דוח הפתולוגיה שלך עבור מנינגיומה לא טיפוסית

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
דצמבר 2, 2025

---

An מנינגיומה לא טיפוסית סוג של מנינגיומה שהוא אגרסיבי יותר מאשר מנינגיומה לא סרטנית מנינגיומה (דרגה 1) אך פחות אגרסיבי מהסרטני מנינגיומה אנפלסטית (דרגה 3). מנינגיומות אטיפיות מסווגות כדרגה 2 של ארגון הבריאות העולמי (WHO).

מנינגיומות נוצרות מתאים בקרום המוח, שכבות הרקמה הדקות המכסות את המוח וחוט השדרה. רוב המנינגיומות הן בעלות צמיחה איטית ושפירות, אך מנינגיומות אטיפיות נוטות יותר לחזור לאחר טיפול, לגדול מהר יותר, ולפעמים לפלוש לרקמת מוח סמוכה. בשל מאפיינים אלה, הן נחשבות לגידול בדרגה בינונית ודורשות ניטור צמוד יותר, ובמקרים מסוימים, טיפול נוסף.

היכן מופיעות מנינגיומות אטיפיות?

מנינגיומות אטיפיות יכולות להופיע בכל מקום לאורך קרומי המוח.

מיקומים נפוצים כוללים:

• הקמורות המוחיות (המשטח החיצוני של המוח).

• ה-falx cerebri (מבנה קו האמצע בין ההמיספרות של המוח).

• בסיס הגולגולת, כולל האזורים סביב העיניים, האף והאוזניים.

• תעלת השדרה, אם כי בתדירות נמוכה יותר.

מיקום הגידול משפיע על התסמינים ועל הקלות שבה ניתן להסיר את הגידול בניתוח.

מה הסימפטומים?

התסמינים הקשורים למנינגיומה אטיפית תלויים בגודל ובמיקום הגידול ובמידת הלחץ שלו על רקמת המוח הסמוכה.

תסמינים שכיחים כוללים

• כאבי ראש.

• התקפים.

• חולשה או קהות חושים בזרועות או ברגליים.

• שינויים בראייה או בשמיעה.

• קשיי שיווי משקל.

• שינויים באישיות, בזיכרון או בהתנהגות, במיוחד עם גידולים באונה המצחית.

מכיוון שמנינגיומות אטיפיות גדלות מהר יותר ממנינגיומות דרגה 1 של WHO, התסמינים עשויים להתפתח מהר יותר.

כמה שכיחה מנינגיומה אטיפית?

מנינגיומות אטיפיות מהוות 15-30% מכלל המנינגיומות, מה שהופך אותן לשכיחות יותר ממינגיומות אנפלסטיות אך פחות שכיחות ממינגיומות שפירות. הן שכיחות יותר בקרב מבוגרים וייתכן שהן מעט שכיחות יותר אצל גברים מאשר אצל נשים.

מה גורם למנינגיומה אטיפית?

רוב המנינגיומות האטיפיות מופיעות באופן ספורדי, כלומר אין להן סיבה תורשתית ברורה. עם זאת, ידועים מספר גורמי סיכון:

• קרינה מייננת. קרינה קודמת לראש, במיוחד בילדות, מגבירה את הסיכון.

• גנטיקה. חלק מהתסמונות התורשתיות, כולל נוירופיברומטוזיס מסוג 2 (NF2), ובמקרים נפוצים יותר, תסמונת נטייה לגידול BAP1 או תסמונות הקשורות ל-SMARCE1, עלולות לגרום למנינגיומות מרובות או בדרגה גבוהה יותר.

• הורמונים. השכיחות הגבוהה יותר בנשים, ביטוי קולטני הורמונים בחלק מהגידולים, והקשר עם מצבים הקשורים להורמונים מצביעים על כך שהורמונים עשויים למלא תפקיד.

• שינויים גנטיים בגידול עצמו. מנינגיומות אטיפיות נוטות להראות יותר שינויים גנטיים מאשר מנינגיומות דרגה 1, כולל שינויים ב-NF2 או מוטציות בגנים כמו AKT1, SMO ו-TRAF7.

כיצד מתבצעת האבחנה הזו?

הדמיה

מנינגיומות נחשדות תחילה על סמך הדמיה נוירולוגית, לרוב סריקות MRI ו-CT. מנינגיומות אטיפיות מופיעות לעיתים קרובות כגושות מוגדרות היטב, מבוססות חומר ניגוד, המגבירות את נפח הדורה ב-MRI. בהשוואה למנינגיומות דרגה 1, גידולים אטיפיים נוטים יותר להופיע.

