דוח הפתולוגיה שלך עבור אדנוקרצינומה אמפולרית

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
24 בנובמבר 2025

---

אדנוקרצינומה אמפולרית הוא סוג של סרטן שמתחיל באמפולה של ואטר, אזור קטן אך חשוב שבו צינור המרה וצינור הלבלב מתחברים ומתרוקנים לחלק הראשון של המעי הדק (התריסריון). הציפוי הפנימי של האמפולה מורכב מתאים יוצרי בלוטות המסייעים בטיפול במרה ובמיצי לבלב.

מכיוון שהאמפולה היא "נקודת היציאה" העיקרית למרה מהכבד ולאנזימים מהלבלב, אפילו גידול קטן יחסית באזור זה יכול לחסום את הצינורות הללו. זה גורם לעיתים קרובות לתסמינים כמו צהבת ומוביל לגילוי מוקדם יותר מאשר סרטן שמתחיל בחלקים אחרים של המעי הדק. אדנוקרצינומה אמפולרית נחשבת לגידול ממאיר, כלומר היא יכולה לפלוש לרקמות הסובבות ולהתפשט ל... בלוטות לימפה ובמקרים מתקדמים, לאיברים מרוחקים.

אנטומיה של האמפולה

אמפולת הוואטר ממוקמת בדופן התריסריון, ממש מעבר לקיבה. שם מתחברים צינור המרה המשותף (הנושא מרה מהכבד ומכיס המרה) וצינור הלבלב (הנושא אנזימי עיכול מהלבלב) ונפתחים אל המעי דרך פתח קטן. מסיבה זו, האמפולה מתוארת לעיתים כ"קופסת צומת" קטנה השולטת בזרימת המרה ומיצי הלבלב אל המעי.

אדנוקרצינומות אמפולריות נובעות מאזור קטן זה ויכולות לגדול בעיקר לכיוון פני השטח של התריסריון, בתוך חלל האמפולה עצמו, או לאורך הצינורות הקצרים המובילים אל האמפולה. הבחנה בין גידול אמפולרי אמיתי לבין סרטן המתחיל בלבלב או בצינור המרה היא חשובה מאוד, והפתולוג והמנתח עובדים יחד בקפידה כדי לקבוע את מקורו המדויק של הגידול.

מהם התסמינים של אדנוקרצינומה אמפולרית?

אדנוקרצינומה אמפולרית גורמת לעיתים קרובות לתסמינים מוקדם יותר מאשר סרטן בחלקים אחרים של המעי הדק מכיוון שהיא יכולה לחסום במהירות את צינור המרה. אנשים רבים מפתחים צהבת, שהיא הצהבה של העור והעיניים, יחד עם שתן כהה, צואה חיוורת (בצבע חרסית) וגירוד. תסמינים אלה מתרחשים מכיוון שהמרה אינה יכולה להתנקז כראוי ומצטברת בגוף. חלק מהחולים חווים כאבי בטן, במיוחד בבטן העליונה, ועשויים להבחין בבחילות, הקאות או אי נוחות לאחר האכילה.

גידולים שגדלים יותר לכיוון צד התריסריון עלולים לגרום לדימום לתוך המעי. זה עלול להוביל לצואה שחורה או דמית או לדימום סמוי, שהוא דם שאינו נראה לעין אך גורם לאנמיה ועייפות. במקרים מסוימים, חסימה של צינור הלבלב עלולה לגרום לבעיות עיכול או לאי ספיקת לבלב. מכיוון שרבים מהתסמינים הללו בולטים ומדאיגים, גידולים אמפולריים מתגלים לעיתים קרובות בשלב מוקדם יותר מאשר סוגי סרטן אחרים במעי הדק.

אילו גורמי סיכון קשורים לאדנוקרצינומה אמפולרית?

עבור רוב האנשים עם אדנוקרצינומה אמפולרית, לא זוהתה סיבה ברורה. עם זאת, ידועים מספר גורמים המגבירים את הסיכון. חלק מהמצבים התורשתיים קשורים לסיכוי גבוה יותר לפתח סרטן אמפולרי, כולל פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי (FAP), תסמונת לינץ' ותסמונת פוץ-יגרס. במצבים אלה, שינויים תורשתיים בגנים מסוימים מגבירים את הסיכוי להתפתחות גידולים במערכת העיכול, כולל האמפולה.

מצבים דלקתיים כרוניים של המעי, כגון מחלת קרוהן or צליאק, שהם גורמי סיכון חשובים לסוגי סרטן אחרים של המעי הדק, נראה כי הם ממלאים תפקיד קטן יותר בגידולים אמפולריים. גורמי אורח חיים כמו עישון, צריכת אלכוהול ותזונה עשויים לתרום לסיכון, אך השפעתם המדויקת על אדנוקרצינומה אמפולרית מוגדרת פחות טוב מאשר בסוגי סרטן אחרים של מערכת העיכול.

