דוח הפתולוגיה שלך עבור פמפיגוס

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC ו-Zuzanna Gorski MD FRCPC
אוגוסט

פמפיגוס היא קבוצה של מחלות אוטואימוניות נדירות הפוגעות בעור ובריריות (המשטחים הלחים בתוך הפה, האף, הגרון ואיברי המין). השכבה החיצונית של רקמות אלה עשויה מ... קרטינוציטים, שהם תאים שטוחים המסודרים כמו רעפים על גג. בפמפיגוס, מערכת החיסון מייצרת נוגדנים המכוונים לחלבונים ספציפיים האחראים על החזקת קרטינוציטים יחד. כאשר חלבונים אלה ניזוקים, הקרטינוציטים נפרדים, מה שהופך את העור והריריות לשבירות ונוטות לשלפוחיות. פתולוגים משתמשים במונח אקנתוליזה כדי לתאר שינוי זה.

שלפוחיות אלו לרוב רכות (רופפות) ונקרעות בקלות, ומשאירות אזורים גולמיים וכואבים שעלולים להתכסות בקרום או להישחק. פמפיגוס אינו מדבק ואינו יכול להתפשט מאדם לאדם.

סוגי פמפיגוס

ישנם ארבעה סוגים עיקריים של פמפיגוס:

• פמפיגוס וולגריס – הסוג הנפוץ ביותר, לרוב מתחיל בפה או בריריות אחרות ולפעמים מתפשט לעור.
• פמפיגוס פוליאוס – משפיע רק על העור, וגורם לקרום עור שטחי יותר ולשחיקה.
• פמפיגוס פארא-נאופלסטי – צורה נדירה המקושרת לסוגי סרטן מסוימים, כגון לימפומה or מחלת קאסלמן.
• פמפיגוס IgA – הסוג הנדיר ביותר, הנגרם על ידי נוגדן שונה (IgA במקום IgG), בדרך כלל משפיע על העור ללא מעורבות של רירית הרחם.

מה גורם לפמפיגוס?

פמפיגוס קורה כאשר מערכת החיסון תוקפת בטעות חלבונים שמתחברים קרטינוציטים יחד. חלבונים אלה פועלים כמו "דבק מולקולרי" בין תאים.

ברוב הסוגים, מערכת החיסון מייצרת נוגדנים מסוג IgG כנגד חלבונים הנקראים דסמוגלאין 1 ודסמוגלאין 3. בפמפיגוס של IgA, נוגדנים מסוג IgA מכוונים לחלבונים כמו דסמוקולין 1.

הסיבה לכך אינה תמיד ברורה, אך מספר גורמים עשויים להגביר את הסיכון:

• גנים תורשתיים של מערכת החיסון (לדוגמה, סוגים מסוימים של HLA).

• מצבים רפואיים אחרים, במיוחד בפמפיגוס פארא-נאופלסטי.

• תרופות מסוימות (כגון פניצילאמין, קפטופריל או אנטיביוטיקה מסוימת).

• גורמים סביבתיים באזורים ספציפיים עבור פמפיגוס פוליאסוס אנדמי.

מה הסימפטומים?

התסמינים של פמפיגוס משתנים לפי סוג.

• פמפיגוס וולגריס – שלפוחיות כואבות או פצעים פתוחים בפה או בריריות אחרות. שלפוחיות עור עשויות להופיע מאוחר יותר. צרידות יכולה להתרחש אם הגרון מעורב.
• פמפיגוס פוליאוס – אזורים שטחיים עם קרום על הפנים, הקרקפת או פלג הגוף העליון; ריריות בדרך כלל אינן מושפעות.
• פמפיגוס פארא-נאופלסטי – פצעים חמורים בפה, גירוי בעיניים, פריחות בעור, ולפעמים בעיות ריאה.
• פמפיגוס IgA – שלפוחיות קטנות או מוגלתיות היוצרות כתמים בצורת טבעת עם קרום במרכז. בדרך כלל חסכים את הריריות.

