דוח הפתולוגיה שלך עבור קרצינומה צינורית באתר (DCIS) של השד

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
אוקטובר 3, 2025

קרצינומה צינורית באתרם (DCIS) הוא סוג לא פולשני של סרטן שד שמתחיל ברירית צינורות השד (הצינורות הנושאים חלב). משמעות הדבר היא שכל תאי הסרטן מוגבלים לצינורות ולבלוטות. הם לא פרצו את דופן הצינור לרקמת השד הסמוכה. מכיוון שהתאים כלואים, DCIS אינו יכול להתפשט לבלוטות הלימפה או לאיברים אחרים אלא אם כן הוא הופך תחילה לפולשני. הטיפול נועד למנוע ממנו להפוך לפולשני.

מהם התסמינים של קרצינומה דוקטלי באתרו?

לרוב האנשים עם DCIS אין תסמינים. DCIS נמצא בדרך כלל בממוגרפיה, לרוב כמשקעי סידן זעירים (מיקרו-סתיידויות). בתדירות נמוכה יותר, אדם עשוי להבחין בגוש, הפרשה מהפטמות (שיכולה להיות דמית), או שינויים עדינים בצורת השד או במרקם.

מה גורם ל-DCIS?

DCIS מתפתח כאשר תאי צינור השד מקבלים שינויים ב-DNA המאפשרים להם לגדול ולהתחלק מהר מדי. הסיכון מושפע מגורמים רבים כמו סרטן שד פולשני, כולל וריאנטים תורשתיים (כגון BRCA1/BRCA2), היסטוריה משפחתית, חשיפה ארוכה לאסטרוגן (לדוגמה, גיל המעבר מאוחר יותר או טיפול הורמונלי), צפיפות שד גבוהה יותר, השמנת יתר, צריכת אלכוהול והקרנות קודמות לחזה.

מהו הסיכון לפתח סרטן שד פולשני לאחר אבחנה של קרצינומה צינורית במקום?

DCIS מוגבל לצינורות השד, אך במקרים מסוימים יכולים להתקדם לקרצינומה פולשנית של הצינורות אם לא מטופלים. לאחר הטיפול, הסרטן יכול לחזור באותו שד כמו DCIS שוב, או, בתדירות נמוכה יותר, כסרטן פולשני. הסיכון תלוי במספר מאפיינים בדוח הפתולוגיה (לדוגמה, דרגת הגרעין, נוכחות נמק, מצב השוליים וגודל/היקף), כמו גם באפשרויות הטיפול (כגון סוג ניתוח, קרינה וטיפול אנדוקריני במידת הצורך). הסיכון לשד הנגדי גדל רק במעט בהשוואה לאותו שד.

באיזה שלב זה קרצינומה דוקטלי באתרו?

מכיוון שהתאים מוגבלים לצינורות ובלוטות, DCIS תמיד מסווג כ-pTis (קרצינומה באתר).

כיצד מתבצע האבחנה?

DCIS מאובחנת בדרך כלל בביופסיה של מחט ליבה המבוצעת עבור ממוגרפיה לא תקינה. פתולוג מאשר DCIS כאשר כל התאים הלא תקינים נמצאים בתוך צינורות ובלוטות. אם נמצאים תאי סרטן מחוץ לצינור (ברקמה שמסביב), האבחנה משתנה לקרצינומה צינורית פולשנית. לאחר האבחון, ניתוח (כריתת גוש או כריתת שד) מסיר את המחלה הנותרת ומאפשר הערכה מלאה, כולל שוליים.

כיתה גרעינית

דירוג הגרעין מתאר עד כמה גרעיני התא (מרכז הבקרה של התא) נראים לא תקינים וכמה פעילים התאים בחלוקה. זה עוזר להעריך את הסיכוי להישנות או להתקדמות המחלה.

• דרגה גרעינית נמוכה (דרגה 1): לתאים יש גרעינים קטנים ואחידים והם נראים קרובים יותר לנורמליים. צורות מיטוטיות (תאים המתחלקים באופן גלוי תחת מיקרוסקופ) הן נדירות. DCIS בדרגה נמוכה פחות סביר לחזור או להתקדם אם מטופלים במלואם.

• דרגה גרעינית בינונית (דרגה 2): תאים מראים הגדלה ושונות מתונה. פעילות מיטוטית קיימת אך מוגבלת. הסיכון נע בין דרגה נמוכה לגבוהה.

• דרגה גרעינית גבוהה (דרגה 3): לתאים יש גרעינים גדולים ולא סדירים (פלאומורפיים) ומיטוזה תכופה. דרגה גבוהה קשורה לרוב לקומדונקרוזיס (תאים מתים במרכז הצינור) ונושא סיכון גבוה יותר להישנות או להתקדמות לסרטן פולשני ללא טיפול מתאים.

ייתכן שהדו"ח שלך יציין במפורש גם את קצב המיטוזיס. קצב מיטוזיס גבוה יותר פירושו שיותר תאים מתחלקים, מה שבדרך כלל מתואם עם סיכון גבוה יותר להישנות.