אדנוקרצינומה אמפולרית לעומת אדנוקרצינומה לא אמפולרית

למרות שגם אמפולרית וגם לא אמפולרי אדנוקרצינומות יכולות להופיע זו בסמוך לזו בתריסריון, והן נחשבות לגידולים נפרדים. אדנוקרצינומות אמפולריות מתחילות באמפולה של ואטר וכמעט תמיד כוללות את הפתח שבו צינורות המרה והלבלב נכנסים למעי. בגלל מיקום זה, הן גורמות לעיתים קרובות לחסימת צינורות המרה ולצהבת בשלב מוקדם יותר.

אדנוקרצינומות שאינן אמפולריות מתחילות הרחק מהאמפולה, על דופן התריסריון או עמוק יותר במורד המעי הדק. גידולים אלה עשויים לגדול למדי לפני שהם גורמים לתסמינים כמו דימום או חסימה. פתולוגים משתמשים בבדיקה מדוקדקת של הדגימה הכירורגית כדי לקבוע האם מרכז הגידול (נקודת המרכז) נמצא באמפולה או במקום אחר. הבחנה זו חשובה מכיוון שלגידולים אמפולריים יש כללי שלבי שלב שונים, דפוסים מיקרוסקופיים שונים, ולפעמים פרוגנוזה שונה בהשוואה לגידולים שאינם אמפולריים.

כיצד מתבצעת האבחנה הזו?

חולים רבים עם אדנוקרצינומה אמפולרית עוברים תחילה בדיקות דם המראות תפקוד כבד לא תקין, ולאחר מכן בדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד, CT או MRI המגלות חסימה של צינורות המרה. לאחר מכן נעשה שימוש בהליך אנדוסקופי (לעתים קרובות אנדוסקופיה עליונה או ERCP, המשלב אנדוסקופיה והדמיית רנטגן של צינורות המרה) כדי לצפות ישירות באמפולה מתוך התריסריון. האמפולה עשויה להיראות מוגדלת, לא סדירה או מכיבה, והרופא יכול לקחת ביופסיות מאזור זה.

האבחון הראשון נעשה בדרך כלל ב- ביופסיהתחת המיקרוסקופ, הפתולוג מחפש תאים חריגים היוצרים בלוטות, ארכיטקטורה לא סדירה וגרעינים מוגדלים וצפופים המאשרים אדנוקרצינומה. מכיוון שהביופסיה דוגמת רק חלק קטן מהנגע, ייתכן שהיא לא תראה כל מאפיין חשוב, כגון עד כמה עמוק הגידול גדל או האם הוא התפשט לרקמה הסובבת.

הערכה מלאה יותר אפשרית לאחר ניתוח, כאשר הגידול כולו והרקמות הסובבות אותו מוסרים, לרוב בהליך הנקרא כריתת לבלב (הליך ויפל). הפתולוג בודק את הגידול כדי לאשר שהוא אכן מקורו באמפולה, מודד את גודלו, מעריך עד כמה הוא חדר, ובודק איברים ורקמות סמוכים. הפתולוג מעריך גם בלוטות לימפה, כלי דם, כלי לימפה ועצבים לאיתור סימנים של התפשטות.

אימונוהיסטוכימיה משמש לעתים קרובות כדי לסייע בסיווג אדנוקרצינומות אמפולריות לסוג מעי, סוג לבלב ומרה, או סוג מעורב. טכניקה זו משתמשת בנוגדנים הנקשרים לחלבונים ספציפיים בתאים, אותם ניתן לראות תחת מיקרוסקופ. דפוסי צביעה עם סמנים כגון CDX2, MUC1, MUC2 ו-MUC5AC יכולים לתמוך בסוג זה או אחר. למרות שלסיווג זה יכול להיות ערך פרוגנוסטי ומחקרי, המידע החשוב ביותר עבור חולים נותר בדרך כלל שלב הגידול, דרגו, והאם הוא התפשט.