רופאים בודקים לפעמים אם יש סימן של ניקולסקי (העור מתקלף בעת שפשוף) או סימן של אסבו-הנסן (שלפוחית מתפשטת הצידה בעת לחיצה).

כיצד מתבצעת האבחנה הזו?

האבחון מתחיל בדרך כלל בבדיקה גופנית ובסקירת תסמינים. אם יש חשד לפמפיגוס, הרופא עשוי לבצע בדיקת עור או רירית. ביופסיה—חתיכת רקמה קטנה מוסרת ונשלחת ל פתולוג לבדיקה תחת מיקרוסקופ. ניתן גם להזמין בדיקות דם כדי לחפש נוגדנים ספציפיים.

איך נראה פמפיגוס תחת מיקרוסקופ?

כאשר נבדקים תחת מיקרוסקופ, רקמה מהעור או הריריות הפגועות מראה אקנתוליזיס - הפרדה של קרטינוציטים—בתוך השכבות העליונות. בפמפיגוס וולגריס, הפרדה זו מתרחשת ממש מעל השכבה התחתונה של תאים, אשר נשארים מחוברים לרקמה הבסיסית (מאפיין הנקרא "סימן המצבה"). בפמפיגוס פוליאסוס, הפיצול שטחי יותר, ממש מתחת לשכבת העור החיצונית ביותר (מאפיין הנקרא "פיצול תת-קרניאלי"). תאים דלקתיים כגון אאוזינופילים עשוי להיות גם נוכח.

אימונופלואורסצנטי ישיר (DIF)

DIF זוהי בדיקה מיוחדת המבוצעת על דגימת רקמה טרייה. היא משתמשת בצבעי פלואורסצנטיים כדי לזהות נוגדנים או חלבוני משלים הדבוקים לפני השטח של קרטינוציטיםבדיקה זו חשובה משום שהיא מאשרת את האבחון ומסייעת להבחין בין פמפיגוס למחלות שלפוחיות אחרות.

• בפמפיגוס וולגריס ובפמפיגוס פוליאסוס, DIF בדרך כלל מראה דפוס "תיל עוף" של IgG ו-C3 (חלבון משלים) בין הקרטינוציטים.
• בפמפיגוס של IgA, הבדיקה מראה IgA בין הקרטינוציטים.
• בפמפיגוס פארא-נאופלסטי, DIF עשוי להראות נוגדנים לא רק בין הקרטינוציטים אלא גם לאורך הצומת בין שכבת העור העליונה לרקמה שמתחת.

כיצד מטפלים בפמפיגוס?

הטיפול מתמקד בהרגעת מערכת החיסון ובהגנה על העור והריריות:

• rituximab – תרופה המכוונת לתאי החיסון המייצרים את הנוגדנים המזיקים; לעתים קרובות הבחירה הראשונה במקרים בינוניים עד חמורים.

• קורטיקוסטרואידים – כגון פרדניזון, להפחתה מהירה של דלקת.

• תרופות אחרות המדכאות את מערכת החיסון – כגון אזתיופרין, מיקופנולאט מופטיל, מתוטרקסט או דפסון (במיוחד עבור פמפיגוס IgA).

• טיפולים מיוחדים – במקרים חמורים או עמידים, ניתן להשתמש באימונוגלובולין תוך ורידי (IVIG), פלסמפרזיס או אימונואדסורפציה.

• טיפול תומך – ניקוי עדין של העור, הגנה על פצעים ומניעת זיהומים.

שאלות לשאול את הרופא שלך

• איזה סוג של פמפיגוס יש לי?

• אילו בדיקות אישרו את האבחנה?

• אילו טיפולים את/ה ממליץ/ה עליהם, ומדוע?

• כיצד נעקוב אחר תגובתי?

• אילו תופעות לוואי עליי לשים לב אליהן?

• האם הפמפיגוס שלי צפוי לחזור?