דוח הפתולוגיה שלך עבור אדנוקרצינומה באתר של צוואר הרחם

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
אוגוסט

אדנוקרצינומה באתר (AIS) של צוואר הרחם היא מצב טרום סרטני שבו תאי בלוטות גדלים על פני צוואר הרחם. תאים לא תקינים אלה נראים כמו אלה הנראים ב אדנוקרצינומה, סוג של סרטן צוואר הרחם, אך ב-AIS, התאים הלא תקינים מוגבלים לשכבה העליונה ולא פלשו לרקמות עמוקות יותר. מכיוון ש-AIS יכול להתקדם ל פולשנית סרטן לאורך זמן, הוא נחשב למצב חמור אך ניתן לטיפול.

ישנם שני סוגים עיקריים של AIS. רוב המקרים קשורים למחלות סיכון גבוה. נגיף הפפילומה האנושי (HPV) זיהום ונקראים AIS הקשור ל-HPV. מספר קטן יותר של מקרים אינם קשורים לזיהום HPV וידועים כ-AIS בלתי תלוי ב-HPV. שני סוגים אלה נבדלים בהתפתחותם, במראה המיקרוסקופי שלהם, בשיטות הגילוי ובאפשרויות הטיפול.

אבחון וטיפול מוקדם בנגיף AIS יכולים למנוע התפתחות של סרטן צוואר הרחם פולשני. ברוב המקרים, AIS מתגלה באמצעות בדיקות סקר צוואר הרחם שגרתיות (בדיקות פאפ ובדיקת HPV), אם כי במקרים מסוימים - במיוחד AIS שאינו תלוי ב-HPV - ייתכן שיהיה קשה יותר לזהות אותם ומתגלים רק במהלך הליכים המבוצעים מסיבות אחרות.

מהם התסמינים של אדנוקרצינומה באתר?

אנשים רבים עם אדנוקרצינומה באתר של צוואר הרחם אינם חווים תסמינים, במיוחד בשלבים המוקדמים. בדרך כלל, המצב מתגלה במהלך בדיקות שגרתיות לסרטן צוואר הרחם כמו... מבחן PAP, בדיקת HPV, או שניהם. זה נכון במיוחד לגבי AIS הקשור ל-HPV, שלעתים קרובות מתפתח באזורים נגישים יותר במהלך הסינון.

כאשר מופיעים תסמינים, הם עשויים לכלול דימום וגינאלי חריג, כגון דימום בין מחזורים או לאחר קיום יחסי מין, או הפרשה מימית יוצאת דופן מהנרתיק. תסמינים אלה אינם ספציפיים לנגיף AIS ויכולים להיגרם גם ממצבים אחרים, פחות חמורים. נגיף AIS שאינו תלוי ב-HPV, כולל AIS מסוג קיבה, נוטה יותר לגרום לתסמינים בולטים, כגון הפרשה מימית מתמשכת, וקשה יותר לאתר אותו בבדיקת פאפ.

מכיוון ש-AIS יכול להתפתח ללא תסמינים, בדיקות צוואר הרחם הרגילות הן הדרך הטובה ביותר לאתר מצב זה מוקדם, לפני שהוא מתקדם לסרטן פולשני.

מה גורם לאדנוקרצינומה באתרו?

אדנוקרצינומה באתר של צוואר הרחם יכולה להתפתח בשני מסלולים שונים. הסוג הנפוץ ביותר נובע מזיהום מתמשך עם סוגים בסיכון גבוה של נגיף הפפילומה האנושי (HPV), המכונה AIS הקשור ל-HPV. צורה פחות נפוצה, הנקראת AIS בלתי תלוי ב-HPV, אינה קשורה לזיהום HPV. במקום זאת, היא מציגה מאפיינים דומים לתאים הנמצאים בקיבה, דפוס המכונה התמיינות מסוג קיבה. שני סוגים אלה של AIS נראים שונים תחת מיקרוסקופ ומפגינים התנהגויות שונות לאורך זמן.