ציון היסטולוגי

הדרגה מתארת ​​עד כמה תאי הסרטן דומים לתאים רגילים של האמפולה והתריסריון היוצרים בלוטות. בלוטות רגילות הן מבנים עגולים או בצורת צינור המסייעים להזיז ולעבד נוזלי עיכול. בגידולים ממוינים היטב, תאי הסרטן יוצרים בלוטות רבות המוכרות. גידולים ממוינים במידה בינונית יוצרים פחות בלוטות ומראים שונות רבה יותר בגודל ובצורת התאים. גידולים ממוינים בצורה גרועה יוצרים מעט מאוד בלוטות ונראים פחות מאורגנים, וגידולים לא ממוינים חסרים היווצרות בלוטות לחלוטין. גידולים בדרגה גבוהה יותר נוטים לגדול מהר יותר וסביר יותר שיתפשטו, מה שהופך את הדרגה לגורם חשוב בפרוגנוזה.

טיפוסים היסטולוגיים

ניתן לחלק אדנוקרצינומות אמפולריות למספר סוגים היסטולוגיים, המתארים כיצד הגידול נראה תחת מיקרוסקופ וכיצד תאי הסרטן מסודרים. סוגים אלה משקפים את תא המקור של הגידול ולעיתים עוזרים לחזות כיצד הסרטן יתנהג. בדיווחים רבים, הפתולוג שלך יציין האם הגידול הוא מסוג מעיים, מסוג לבלב ומרה, מסוג מעורב, או שיש לו אחד מכמה דפוסים פחות נפוצים. בעוד שהסוג ההיסטולוגי הוא רק חלק אחד מהתמונה הכוללת, הוא יכול לספק מידע שימושי על הפרוגנוזה.

אדנוקרצינומה מסוג מעי

אדנוקרצינומה מסוג מעיים נראית תחת מיקרוסקופ דומה מאוד לסרטן שמתחיל במעי הגס. תאי הגידול יוצרים בלוטות (מבנים עגולים או בצורת צינור) מרופדות בתאים עמודיים גבוהים, לרוב עם גרעינים מוארכים וצפופים. הפתולוג עשוי לראות גם תאים מיוחדים כגון תאי גביע (המייצרים ריר) או תאי פנט (הנמצאים בדרך כלל במעי הדק). גידולים אלה מתפתחים לרוב מאדנומה מסוג מעיים, שהיא גידול טרום סרטני דמוי פוליפ.

באופן כללי, אדנוקרצינומות אמפולריות מסוג מעיים נוטות להתנהג בצורה פחות אגרסיבית מסוגים אחרים, במיוחד כאשר הן מתגלות בשלב מוקדם ומוסרות לחלוטין. עם זאת, הפרוגנוזה עדיין תלויה בעיקר בשלב, במעורבות בלוטות הלימפה ובמאפיינים אחרים כגון פלישה לימפווסקולרית ופרי-נוירלית.

סוג לבלב ומרה ואדנוקרצינומה של הקיבה

אדנוקרצינומה מסוג הלבלב והמרה דומה לסרטן המתפתח בלבלב, בכיס המרה או בצינורות המרה. הבלוטות בדרך כלל קטנות יותר ומופרדות באופן נרחב יותר על ידי רקמה צפופה דמוית צלקת הנקראת סטרומה דסמופלסטית. התאים נוטים להיות בעלי צורה קובואידית עד עמודית נמוכה ועשויים להיראות לא סדירים יותר מאשר בגידולים מסוג מעיים. גידולים בעלי מאפיינים דמויי קיבה (דמויי קיבה) מקובצים לעיתים קרובות יחד עם הסוג הלבלב והמרה מכיוון שהם מתנהגים בדרכים דומות.

אדנוקרצינומות אמפולריות מסוג פְּרֶקְרוֹאֶתוֹבִילִי נחשבות בדרך כלל לאגרסיביות יותר מגידולים מסוג מעיים טהורים. הן נוטות יותר לפלוש עמוק ולהתפשט לבלוטות הלימפה. למרות זאת, בדרך כלל יש להן פרוגנוזה טובה יותר מאשר אדנוקרצינומה של צינור הלבלב, דבר שחשוב כשדנים בתוצאות עם מטופלים.

אדנוקרצינומה צינורית עם מאפיינים מעורבים

אדנוקרצינומות אמפולריות רבות מציגות שילוב של מאפיינים מעיים ומאפיינים של הלבלב והמרה. בגידולים אלה, חלק מהאזורים נראים כמו סוג המעי, בעוד שאחרים דומים לסוג הלבלב והמרה. כאשר הדפוס מעורב ולא ניתן לשייך אותו בבירור לקבוצה אחת, הגידול מדווח לעתים קרובות כאדנוקרצינומה צינורית עם מאפיינים מעורבים, והפתולוג עשוי להעיר איזו תבנית נראית דומיננטית.