תת-סוגים היסטולוגיים של קרצינומה צינורית באתר

DCIS מתואר גם על ידי התבנית שהתאים יוצרים בתוך צינורות הגידול. דפוסים אלה מסייעים בקורלציה בין רדיולוגיה לפתולוגיה ולעיתים קשורים לסיכון, אך החלטות הטיפול מונחות על ידי הדו"ח כולו (דרגה, גודל/היקף, נמק, שוליים), ולא על ידי התבנית בלבד.

• דפוס אחיד: תאי סרטן ממלאים את הצינור מקיר לקיר ללא רווחים. בצילום הם עשויים ליצור הסתיידויות ליניאריות או מקטעיות. DCIS מוצק שכיח במחלה בדרגה גבוהה אך יכול להופיע בכל דרגה.

• דפוס קריבריפורמי: תאים יוצרים חורים עגולים במרווחים שווים ("מראה גבינה שוויצרית") בתוך הצינור. דפוס זה הוא לרוב בדרגה נמוכה או בינונית ועשוי להיות קשור להסתיידויות גרגיריות או אמורפיות.

• דפוס מיקרופפילרי: ציציות זעירות דמויות אצבעות בולטות לתוך הצינור ללא ליבה של כלי דם. DCIS מיקרופפילרי יכול להיות נרחב ולעיתים מקושר לסיכון גבוה יותר להישנות מקומית, במיוחד כאשר הוא בדרגה גבוהה או בעל היקף גדול.

• דפוס פפילרי: עלים מסתעפים בולטים לתוך הצינור עם ליבות עדינות של כלי דם. פתולוגים מבחינים בזאת מפפילומה תוך-דוקטלית שפירה באמצעות מאפייני התא וצבעים מיוחדים. פפילומה שפירה של פפילומה תוך-דוקטלית עשויה ליצור מסה אך עדיין נמצאת באתר אם דופן הצינור שלמה.

מה המשמעות של קומדונקרוזיס?

קומדונקרוזיס הוא מונח בו משתמשים פתולוגים כאשר נראים תאי סרטן מתים במרכז צינור שנפגע מ-DCIS. תחת המיקרוסקופ, זה נראה כפקק של פסולת המורכב מתאי גידול מתים, לפעמים עם משקעי סידן.

קומדונקרוזיס חשובה משום שהיא נראית לרוב ב-DCIS בדרגה גבוהה, אשר סביר יותר שתחזור לאחר טיפול ותתקדם לקרצינומה צינורית פולשנית אם לא מטופלת. מסיבה זו, כאשר קומדונקרוזיס מדווח בדוח פתולוגי, זה בדרך כלל מצביע על צורה אגרסיבית יותר של DCIS הדורשת טיפול זהיר.

כיצד פתולוגים קובעים את גודל קרצינומה צינורית במקום?

הגודל (היקפה) של קרצינומה צינורית באתר (DCIS) מתאר כמה מהשד מעורב על ידי התאים הלא תקינים. למרות שהגודל אינו משנה את השלב הרשמי (כל DCIS הוא שלב pTis), הוא עדיין חשוב מאוד לטיפול בחולה. היקף ה-DCIS מסייע לרופאים להעריך את הסיכון להישנות, את הסבירות למציאת סרטן פולשני בקרבת מקום, והאם ניתוח משמר שד אפשרי.

מדוע קשה למדוד גודל בקרצינומה צינורית באתר?

שלא כמו סרטן פולשני, שבדרך כלל יוצר מסה מוצקה, DCIS גדל בתוך צינורות החלב. מערכת הצינורות היא רשת מסועפת, והתאים הלא תקינים עשויים להיות מפוזרים על פני שטח גדול. זה מקשה על מדידת הגודל האמיתי. גורמים נוספים המקשים על המדידה כוללים:

• DCIS מתפשט לעיתים קרובות בתבנית תלת-ממדית מסתעפת שקשה לראותה בשקופית מיקרוסקופ אחת.

• רקמת השד רכה וניתנת לדחיסה, ולכן הגודל עשוי להיראות שונה במהלך ניתוח, הדמיית דגימה או עיבוד במעבדה.

• ייתכן שלא ניתן להסיר DCIS בחתיכה אחת, במיוחד אם מדובר באזור גדול.

• בדיקות הדמיה (כגון ממוגרפיה) עשויות להראות הסתיידויות הקשורות ל-DCIS, אך לעיתים אלו ממעיטות או מגזימות בגודל האמיתי.

כיצד פתולוגים מעריכים את הגודל?

פתולוגים משתמשים במספר שיטות כדי להעריך כמה רקמת השד מושפעת:

• מדידה של שקופית בודדת – אם DCIS מוגבל לרקמה אחת, ניתן למדוד את הגודל ישירות. זה עובד בצורה הטובה ביותר עבור נגעים קטנים.

• דגימה סדרתית סדרתית – כל הדגימה ממופה ופורסת בקפידה, וההיקף משוחזר מכל החלקים. שיטה זו נותנת תמונה מדויקת יותר כאשר DCIS נפוץ.

