גידול סטרומה של מערכת העיכול (GIST)

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
אוגוסט

רקע:

גידול סטרומה במערכת העיכול, או GIST, הוא סוג של סרטן שמתחיל במערכת העיכול. המקומות הנפוצים ביותר להתפתחות GISTs הם הקיבה והמעי הדק, אך הם יכולים להתרחש בכל מקום לאורך מערכת העיכול. GISTs שונים מסוגים אחרים של גידולים מכיוון שהם מתחילים בתאים מיוחדים הנקראים תאי ביניים של Cajal (ICCs), המסייעים בתיאום התנועה של מערכת העיכול.

מהם התסמינים של גידול סטרומה במערכת העיכול?

הסימפטומים של GIST יכולים להשתנות בהתאם לגודל ולמיקום של הגידול. חלק מהאנשים עם GIST עשויים שלא לחוות תסמינים כלשהם, במיוחד אם הגידול קטן וגדל לאט. עם זאת, כאשר הגידול גדל, הוא יכול לגרום למגוון תסמינים, כולל:

• כאבי בטן או אי נוחות: זהו התסמין השכיח ביותר ויכול לנוע בין אי נוחות קלה לכאב חמור.
• תחושת מלאות: אנשים מסוימים עשויים להרגיש שובע לאחר אכילת כמות קטנה בלבד של מזון, במיוחד אם הגידול ממוקם בקיבה.
• בחילה והקאה: תסמינים אלו עלולים להתרחש אם הגידול גורם לחסימה במערכת העיכול.
• מְדַמֵם: GISTs עלולים לגרום לדימום לתוך מערכת העיכול, שעלול להופיע כדם בצואה (שיכול להיראות שחור וזפת) או דם מקיא.
• עייפות או חולשה: אם הגידול גורם לדימום כרוני, תסמינים אלו יכולים לנבוע מאנמיה (ספירת תאי דם אדומים נמוכה).

מה גורם לגידול בסטרומה במערכת העיכול?

GISTs נגרמים על ידי מוטציות גנטיות המתרחשות בתאי מערכת העיכול, במיוחד בסוג של תא הנקרא התא הבין-סטיתי של Cajal (ICC). תאים אלו עוזרים לווסת את תנועת המזון דרך מערכת העיכול. המוטציות הנפוצות ביותר הקשורות ל-GISTs כוללות את KIT גן או ה PDGFRA גֵן. מוטציות אלו גורמות לתאים לגדול ללא שליטה, מה שמוביל להתפתחות של גידול.

רוב ה-GISTs מתרחשים באופן ספורדי, כלומר המוטציות קורות במקרה ואינן עוברות בתורשה. עם זאת, במקרים נדירים, GISTs יכולים להיות חלק מתסמונת גנטית המופיעה במשפחות, כגון נוירופיברומטוזיס סוג 1 (NF1) or תסמונת קרני-סטרטקיס. לאנשים עם תסמונות אלו יש סיכון גבוה יותר לפתח GISTs וסוגים אחרים של גידולים.

טיפוסים היסטולוגיים

GISTs יכולים להיראות אחרת תחת המיקרוסקופ, ופתולוגים מחלקים אותם לשלושה סוגים עיקריים בהתבסס על האופן שבו תאי הגידול מופיעים:

• סוג אפיתלואיד: בסוג זה, תאי הגידול עגולים ונראים כמו התאים המצפים את האיברים.
• סוג ציר: לסוג זה של GIST יש תאים ארוכים ודקים הדומים לציר או פיסת חוט. זהו הסוג הנפוץ ביותר של GIST.
• סוג מעורב: לסוג זה יש תכונות של תאים אפיתליואידים ותאים בעלי ציר.

ציון

פתולוגים ציון GISTs כדי לקבוע עד כמה הגידול אגרסיבי. הציון מבוסס על מספר התאים המתחלקים, הנקראים דמויות מיטוטיות, הנראים מתחת למיקרוסקופ באזור מסוים של הגידול.

• ציון נמוך: המשמעות היא שיש 5 או פחות דמויות מיטוטיות בשטח של 5 מ"מ (או ב-50 שדות בעלי עוצמה גבוהה מתחת למיקרוסקופ). GISTs בדרגה נמוכה נוטים פחות לגדול במהירות או להתפשט לאיברי גוף אחרים.
• ציון גבוה: המשמעות היא שיש יותר מ-5 דמויות מיטוטיות בשטח של 5 מ"מ. GISTs בדרגה גבוהה הם אגרסיביים יותר ויש להם סיכוי גבוה יותר לגדול במהירות או להתפשט.