אדנוקרצינומה הקשורה ל-HPV באתר

נגיף AIS הקשור ל-HPV נובע מזיהום ארוך טווח עם סיכון גבוה HPV סוגים, בעיקר HPV16, HPV18 ו-HPV45. וירוסים אלה עלולים לגרום לשינויים חריגים ב תאי בלוטות רירית צוואר הרחם. רוב האנשים שנדבקו ב-HPV מסלקים את הנגיף באופן טבעי, אך במקרים מסוימים, הנגיף נשאר בגוף ויכול להוביל למצבים טרום סרטניים כמו AIS.

סוג זה של AIS מאובחן לרוב אצל אנשים בשנות ה-30 או ה-40 לחייהם, וסביר יותר שהוא לא יתגלה במהלך בדיקות סקר צוואר הרחם שגרתיות מכיוון שהוא מתפתח גבוה בתעלה האנדוקרוויקלית. AIS הקשור ל-HPV כמעט תמיד חיובי ל-DNA או RNA של HPV בבדיקה ובדרך כלל מראה שינויים בתאים הנגועים המבהירים את האבחנה תחת המיקרוסקופ.

אדנוקרצינומה בלתי תלויה ב-HPV in situ

זיהום AIS שאינו תלוי HPV הוא מצב נדיר בהרבה ואינו קשור לזיהום HPV. הוא נוטה להופיע אצל אנשים מעל גיל 50 ולעתים קרובות מופיע ללא תסמינים או מתגלה במקרה במהלך ניתוח למצב אחר. סוג זה של AIS מראה התמיינות מסוג קיבה, כלומר התאים הלא תקינים דומים לתאים המייצרים רירית הקיבה המצפים את הקיבה. תאים אלה מייצרים חומר חיוור או צהבהב הנקרא מוקין, מה שעוזר להבחין בין צורה זו של AIS לסוגים אחרים.

הסיבה לזיהום AIS שאינו תלוי ב-HPV אינה ידועה, וייתכן שהוא עוקב אחר מסלול התפתחות מחלה שונה בצוואר הרחם. מכיוון שסוג זה אינו מזוהה על ידי בדיקות HPV, ייתכן שיהיה קשה יותר לאבחן אותו בשיטות סקר שגרתיות.

האם אדנוקרצינומה באתר זהה לסרטן צוואר הרחם?

לא. AIS אינו סרטן, אך זהו מצב טרום סרטני שיכול להתפתח לפולשני אדנוקרצינומה אם לא מטופל. זיהום אוויר מוגבל לפני השטח. אפיתל ואינו פולש לרקמות עמוקות יותר. עם טיפול מוקדם, לעיתים קרובות ניתן להסיר לחלוטין את ה-AIS ולרפא אותו.

כיצד מתבצעת האבחנה של אדנוקרצינומה במקום?

אדנוקרצינומה באתר של צוואר הרחם מאובחנת על ידי בדיקת דגימת רקמה מצוואר הרחם תחת מיקרוסקופ. תהליך זה מבוצע על ידי פתולוג, רופא המתמחה בחקר מחלות ברקמות. ניתן לאסוף את הרקמות באמצעות הליכים שונים, בהתאם לתסמיני המטופל, תוצאות הסקר וגורמי הסיכון.