• גבולות לא סדירים או מקוטעים.

• פלישה מוחית, שבה הגידול נראה כאילו הוא מתרחב לרקמת המוח.

• נפיחות מוגברת (בצקת) סביב הגידול.

• אזורים של נמק ספונטני, במיוחד בגידולים גדולים יותר.

למרות שהדמיה מספקת מידע חשוב, רק דגימה כירורגית או ביופסיה מאשרות את הדרגה.

ביופסיה וניתוח

מנינגיומות אטיפיות מאובחנות בדרך כלל לאחר הסרה כירורגית של כל הגידול או חלקו. במקרים מסוימים, ביופסיה מבוצע אם לא ניתן להסיר את הגידול בבטחה. א פתולוג בוחן את הרקמה תחת מיקרוסקופ כדי לקבוע את סוג הגידול, תת-הסוג שלו ודירוג WHO.

תכונות מיקרוסקופיות

כאשר פתולוג בוחן מנינגיומה אטיפית תחת מיקרוסקופ, הוא מחפש מאפיינים המצביעים על כך שהגידול גדל מהר יותר או מתנהג בצורה אגרסיבית יותר מאשר מנינגיומה טיפוסית (דרגה 1). שינויים אלה נמצאים בתאי הגידול (תאי המנינגיומה עצמם) ובארכיטקטורת הגידול (כיצד התאים מסודרים וכיצד הרקמה נראית באופן כללי).

אחד הממצאים המיקרוסקופיים החשובים ביותר במנינגיומה אטיפית הוא פעילות מיטוטית מוגברת. מיטוזה היא התהליך שבו תאים מתחלקים באופן גלוי תחת המיקרוסקופ. מספר גבוה של צורות מיטוטיות פירושו שתאי הגידול מתרבים מהר מהצפוי. במנינגיומה אטיפית, ארבע מיטוזות או יותר בעשרה שדות בעלי עוצמה גבוהה (מדידה מיקרוסקופית סטנדרטית) הוא אחד המאפיינים האבחוניים המרכזיים.

מאפיין חשוב נוסף הוא פלישה למוח. ברוב המנינגיומות, הגידול דוחף את המוח אך אינו פולש אליו. עם זאת, במנינגיומה אטיפית, תאי הגידול יכולים להתפשט ישירות לרקמת המוח, ולפרוץ את השכבה הדקה שבדרך כלל מפרידה בין הגידול למוח. פלישה למוח מגבירה את הסיכון להישנות ומכניסה את הגידול אוטומטית לדרגה 2 של WHO.

פתולוגים מחפשים גם תאיות גבוהה, כלומר שהגידול מכיל מספר גדול יותר של תאים דחוסים זה בזה בצורה הדוקה יותר מהצפוי. המצב ההפוך - גידולים עם רקמת רקע בשפע ופחות תאים - אופייני יותר למנינגיומות דרגה 1.

מנינגיומות אטיפיות עשויות להראות גם תאים קטנים עם יחס גבוה בין גרעין לציטופלזמה, כלומר הגרעין (מרכז הבקרה המרכזי של התא) גדול יחסית לכמות הקטנה של הציטופלזמה (החומר שמסביב לתא). מראה "צפוף" זה מרמז על כך שהתאים פחות בוגרים ואגרסיביים יותר.

ניתן לראות נוקלאולים בולטים, שהם מבנים עגולים בתוך הגרעין. נוקלאולים גלויים מעידים לעיתים קרובות על ייצור חלבון מוגבר, דבר שלרוב מקושר לתאי גידול שגדלים מהר יותר.

חלק מהמנינגיומות האטיפיות גדלות ביריעות לא מובנות ולא בדפוסים מאורגנים. זה נקרא צמיחה דמוית יריעות וזהו סימן נוסף להתנהגות חריגה.

לבסוף, נוכחות של נמק ספונטני, או אזורים שבהם תאי הגידול מתו מבלי להיפגע במהלך הניתוח, יכולים גם הם לתמוך באבחנה. נמק מצביע על כך שהגידול עשוי לגדול כל כך מהר שחלקים ממנו גדלים מעל אספקת הדם שלהם, מה שמוביל למוות של רקמות.

כאשר אחד או יותר מהמאפיינים הללו קיימים, הגידול מאובחן כמנינגיומה אטיפית (דרגה 2 של WHO). מאפיינים מיקרוסקופיים אלה מסייעים לחזות את הסבירות להישנות הגידול והאם מומלץ טיפול נוסף.

