דוח הפתולוגיה שלך עבור קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
16 בנובמבר 2025

---

קרצינומה של בלוטת התריס הפפילרית הוא הסוג הנפוץ ביותר של סרטן בלוטת התריס, המהווה כ-80 אחוז מכלל המקרים. הוא מתחיל בתאים הזקיקיים של בלוטת התריס, אשר בדרך כלל מייצרים הורמון בלוטת התריס. בלוטת התריס היא בלוטה בצורת פרפר בקדמת הצוואר, אשר ממלאת תפקיד חשוב בוויסות חילוף החומרים.

המונח "פפילרי"מתאר כיצד הגידול נראה לעתים קרובות תחת מיקרוסקופ. גידולים רבים מראים בליטות רקמה זעירות דמויות אצבע הנקראות פפיליות. עם זאת, לא כל קרצינומות בלוטת התריס הפפילריות יוצרות פפיליות ברורות, וחלק מתת-הסוגים מציגים דפוסי גדילה ברורים.

מהם התסמינים של קרצינומה של בלוטת התריס הפפילרית?

אנשים רבים עם קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס אינם סובלים מתסמינים, והגידול מתגלה במקרה בצילום או במהלך בדיקת צוואר שגרתית. כאשר קיימים תסמינים, הם עשויים לכלול גוש או נפיחות בצוואר שניתן לראות או לחוש, שינויים בקול כגון צרידות, וקושי בבליעה או בנשימה אם הגידול לוחץ על מבנים סמוכים. חלק מהמטופלים עשויים להבחין באי נוחות או בתחושת מלאות בצוואר.

מה גורם לקרצינומה של בלוטת התריס הפפילרית?

הגורם לקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס אינו מובן במלואה. נראה כי הוא נובע משילוב של שינויים גנטיים בתאי בלוטת התריס וגורמי סיכון סביבתיים.

גורמי סיכון חשובים כוללים חשיפה קודמת לקרינה מייננת (במיוחד בילדות), צריכת יוד והשפעות תזונתיות אחרות, והיסטוריה אישית או משפחתית של סרטן בלוטת התריס. סרטן זה שכיח יותר בקרב נשים ולעתים קרובות מופיע בקרב מבוגרים צעירים בהשוואה לסוגי סרטן אחרים של בלוטת התריס.

ברמה התאית, קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס מתפתחת כאשר מוטציות בגנים ספציפיים משנות את הגדילה והחלוקה של תאי הזקיקים. שינויים אלה מאפשרים לתאים לגדול מהר יותר ובפחות שליטה מהרגיל, ובסופו של דבר יוצרים גידול ממאיר.

כיצד מתבצעת האבחנה של קרצינומה של בלוטת התריס הפפילרית?

האבחון מתחיל בדרך כלל כאשר מתגלה גוש בבלוטת התריס במהלך בדיקה גופנית או בבדיקות הדמיה, כגון אולטרסאונד.

בדיקה קלינית ואולטרסאונד

הרופא שלך יבדוק את הצוואר שלך לאיתור גושים ובלוטות לימפה מוגדלות וייתכן שיורה על אולטרסאונד של בלוטת התריס כדי להעריך את האזור לעומק. אולטרסאונד מספק מידע מפורט על גודל, צורה ומאפיינים פנימיים של הגוש, כולל האם הוא מוצק או ציסטי והאם הוא מציג מאפיינים חשודים, כגון מיקרוסקופיות או שוליים לא סדירים.

שאיבת מחט דקה (FNA)

השלב הבא הוא לעיתים קרובות שאיבת מחט דקה (FNA). בהליך זה, מחט דקה מוחדרת לגוש תחת הנחיית אולטרסאונד כדי להסיר תאים לבדיקה וניתוח. FNA מספיקה בדרך כלל כדי לאבחן קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס מכיוון שלגידול יש מאפיינים גרעיניים אופייניים שניתן לזהות תחת מיקרוסקופ.