• בדיקת פאפ (ממרח פאפ): A מבחן PAP הוא הליך סינון המשמש לגילוי תאים חריגים על פני צוואר הרחם. הוא כרוך בהברשה או גירוד עדינים של תאים מצוואר הרחם. לאחר מכן, תאים אלה מונחים על גבי שקופית ונבדקים תחת מיקרוסקופ. למרות ש-AIS יכול להיות מאתגר לאבחון באמצעות בדיקת פאפ בלבד, הוא עשוי לזהות תאים חריגים. תאי בלוטות המצביעים על הצורך בבדיקות נוספות. ניתן לדווח על התוצאות כ- תאי בלוטות לא טיפוסיים מה שמוביל להליכי מעקב.
• ביופסיה קולפוסקופית: אם תוצאות בדיקת הפאפ או בדיקת ה-HPV אינן תקינות, השלב הבא הוא בדרך כלל קולפוסקופיה. במהלך הליך זה, הרופא משתמש בקולפוסקופ (מכשיר מגדלת מיוחד) כדי לבחון בקפידה את צוואר הרחם. דגימת רקמה קטנה נלקחת מכל אזור חשוד. דגימה זו נשלחת לאחר מכן למעבדת הפתולוגיה לניתוח מיקרוסקופי. קולפוסקופי ביופסיה מספק הערכה ממוקדת יותר אך ייתכן שלא יאתר מחלה עמוקה יותר או נפוצה יותר אם AIS ממוקם גבוה יותר בתעלה האנדוצווארית.
• הליך כריתה אלקטרוכירורגית בלולאה (LEEP) או ביופסיה חרוטית: הליכים אלה מסירים חלק גדול יותר של רקמה מצוואר הרחם ומשמשים לעתים קרובות לאישור אבחנה של AIS או להסרה מלאה של האזור החריג. LEEP משתמש בלולאת חוט דקה המחוממת על ידי זרם חשמלי כדי לחתוך שכבה של רקמת צוואר הרחם. ביופסיה של חרוט, המכונה גם קוניזציה, מסירה קטע בצורת חרוט מצוואר הרחם, הכולל את אזור טרנספורמציה היכן מתפתחות רוב האנומליות בצוואר הרחם. הליכים אלה מספקים דגימה גדולה יותר לבדיקה של הפתולוג, ועוזרים לקבוע כמה מצוואר הרחם מושפע והאם קיים סרטן כלשהו.

כיצד נראית אדנוקרצינומה באתר תחת מיקרוסקופ?

כאשר נבדקת תחת מיקרוסקופ, אדנוקרצינומה באתר (AIS) מראה תוצאות לא תקינות תאי בלוטות שעדיין מוגבלים לרירית הרחם. תאים אלה טרם פלשו לשכבות הרקמה העמוקות יותר, ולכן AIS נחשב למצב טרום סרטני.

ב-AIS הקשור ל-HPV, התאים הלא תקינים גבוהים ובעלי צורה עמודית ועשויים לייצר מעט מאוד או בכלל לא לייצר כלל מוקין (חומר דמוי ג'לי המצוי בתאי צוואר הרחם הרגילים). תאים אלה נראים לעיתים קרובות צפופים, עם גוונים כהים ומוארכים גרעינים שיוצרות שכבות. הגרעינים מראים לעתים קרובות סימנים של צמיחה פעילה, כולל סימנים נראים לעין דמויות מיטוטיות (חלוקת תאים) ופרגמנטציה של הגרעין, הנקראת קריורקסיס. התאים הלא תקינים בדרך כלל עוקבים אחר צורתן של בלוטות רגילות אך יכולים גם ליצור דפוסים מורכבים עם בלוטות קטנות cribriform רווחים (דמויי מסננת) או פפילרי מבנים (דמויי אצבעות).

ב-AIS שאינו תלוי ב-HPV, במיוחד AIS מסוג קיבה, התאים לרוב קובואידיים או עמודיים, עם ציטופלזמה שקופה או מוקצפת מלאה במוקין. הגרעינים לרוב מוגדלים ולא סדירים אך בדרך כלל פחות פעילים מאשר ב-AIS הקשור ל-HPV. התאים הלא תקינים נשארים בתוך מבני הבלוטה הרגילים, אם כי לעיתים הם יכולים ליצור סידורים מורכבים מעט יותר. תאים אלה דומים לאלה הנמצאים ברירית הקיבה, מאפיין הנקרא התמיינות מסוג קיבה. לעיתים, ניתן לראות גם מאפייני מעיים כגון תאי גביע (תאים המפרישים ריר).

שני סוגי ה-AIS יכולים להיות עדינים תחת מיקרוסקופ, במיוחד בנגעים מוקדמים או שטחיים. אבחון מדויק תלוי בהערכה מדוקדקת של מראה התאים ודפוסי הגדילה.

