מאת Trevor A. Flood, MD FRCPC
פברואר 6, 2025
אדנוקרצינומה של הערמונית היא הסוג הנפוץ ביותר של סרטן הערמונית. סוג זה של סרטן עשוי להיות מתואר גם כאדנוקרצינומה אסינרית מכיוון שהוא מורכב מקבוצות של תאי גידול היוצרים קטנים בלוטות שנקרא acini. זה מתפתח מ תאי האפיתל נמצא בדרך כלל בבלוטת הערמונית. אדנוקרצינומה של הערמונית היא סרטן שכיח יחסית בקרב גברים מבוגרים, והסיכון ללקות בסרטן מסוג זה עולה לאחר שגבר מגיע לגיל 50.
האם אדנוקרצינומה של הערמונית היא מחלה אגרסיבית?
אדנוקרצינומה של הערמונית יכולה להופיע ולהתקדם בצורה שונה מאוד אצל כל אדם. גידולים רבים גדלים לאט. חלק מהגברים יכולים לחיות שנים רבות לפני גילוי הסרטן. חלק מהגידולים אגרסיביים. סרטן אגרסיבי צריך להיות מטופל מיד.
מהם התסמינים של סרטן הערמונית?
מקרים רבים של סרטן הערמונית אינם גורמים לתסמינים ומתגלים רק בגלל רמה גבוהה של אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) בדם. PSA הוא חלבון המיוצר על ידי תאי הערמונית, ורמה מוגברת יכולה להצביע על נוכחות של סרטן הערמונית, למרות שהוא אינו ספציפי לסרטן.
חלק מהגברים עלולים לחוות תסמיני שתן כמו קושי במתן שתן, זרימת שתן חלשה או הטלת שתן תכופה, במיוחד בלילה. עם זאת, תסמינים אלה שכיחים גם במצבים לא סרטניים כמו היפרפלזיה שפירה של הערמונית. לעתים רחוקות יותר, סרטן הערמונית עלול לגרום לדם בשתן או בזרע, לבעיות זיקפה או אי נוחות באזור האגן.
אם סרטן הערמונית מתפשט מעבר לערמונית, הוא משפיע לעיתים קרובות על העצמות, מה שמוביל לכאבי עצמות, שברים או חולשה. אתרים אחרים של גרורות כוללים את הריאות, הכבד ובלוטות האדרנל. סרטן ערמונית מתקדם יכול לגרום לתסמינים משמעותיים, המשפיעים על איכות החיים של המטופל.
מהם גורמי הסיכון לפתח אדנוקרצינומה של הערמונית?
גורמי הסיכון לפתח אדנוקרצינומה של הערמונית כוללים גיל מבוגר, היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית, מוצא אפריקאי או קריבי והשמנת יתר.
כיצד מתבצעת האבחנה של אדנוקרצינומה של הערמונית?
רוב הגידולים בערמונית מתגלים לאחר שרופא בודק באופן ידני את בלוטת הערמונית שלך. הליך זה נקרא בדיקה דיגיטלית פי הטבעת. אם נמצא גוש חריג, השלב הבא הוא לקחת מספר דגימות רקמה קטנות מהערמונית בהליך הנקרא מחט ליבה ביופסיה. רוב הביופסיות כוללות בדרך כלל 10 עד 15 דגימות של רקמה שנלקחו מחלקים שונים של הערמונית. ביופסיה יכולה להיעשות גם לאחר שבדיקת דם מראה רמות גבוהות של האנטיגן הספציפי לערמונית (PSA).
פתולוג לאחר מכן יבחן את דגימות הרקמה תחת מיקרוסקופ. מה שהם רואים (המאפיינים המיקרוסקופיים) יעזור להם לחזות כיצד המחלה תתנהג. אותן תכונות יעזרו לך ולרופאים שלך להחליט אילו אפשרויות טיפול הן הטובות ביותר עבורך. אפשרויות אלו עשויות לכלול מעקב פעיל, הקרנות או ניתוח להסרת הגידול.
