Interpretare il referto istologico della prostatectomia radicale

di Jason Wasserman Dottore in Medicina e Chirurgia FRCPC
18 marzo 2026

La prostatectomia radicale è un intervento chirurgico che prevede la rimozione dell'intera ghiandola prostatica, insieme alle vescicole seminali e, in molti casi, ai linfonodi circostanti . Rappresenta uno dei principali trattamenti per il cancro alla prostata confinato alla prostata o che si è diffuso solo ai tessuti immediatamente circostanti. Dopo l'intervento, il tessuto asportato viene inviato a un laboratorio di anatomia patologica, dove un patologo lo esamina attentamente al microscopio e redige una relazione dettagliata.

Comprendere il referto istologico della prostatectomia radicale può aiutarti ad avere conversazioni più consapevoli con il tuo medico su ciò che è stato riscontrato, sul suo significato e sui passi successivi.

Che cos'è una prostatectomia radicale?

La prostatectomia radicale è un intervento chirurgico che prevede la rimozione dell'intera ghiandola prostatica. Viene definita "radicale" perché viene asportata l'intera ghiandola, non solo una parte di essa. Le vescicole seminali, due piccole ghiandole situate appena dietro la prostata e responsabili della produzione di sperma, vengono rimosse contemporaneamente. A seconda della situazione, il chirurgo potrebbe anche rimuovere i linfonodi pelvici circostanti per verificare l'eventuale diffusione del tumore. Questa parte dell'intervento è chiamata linfoadenectomia pelvica.

L'intervento chirurgico può essere eseguito in diversi modi, tra cui chirurgia a cielo aperto, chirurgia laparoscopica o chirurgia robotica. La tecnica utilizzata non modifica il modo in cui l'anatomopatologo esamina o referta il tessuto.

Cosa fa il laboratorio di anatomia patologica con la prostata dopo l'intervento chirurgico?

Dopo l'asportazione, la ghiandola prostatica viene inviata fresca al laboratorio di anatomia patologica, dove viene accuratamente processata prima di qualsiasi esame microscopico. Comprendere questo processo aiuta a spiegare perché il referto contenga così tante informazioni dettagliate.

L'assistente del patologo esamina e misura innanzitutto la prostata a occhio nudo, descrivendone le dimensioni, la forma e l'aspetto esterno. Questa fase è chiamata esame macroscopico . La superficie esterna della prostata viene colorata con un inchiostro speciale, spesso bicolore per distinguere il lato sinistro da quello destro, in modo che i margini – i bordi del tessuto asportato – possano essere identificati con precisione al microscopio.

La prostata viene quindi tagliata in sezioni sottili, processata, inclusa in paraffina e sezionata in fette sottilissime, che vengono poste su vetrini. Vengono applicati coloranti speciali per evidenziare le diverse strutture all'interno del tessuto. Il patologo esamina sistematicamente tutti questi vetrini al microscopio, mappando la posizione del tumore, il suo aspetto e se ha raggiunto o si è diffuso oltre i bordi del campione.

Quali sono le sezioni principali di un referto istologico di prostatectomia radicale?

Il referto di una prostatectomia radicale è uno dei referti istopatologici più dettagliati che un paziente possa mai ricevere. La maggior parte dei referti segue un formato strutturato, spesso chiamato referto sinottico, che garantisce la registrazione coerente di tutte le informazioni critiche. Le sezioni seguenti spiegano il significato di ciascuna parte.

La diagnosi

La sezione relativa alla diagnosi indica il tipo di tumore riscontrato. Nella stragrande maggioranza dei casi, la diagnosi sarà di adenocarcinoma prostatico , detto anche adenocarcinoma acinare. Questo è il tipo più comune di tumore alla prostata, che origina dalle cellule ghiandolari della prostata. Meno frequentemente, possono essere riscontrati altri tipi di tumore alla prostata, come l'adenocarcinoma duttale o il carcinoma neuroendocrino. Il referto specificherà quale o quali tipi sono presenti.