אילו בדיקות נוספות ניתן לבצע כדי לאשר את האבחנה?

במקרים מסוימים, מבוצעות בדיקות נוספות כדי לתמוך באבחון של אדנוקרצינומה באתר (AIS) ולהבדיל אותה ממצבים אחרים. בדיקות אלו מסייעות לאשר האם התאים הלא תקינים קשורים ל-HPV ואם הנגע הוא טרום סרטני.

אימונוהיסטוכימיה (IHC)

IHC היא בדיקה ייעודית המשתמשת בנוגדנים כדי לזהות חלבונים ספציפיים ברקמה. עבור AIS הקשור ל-HPV, אחד הסמנים המרכזיים הוא p16, שהוא חיובי חזק ומפושט כמעט בכל המקרים. דפוס צביעה זה, המכונה "סוג בלוק", מאשר שהתאים הלא תקינים נובעים ככל הנראה מזיהום HPV בסיכון גבוה. סמן שימושי נוסף הוא קי 67, אשר מצביע על קצב החלוקה הפעיל של התאים. ב-AIS, רמת Ki-67 בדרך כלל גבוהה, ומשקפת צמיחה מהירה של תאים.

בבדיקת AIS שאינה תלויה ב-HPV, p16 בדרך כלל שלילי או מציג צביעה שטחית בלבד. לעומת זאת, סמנים אחרים כגון MUC6, CK7 ו-HIK1083 עשויים להגיע לתוצאה חיובית, ולסייע לפתולוגים בזיהוי התמיינות מסוג קיבה. קולטני הורמונים כמו קולטן לאסטרוגן (ER) ו קולטן פרוגסטרון (PR) בדרך כלל שליליים או חיוביים חלשים בלבד, מה שתומך עוד יותר באבחנה. במקרים מסוימים, ביטוי חריג של החלבון p53 מצביע על נגע אגרסיבי או מתקדם יותר.

הכלאה במקום (ISH)

האם ח היא בדיקה המזהה חומר גנטי של HPV ישירות בתאים. עבור AIS הקשור ל-HPV, ISH יכול לאשר את נוכחותם של זיהומים בסיכון גבוה. HPV, במיוחד סוגים 16 ו-18. בדיקה זו שימושית כאשר האבחנה אינה ודאית או כאשר צביעת p16 אינה ברורה. בדיקת ISH יכולה לזהות DNA או RNA מהנגיף, כאשר בדיקות מבוססות RNA בדרך כלל מציעות תוצאות ספציפיות יותר.

בדיקת ISH בדרך כלל אינה שימושית לאבחון זיהום AIS שאינו תלוי ב-HPV, מכיוון שפגיעות אלו אינן נגרמות על ידי HPV ולא ייצרו אותות HPV חיוביים. תוצאה שלילית של בדיקת HPV תומכת באבחון של AIS שאינו תלוי ב-HPV כאשר מאפיינים אחרים עקביים.

גנוטיפ

גנוטיפיזציה של HPV היא בדיקה שקובעת את הסוג הספציפי של HPV ברקמה. בדיקה זו משמשת בעיקר בנגיף AIS הקשור ל-HPV כדי לאשר זיהום בסוגים בסיכון גבוה כגון HPV16, HPV18 או HPV45. זיהוי סוג ה-HPV הספציפי יכול לספק מידע מועיל למעקב והערכת סיכונים. גנוטיפיזציה אינה שימושית עבור AIS שאינו תלוי ב-HPV, מכיוון שגידולים אלה אינם קשורים לזיהום HPV.

מה זה שוליים?

A שולים הוא הקצה או הגבול של הרקמה שהוסרה במהלך הניתוח. במקרה של אדנוקרצינומה באתר (AIS) של צוואר הרחם, השוליים חשובים משום שהם אומרים לרופא האם כל הרקמה הלא תקינה הוסרה. לאחר הניתוח, הפתולוג שלך בוחן את השוליים תחת מיקרוסקופ כדי לחפש תאי AIS ממש בקצה החתוך של הרקמה.