ציון גליסון, ציון גליסון וקבוצת גליסון
דוח הפתולוגיה של אדנוקרצינומה של הערמונית שלך יכיל ככל הנראה מידע רב על הציון והציון של גליסון. שניהם סולמות מספריים. ציון גליסון נע בין 1 ל-5, וציון גליסון נע בין 2 ל-10. שניהם חשובים מכיוון שהם עוזרים לחזות את התנהגות הגידול לאורך זמן.
ציון גליסון
הפתולוג שלך יחליט על דרגת גליסון לאחר בדיקת הרקמה תחת המיקרוסקופ. הציון מבוסס על כמה שונה תאי הגידול נראים בהשוואה לנורמליים בלוטות בערמונית. הפתולוג שלך ייתן לגידול מספר בין 1 ל-5. גידולים שנראים דומים לבלוטות רגילות מקבלים מספר נמוך יותר. גידולים אלו נוטים לגדול לאט ופחות אגרסיביים. גידולים שאינם נראים כמו בלוטות רגילות מקבלים מספר גבוה יותר ונוטים להיות אגרסיביים יותר. גידולים אלה יכולים לגדול במהירות ולהתפשט.
גידולי גליסון דרגה 1 ו-2 אינם מאובחנים בדרך כלל. ציונים אלה מצוינים כחלק מההיסטוריה הבריאותית שלך בלבד. כתוצאה מכך, ציוני גליסון נעים בין 3-5 (במקום 1-5), וציוני גליסון נעים בין 6-10 (במקום 2-10).
ציון גליסון
ציון גליסון מחושב על ידי חיבור שני מספרי הציונים הנפוצים ביותר של גליסון בגידול שלך. לדוגמה, אם הגידול שלך מורכב מ-70% גליסון דרגה 3 ו-30% גליסון דרגה 4, אז ציון גליסון שלך יהיה 3+4=7. אם רואים רק ציון גליסון אחד אז הדפוסים הראשוניים והמשניים מקבלים אותו ציון. לדוגמה, אם הגידול שלך מורכב ב-100% מדרגת גליסון 3, ציון גליסון שלך הוא 3+3=6. ציון גליסון חשוב מכיוון שניתן להשתמש בו כדי לחזות את התנהגות הגידול.
קבוצת גליסון
קבוצת סרטן הערמונית Gleason Grade היא מערכת דירוג חדשה המבוססת על מידע מציון גליסון. קבוצות הציונים נעות בין 1 ל-5. עיין בטבלה למטה למידע נוסף. סביר להניח שכל הגידולים בקבוצת גליסון יתנהגו באופן דומה, ולחולים באותה קבוצה יש דומה פּרוֹגנוֹזָה.
הבנת ליבות ביופסיה ונפח הגידול
ערמונית ביופסיות בדרך כלל כרוך בנטילת דגימות רקמה מרובות מחלקים שונים של בלוטת הערמונית. כל מדגם נקרא א הליבה. אם נמצא סרטן בכל אחת מהליבות, הדוח הפתולוגי יכלול פרטים ספציפיים לגבי כמות הסרטן.
הדוח צריך לרשום:
- המספר הכולל של הליבות שנלקחו.
- מספר הליבות המכילות סרטן.
- האחוז של כל ליבה המעורבת בסרטן.
- אומדן של הכמות הכוללת של רקמת הערמונית שנבדקה המכילה סרטן.
סוג זה של כימות גידול מבוצע רק על דגימות ביופסיה. זה עוזר לרופאים להבין את מידת המעורבות בסרטן לפני ניתוח או טיפולים אחרים. נפח הסרטן בליבות הביופסיה יכול לספק מידע מועיל על האגרסיביות של הגידול ולעזור להנחות החלטות טיפוליות.