עם זאת, ניתוח ננו-דלקת (FNA) אינו יכול להבחין באופן מהימן בין גידולים פוליקולריים שפירים לממאירים. עבור נגעים אלו, יש צורך בניתוח נוסף ובבדיקה היסטולוגית של הגוש כולו. בקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס, FNA הוא לרוב אבחוני, אך קביעת השלב הסופית והערכת מאפיינים כגון התפשטות חוץ-בלוטת התריס ופלישה וסקולרית דורשים בדיקה של רקמת בלוטת התריס שהוסרה בניתוח.

הסרה כירורגית ובדיקה מיקרוסקופית

לאחר שקיים חשד או אישור לקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס על ידי FNA, בדרך כלל מומלץ ניתוח. ניתוח זה עשוי לכלול הסרה של מחצית מבלוטת התריס (כריתת אונה) או שלמה (כריתת בלוטת התריס הכוללת), בהתאם לגודל הגידול, מיקומו וגורמי הסיכון.

לאחר הניתוח, פתולוג בודק את בלוטת התריס תחת מיקרוסקופ. הביופסיה או FNA מאפשרת לפתולוג לזהות קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס על סמך מאפייני הגרעין שלה. דגימת הכריתה (הסרה כירורגית) מאפשרת לפתולוג:

• אשר את האבחנה ואת תת-הסוג.

• למדוד את גודל הגידול.

• קבע האם ישנם גידולים מרובים (מחלה רב מוקדית).

• הערכת התפשטות חוץ-תירואידלית, פלישה וסקולרית, פלישה לימפתית ומצב השוליים.

• בדיקת בלוטות לימפה, אם הוסרו.

ממצאים אלה מתוארים כולם בדוח הפתולוגיה שלך ומשמשים לשלב את שלב הסרטן ולהכוונה לטיפול.

תת-סוגים של קרצינומה של בלוטת התריס הפפילרית

לא כל קרצינומות הפפילריות של בלוטת התריס זהות. המונח "תת-סוג" או "וריאנט" משמש לתיאור גידולים הנבדלים זה מזה במראה המיקרוסקופי, בהתנהגות ולעיתים בתגובה לטיפול. זיהוי תת-הסוג עוזר לרופאים לחזות כיצד הסרטן עשוי להתנהג ולבחור את תוכנית הטיפול המתאימה ביותר.

תת סוג קלאסי

תת-הסוג הקלאסי (הנקרא גם תת-הסוג הקונבנציונלי) הוא הצורה הנפוצה ביותר. הוא מאופיין בפפילות - בליטות דמויות אצבעות המרופדות בתאי גידול - ובמאפיינים גרעיניים אופייניים לקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס. תאי גידול מתת-סוג זה מתפשטים בדרך כלל לבלוטות הלימפה בצוואר.

תת-סוג זקיק חודרני

בתת-הסוג הזקיקי החודרני, תאי הגידול גדלים בקבוצות מעגליות קטנות הנקראות זקיקים, שיכולים להידמות לזקיקי בלוטת התריס הרגילים. בניגוד לתת-הסוג הזקיקי הפולשני המקופסל, קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס, תת-הסוג הזקיקי החודרני אינו מוקף בקפסולת גידול מוגדרת היטב. הוא נוטה לחדור לרקמת בלוטת התריס שמסביב.

תת-סוג תא גבוה

תת-סוג התאים הגבוהים הוא אגרסיבי יותר ולעתים קרובות מופיע בשלב גבוה יותר. תאי הגידול גבוהים לפחות פי שלושה מרוחבם ויש להם מאפיינים גרעיניים של קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס. תת-סוג זה שכיח יותר בקרב מבוגרים ונראה לעיתים רחוקות אצל ילדים. גידולי תאים גבוהים נוטים יותר להתפשט מעבר לבלוטת התריס ולהתפשט לבלוטות הלימפה.

תת-סוג של ציפורניים

תת-סוג הציפורן הקדמית (hobnail) הוא גרסה אגרסיבית שבה תאי הגידול נראים כאילו הם "תלויים" על פני השטח של הפפילות. לתאים אלה יש לעתים קרובות צורה של ציפורן קדמית, עם גרעינים בולטים ובסיס מחודד. תת-סוג הציפורן הקדמית נוטה להתפשט מעבר לבלוטת התריס ויכול לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה ולאתרים מרוחקים כמו עצם.

