pelle Normale

Alcuni campioni di tessuto non mostrano alterazioni anormali e possono essere diagnosticati come normali. Se il medico ha indicato una specifica malattia preoccupante (come il cancro) e il tessuto sembra normale, la diagnosi di solito dirà che la malattia in questione non è stata rilevata. "Negativo" è una parola che i patologi usano per dire che qualcosa non è stato visto. Ad esempio, se non è stato riscontrato alcun cancro nel campione di tessuto, la sezione di diagnosi potrebbe dire "negativo per malignità".

La diagnosi descrittiva

In alcune situazioni, il tuo patologo fornirà una diagnosi descrittiva. Ciò significa che descrivono ciò che vedono nel campione di tessuto senza dare il nome di una malattia specifica. Questo spesso include parole che non sono familiari a persone che non sono medici. Per saperne di più su queste parole, visita il nostro dizionario di patologia.

Lo scopo della sezione diagnosi è di riassumere e comunicare chiaramente le informazioni più importanti sul tuo caso a te e agli altri membri del tuo team di assistenza sanitaria. Se il tuo referto include una diagnosi di cancro, questa sezione può includere informazioni aggiuntive che aiuteranno gli altri medici del tuo team a pianificare il tuo trattamento.

Commenti

La sezione commenti può essere utilizzata dal tuo patologo per i seguenti motivi:

  • Per inviare ulteriori informazioni importanti sulla tua diagnosi a te e agli altri membri del tuo team di assistenza sanitaria.
    Ad esempio, il tuo patologo può utilizzare questa sezione per spiegare la tua diagnosi e fornire i motivi per giungere a tale diagnosi.
  • Spiegare perché non è stato possibile raggiungere una diagnosi con il tessuto inviato per l'esame.
    Ad esempio, il tuo patologo potrebbe dire che il campione di tessuto era troppo piccolo o che la qualità del tessuto lo rendeva molto difficile da esaminare. In queste situazioni, il patologo potrebbe suggerire di inviare un nuovo campione di tessuto al laboratorio per l'esame.
  • Alcuni patologi possono utilizzare questa sezione per fornire una descrizione microscopica (vedere la sezione sulle descrizioni microscopiche di seguito).

Non tutti i referti patologici includeranno una sezione commenti.

Descrizione microscopica

La descrizione microscopica è un riassunto di ciò che il tuo patologo ha visto quando il tuo tessuto è stato esaminato al microscopio. Lo scopo di questa sezione è spiegare i cambiamenti osservati nel tuo tessuto ad altri patologi che potrebbero leggere il tuo referto in futuro. Questa sezione includerà spesso parole che non sono familiari a chiunque non sia un patologo.

Questa sezione può includere anche i risultati di test come macchie speciali e immunoistochimica. I risultati di questi test sono spesso descritti come positivi o negativi.

Consultazione intraoperatoria / Sezione congelata / Sezione rapida

Una consultazione intraoperatoria è un tipo speciale di procedura che prevede che un chirurgo invii un campione di tessuto per essere esaminato da un patologo mentre sei ancora nella sala operatoria dell'ospedale. Questa può anche essere chiamata sezione bloccata o sezione rapida.

Le consultazioni intraoperatorie possono fornire al chirurgo informazioni per aiutarlo a pianificare le cure mediche durante o subito dopo l'intervento.

A differenza della maggior parte dei tessuti inviati al laboratorio, il tessuto di una consultazione intraoperatoria viene rapidamente congelato, tagliato, colorato, ed esaminato immediatamente al microscopio. Ciò consente al patologo di fornire al chirurgo informazioni in "tempo reale".

Questo tessuto non è conservato, il che significa che molti test avanzati, come immunoistochimica, non può essere eseguita al momento della procedura. Per questo motivo un consulto intraoperatorio fornisce una prima diagnosi. La diagnosi può cambiare dopo che il tessuto è stato inviato al laboratorio ed elaborato utilizzando metodi più standard.

Troverai questa sezione del tuo referto patologico solo se il tuo chirurgo ha inviato un campione di tessuto a un patologo durante l'intervento.

Rapporto sinottico / Dati sinottici

Il referto sinottico o la sezione dei dati sinottici sarà incluso nel referto patologico solo se ti è stato diagnosticato un cancro. Lo scopo di questa sezione è riassumere le informazioni più importanti sulla tua diagnosi di cancro.

Ad esempio, il resoconto sinottico includerà:

  • Il tipo di cancro trovato.
  • La posizione nel corpo in cui è iniziato il tumore.
  • La dimensione del tumore.
  • Informazioni su quanto si è diffuso il tumore.
  • I stadio patologico.
  • Se qualcuno dei linfonodi inviato per l'esame conteneva cellule cancerose.
  • Il tumore grado.
  • La presenza di cellule tumorali al margine (bordi) del tessuto rimosso dal chirurgo.

Questa sezione viene presentata utilizzando liste di controllo per organizzare le informazioni sopra elencate. Create da un gruppo internazionale di medici oncologici, queste liste di controllo sono utilizzate dai patologi di tutto il mondo.

Nella maggior parte dei casi, un referto sinottico sarà incluso nel referto patologico solo dopo che la maggior parte o tutto il tumore è stato rimosso dal corpo. Un rapporto sinottico di solito non è incluso quando un campione di tessuto molto piccolo (biopsia) viene inviato per l'esame.

Descrizione lorda

Tutti i referti di patologia includono una descrizione grossolana. In patologia "grossolano" si riferisce all'aspetto di un campione di tessuto senza l'uso di un microscopio. La descrizione grossolana è molto importante nel processo di esame. In alcuni casi, il tuo patologo può fare una diagnosi osservando il tessuto o leggendo la descrizione grossolana.

La descrizione lorda includerà:

  • Il tipo di tessuto in esame.
  • La dimensione del tessuto.
  • La presenza di eventuali marker (solitamente suture o inchiostro) lasciati dal chirurgo per aiutare a posizionare il tessuto.

Le informazioni più importanti in questa sezione includeranno l'identificazione di qualsiasi tessuto anomalo come a tumore. La descrizione può inoltre includere dettagli del tumore come:

  • Dimensione.
  • Colore.
  • Forma.
  • Relazione con il tessuto normale circostante.
  • Il numero di aree anormali.
  • 'Sensazione' del tessuto anomalo.

Nella maggior parte degli ospedali canadesi e americani, la descrizione grossolana è preparata dall'assistente di un patologo, un professionista di laboratorio appositamente addestrato che lavora con il tuo patologo.

appendice

La sezione addendum include qualsiasi informazione aggiuntiva aggiunta al tuo referto dopo che è stato completato e inviato dal tuo patologo a te e agli altri medici del tuo team sanitario. Questa sezione viene spesso utilizzata per aggiungere i risultati di ulteriori test eseguiti come immunoistochimica o altri test specializzati al tuo rapporto.

In questa sezione possono essere inclusi anche i risultati di una consultazione o revisione interna o esterna del tuo caso.

Un addendum dovrebbe essere utilizzato solo per descrivere informazioni aggiuntive che supportano la diagnosi originale. Le nuove informazioni che determinano un cambiamento della diagnosi dovrebbero essere riportate come qualcosa chiamato emendamento.

Rivolgi al tuo medico tutte le domande che hai sul rapporto o sul trattamento della patologia.

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