כיצד נמדדת מעורבות הגידול?
ברוב המקרים, הדו"ח הפתולוגי יפרט את מספר הליבות עם סרטן (לייבות חיוביות) מתוך סך הכל שנלקחו, למעט מקרים שבהם פיצול מונע ספירה מדויקת.
בנוסף, האחוז המשוער של מעורבות הגידול ו/או מדידת אורך הגידול במילימטרים מדווח לעתים קרובות. תוכניות טיפול מסוימות, כגון מעקב פעיל, עשויות להוציא חולים אם הליבה מראה יותר מ-50% מעורבות בסרטן. מסיבה זו, אופן הדיווח על נפח הגידול יכול להשפיע על הזכאות לאפשרויות ניהול ספציפיות.
אזורים סרטניים בליבת ביופסיה לעיתים אינם רציפים אלא מופיעים בנקודות נפרדות. במקרים כאלה, ניתן לדווח על המעורבות הכוללת בשתי דרכים:
- חיבור האזורים הנפרדים (למשל, אם לליבה של 20 מ"מ יש 5% סרטן בשני הקצוות, זה עשוי להירשם כ-10% מעורבות).
- דיווח על טווח הסרטן הארוך ביותר (למשל, אם הסרטן מפוזר על פני ליבה של 20 מ"מ, ניתן לתאר את המעורבות הכוללת כ-100%).
מחקרים מראים כי רישום אורך הסרטן מקצה אחד לקצה השני מתאם טוב יותר עם כמות הגידול שנמצאה בערמונית לאחר הניתוח. לדוגמה, כמה מחקרים מעריכים שב-75-80% מהמקרים עם מוקדים לא רציפים בליבות ביופסיה, המוקדים מייצגים כנראה את אותו גידול. מסיבה זו, ניתן להשתמש בשיטות דיווח שונות כדי לספק את ההערכה המדויקת ביותר.
כימות הגידול לאחר ניתוח להסרת בלוטת הערמונית
כימות הגידול הוא אחוז הערמונית המוחלפת בתאים סרטניים, אשר מעריך את גודל הגידול. מידע זה ידווח לאחר הסרת בלוטת הערמונית כולה בהליך הנקרא כריתת ערמונית. כימות הגידולים חשובים מכיוון שמחקרים הראו שגידולים בנפח גדול יותר נוטים יותר לחזור או גרורות (להתפשט) לבלוטות הלימפה או לחלקי גוף אחרים.
הארכה חוץ ערמונית
הרחבה אקסטרסטטית מתארת תאים סרטניים שעברו החוצה הערמונית ואל הרקמה שמסביב. אם נראים תאים סרטניים ברקמה מחוץ לערמונית, הם יתוארו בדוח שלך. הארכה חוץ הערמונית קשורה למחלה גרועה יותר פּרוֹגנוֹזָה ומשמש לקביעת הגידול במה.
פלישת שלפוחית זרע
שלפוחית הזרע הם איברים הממוקמים מאחורי שלפוחית השתן ומעל הערמונית. לכל אדם יש שתי שלפוחיות זרע, אחת בכל צד של הערמונית. איברים אלה מייצרים ואוגרים את הנוזל הנשלח לערמונית כדי להאכיל ולהניע זרע. שלפוחית זרע פלישה פירושו שתאים סרטניים התפשטו ישירות מהערמונית לתוך שלפוחית הזרע. פלישת שלפוחית זרע קשורה למצב גרוע יותר פּרוֹגנוֹזָה ומשמש לקביעת שלב הגידול.
פלישה לצוואר שלפוחית השתן
שלפוחית השתן מונחת מעל בלוטת הערמונית. פלישה לצוואר שלפוחית השתן פירושה שתאי סרטן התפשטו ישירות מהערמונית לחלק התחתון של שלפוחית השתן, המכונה צוואר שלפוחית השתן. פלישה של צוואר שלפוחית השתן קשורה למצב גרוע יותר פּרוֹגנוֹזָה ומשמש לקביעת שלב הגידול.