Localizzazione del tumore

La prostata è suddivisa in diverse zone e regioni. Il referto descriverà quali parti della prostata contengono cellule tumorali. Le sedi più comuni sono:

Zona periferica. La parte esterna della prostata, dove si sviluppa la maggior parte dei tumori prostatici.
Zona di transizione. La parte interna della prostata, che circonda l'uretra. I tumori in questa zona sono meno comuni, ma possono verificarsi.
Apice, parte intermedia della ghiandola e base. La prostata viene descritta, dal basso verso l'alto, come apice (la punta, più vicina all'uretra), parte mediana (la parte centrale) e base (la parte superiore, dove la prostata si unisce alla vescica).
Lato sinistro e lato destro. Il referto indicherà se il tumore è presente sul lato sinistro, sul lato destro o su entrambi i lati della prostata.

Sapere dove si trova il tumore aiuta il medico a comprendere i risultati dell'intervento chirurgico e a pianificare eventuali trattamenti aggiuntivi, se necessari.

Dimensioni e volume del tumore

Dopo aver esaminato tutti i vetrini della prostata, il patologo stima la porzione di ghiandola interessata dal tumore. Questa stima è chiamata volume tumorale o quantificazione del tumore. Di solito viene espressa come percentuale della prostata sostituita dal tumore, e talvolta come misurazione in centimetri della massa tumorale più estesa.

Generalmente, volumi tumorali maggiori sono associati a un rischio più elevato di recidiva del tumore dopo l'intervento chirurgico, sebbene il volume del tumore venga considerato insieme al grado e allo stadio nella valutazione del rischio complessivo.

Grado Gleason e gruppo di grado

Il sistema di classificazione di Gleason è il principale metodo utilizzato dagli anatomopatologi per descrivere l'aggressività del tumore alla prostata al microscopio. Si basa sulla differenza tra le cellule tumorali e la loro disposizione rispetto al tessuto prostatico normale. Maggiore è la differenza rispetto alla norma, più alto è il grado e più aggressivo è considerato il tumore.

Grado di Gleason

Durante l'esame della prostata, il patologo identifica i diversi tipi di tumore presenti e assegna a ciascuno un punteggio di Gleason da 3 a 5. I punteggi 1 e 2 non vengono più utilizzati nella refertazione moderna.

Grado Gleason 3. Le cellule cancerose formano piccole cellule ben definite ghiandole che sono riconoscibili come ghiandole, sebbene abbiano un aspetto diverso dalle normali ghiandole prostatiche. Il grado 3 è il modello meno aggressivo.
Grado Gleason 4. Le cellule cancerose formano ghiandole mal definite, fuse o di forma irregolare, oppure crescono in un cribriforme modello (una disposizione simile a un setaccio con molti fori). Il grado 4 è più aggressivo del grado 3.
Grado Gleason 5. Le cellule tumorali non formano più ghiandole riconoscibili. Crescono in lamine compatte, cordoni o come singole cellule sparse. Il grado 5 è il modello più aggressivo.

Punteggio di Gleason

Il punteggio di Gleason si calcola sommando i due modelli di grado di Gleason più comuni riscontrati nella prostata. Il modello più frequente viene elencato per primo, seguito dal secondo più frequente. Ad esempio, un punteggio di Gleason di 3+4=7 significa che il modello più frequente è il grado 3 e il secondo più frequente è il grado 4. Un punteggio di 4+3=7 significa che il grado 4 è più frequente, anche se il punteggio totale è lo stesso, e questo comporta una prognosi peggiore rispetto a 3+4=7.

Se in tutta la prostata è presente un solo tipo di tumore, lo stesso grado viene conteggiato due volte. Ad esempio, se il tumore è interamente di grado 3, il punteggio è 3+3=6.

Se un pattern di grado 5 è presente in qualsiasi punto del campione, anche in piccola quantità, il patologo lo segnalerà perché la sua presenza può influenzare la prognosi e le decisioni terapeutiche, anche quando non è il pattern predominante.