מכיוון שגידולים אלה מכילים את שני המרכיבים, התנהגותם נוטה לנוע בין זו של גידולים מעיים טהורים לסוגים של גידולים פנקריאו-ביליאריים טהורים. הפרוגנוזה מושפעת יותר משלב הגידול וממאפיינים אחרים בסיכון גבוה מאשר מהפרופורציה המדויקת של כל דפוס. ובכל זאת, ציון מאפיינים מעורבים מסייע במתן תמונה מלאה יותר של הביולוגיה של הגידול.

אדנוקרצינומה רירית

אדנוקרצינומה רירית היא סוג שבו חלק גדול מהגידול מורכב מ... מוקין, חומר דמוי ג'לי המיוצר על ידי תאי הסרטן. תחת המיקרוסקופ, רצועות או צברים של תאי גידול ובלוטות נראים צפים בבריכות של ריר. גידולים אלה מראים לעתים קרובות מראה דמוי מעיים ועשויים להיות קשורים לאדנומות באזור האמפולה.

ההשפעה של שינוי רירי על הפרוגנוזה יכולה להשתנות. במקרים מסוימים, גידולים ריריים עשויים להתנהג בצורה אגרסיבית יותר, במיוחד אם הם בדרגה גבוהה או בשלב מתקדם. עם זאת, עבור סרטן אמפולרי ספציפי, הגורמים החשובים ביותר נשארים עומק הפלישה, מצב בלוטות הלימפה ומצב השוליים. נוכחות של מאפיינים ריריים היא פיסת מידע אחת המסייעת לרופאים להבין את הגידול, אך היא אינה קובעת כשלעצמה את התוצאה.

קרצינומה של תאים בעלי קוהזיציה גרועה

קרצינומה של תאים בעלי קוהרנטיות נמוכה (לעיתים כוללת תאים דמויי טבעת חותם) היא סוג נדיר שבו תאי סרטן אינם נדבקים זה לזה היטב. במקום ליצור בלוטות, התאים מתפשטים כתאים בודדים או כתאים קטנים דרך הרקמה. גידולים אלה מאובחנים לעיתים קרובות בשלב מתקדם יותר ונוטים להתנהג בצורה אגרסיבית יותר מאדנוקרצינומות קונבנציונליות היוצרות בלוטות.

בגלל דפוס הגדילה החדיר שלהן, קרצינומות בעלות קוהזיציה גרועה יכולות להיות קשות יותר להסרה מלאה והן נוטות יותר להתפשט. נוכחותן בדרך כלל מצביעה על גידול בסיכון גבוה יותר, ומידע זה חשוב בעת תכנון הטיפול והמעקב.

קרצינומה מדולרית

קרצינומה מדולרית היא תת-סוג נדיר שיכול להופיע באמפולה ובתריסריון. תחת מיקרוסקופ, גידולים אלה יוצרים מסות גדולות ומוצקות (דמויי יריעות) עם גבולות דוחפים וחלחול בולט של תאי חיסון. למרות המראה והגודל המדאיגים שלהם לעיתים, קרצינומות מדולריות מתנהגות לעתים קרובות פחות אגרסיביות מהצפוי.

במקרים רבים, קרצינומות מדולריות קשורות לחוסר תיקון חוסר התאמה (dMMR), דבר שיכול להיות בעל השלכות על אימונותרפיה. בסך הכל, בהשוואה לגידולים אחרים בדרגה גבוהה באזור זה, קרצינומות מדולריות עשויות להיות בעלות פרוגנוזה טובה יותר, במיוחד כאשר הן מתגלות מוקדם ומוסרות לחלוטין.

קרצינומה אדנוסקוומית

קרצינומה אדנוסקוומסית היא סוג נדיר מאוד של סרטן אמפולרי המכיל גם אזורים יוצרי בלוטות (אדנוקרצינומה) וגם אזורים קשקשיים. תאי קשקש הם תאים שטוחים הדומים לאלה הנמצאים בעור או ברירית הוושט. הפתולוג מאשר את הרכיב הקשקשי באמצעות צביעה מיוחדת ובדיקה מיקרוסקופית מדוקדקת.

מכיוון שקרצינומה אדנוסקוומסית משלבת שני דפוסים אגרסיביים, היא נחשבת בדרך כלל לתת-סוג בסיכון גבוה עם נטייה להתנהג בצורה אגרסיבית יותר מאדנוקרצינומה צינורית טיפוסית. עם זאת, נדירותה מקשה על ניבוי התנהגות אצל חולים בודדים, ולכן שלב המחלה ומאפיינים פרוגנוסטיים סטנדרטיים אחרים נותרים קריטיים.