תת-סוג מוצק/טרבקולרי

בתת-הסוג המוצק/טרבקולרי, תאי הגידול גדלים בקינים מוצקים או בחוטים ארוכים (טרבקולות) ולא בפפילות. תת-סוג זה נחשב גם לאגרסיבי יותר ובעל סיכון גבוה יותר להתפשטות לאיברים מרוחקים כמו הריאות.

תת סוג אונקוציטי

בתת-הסוג האונקוציטי, תאי הגידול גדולים מהרגיל ונראים ורודים בוהקים תחת המיקרוסקופ מכיוון שהם מכילים מיטוכונדריה רבים. תאים אלה נקראים תאי אונקוציטים או תאי הורטל. הפרוגנוזה עבור תת-סוג זה דומה בדרך כלל לתת-הסוג הקלאסי.

תת-סוג טרשת דיפוזית

תת-הסוג המפושט של טרשת נפוצה יותר בילדים ובמבוגרים צעירים. לעתים קרובות הוא כרוך בשתי אונות בלוטת התריס (מעורבות דו-צדדית) ולא בגוש בודד. תת-סוג זה מציג צלקות נרחבות (טרשת), חדירת לימפוציטים ומוקדי גידול קטנים רבים. בהשוואה לתת-הסוג הקלאסי, הוא נוטה יותר להתפשט מעבר לבלוטת התריס ולאתרים מרוחקים.

תת סוג עמודה

תת-הסוג העמודי הוא וריאנט נדיר אך אגרסיבי. הגידול מורכב מתאים גבוהים בצורת עמוד המסודרים בתבנית פסאודו-סטריטיפיקציה, כלומר הגרעינים נראים שכבות, למרות שהתאים מחוברים לאותו בסיס. תת-סוג זה נוטה יותר להתפשט לבלוטות הלימפה ולאיברים מרוחקים.

ביומרקרים לקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס

קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס כרוכה לעיתים קרובות בשינויים גנטיים ספציפיים המשפיעים על האופן שבו תאי הגידול גדלים ומגיבים לטיפול. אלה נקראים סמנים ביולוגיים ומזוהים על ידי בדיקות מיוחדות המבוצעות על רקמת הגידול.

סוגי בדיקות ביומרקרים

הסוגים העיקריים של בדיקות המשמשות לזיהוי סמנים ביולוגיים בקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס כוללים:

• ריצוף גידולים (NGS או PCR)בדיקות ריצוף הדור הבא (NGS) או תגובת שרשרת פולימראז (PCR) מזהות מוטציות וסידורים מחדש של גנים ב-DNA של הגידול.

• FISH (הכלאה של פלואורסצנטי באתרו)מזהה סידורים מחדש או הגברה של גנים ספציפיים באמצעות גלאים פלואורסצנטיים על גבי שקופיות גידול.

• אימונוהיסטוכימיה (IHC)משתמש בנוגדנים כדי לזהות חלבונים ספציפיים שנוכחותם עשויה להיות קשורה לשינויים גנטיים בסיסיים.

התוצאות מדווחות בדרך כלל כ"זוהתה מוטציה", "לא זוהתה מוטציה", או כאיחוי או סידור מחדש ספציפיים. הדוח עשוי לנקוב בשמות הגן (לדוגמה, BRAF) ובשמות המוטציה המדויקים (כגון V600E).

מוטציות BRAF

הגן BRAF מקודד חלבון המעורב במסלול האיתות MAPK, המסייע בוויסות צמיחת תאים וחלוקתם. המוטציה BRAF V600E מייצרת חלבון לא תקין שנשאר פעיל ברציפות, מה שמוביל לגדילת תאים בלתי מבוקרת. BRAF V600E היא אחת המוטציות הנפוצות ביותר בקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס, ולעתים קרובות קשורה למחלה אגרסיבית יותר, במיוחד בווריאציות כמו תאים גבוהים וציפורן צרה.

בדיקת BRAF מבוצעת בדרך כלל באמצעות NGS או PCR על רקמת גידול.