• ספירת בלוקים – כאשר נראה DCIS במספר בלוקים של רקמות, מספר הבלוקים המעורבים מוכפל בעובי כל בלוק כדי להעריך את הגודל הכולל.

• השוליים – אם DCIS קרוב או נוגע בשני קצוות מנוגדים של הדגימה, המרחק בין קצוות אלה יכול לתת הערכה מינימלית של ההיקף.

• נגעים גלויים – לעיתים רחוקות, במיוחד עם DCIS בדרגה גבוהה, ייתכן שיהיה אזור חריג גלוי שניתן למדוד. פתולוגים עדיין מאשרים מדידה זו תחת מיקרוסקופ.

בפועל, פתולוגים בדרך כלל מדווחים על אומדן הגודל הגדול ביותר המתקבל משיטות אלה.

למה הגודל חשוב לטיפול?

• שטחים קטנים (עד 20 מ"מ) – ניתוח משמר שד עם שוליים נקיים אפשרי לעיתים קרובות.

• אזורים ביניים (20-40 מ"מ) – ייתכן שיהיה קשה יותר להשיג שוליים רחבים וברורים, ולכן ייתכן שיידרש ניתוח נוסף.

• שטחים גדולים (>40 מ"מ) – ניתוח משמר שד לא בהכרח אפשרי, וייתכן שמומלץ לבצע כריתת שד. גודל גדול יותר גם מגדיל את הסיכוי שסרטן פולשני קיים איפשהו ברקמה.

למרות שמדידה מדויקת היא לעתים קרובות קשה, הערכת היקף ה-DCIS מספקת מידע חשוב לתכנון ניתוח ולמעקב ארוך טווח.

קולטן לאסטרוגן (ER) וקולטן לפרוגסטרון (PR)

קולטני הורמונים הם חלבונים המצויים בחלק מתאי סרטן השד. שני הסוגים העיקריים שנבדקו הם קולטן לאסטרוגן (ER) ו קולטן פרוגסטרון (PR)תאי סרטן עם קולטנים אלה משתמשים בהורמונים כמו אסטרוגן ופרוגסטרון כדי לקדם צמיחה וחלוקה. בדיקת ER ו-PR מסייעת בהכוונת הטיפול ובניבוי הפרוגנוזה.

אם מתבצעות בדיקות ל-ER ו-PR, דוח הפתולוגיה שלך עשוי לכלול:

• אחוז תאים חיוביים: לדוגמה, "80% ER חיובי" פירושו של 80% מתאי הסרטן יש קולטנים לאסטרוגן.

• עוצמת הצביעה: מדווח כחלש, בינוני או חזק, זה מצביע על מספר הקולטנים הקיימים בתאי הסרטן.

• ציון כללי (ציון Allred או H): זה משלב אחוז ועוצמה, כאשר ציונים גבוהים יותר מצביעים על תגובה טובה יותר לטיפול הורמונלי.

תאי סרטן מתוארים כחיוביים לקולטני הורמונים אם ER או PR נמצאים בלפחות 1% מהתאים. סוגי סרטן אלה לרוב גדלים לאט יותר, הם פחות אגרסיביים, ובדרך כלל מגיבים היטב לטיפולים חוסמי הורמונים, כגון טמוקסיפן או מעכבי ארומטאז (למשל, אנסטרוזול, לטרוזול או אקסמסטאן). טיפול הורמונלי מסייע בהפחתת הסיכוי להישנות הסרטן.

גידולים עם רמת ER חיובית בין 1% ל-10% נחשבים ל-ER חיוביים נמוך. סוגי סרטן אלה עדיין בדרך כלל מגיבים טוב יותר לטיפול הורמונלי בהשוואה לסרטן שלילי ל-ER.

השוליים

שוליים הם קצה הרקמה שהוסרה בניתוח.

• שוליים שליליים (צלולים): אין DCIS בקצה החיתוך, דבר המצביע על הסרה מלאה.

• שוליים חיוביים: DCIS מגיע לקצה, מה שמעלה את הסיכוי להישנות מקומית.

כאשר השוליים קרובים או חיוביים, הצוות שלך עשוי להמליץ ​​על ניתוח נוסף ו/או הקרנות לאחר כריתת גוש.

שאלות לשאול את הרופא שלך

• האם ה-DCIS שלי הוא בעל דרגה גרעינית נמוכה, בינונית או גבוהה?

• אילו דפוסים היסטולוגיים דווחו, ומה היקף ה-DCIS?

• האם שולי הניתוח היו נקיים? אם לא, מהן האפשרויות שלי?

• האם ה-DCIS שלי חיובי ל-ER/PR, והאם טיפול אנדוקריני יסייע בהפחתת הסיכון להישנות?

• מהו הסיכון שלי לסרטן פולשני לאחר אבחנה זו, וכיצד הטיפול משנה סיכון זה?

• איזה לוח זמנים למעקב (הדמיה וביקורים) אתה ממליץ?