Gruppo di grado

Il sistema di classificazione Gleason è stato introdotto per rendere più comprensibile la classificazione del tumore alla prostata. Esso raggruppa i punteggi di Gleason in cinque categorie, dalla meno alla più aggressiva:

Classe quinta. Punteggio di Gleason 3+3=6. Il modello meno aggressivo. Le cellule tumorali formano ghiandole ragionevolmente ben definite.
Classe quinta. Punteggio di Gleason 3+4=7. Ghiandole perlopiù ben definite con una piccola percentuale di ghiandole più irregolari o fuse.
Classe quinta. Punteggio di Gleason 4+3=7. Ghiandole perlopiù irregolari o fuse, con una minore proporzione di ghiandole più ben definite. Considerato più aggressivo del Gruppo di Grado 2, nonostante lo stesso punteggio totale.
Classe quinta. Punteggio di Gleason 4+4=8, oppure 3+5=8, oppure 5+3=8. Predominanza di scarsa formazione ghiandolare o assenza totale di ghiandole.
Classe quinta. Punteggio di Gleason 9 o 10. Il quadro più aggressivo, con scarsa o nessuna formazione di ghiandole e spesso con singole cellule cancerose sparse.

Il tuo gruppo di grado è una delle informazioni più importanti del tuo referto. Il tuo medico lo utilizzerà insieme ad altri risultati per stimare il rischio di recidiva del tumore e orientare le decisioni sul trattamento successivo.

Stadio patologico (pTNM)

Dopo l'intervento chirurgico, il patologo assegna uno stadio patologico , indicato anche come pTNM . La "p" sta per patologico, il che significa che si basa sull'esame del tessuto asportato, piuttosto che su sole immagini diagnostiche o riscontri clinici. Lo stadio pTNM è composto da tre elementi.

Stadio del tumore (pT)

Lo stadio pT descrive quanto il tumore si è diffuso all'interno o all'esterno della prostata stessa. Per il tumore alla prostata dopo prostatectomia radicale, i principali stadi pT sono:

pT2. Il tumore è confinato all'interno della ghiandola prostatica. Non si è esteso oltre la capsula prostatica, il rivestimento esterno della prostata. Questa condizione viene spesso definita malattia confinata all'organo.
pT3a. Il tumore si è esteso attraverso il rivestimento esterno della prostata fino al tessuto adiposo circostante. Questa condizione è chiamata estensione extraprostatica (EPE). Può includere anche il tumore riscontrato al margine chirurgico del collo vescicale.
pT3b. Il tumore si è diffuso a una o a entrambe le vescicole seminali, le piccole ghiandole situate appena dietro la prostata.
pT4. Il tumore si è diffuso alle strutture vicine, diverse dalle vescicole seminali, come lo sfintere esterno, il retto, la parete vescicale o la parete pelvica. La malattia in stadio pT4 è rara al momento dell'intervento chirurgico.

In generale, gli stadi pT più bassi sono associati a migliori risultati dopo l'intervento chirurgico. L'estensione extraprostatica (pT3a o superiore) aumenta il rischio di recidiva del tumore e può indurre il medico a raccomandare un trattamento aggiuntivo, come la radioterapia.

Stadio nodale (pN)

Lo stadio pN descrive se è stata riscontrata la presenza di cellule tumorali nei linfonodi rimossi durante l'intervento chirurgico. Non tutte le pazienti vengono sottoposte a linfoadenectomia pelvica; il chirurgo prenderà questa decisione in base alla valutazione del rischio preoperatorio.

pN0. Non è stata riscontrata alcuna traccia di cancro in nessuno dei linfonodi esaminati. Questo è un dato positivo.
pN1. È stata riscontrata la presenza di cellule tumorali in uno o più linfonodi. In caso di coinvolgimento linfonodale, il referto indicherà il numero di linfonodi esaminati, il numero di linfonodi contenenti cellule tumorali e le dimensioni dell'area tumorale più estesa (denominata metastasi o focolaio). Il coinvolgimento linfonodale aumenta il rischio di metastasi ad altre parti del corpo e solitamente induce a valutare ulteriori trattamenti.
pNX. I linfonodi non sono stati rimossi né sottoposti ad esame.