סידורים מחדש של RET/PTC

הגן RET מקודד קולטן ששולח אותות גדילה לתא. בקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס, חלקים מגן ה-RET יכולים להתמזג עם גנים אחרים (סידורים מחדש של RET/PTC), וכתוצאה מכך נוצר חלבון לא תקין ששולח אותות גדילה מתמשכים.

סידורים מחדש של RET/PTC שכיחים יותר בחולים עם היסטוריה של חשיפה לקרינה ובילדים ומבוגרים צעירים. הם מקדמים צמיחת גידולים דרך אותו מסלול MAPK וניתן לכוון אותם באמצעות תרופות ספציפיות במקרים מסוימים.

מוטציות RAS

גנים של RAS ‏(KRAS, NRAS, HRAS) מקודדים חלבונים המסייעים בוויסות חלוקת תאים וגדילתם. כאשר חלבוני RAS עוברים מוטציה, הם יכולים להפוך לפעילים לצמיתות ולהניע את התפתחות הגידול. מוטציות RAS נראות בתת-קבוצה של קרצינומות פפילריות של בלוטת התריס וקשורות לרוב לגידולים בעלי דפוס זקיק.

מוטציות RAS עשויות להשפיע על הפרוגנוזה והתגובה לטיפולים ספציפיים ומזוהות על ידי בדיקות ריצוף.

גודל הגידול

לאחר הסרת הגידול, הוא נמדד בשלושה ממדים. המימד הגדול ביותר נרשם בדוח הפתולוגיה שלך.

גודל הגידול חשוב משום שהוא מסייע בקביעת שלב הגידול הפתולוגי (pT). גידולים גדולים יותר נוטים יותר להתפשט לבלוטות הלימפה או מעבר לבלוטת התריס ועשויים לדרוש טיפול ומעקב אינטנסיביים יותר.

גידולים מולטיפוקליים

לא נדיר שיותר מקרצינומה פפילרית אחת של בלוטת התריס תימצא באותה בלוטת תריס. מולטיפוקלי פירושו שקיים יותר מגידול אחד מאותו תת-סוג.

אם קיימים תת-סוגים שונים, כל גידול מתואר בנפרד בדוח הפתולוגיה. כאשר נמצא יותר מגידול אחד, הגידול הגדול ביותר משמש לקביעת שלב הגידול הפתולוגי (pT), אך נוכחותם של גידולים מרובים עדיין יכולה להיות חשובה להערכת סיכונים ולמעקב.

הרחבה חוץ בלוטת התריס

התפשטות חוץ-תירואידלית מתייחסת לצמיחה של תאי סרטן מעבר לבלוטת התריס אל הרקמות הסובבות.

הרחבה מיקרוסקופית מחוץ לבלוטת התריס

סוג זה של התפשטות נראה רק תחת מיקרוסקופ. הוא כרוך בהתפשטות מינימלית דרך קפסולת בלוטת התריס אל הרקמה הרכה הסמוכה.

הארכה מקרוסקופית (ברוטית) חוץ-תירואידלית

סוג זה נראה לעין במהלך ניתוח או בהדמיה. הוא כרוך בחדירה ברורה למבנים שכנים, כגון שרירי הצוואר, הגרון (תיבת הקול), קנה הנשימה (קנה הנשימה), הוושט (צינור המזון) או כלי דם עיקריים.

הרחבה חוץ-תירואידלית מקרוסקופית קשורה לפרוגנוזה גרועה יותר, מובילה לשלב גידול גבוה יותר, ולעתים קרובות מביאה לטיפול אינטנסיבי יותר ומעקב צמוד יותר.

פלישה לכלי דם (אנגיו פלישה)

פלישה וסקולרית, המכונה גם פלישה אנגיואנית, מתייחסת לנוכחות של תאי סרטן בכלי הדם מחוץ לגידול. ממצא זה הוא סמן למחלה אגרסיבית יותר.

פלישה וסקולרית מגבירה את הסיכון שתאי סרטן יתפשטו דרך זרם הדם לאתרים מרוחקים כמו הריאות והעצמות. נוכחותה קשורה לסיכון גבוה יותר לגרורות ועשויה להשפיע על החלטות טיפול ותכנון מעקב.