אימונוהיסטוכימיה

אימונוהיסטוכימיה (IHC) משתמשת בנוגדנים המקושרים לצבעים כדי להדגיש חלבונים ספציפיים בתאי הגידול. במנינגיומה אטיפית, IHC מסייע לאשר את האבחנה ולשלול סוגי גידול אחרים.

ממצאים נפוצים של IHC כוללים:

• EMA ווימנטין, שלעתים קרובות חיוביים במנינגיומות.

• SSTR2A חיובי מאוד ברוב המנינגיומות ועוזר להבדיל ביניהן מגידולי מוח אחרים.

• Ki-67, המציג את מהירות חלוקת תאי הגידול. מדד Ki-67 גבוה יותר תומך בדרגה גבוהה יותר ובסיכון מוגבר להישנות.

חלק מצבעי IHC יכולים לשמש גם כמדדאי שינויים גנטיים:

• אובדן H3K27me3 נראה בחלק מהמנינגיומות בדרגה גבוהה יותר וקשור לסיכוי גבוה יותר להישנות.

• אובדן ביטוי BAP1 קשור להתנהגות תוקפנית יותר ועשוי להצביע על תסמונת תורשתית בסיסית.

סוגים היסטולוגיים של מנינגיומה אטיפית

למנינגיומות יש תת-סוגים היסטולוגיים רבים, המתארים את מראה הגידול תחת מיקרוסקופ. רוב תת-הסוגים הם בדרגה 1 של WHO, כלומר הם גדלים לאט ובדרך כלל מתנהגים בצורה שפירה. עם זאת, חלק מתת-הסוגים נוטים יותר לחזור ומוקצה להם דרגה 2 של WHO, גם כאשר חסרים להם מאפיינים לא טיפוסיים אחרים. מנינגיומה לא טיפוסית עצמה מוגדרת על ידי ממצאים מיקרוסקופיים ספציפיים ולא על ידי תת-סוג מסוים.

מנינגיומה כורדואידית (דרגה 2 של WHO)

מנינגיומה כורדואידית מכילה תאי גידול המסודרים בחוטים או גדילים בתוך רקע עשיר במוקין ("מיקסואיד"). מכיוון שלתת-סוג זה יש סיכון גבוה יותר להישנות מאשר גידולים טיפוסיים בדרגה 1, הוא תמיד מסווג כגידול בדרגה 2 של WHO, גם אם חסרים לו מאפיינים לא טיפוסיים אחרים.

מנינגיומה של תאים צלולים (דרגה 2 של WHO)

מנינגיומה של תאים צלולים מורכבת מתאים עם ציטופלזמה צלולה עקב גליקוגן. גידולים אלה מופיעים לרוב בעמוד השדרה או בזווית הצרבלופונטינה ונוטים לחזור בתדירות גבוהה יותר. מסיבה זו, כל המנינגיומות של תאים צלולים מסווגות בדרגה 2 של WHO.

מנינגיומות עם מאפיינים פפילריים ורבדואידים

בעבר, דפוסים פפילריים ורבדואידים נחשבו אוטומטית כבעלי דרגה גבוהה. כיום אנו יודעים שדפוסים אלה יכולים להופיע בגידולים בדרגות שונות. הם אינם קובעים את דרגת WHO בפני עצמם, אלא מופיעים לעתים קרובות יחד עם מאפיינים אחרים הנראים בגידולים בדרגה 2 או 3 של WHO. פתולוגים מעריכים דפוסים אלה בקפידה מכיוון שהם עשויים לאותת על סיכון גבוה יותר להישנות.

ציון מי

דירוג ארגון הבריאות העולמי (WHO) הוא מערכת המתארת ​​עד כמה גידול צפוי להיות תוקפני בהתבסס על מראהו המיקרוסקופי, ובמקרים מסוימים, על המאפיינים המולקולריים (גנטיים) שלו. ארגון הבריאות העולמי מקצה למנינגיומות דירוג של 1-3.

מנינגיומות אטיפיות הן דרגה 2 של WHO. דרגה 2 היא דרגה ביניים בין גידולים שפירים דרגה 1 לגידולים ממאירים דרגה 3.