אם נראים תאי AIS בשוליים, זה נקרא שוליים חיוביים. שוליים חיוביים פירושם שעדיין עשויים להימצא תאים לא תקינים בגוף באותו אתר, מה שמגביר את הסיכון שהמחלה תחזור באותו מיקום. אם לא נראים תאי AIS בשוליים, זה נקרא שוליים שליליים, מה שאומר שהרקמה הלא תקינה כנראה הוסרה לחלוטין.

סוג ומספר השוליים המתוארים בדוח הפתולוגיה שלך תלויים בסוג הניתוח שבוצע. פרוצדורות המסירות את הנגע כולו, כגון ביופסיה של חרוט או כריתת רחם, יהיו בעלות שוליים שניתן להעריך. פרוצדורות קטנות יותר, כמו בדיקות פאפ או ביופסיות זעירות, אינן מסירות את הנגע כולו ולכן אין להן שוליים.

עבור ניתוח צוואר הרחם, שוליים נפוצים כוללים:

• שוליים אנדוצורביים – זהו הקצה הפנימי של צוואר הרחם שבו הוא פוגש את החלק התחתון של הרחם.

• שוליים אקטו-צוואריים – זהו הקצה החיצוני של צוואר הרחם הקרוב ביותר לנרתיק.

• שולי סטרומה – זוהי הרקמה העמוקה יותר בתוך דופן צוואר הרחם.

ידיעת האם השוליים שלך חיוביים או שליליים עוזרת להנחות את הצעדים הבאים בטיפול שלך. שולי חיובי עשויים להוביל את הרופא שלך להמליץ על ניתוח נוסף או מעקב צמוד יותר, בעוד ששוליים שליליים מרגיעים ולעתים קרובות אומרים שאין צורך בטיפול מיידי נוסף.

כיצד מטפלים באדנוקרצינומה באתר?

הטיפול תלוי בגודל ובסוג של גידול מפרקים שגרוני (AIS), בגילך, ובמידה וברצונך לשמר את הפוריות. אפשרויות הטיפול עשויות לכלול:

• ביופסיה של חרוט או כריתת לולאה להסרת האזור הלא תקין.
• כריתת רחם (הסרת הרחם וצוואר הרחם), במיוחד אם יש לך AIS שאינו תלוי ב-HPV או שאינך מתכננת הריונות עתידיים.
• מעקב צמוד עם בדיקות פאפ ובדיקת HPV אם נבחרה גישה לשמירת פוריות.

כריתה מלאה עם שוליים ברורים (ללא תאים חריגים בקצוות) חיונית להפחתת הסיכון להישנות.

מהי הפרוגנוזה לאדנוקרצינומה באתר?

עם טיפול מתאים, התחזית ל-AIS מצוינת. רוב האנשים נרפאים אם התאים הלא תקינים מוסרים לחלוטין.

עם זאת, מעקב חשוב משום ש:

• AIS הקשור ל-HPV יכול לחזור אם נותרה רקמה חריגה, במיוחד אם זיהום HPV נמשך.
• זיהום AIS שאינו תלוי ב-HPV עשוי להתנהג בצורה שונה, ותוצאותיו ארוכות הטווח פחות מובנות. מסיבה זו, מומלץ לעיתים קרובות טיפולים אגרסיביים יותר כמו כריתת רחם.

שאלות לשאול את הרופא שלך

• האם נגיף ה-AIS שלי קשור ל-HPV או שאינו תלוי ב-HPV?
• האם אני צריך/ה ביופסיה של חרוט או בדיקות נוספות?
• האם התאים הלא תקינים הוסרו לחלוטין?
• מהן אפשרויות הטיפול העומדות בפניי, וכיצד הן ישפיעו על הפוריות?
• באיזו תדירות אני צריך בדיקות פאפ או בדיקת HPV לאחר מעקב?