פלישה לימפתית

פלישה לימפתית פירושה שתאי סרטן חדרו לתעלות הלימפה, שהן צינורות זעירים הנושאים נוזל לימפה לבלוטות הלימפה. קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס מתפשטת בדרך כלל דרך כלי הלימפה לבלוטות הלימפה בצוואר.

בעוד שפלישה לימפתית מצביעה על סיכוי גבוה יותר למעורבות בלוטות הלימפה, היא לא תמיד קשורה לפרוגנוזה גרועה משמעותית בקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס, במיוחד בחולים צעירים יותר. היא עדיין מדווחת משום שהיא מספקת מידע שימושי על שלבי המחלה וסיכונים.

השוליים

שוליים מתייחסים לקצוות של רקמה שהוסרה במהלך הניתוח. פתולוגים בודקים קצוות אלה כדי לראות אם קיימים תאי סרטן במשטח החתך או בסמוך לו.

• שוליים שליליים פירושם שלא נראים תאי סרטן בקצה, מה שמרמז על כך שהגידול הוסר לחלוטין.

• שוליים חיוביים פירושם שתאי סרטן נוכחים בקצה, מה שמרמז על כך שייתכן שנותר גידול כלשהו.

אפילו עם שוליים שליליים, ניתן למדוד את המרחק בין הגידול לשוליים הקרובים ביותר. מצב השוליים מסייע לקבוע האם יש צורך בטיפול נוסף ומודיע על הסיכון להישנות מקומית.

בלוטות לימפה

קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס מתפשטת לעיתים קרובות לבלוטות הלימפה בצוואר.

בלוטות הלימפה הן איברים קטנים של מערכת החיסון המסננים נוזלי לימפה. תאי סרטן יכולים לנוע מבלוטת התריס דרך כלי הלימפה לבלוטות הסמוכות. בלוטות הלימפה הקרובות ביותר לגידול מושפעות בדרך כלל ראשונות.

ניתוחי צוואר

דיסקציה של הצוואר היא הליך כירורגי שבו מוסרות בלוטות לימפה מאזורים ספציפיים בצוואר, המכונות רמות 1 עד 5. בלוטות לימפה באותו צד בו נמצא הגידול נקראות איפסילטרליות, בעוד שאלו בצד הנגדי נקראות קונטראלטרליות.

כיצד בלוטות הלימפה מתוארות בדוח

אם בלוטות הלימפה מוסרות, הפתולוג בודק אותן תחת מיקרוסקופ ומדווח:

• מספר הצמתים שנבדקו.

• מספר הצמתים החיוביים (המעורבים).

• גודל מרבץ הגידול הגדול ביותר.

• האם קיימת התפשטות חוץ-נודלית, כלומר הגידול גדל מעבר לקפסולת בלוטות הלימפה אל הרקמה הסובבת.

מידע זה קובע את שלב המחלה בבלוטות המחלה (pN) ומסייע בהערכת הסיכון להישנות ולהתפשטות, אשר בתורו מנחים החלטות לגבי טיפול ביוד רדיואקטיבי, קרינה או טיפול סיסטמי.

שלב פתולוגי (pTNM)

השלב הפתולוגי של קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס נקבע לאחר הסרת הגידול כולו ובדיקה. הוא כולל את שלב הגידול (pT), שלב הבלוטות (pN) ושלב גרורתי (pM). רוב דוחות הפתולוגיה מספקים פרטים עבור pT ו-pN. קביעת השלבים מסייעת בהנחיית המשך הטיפול ובהערכת הפרוגנוזה.

שלב הגידול (pT)

• T0: אין עדות לגידול ראשוני.

• T1גידול בגודל 2 ס"מ או קטן יותר ומוגבל לבלוטת התריס.

  • T1aגידול בגודל 1 ס"מ או קטן יותר.

  • T1bגידול גדול מ-1 ס"מ אך לא גדול מ-2 ס"מ.

• T2גידול גדול מ-2 ס"מ אך לא גדול מ-4 ס"מ ועדיין מוגבל לבלוטת התריס.

• T3גידול גדול מ-4 ס"מ או בעל התפשטות מינימלית מעבר לבלוטת התריס.