• מנינגיומות דרגה 1 של WHO הן גידולים בעלי צמיחה איטית עם סיכון נמוך לחזרתם לאחר טיפול. יש להן מראה אופייני תחת מיקרוסקופ והן כמעט ולא פולשות למוח.
• מנינגיומות אטיפיות בדרגה 2 של ארגון הבריאות העולמי מראות סימנים של התנהגות אגרסיבית יותר. סימנים אלה כוללים פעילות מיטוטית מוגברת, פלישה למוח ומאפיינים מיקרוסקופיים יוצאי דופן ספציפיים כגון תאים צפופים, נוקלאולים בולטים או נמק ספונטני. גידולים הנכללים בתת-הסוגים כורדואידים או תאים צלולים משויכים אוטומטית גם הם לדרגה 2 מכיוון שלסוגים אלה יש סיכון גבוה יותר להישנות, גם כאשר מאפיינים אטיפיות אחרים אינם קיימים. בסך הכל, מנינגיומות אטיפיות חוזרות בתדירות גבוהה יותר מגידולים בדרגה 1 ועשויות לדרוש מעקב צמוד יותר וטיפול נוסף כגון קרינה.
• מנינגיומות בדרגה 3 של ארגון הבריאות העולמי הן הקבוצה האגרסיבית ביותר. הן מציגות חלוקת תאים מהירה, אנומליות תאיות חמורות ופלישה נרחבת לרקמות הסובבות. גידולים אלה כמעט תמיד דורשים טיפול משולב ומעקב צמוד.

בשנים האחרונות, ממצאים מולקולריים הפכו חשובים גם לקביעת דרגת WHO. לדוגמה, מחיקה הומוזיגוטית של CDKN2A או CDKN2B (אובדן שני העותקים של גנים אלה) או מוטציה בפרומוטר TERT תומכת אוטומטית באבחנה של דרגה 3 של WHO, גם אם המאפיינים המיקרוסקופיים נראים קרובים יותר לדרגה 2. הסיבה לכך היא שמחקרים הראו שגידולים עם שינויים גנטיים אלה מתנהגים הרבה יותר אגרסיביים.

הבנת דירוג ה-WHO עוזרת לצוות הרפואי שלך להעריך את הסבירות להישנות ולקבוע האם ניתוח בלבד מתאים או האם יש צורך בטיפול בקרינה ובמעקב צמוד יותר.

ביומרקרים למנינגיומה אטיפית

סמנים ביולוגיים הם שינויים גנטיים או חלבוניים ספציפיים בתאי הגידול המספקים מידע על פרוגנוזה ועוזרים להנחות את הטיפול. במנינגיומה אטיפית, סמנים ביולוגיים עוזרים לחזות את הסיכון להישנות ולזהות גידולים בעלי סבירות גבוהה יותר להתנהג באגרסיביות.

אילו סוגי סמנים ביולוגיים נבדקים?

בדיקת סמנים ביולוגיים למנינגיומה אטיפית כוללת בדרך כלל בדיקות מולקולריות, כגון ריצוף הדור הבא וניתוח מספר עותקים. סמנים ביולוגיים הידועים כמשפיעים על התנהגות כוללים את NF2, AKT1, SMO, PIK3CA, KLF4, TRAF7, ומאפיינים בסיכון גבוה כגון מוטציות בפרומוטר TERT או מחיקות CDKN2A/CDKN2B.

מקדם TERT

פרומוטר TERT שולט בביטוי של גן TERT, המסייע בשמירה על טלומרים - הקצוות המגנים של הכרומוזומים. מוטציות בפרומוטר TERT קשורות להתנהגות אגרסיבית יותר, הישנות מוקדמת יותר והישרדות קצרה יותר במנינגיומה.

פתולוגים משתמשים בריצוף DNA כדי לבחון את אזור הפרומוטר של גן TERT. הדו"ח שלך יציין האם קיימת מוטציה בפרומוטר של TERT. אם היא קיימת, אפילו בגידול שנראה בדרך כלל בדרגה 2, היא עשויה להתנהג יותר כמו גידול בדרגה 3.

CDKN2A ו- CDKN2B

CDKN2A ו- CDKN2B הם גנים המסייעים בוויסות מחזור התא. כאשר שני העותקים אובדים (מחיקה הומוזיגוטית), תאי הגידול גדלים בחופשיות רבה יותר. מחיקות אלו נמצאות בתדירות גבוהה יותר בגידולים בדרגה גבוהה יותר ומנבאות סיכון גבוה להישנות.

גנים אלה מוערכים באמצעות ניתוח מספר עותקים או ריצוף הדור הבא כדי לזהות מחיקות. הדו"ח יקבע האם הגנים שלמים או מראים מחיקה הומוזיגוטית. אפילו במנינגיומה אטיפית, מחיקה הומוזיגוטית מגבירה את הסיכון להתקדמות המחלה.