פלישה פריניורלית
פתולוגים משתמשים במונח "פלישה פרינוראלית" כדי לתאר מצב שבו תאים סרטניים מתחברים או פולשים לעצב. "פלישה תוך עצבית" הוא מונח קשור המתייחס ספציפית לתאים סרטניים בתוך עצב. עצבים, הדומים לחוטים ארוכים, מורכבים מקבוצות תאים המכונות נוירונים. עצבים אלו, הנמצאים בכל הגוף, מעבירים מידע כגון טמפרטורה, לחץ וכאב בין הגוף למוח. פלישה פרינוראלית חשובה מכיוון שהיא מאפשרת לתאים סרטניים לנוע לאורך העצב לתוך איברים ורקמות סמוכים, מה שמעלה את הסיכון לחזרת הגידול לאחר הניתוח.
פלישה לימפווסקולרית
פלישה לימפה וכלי דם מתרחשת כאשר תאים סרטניים פולשים לכלי דם או לתעלת לימפה. כלי דם, צינורות דקים המובילים דם בכל הגוף, מנוגדים לתעלות הלימפה, הנושאות נוזל הנקרא לימפה במקום דם. תעלות לימפה אלו מתחברות לאיברים חיסוניים קטנים הידועים בשם בלוטות לימפה מפוזרים בכל הגוף. פלישה לימפה וכלי דם חשובה מכיוון שהיא מפזרת תאי סרטן לאברי גוף אחרים, כולל בלוטות הלימפה או הריאות, דרך הדם או כלי הלימפה.
השוליים
השוליים מתייחסים לקצוות הרקמה שהוסרו במהלך הניתוח. בסרטן הערמונית, השוליים מוערכים רק לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית, בה מסירים את כל בלוטת הערמונית. פתולוגים לבחון את השוליים כדי לקבוע אם תאים סרטניים נמצאים בקצה הרקמה שהוסרה.
ישנם סוגים שונים של שוליים בכריתת ערמונית רדיקלית:
- שוליים אפיקליים: ממוקם בקצה הערמונית.
- שולי צוואר שלפוחית השתן: היכן שהערמונית פוגשת את שלפוחית השתן.
- שוליים אחוריים: ליד פי הטבעת.
שוליים חיוביים פירושו שתאים סרטניים נמצאים בקצה הרקמה שהוסרה, מה שמצביע על כך שסרטן מסוים עשוי להישאר בגוף. שוליים שליליים פירושו שאין תאים סרטניים בקצה, מה שמצביע על כך שהגידול הוסר במלואו. דיווחי פתולוגיה מסוימים עשויים גם לציין את המרחק בין הגידול לשוליים, גם כאשר השוליים שליליים.
מצב השוליים חשוב מכיוון ששוליים חיוביים מגבירים את הסיכון להישנות הסרטן. הרופא שלך ישתמש במידע זה כדי לקבוע אם יש צורך בטיפול נוסף, כגון טיפול בקרינה.
בלוטות לימפה
בלוטות לימפה הם איברים חיסוניים קטנים המצויים בכל הגוף. סרטן יכול להתפשט לבלוטות הלימפה דרך כלי הלימפה, ולכן פתולוגים בוחנים אותם במיקרוסקופ כדי לבדוק אם יש תאים סרטניים. התפשטות זו נקראת גרורות.
תאים סרטניים בדרך כלל מתפשטים תחילה לבלוטות הלימפה הסמוכות, אך יכולים להיות מעורבים גם בלוטות מרוחקות. רופאים בדרך כלל מסירים בלוטות לימפה ליד הגידול, ואלו הרחוקות יותר נלקחות רק אם הן מוגדלות או חשודות כמכילות סרטן.