קרצינומה נוירואנדוקרינית בדרגה גבוהה וקרצינומות מעורבות

קרצינומות נוירואנדוקריניות בדרגה גבוהה (NECs) הן גידולים נדירים באמפולה הנובעים מתאים נוירואנדוקריניים, שהם תאים מיוחדים המשחררים הורמונים ומולקולות איתות. גידולים אלה יכולים להיות בעלי דפוס של תאים קטנים או גדולים והם בדרך כלל גדלים במהירות. חלק מהגידולים האמפולריים מכילים גם רכיב אדנוקרצינומה וגם רכיב נוירואנדוקריני בדרגה גבוהה; אלה נקראים לעתים קרובות קרצינומות מעורבות.

סרטן נוירואנדוקריני בדרגה גבוהה וקרצינומות מעורבות הן בדרך כלל אגרסיביות מאוד, עם סבירות גבוהה יותר להתפשטות מוקדמת לבלוטות הלימפה ולאיברים מרוחקים. לעיתים קרובות הן דורשות אסטרטגיות טיפול שונות, הקרובות יותר לאלו המשמשות לסרטן נוירואנדוקריני בדרגה גבוהה במקומות אחרים במערכת העיכול. נוכחותן בדוח פתולוגיה בדרך כלל מצביעה על צורך בטיפול ומעקב אינטנסיביים יותר.

קרצינומה בלתי מובחנת

קרצינומה לא ממוינת היא מונח המשמש כאשר תאי הגידול איבדו כל דמיון לרקמת בלוטה רגילה ואינם משתלבים בקטגוריות ההיסטולוגיות הרגילות. חלק מהגידולים האמפולריים הלא ממוינים מכילים תאי ענק או מראים מראה רבדואידי (תאים גדולים עם ציטופלזמה ורודה שופעת וגרעינים אקסצנטריים). גידולים אלה לרוב חסרים מבנה בלוטה ברור ועשויים לדרוש בדיקות אימונוהיסטוכימיות ומולקולריות נוספות כדי לסווג.

קרצינומות לא ממוינות של האמפולה הן נדירות אך אגרסיביות ביותר. הן נוטות להופיע בשלב מתקדם ויש להן סיכון גבוה יותר להתפשטות ולהישנות. מכיוון שהן כה נדירות, החלטות טיפול מבוססות לעתים קרובות על עקרונות כלליים המשמשים לקרצינומות אחרות בדרגה גבוהה ובעלות ממוינות גרועה, והפרוגנוזה בדרך כלל זהירה.

התפשטות הגידול (עומק הפלישה)

אדנוקרצינומה אמפולרית מתחילה באמפולה של ואטר, אך ככל שהיא גדלה, הסרטן יכול לנוע מעבר למבנה קטן זה לרקמות ואיברים סמוכים. תהליך זה נקרא פלישה, והוא אחד הגורמים החשובים ביותר המשמשים לקביעת שלב הגידול הפתולוגי (pT). פתולוגים יכולים להעריך את עומק הפלישה בצורה המדויקת ביותר לאחר הסרת הגידול כולו במהלך הניתוח. ככל שהגידול גדל עמוק יותר לתוך המבנים הסובבים, כך הסרטן מתקדם יותר והסיכוי שהוא יתפשט גדול יותר.

גידולים מוגבלים לאמפולה

במקרים מסוימים, הגידול עדיין מוגבל לאמפולה, הפתח הקטן שבו צינור המרה וצינור הלבלב פוגשים את המעי. כאשר גידול מוגבל לאמפולה עצמה, הוא עדיין לא פלש לרקמות הסובבות. גידולים שנמצאים בשלב מוקדם זה מציגים לעיתים קרובות תסמינים כמו צהבת, מה שמוביל לגילוי מוקדם יותר. מכיוון שסוגי סרטן אלה עדיין כלואים באזור קטן ומוגדר היטב, בדרך כלל יש להם פרוגנוזה טובה יותר.

פלישה של הסוגר של אודי

ככל שהגידול גדל, הוא עשוי לגדול מעבר לסוגר אודי, טבעת שריר המקיפה את קצה צינור המרה וצינור הלבלב ומווסתת את זרימת נוזלי העיכול לתריסריון. כאשר הגידול עובר את טבעת שרירית זו, הוא מתחיל לחדור לרקמה הרכה שמסביב. למרות שפלישה מעבר לסוגר אודי מצביעה על גידול מתקדם יותר, ההתפשטות בדרך כלל עדיין מקומית יחסית בשלב זה.