Stadio metastatico (pM)

Lo stadio pM si riferisce alle metastasi a distanza , ovvero alla presenza di metastasi in altre parti del corpo distanti dalla prostata, come ossa, polmoni o fegato. Questo aspetto non viene valutato dal referto istologico, in quanto viene determinato mediante esami di imaging e altri test. Se non è stata valutata la presenza di metastasi a distanza, il referto indicherà pMX. Se gli esami di imaging eseguiti prima o in prossimità dell'intervento chirurgico non hanno mostrato metastasi a distanza, verrà indicato pM0.

Estensione extraprostatica

L'estensione extraprostatica (EPE) significa che le cellule tumorali sono cresciute attraverso il rivestimento esterno della prostata, infiltrandosi nel tessuto adiposo circostante. La capsula prostatica non è una vera e propria capsula rigida, bensì una barriera fibrosa esterna. Quando le cellule tumorali penetrano questa barriera, si parla di estensione extraprostatica.

Il referto potrebbe descrivere l'estensione extraprostatica come:

Focale. Una piccola quantità di cellule tumorali è presente appena fuori dalla prostata, in una o due sole aree.
Stabilito (o non focale). È presente una quantità maggiore o più diffusa di tumore al di fuori della prostata.

L'estensione extraprostatica focale comporta un rischio di recidiva inferiore rispetto all'estensione extraprostatica consolidata. Il medico valuterà l'estensione extraprostatica, i margini e il grado di differenziazione per determinare il rischio complessivo e stabilire se sia necessario un trattamento aggiuntivo.

Invasione delle vescicole seminali

Le vescicole seminali sono due piccole ghiandole situate dietro e sopra la prostata. Vengono rimosse insieme alla prostata durante la prostatectomia radicale. Se le cellule tumorali si diffondono direttamente nella parete di una o di entrambe le vescicole seminali, si parla di invasione delle vescicole seminali.

L'invasione delle vescicole seminali colloca il tumore allo stadio pT3b ed è associata a un rischio maggiore di recidiva dopo l'intervento chirurgico. In caso di invasione delle vescicole seminali, il medico potrebbe raccomandare un trattamento aggiuntivo, come la radioterapia al letto prostatico o la terapia ormonale.

Margini chirurgici

Il margine chirurgico è il bordo esterno del tessuto rimosso durante l'intervento. Prima di esaminare la prostata al microscopio, l'anatomopatologo inchiostra la superficie esterna in modo che i margini possano essere identificati con precisione. I margini sono uno degli elementi più attentamente monitorati in un referto di prostatectomia, perché indicano se il chirurgo è riuscito a rimuovere completamente il tumore.

Margini negativi

Un margine chirurgico negativo significa che non sono state trovate cellule tumorali sul bordo esterno, marcato con inchiostro, della prostata asportata. Questo è il risultato auspicabile. Significa che il tumore sembra essere stato completamente rimosso, con un margine di tessuto sano intorno. Un margine negativo non garantisce che il tumore non si ripresenti, poiché a volte possono rimanere cellule tumorali microscopiche nell'area circostante anche quando il margine appare libero da cellule tumorali, ma è comunque un risultato favorevole.