גודל הגידול

גודל הגידול חשוב מאוד מכיוון שהוא עוזר לקבוע את הסיכון שהגידול יחזור או יתפשט לאחר הטיפול. עם זאת, ניתן למדוד את גודל הגידול במדויק רק לאחר הסרה מלאה בניתוח.

נימק

נימק הוא מוות של תאים או רקמה. בהקשר של GISTs, נמק יכול לקרות כאשר חלקים מהגידול אינם מקבלים מספיק אספקת דם, מה שגורם למות התאים באזור זה. נוכחות של נמק בגידול יכולה להיות סימן לכך שהגידול אגרסיבי יותר.

ציון הערכת סיכונים

ציון הערכת הסיכון עבור GIST עוזר לחזות את הסבירות להתפתח מחלה גרורתית (התפשטות הגידול לחלקים אחרים בגוף) או מוות הקשור לגידול. ציון הערכת הסיכון מדווח בדרך כלל רק לאחר שהגידול כולו הוסר בניתוח.

ציון זה מבוסס על שלושה גורמים:

• גודל גידול: לגידולים גדולים יותר יש סיכון גבוה יותר לחזור.
• מיקום הגידול: גידולים בחלקים מסוימים של מערכת העיכול, כמו המעי הדק, עשויים להיות בעלי סיכון גבוה יותר מאלה שבמקומות אחרים. גידולים בקיבה קשורים בדרך כלל לסיכון הנמוך ביותר למחלה מתקדמת.
• ספירה מיטוטית: מספר דמויות מיטוטיות בגידול מתחלק לשתי קבוצות: 5 או פחות דמויות מיטוטיות לכל 5 מ"מ ומעלה מ-5 דמויות מיטוטיות לכל 5 מ"מ. הסיכון לפתח מחלה פרוגרסיבית נמוך יותר כאשר יש 5 על פני פחות נתונים מיטוטיים.

בהתבסס על גורמים אלה, ניתן לסווג את הגידול לאחת מארבע רמות סיכון:

• אין סיכון למחלה מתקדמת.
• סיכון נמוך למחלה מתקדמת.
• סיכון בינוני למחלה מתקדמת.
• סיכון גבוה למחלה מתקדמת.

אימונוהיסטוכימיה

אימונוהיסטוכימיה (IHC) היא בדיקה מיוחדת בה משתמשים פתולוגים כדי לסייע בזיהוי סוג הגידול. בבדיקה זו הם מיישמים סמנים מיוחדים על דגימת הרקמה הנדבקים לחלבונים מסוימים בתאי הגידול. עבור GISTs, הסמנים הנפוצים ביותר הם CD117 (נקרא גם KIT), DOG1, ו CD34. סמנים אלו הם בדרך כלל חיוביים ב-GISTs, מה שעוזר לאשר את האבחנה. חלק מה-GISTs עשויים להראות גם סמנים אחרים כמו SMA (אקטין שריר חלק) או S100, בעוד סמנים אוהבים דזמין הם בדרך כלל שליליים.

Succinate dehydrogenase B (SDHB)

Succinate dehydrogenase B (SDHB) הוא חלבון שחשוב לייצור אנרגיה בתאים. במקרים מסוימים, GISTs עשויים להראות אובדן של חלבון זה. כאשר זה קורה, זה מצביע על כך שלמטופל יש תסמונת תורשתית, מה שמגביר את הסיכון לפתח GISTs ואולי סוגים אחרים של גידולים. פתולוגים יכולים לסנן לאובדן SDHB באמצעות בדיקה מיוחדת הנקראת אימונוהיסטוכימיה (IHC). חולים עם גידולים חסרי SDHB צריכים להיות מופנים למומחה לבדיקות גנטיות נוספות.

בדיקות מולקולריות

בדיקות מולקולריות עשויות להתבצע על GISTs כדי להעריך שינויים (מוטציות) בגנים ספציפיים, במיוחד KIT ו PDGFRA. גנים אלו חשובים מכיוון שמוטציות בהם יכולות להניע את צמיחת הגידול. לכ-75% מה-GISTs יש מוטציות המערבות את KIT גן, בעוד שלכ-10% יש מוטציות המערבות את PDGFRA גֵן. הידיעה האם ל-GIST יש מוטציה באחד מהגנים הללו עוזרת לרופאים להחליט על תוכנית הטיפול הטובה ביותר, שכן טיפולים מסוימים יעילים יותר נגד גידולים עם מוטציות ספציפיות.