פלישה לתריסריון

אדנוקרצינומה אמפולרית עשויה להתפשט גם לתריסריון, החלק הראשון של המעי הדק. השכבה המוקדמת ביותר בתריסריון אליה מגיעים היא התת-רירית, שכבה תומכת מתחת לרירית החיצונית המכילה כלי דם, עצבים ורקמת חיבור. חדירה לתת-רירית פירושה שהגידול פרץ את פני השטח הפנימיים של התריסריון אך טרם הגיע לשכבה השרירית העמוקה יותר. גידולים בשלב זה מראים התקדמות בינונית.

פלישה של שרירים פרופריה

רמה עמוקה יותר של פלישה מתרחשת כאשר הגידול מגיע לשריר השריר (muscularis propria), רצועת השריר העבה האחראית על העברת מזון דרך המעי. גידולים החודרים לשכבת שריר זו מפגינים התנהגות אגרסיבית יותר ויש להם סיכון מוגבר להגיע לאיברים או בלוטות לימפה סמוכים.

פלישה של הלבלב

מכיוון שהאמפולה ממוקמת קרוב מאוד לראש הלבלב, חלק מהאדנוקרצינומות האמפולריות גדלות ישירות לתוך הלבלב. חדירה ללבלב מעידה על מידה משמעותית של התפשטות ועשויה להשפיע על תפקוד הלבלב. גידולים המשתרעים לתוך הלבלב נחשבים מתקדמים יותר מכיוון שהטיפול הופך מורכב יותר והסיכון להישנות עולה.

פלישה לרקמות מסביב

מהלבלב, הסרטן יכול להתפשט גם לרקמה הרכה הפריפאנקראטית, הכוללת את השומן ורקמת החיבור המקיפים את הבלוטה. פלישת גידול באזור זה בדרך כלל מצביעה על גידול בשלב מתקדם. סרטן זה יכול להיות קשה יותר להסרה מלאה וסביר יותר שכבר התפשט מעבר לאזור המיידי.

במקרים מסוימים, הגידול עשוי להגיע לסרוזה, הכיסוי החיצוני הדק של התריסריון. זוהי אחת הרמות המתקדמות ביותר של מעורבות התריסריון. כאשר הגידול פורץ את הסרוזה, הוא נמצא בגבול החיצוני ביותר של האיבר ויש לו פוטנציאל גדול יותר להתפשט למבנים שכנים.

פלישה לאיברים סמוכים

גידולים מתקדמים מאוד יכולים לפלוש לאיברים סמוכים. אם הגידול גדל כלפי מעלה, הוא עלול להתרחש בקיבה, הנמצאת ממש מעל התריסריון. התפשטות לכיוון הכבד או צינורות המרה עלולה להוביל לפלישה לכיס המרה. במקרים נדירים אך חמורים, הגידול עלול לגדול לכלי דם עיקריים כמו עורק המזנטריה העליון או עורק הצליאק, המספקים דם לקיבה, ללבלב ולמעיים. כאשר גידול פולש לעורקים עיקריים או לאיברים סמוכים, הוא מייצג שלב מתקדם מאוד של המחלה. בשלב זה, ניתוח עשוי להיות מוגבל או לא אפשרי, והחלטות הטיפול מתמקדות בשליטה במחלה ובניהול התסמינים.

הבנת עד כמה הגידול התפשט עוזרת לצוות הרפואי לקבוע את שלב ה-T הפתולוגי, לבחור את הטיפול המתאים ביותר ולספק מידע על הפרוגנוזה. עומק הפלישה הוא אחד הגורמים החשובים ביותר המשמשים להנחיית הטיפול באדנוקרצינומה אמפולרית.

פלישה פריניורלית

פלישה פרינוראלית (PNI) פירושו שתאי סרטן נמצאים גדלים סביב עצבים ברקמה הסמוכה לגידול. עצבים הם כמו כבלים חשמליים קטנים הנושאים אותות כגון כאב וטמפרטורה. כאשר תאי גידול מקיפים או עוקבים אחר עצבים אלה, הם יכולים לנוע לרקמות עמוקות יותר וייתכן שיהיה קשה יותר להסירם לחלוטין בניתוח. פלישה פרינאורלית נחשבת לתכונה שלילית ובדרך כלל קשורה לסיכון גבוה יותר שהסרטן עלול להישנות לאחר הטיפול. ממצא זה מדווח באופן שגרתי על ידי פתולוגים מכיוון שהוא מסייע בהנחיית החלטות מעקב וטיפול.

פלישה לימפווסקולרית

פלישה לימפווסקולרית (LVI) קיים כאשר תאי סרטן נראים בתוך כלי דם או כלי לימפה ליד הגידול. כלי דם נושאים דם בכל הגוף, וכלי לימפה נושאים נוזל לימפה לבלוטות הלימפה. תאי סרטן הנכנסים לכלי דם אלה יכולים לנוע לאתרים מרוחקים, כולל בלוטות לימפה, כבד או ריאות. לכן, פלישה לימפו-וסקולרית מצביעה על סיכון גדול יותר שהסרטן כבר התפשט או עלול להתפשט בעתיד. מידע זה הוא חלק מההערכה הכוללת של שלב המחלה והפרוגנוזה.