Margini positivi

Un margine chirurgico positivo significa che sono state trovate cellule tumorali sul bordo esterno del campione, precedentemente marcato con inchiostro. Ciò indica che le cellule tumorali erano presenti proprio sulla superficie di taglio, il che potrebbe significare che alcune cellule tumorali rimangono nell'organismo in quella posizione. Il referto descriverà:

Posizione. Dove si riscontra il margine positivo, ad esempio l'apice (la punta della prostata), la superficie posteriore (vicino al retto), il collo della vescica o un altro sito specifico.
Estensione. Quanto del margine è coinvolto, a volte descritto come focale (un'area molto piccola) o estesa (un'area più grande).
Voto al margine. Il grado di Gleason delle cellule cancerose presenti al margine, poiché alta qualità Il cancro con margini positivi comporta un rischio maggiore di recidiva.

Un margine positivo aumenta il rischio di recidiva del PSA dopo l'intervento chirurgico, ovvero il livello di PSA potrebbe aumentare nuovamente dopo l'operazione, suggerendo che le cellule tumorali residue sono ancora attive. Il medico monitorerà attentamente il livello di PSA dopo l'intervento e valuterà se la radioterapia al letto prostatico sia appropriata.

Invasione perineurale

L'invasione perineurale significa che le cellule tumorali sono state trovate a fianco o avvolte attorno a una fibra nervosa all'interno della prostata. I nervi percorrono specifici itinerari attraverso e intorno alla prostata, e le cellule tumorali possono talvolta spostarsi lungo questi percorsi.

L'invasione perineurale è un riscontro comune nel carcinoma prostatico e la sua sola presenza non modifica necessariamente le decisioni terapeutiche dopo una prostatectomia radicale. Tuttavia, quando l'invasione perineurale viene riscontrata in corrispondenza o in prossimità di un margine chirurgico positivo, o in combinazione con altre caratteristiche ad alto rischio, contribuisce al quadro clinico complessivo che il medico utilizza per orientare le cure di follow-up.

Invasione linfovascolare

L'invasione linfovascolare significa che le cellule tumorali sono state trovate all'interno dei sottili canali dei vasi sanguigni o linfatici presenti nel tessuto prostatico. I vasi linfatici trasportano un fluido chiamato linfa e si collegano ai linfonodi, dove si concentrano le cellule immunitarie. I vasi sanguigni trasportano il sangue in tutto il corpo.

Quando le cellule tumorali penetrano in questi canali, hanno una potenziale via di accesso ai linfonodi o a organi distanti come ossa o polmoni. L'invasione linfovascolare è associata a un rischio maggiore di diffusione e recidiva del tumore e contribuisce alla valutazione complessiva del rischio effettuata dal medico dopo l'intervento chirurgico.

Carcinoma intraduttale

Il carcinoma intraduttale della prostata è una forma di tumore in cui le cellule cancerose riempiono ed espandono i dotti e le ghiandole prostatiche esistenti senza perforare il tessuto circostante. Sebbene sia tecnicamente circoscritto al sistema duttale, il carcinoma intraduttale si riscontra quasi sempre in concomitanza con un carcinoma prostatico invasivo di alto grado , e la sua presenza è un indicatore di malattia aggressiva.

Quando nel campione di prostatectomia radicale viene identificato un carcinoma intraduttale, questo viene riportato nel referto separatamente dal carcinoma invasivo. Non gli viene assegnato un proprio punteggio di Gleason, ma la sua presenza contribuisce alla valutazione complessiva dell'aggressività e può influenzare le decisioni terapeutiche.

Linfonodi

Se è stata eseguita una dissezione dei linfonodi pelvici, i linfonodi rimossi verranno esaminati separatamente. L'anatomopatologo conta il numero totale di linfonodi presenti nel tessuto prelevato, li esamina al microscopio e segnala se qualcuno di essi contiene cellule tumorali.

Il referto indicherà il numero di linfonodi esaminati e quanti di questi contengono cellule tumorali. Se viene riscontrata la presenza di cellule tumorali in un linfonodo, il referto specificherà anche le dimensioni della lesione e se il tumore si è diffuso oltre il linfonodo, nel tessuto adiposo circostante, condizione definita estensione extranodale.