אחת השיטות הנפוצות ביותר המשמשות להערכת גנים אלו נקראת רצף הדור הבא (NGS). NGS היא טכניקה המאפשרת למדענים להסתכל על ה-DNA בתאי הגידול ולזהות מוטציות או שינויים ספציפיים. זה עובד על ידי פירוק ה-DNA לחתיכות קטנות, קריאת הרצף של כל חלק, ולאחר מכן שימוש במחשב כדי להרכיב את הרצפים הללו כדי לזהות כל שינוי גנטי. טכנולוגיה זו מאפשרת ניתוח מקיף של המבנה הגנטי של הגידול, אשר יכול לספק מידע רב ערך עבור החלטות טיפול.

בדיקות מולקולריות עבור KIT ו PDGFRA חשוב במיוחד עבור חולים הנחשבים לטיפול בתרופות ספציפיות הנקראות מעכבי טירוזין קינאז (TKI). TKIs הם טיפולים ממוקדים שחוסמים את האותות שאומרים לתאים סרטניים לגדול. מכיוון שתרופות אלו יעילות יותר בגידולים עם מוטציות מסוימות, מומלץ לבצע בדיקה לשינויים גנטיים אלו לפני התחלת הטיפול כדי לוודא שהטיפול המתאים ביותר נבחר.

השוליים

בפתולוגיה, שוליים הם קצה הרקמה שהוסר במהלך ניתוח גידול. מצב השוליים בדו"ח פתולוגי חשוב מכיוון שהוא מציין אם כל הגידול הוסר או שחלקו הושאר מאחור. מידע זה עוזר לקבוע את הצורך בטיפול נוסף.

פתולוגים בדרך כלל מעריכים את השוליים לאחר הליך כירורגי, כמו כְּרִיתָה or כְּרִיתָה, שמסיר את כל הגידול. שוליים אינם מוערכים בדרך כלל לאחר א ביופסיה, אשר מסיר רק חלק מהגידול. מספר השוליים שדווחו וגודלם - כמה רקמה נורמלית נמצאת בין הגידול לקצה החתוך - משתנים בהתאם לסוג הרקמה ומיקום הגידול.

פתולוגים בוחנים שוליים כדי לבדוק אם תאי גידול נמצאים בקצה החתוך של הרקמה. שוליים חיוביים, היכן שנמצאים תאי גידול, מצביעים על כך שסרטן מסוים עשוי להישאר בגוף. לעומת זאת, שוליים שליליים, ללא תאי גידול בקצה, מרמזים שהגידול הוסר במלואו. חלק מהדיווחים מודדים גם את המרחק בין תאי הגידול הקרובים ביותר לשוליים, גם אם כל השוליים שליליים.

שלב פתולוגי (pTNM)

השלב הפתולוגי לגידולי סטרומה במערכת העיכול (GISTs) מבוסס על מערכת ה-TNM, מערכת מוכרת בינלאומית שנוצרה במקור על ידי הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן (AJCC). מערכת בימוי זו אינה משמשת לילדים או מבוגרים שידוע כי יש להם תסמונת גנטית הקשורה ל-GIST.

מערכת AJCC משתמשת במידע על הגידול הראשוני (T), בלוטות לימפה (נ), ומרוחקת גרורתי מחלה (M) כדי לקבוע את השלב הפתולוגי המלא (pTNM). הפתולוג שלך יבדוק את הרקמה שהוגשה ויתן מספר לכל חלק. בדרך כלל, מספר גבוה יותר פירושו מחלה מתקדמת יותר.

שלב הגידול (pT)

ל-GISTs ניתן שלב גידול בין 1 ל-4 על סמך גודל הגידול בלבד.

• T1 - הגידול קטן או שווה ל-2 ס"מ במימד המרבי.
• T2 - הגידול בגודל של יותר מ-2 ס"מ אך לא יותר מ-5 ס"מ.
• T3 - הגידול בגודל של יותר מ-5 ס"מ אך לא יותר מ-10 ס"מ.
• T4 - הגידול גדול מ-10 ס"מ במימד המרבי

שלב צמתים (pN)

GISTs מקבלים שלב צמתים של 0 או 1 על סמך היעדר או נוכחות של תאי גידול ב בלוטת לימפה.

• N0 – לא נמצאו תאי גידול באף אחת מבלוטות הלימפה שנבדקו.
• N1 - נמצאו תאי גידול בלפחות בלוטת לימפה אחת.
• NX - לא נשלחו בלוטות לימפה לבדיקה פתולוגית.