השוליים

A שולים הוא קצה הרקמה שהוסרה בניתוח. לאחר הסרת הגידול, הפתולוג בודק את כל השוליים כדי לראות אם קיימים תאי סרטן בקצה החתוך. שוליים שליליים פירושם שלא נראים תאי סרטן בקצה, דבר המצביע על כך שהגידול הוסר לחלוטין. שוליים חיוביים פירושם שישנם תאי סרטן במשטח החתוך, דבר שמעלה חשש שייתכן שנותר גידול כלשהו בגוף.

באדנוקרצינומה אמפולרית, ניתן להעריך מספר שוליים, כולל שולי צוואר הלבלב, שולי צינור המרה, שולי התריסריון ושוליים אחוריים של רקמות רכות. במידת האפשר, הפתולוג מודד גם את המרחק מהגידול לשוליים הקרובים ביותר, גם כאשר השוליים שליליים. מצב השוליים הוא גורם חשוב בהחלטה האם מומלץ טיפולים נוספים, כגון כימותרפיה או הקרנות.

בלוטות לימפה

בלוטות לימפה ליד האמפולה מוסרים בדרך כלל במהלך הניתוח כדי שניתן יהיה לבדוק אותם לאיתור סרטן. תאי סרטן עשויים להתפשט מהאמפולה לכלי הלימפה ולאחר מכן לבלוטות לימפה אזוריות. הפתולוג רושם את מספר בלוטות הלימפה שנבדקו ואת המספר המכילות גרורות (משקעי סרטן). אם תאי סרטן גדלים דרך הקפסולה של בלוטת לימפה אל הרקמה הסובבת, זה נקרא התפשטות חוץ-נודאלית, וזה נחשב לתכונה בסיכון גבוה יותר.

מעורבות בלוטות הלימפה היא חלק עיקרי בשלב הפתולוגי של ה-N. לגידולים שלא התפשטו לבלוטות הלימפה יש בדרך כלל פרוגנוזה טובה יותר מאשר לאלו עם מספר בלוטות חיוביות.

שלב פתולוגי (pTNM)

השלב הפתולוגי משלב מידע על הגידול הראשוני (T), בלוטות לימפה אזוריות (N) וגרורות מרוחקות (M). עבור אדנוקרצינומה אמפולרית, שלב הגידול פועל לפי מערכת המשקפת את האנטומיה המורכבת של אזור זה. גידולים המוגבלים לאמפולה או עם התפשטות מינימלית בלבד למבנים סמוכים, בעלי שלב T נמוך יותר. גידולים המשתרעים ללבלב, לרקמות רכות סביב הלבלב או לאיברים הסובבים, משויכים לשלב T גבוה יותר.

שלב N מבוסס על מספר בלוטות הלימפה עם גרורות, ושלב M מציין האם הסרטן התפשט לאיברים מרוחקים כמו הכבד או הריאות. יחד, קטגוריות T, N ו-M משולבות לשלב כולל (לדוגמה, שלב I, II, III או IV). שלב כולל זה הוא אחד מפיסות המידע החשובות ביותר המשמשות להנחיית הטיפול ולהערכת הפרוגנוזה.

סמנים ביולוגיים

ביומרקר בדיקות עוזרות לרופאים להבין כיצד הגידול מתנהג והאם טיפולים ספציפיים עשויים להיות יעילים. באדנוקרצינומה אמפולרית, שתי קבוצות סמנים ביולוגיים חשובות במיוחד הן חלבוני תיקון אי-התאמה (MMR) ו-HER2, אם כי סמנים אחרים עשויים להיבדק במקרים נבחרים.

בדיקת MMR בוחנת ארבעה חלבונים - MLH1, MSH2, MSH6 ו-PMS2 - המסייעים בתיקון נזקי DNA. אם אחד או יותר מחלבונים אלה חסרים, הגידול נקרא תיקון פגום (dMMR) ולעתים קרובות מראה חוסר יציבות מיקרו-לוויין (MSI). גידולים עם פרופיל זה עשויים להגיב היטב למעכבי מחסום חיסוני, סוג של אימונותרפיה שניתן להשתמש בה עבור מספר סוגים של סרטן. זיהוי גידולים בעלי רמות גבוהות של dMMR/MSI יכול גם להצביע על מצב תורשתי כמו תסמונת לינץ', כך שלתוצאות אלה עשויות להיות השלכות גם על בני משפחה.