  • T3aגידול גדול מ-4 ס"מ אך עדיין מוגבל לבלוטת התריס.

  • T3bגידול עם התפשטות גסה חוץ-תירואידלית לתוך שרירי הצוואר.

• T4מחלה מתקדמת עם פלישה מקומית נרחבת.

  • T4aהגידול מתפשט לרקמות רכות תת עוריות, גרון, קנה נשימה, ושט או עצב גרון חוזר.

  • T4bגידול פולש לחלל הקדם-ורטברלי ומקיף כלי דם עיקריים כמו עורק התרדמה או כלי הדם המדיאסטינומיים.

שלב צמתים (pN)

• N0אין התפשטות לבלוטות הלימפה האזוריות.

• N1התפשטות לבלוטות הלימפה האזוריות.

  • N1aגרורות לבלוטות הלימפה המרכזיות בצוואר (סביב בלוטת התריס: פרה-קניות, פרה-קניות, פרה-גרון/דלפיאן, ופריטהירואידליות).

  • N1bגרורות לבלוטות לימפה צוואריות אחרות (צוואר צידי) או במדיאסטינום העליון.

מה קורה לאחר האבחון?

לאחר האבחון, צוות הבריאות שלך יבחן את דוח הפתולוגיה שלך, בדיקות הדמיה, בדיקות תפקודי בלוטת התריס ואת מצב הבריאות הכללי שלך כדי ליצור תוכנית טיפול אישית המותאמת לצרכים הספציפיים שלך. הצוות עשוי לכלול אנדוקרינולוג, מנתח בלוטת התריס, מומחה לרפואה גרעינית, אונקולוג קרינה ואונקולוג רפואי.

רוב החולים מטופלים בניתוח להסרת בלוטת התריס (כריתת בלוטת התריס מלאה) או האונה הפגועה (כריתת אונה). בהתאם לשלב ולגורמי הסיכון, טיפולים נוספים עשויים לכלול יוד רדיואקטיבי, טיפול בדיכוי הורמוני בלוטת התריס, קרינה חיצונית, או, במקרים נדירים, טיפולים סיסטמיים במקרים מתקדמים.

גורמי סיכון, כגון גודל הגידול, תת-סוג הגידול, התפשטות חוץ-תירואידלית, פלישה וסקולרית, מעורבות בלוטות הלימפה ושינויים גנטיים (לדוגמה, מוטציות BRAF), משפיעים על בחירת הטיפול.

לאחר הטיפול, תזדקק למעקב קבוע, כולל בדיקות דם (כגון תירוגלובולין ברוב המקרים שאינם אונקוציטים), אולטרסאונד או הדמיה אחרת, ובדיקות קליניות, כדי לנטר הישנות. החלפת הורמון בלוטת התריס נדרשת בדרך כלל לאחר כריתה מלאה של בלוטת התריס. אורח חיים, מעקב ארוך טווח וניהול כל תופעות לוואי הקשורות לטיפול הם חלקים חשובים בטיפול המתמשך.

שאלות לשאול את הרופא שלך

• איזה תת-סוג של קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס יש לי?

• מה נאמר בדוח הפתולוגיה שלי לגבי גודל הגידול, מולטיפוקליות והתפשטות חוץ-תירואידלית?

• האם הייתה פלישה וסקולרית או פלישה לימפטית?

• האם שוליים ניתוחיים היו שליליים?

• האם בלוטות הלימפה היו מעורבות, והאם הייתה התפשטות חוץ-נודאלית?

• מהו השלב הפתולוגי שלי (pT ו-pN)?

• האם זוהו שינויים גנטיים כלשהם, כגון מוטציות BRAF, RET/PTC או RAS, והאם הם משפיעים על הטיפול שלי?

• האם אני זקוק/ה לטיפול ביוד רדיואקטיבי?

• כיצד יעברו מעקב אחר רמות הורמוני בלוטת התריס שלי ובריאותי לטווח ארוך?

• באיזו תדירות אצטרך ביקורי מעקב והדמיה?

משאבים מועילים אחרים

איגוד בלוטת התריס האמריקאי (ATA)

האגודה האמריקנית לסרטן