NF2

NF2 הוא הגן המוטנטי בתדירות הגבוהה ביותר בכל המנינגיומות, במיוחד אלו המופיעות בקמור או בעמוד השדרה. אובדן NF2 הוא בדרך כלל אירוע מוקדם ולעתים קרובות מלווה בשינויים גנטיים נוספים בגידולים אטיפיים ואנאפלסטיים.

סטטוס NF2 מוערך באמצעות ריצוף הדור הבא ובדיקת מספר עותקים. הדו"ח שלך יתאר את NF2 כמוטציה, מחוק או תקין (wildtype).

SMO, AKT1, TRAF7 ו-PIK3CA

גנים אלה מעורבים בגדילת תאים ובמסלולי איתות. הם שכיחים יותר במנינגיומות בבסיס הגולגולת, במיוחד בתת-הסוגים המנינגותליאליים וההפרשה. למרות שמוטציות אלה קשורות לרוב לגידולים בדרגה 1, הן מסייעות בהגדרת תת-קבוצות מולקולריות של מנינגיומות ועשויות להשפיע על ההתנהגות והטיפול.

פאנלים של ריצוף הדור הבא משמשים להערכת גנים מרובים בו זמנית, כולל SMO, AKT1, TRAF7 ו-PIK3CA. הדו"ח יציין האם לגידול יש מוטציה באחד מהגנים הללו. מוטציות אלו אינן קובעות באופן אוטומטי את דירוג ה-WHO אך יכולות לסייע באפיון הגידול.

H3K27me3

H3K27me3 הוא שינוי כימי של חלבון היסטון המעורב בוויסות ביטוי גנים. אובדן של H3K27me3 קשור לסיכון גבוה יותר להישנות במנינגיומה אטיפית.

סטטוס H3K27me3 מוערך באמצעות אימונוהיסטוכימיה. הדו"ח יקבע האם H3K27me3 נשמר או אבד. אובדן נחשב לתכונה בסיכון גבוה.

פרוגנוזה

למנינגיומה אטיפית יש פרוגנוזה בינונית. היא פחות אגרסיבית ממנינגיומה אנפלסטית (דרגה 3) אך סביר יותר שתחזור על עצמה מאשר למנינגיומה דרגה 1.

• לאחר הסרה כירורגית מלאה, שיעורי ההישנות הם 29-52%.

• לאחר הסרה חלקית, הישנות שכיחה יותר.

• טיפול נוסף, כגון טיפול בקרינה, עשוי להיות מומלץ כדי להפחית את הסיכון להישנות.

מאפיינים מולקולריים כגון מוטציה בפרומוטר TERT, מחיקת CDKN2A/CDKN2B ואובדן H3K27me3 קשורים לסיכון גבוה יותר להישנות ויכולים לסייע בשיפור הפרוגנוזה.

מה קורה לאחר האבחון?

לאחר אבחון מנינגיומה אטיפית, צוות הבריאות יבחן את בדיקות ההדמיה, ממצאי הפתולוגיה והתוצאות המולקולריות כדי להחליט על תוכנית הטיפול הטובה ביותר. ניתוח הוא הטיפול העיקרי, והרופאים שואפים להסיר את הגידול לחלוטין במידת האפשר. אם הסרה מלאה אינה אפשרית או אם קיימים מאפיינים בסיכון גבוה, מומלץ לעיתים קרובות טיפול בקרינה כדי להפחית את הסיכוי להישנות.

מעקב קבוע באמצעות MRI חיוני מכיוון שמנינגיומות אטיפיות יכולות לחזור חודשים או שנים לאחר הטיפול הראשוני. עיתוי ותדירות סריקות המעקב תלויים בדרגת WHO, בהיקף הסרת המחלה ובתוצאות המולקולריות.

שאלות לשאול את הרופא שלך

• מהו הדירוג ותת-הסוג ההיסטולוגי של הגידול שלי על פי חוק WHO?

• האם הגידול הוסר לחלוטין במהלך הניתוח?

• האם הגידול פלש לרקמת המוח?

• האם זוהו מאפיינים מולקולריים בסיכון גבוה, כגון מוטציה TERT או מחיקה של CDKN2A/CDKN2B?

• האם את/ה ממליץ/ה על טיפולי קרינה בנוסף לניתוח?

• באיזו תדירות אצטרך לבצע בדיקות MRI למעקב?

• אילו תסמינים עליי לשים לב אליהם שעשויים להצביע על הישנות המחלה?

• האם קיימים ניסויים קליניים או טיפולים ממוקדים לגידול שלי?