HER2 הוא חלבון המצוי על פני השטח של תאי סרטן מסוימים. גידולים עם ביטוי מוגבר של HER2 או הגברת גנים נקראים HER2-חיוביים. קיימים מספר טיפולים ממוקדים לסרטן HER2-חיובי, ולמרות שטיפולים אלה פותחו לראשונה עבור סרטן השד והקיבה, הם נחשבים יותר ויותר לסרטן אמפולרי מתקדם או גרורתי וסרטן מערכת העיכול האחר.

פתולוגים משתמשים בדרך כלל באימונוהיסטוכימיה כדי להעריך את ביטוי חלבון MMR ואת מצב HER2. במקרים מסוימים, ניתן להשתמש בבדיקות מולקולריות נוספות כגון PCR או ריצוף הדור הבא כדי לזהות MSI או שינויים גנטיים אחרים. דוח הפתולוגיה עשוי לציין גם אילו קריטריונים לניקוד או לפרשנות שימשו עבור HER2. תוצאות ביומרקרים אלו עוזרות לצוות הרפואי שלך לבחור את הטיפול המתאים ביותר לגידול שלך.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של אדנוקרצינומה אמפולרית מושפעת מגורמים רבים, כולל שלב, דרגה, מצב בלוטות הלימפה, עומק הפלישה, מצב השוליים, ונוכחות או היעדר פלישה פרינורלית ולימפובסקולרית. באופן כללי, לסרטן אמפולרי יש בדרך כלל פרוגנוזה טובה יותר מאשר אדנוקרצינומות של צינור הלבלב, אך עדיין יכולות להתנהג בצורה אגרסיבית, במיוחד כאשר הן מאובחנות בשלב מאוחר יותר.

גידולים המזוהים מוקדם, לפני שהתפשטו לבלוטות הלימפה או לאיברים מרוחקים, קשורים לשיעורי הישרדות גבוהים יותר לטווח ארוך. גרורות בבלוטות הלימפה, שוליים חיוביים, פלישה פרינאורלית ולימפובסקולרית, ושלב T מתקדם הם כולם מאפיינים הקשורים לסיכון גבוה יותר להישנות. מאפיינים מולקולריים ותוצאות סמנים ביולוגיים, כגון סטטוס תיקון אי התאמה או מוטציות גנטיות ספציפיות, עשויים גם הם לספק מידע פרוגנוסטי נוסף במקרים מסוימים.

לאחר האבחון

לאחר שדו"ח הפתולוגיה שלך יאשר אדנוקרצינומה אמפולרית, צוות הבריאות שלך יבחן את הממצאים איתך וידון בצעדים הבאים. ייתכן שיוזמנו בדיקות הדמיה נוספות כדי לחפש התפשטות כלשהי של המחלה. מטופלים רבים מופנים לצוות רב-תחומי, שעשוי לכלול מנתח, אונקולוג רפואי, גסטרואנטרולוג ולעיתים אונקולוג קרינה.

הטיפול כרוך לעיתים קרובות בניתוח, בדרך כלל כריתת לבלב, אם ניתן להסיר את הגידול והמטופל כשיר מבחינה רפואית לניתוח גדול. בהתאם לשלב הגידול ולגורמי סיכון אחרים, ייתכן שיומלץ כימותרפיה, אימונותרפיה או טיפול ממוקד לאחר הניתוח. עבור גידולים שלא ניתן להסירם לחלוטין, הטיפול מתמקד בשליטה במחלה, בהקלה על תסמינים (כגון חסימת צינור המרה) ובשמירה על איכות החיים. בדרך כלל מומלץ לבצע ביקורי מעקב סדירים, הדמיה ובדיקות דם כדי לעקוב אחר הישנות.

שאלות לשאול את הרופא שלך

• איזה סוג ודרגה של אדנוקרצינומה אמפולרית יש לי (מעיים, לבלב ומרה או מעורב)?

• עד כמה הגידול גדל, והאם הוא התפשט לבלוטות הלימפה או לאיברים אחרים?

• האם בדו"ח הפתולוגי שלי נראתה פלישה פרינוראלית או לימפה-וסקולרית?

• האם שולי הניתוח היו נקיים?

• האם בוצעו בדיקות ביומרקרים כגון MMR ו-HER2 על הגידול שלי, ומה משמעות התוצאות?

• אילו אפשרויות טיפול אתה ממליץ, ומהם היתרונות והסיכונים הפוטנציאליים?

• מהי הפרוגנוזה הצפויה במצבי?

• כיצד אהיה במעקב לאחר הטיפול?