Il riscontro di un tumore nei linfonodi pelvici (pN1) è associato a un rischio maggiore di metastasi in altre parti del corpo e solitamente induce a valutare un eventuale trattamento sistemico aggiuntivo.

Altri risultati che potrebbero comparire nel tuo rapporto

L'anatomopatologo esamina l'intero campione di prostata e può rilevare reperti che vanno oltre il tumore stesso. Questi reperti aggiuntivi fanno parte di un esame approfondito e forniscono un quadro completo della prostata.

Neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado (HGPIN). Si tratta di un'alterazione precancerosa delle cellule della ghiandola prostatica. Si riscontra molto frequentemente insieme al carcinoma prostatico nei campioni di prostatectomia radicale e non richiede un trattamento separato dopo l'intervento chirurgico.
Iperplasia prostatica benigna (IPB). L'ingrossamento benigno della prostata è estremamente comune negli uomini anziani e viene spesso riscontrato incidentalmente durante l'esame istologico. Non influisce sulla gestione del tumore.
Infiammazione. Cellule infiammatorie Talvolta si riscontrano nel tessuto prostatico. Di solito si tratta di un riscontro occasionale che non influisce sulla gestione del tumore.
Invasione perineurale del tessuto adiposo esterno alla prostata. Se si riscontrano cellule tumorali che si diramano lungo i nervi nel tessuto adiposo esterno alla prostata (anziché all'interno della ghiandola stessa), questo dato viene specificamente segnalato, in quanto può indicare un rischio maggiore di recidiva locale.

Cosa succede dopo che il referto istologico è definitivo?

Una volta che il chirurgo e l'oncologo avranno esaminato il referto istologico, discuteranno con voi i risultati e vi spiegheranno cosa significano per il vostro piano di follow-up.

Dopo una prostatectomia radicale, il livello di PSA dovrebbe scendere a valori non rilevabili, generalmente inferiori a 0.1 ng/mL, entro poche settimane dall'intervento. Questo perché la prostata, che produce il PSA, è stata rimossa. Il medico monitorerà il PSA a intervalli regolari dopo l'intervento. Un aumento del PSA dopo l'intervento, chiamato recidiva biochimica o recidiva del PSA, è spesso il primo segno della possibile presenza di cellule tumorali in qualche parte del corpo. Se il PSA aumenta, il medico discuterà le opzioni terapeutiche, tra cui la radioterapia al letto prostatico, la terapia ormonale o altri trattamenti, a seconda dell'andamento dell'aumento e dei risultati dell'esame istologico.

I parametri dell'esame istologico che maggiormente influenzano il rischio di recidiva del PSA dopo l'intervento chirurgico sono il gruppo di grado, lo stadio pT, lo stato dei margini di resezione e la presenza di cellule tumorali nei linfonodi. Il medico utilizzerà tutti questi elementi, insieme all'andamento del PSA dopo l'intervento, per definire il trattamento più appropriato.

Domande da porre al medico

Qual è il mio gruppo di grado e cosa significa in termini di rischio di recidiva?
Il tumore era circoscritto alla prostata o si era esteso ad altre parti del corpo?
I margini chirurgici erano negativi o positivi? In caso positivo, dove e con quale estensione?
È stata riscontrata l'invasione delle vescicole seminali?
Sono stati rimossi i linfonodi? In caso affermativo, qualcuno di essi conteneva cellule tumorali?
In base al referto istologico, qual è il mio rischio complessivo di recidiva del tumore?
Con quale frequenza verrà monitorato il mio PSA dopo l'intervento chirurgico e quale livello di PSA dovrebbe destare preoccupazione?
A quale livello di PSA consiglieresti di prendere in considerazione trattamenti aggiuntivi come la radioterapia?
Ci sono elementi nel mio referto che suggeriscono che potrei trarre beneficio da una terapia ormonale?
Dovrei essere indirizzato a un oncologo radioterapista per valutare l'opportunità di sottopormi a radioterapia?

Interpretare il referto istologico della prostatectomia radicale.