אם בלוטות הלימפה מוסרות, הדוח הפתולוגי שלך יתאר אם הן מכילות סרטן. "חיובי" פירושו שנמצאו תאים סרטניים, בעוד ש"שלילי" פירושו שלא זוהה סרטן. אם קיים סרטן, הדוח עשוי לכלול גם את גודלו של אזור הסרטן הגדול ביותר, הנקרא מוקד או פיקדון. אם הסרטן התפשט מעבר לבלוטת הלימפה לתוך הרקמה הסובבת, זה נקרא הרחבה חוץ-נודלית.
מעורבות בלוטות הלימפה חשובה לשלב (שלב pN) ועוזרת לחזות את הסיכון להתפשטות סרטן לחלקים אחרים בגוף. מידע זה עוזר לרופאים להחליט אם יש צורך בטיפול נוסף, כגון כימותרפיה, הקרנות או אימונותרפיה.
סמנים מולקולריים לאדנוקרצינומה של הערמונית
רצף הדור הבא (NGS) היא בדיקת מעבדה המאפשרת לרופאים לבחון את החומר הגנטי בתוך התאים. בדיקה זו מחפשת שינויים כגון מוטציות or מיזוגים בגנים שעלולים להיות קשורים לסרטן.
NGS מבוצע לעיתים במקרים של אדנוקרצינומה של הערמונית, במיוחד כאשר הסרטן מתקדם או הפסיק להגיב לטיפולים סטנדרטיים. עם זאת, הגנים הספציפיים שנבדקו יכולים להשתנות לפי מוסד. הבנת השינויים הגנטיים בגידול יכולה לספק מידע חשוב על פרוגנוזה ואפשרויות טיפול אפשריות.
קולטן אנדרוגן (AR)
הקולטן לאנדרוגן הוא חלבון שנמצא בתוך תאי הערמונית המאפשר להם להגיב להורמונים זכריים (אנדרוגנים), כמו טסטוסטרון. אדנוקרצינומה של הערמונית תלויה באנדרוגנים לגדילה, ורוב הטיפולים פועלים על ידי חסימת השפעותיהם. במקרים מסוימים, שינויים בגן הקולטן לאנדרוגן יכולים להפוך את הסרטן לעמיד לטיפול. שינוי אחד כזה הוא AR-V7, גרסה שגורמת לסרטן להפחית את הסיכוי להגיב לתרופות חוסמות הורמונים. בדיקה של וריאנטים של קולטני אנדרוגן עשויה לעזור להנחות החלטות טיפוליות.
BRCA1 ו-BRCA2
BRCA1 ו-BRCA2 הם גנים שעוזרים לתקן DNA פגום. כאשר גנים אלו עוברים מוטציה, התאים צוברים נזק ל-DNA, שעלול להוביל לסרטן. בעוד שמוטציות BRCA ידועות בעיקר בהגדלת הסיכון לסרטן השד והשחלות, הן יכולות גם להגביר את הסיכון לפתח סרטן ערמונית אגרסיבי. תוצאת בדיקה חיובית למוטציות BRCA1 או BRCA2 עשויה להצביע על סבירות גבוהה יותר להתקדמות הסרטן ויכולה לעזור לקבוע אם טיפולים ממוקדים, כגון מעכבי PARP, עשויים להועיל.
PTEN
PTEN הוא גן מדכא גידולים שעוזר לווסת את צמיחת התאים. אובדן תפקוד PTEN יכול להוביל לחלוקת תאים בלתי מבוקרת ולהתקדמות סרטן. מוטציות או מחיקות PTEN נמצאות במקרים רבים של אדנוקרצינומה מתקדמת של הערמונית. בדיקה לאובדן PTEN יכולה לספק מידע על האגרסיביות של הגידול והתגובה הפוטנציאלית לטיפולים ספציפיים.
כַּספּוֹמָט
ATM הוא גן הממלא תפקיד מפתח בתיקון נזקי DNA. מוטציות בכספומט עלולות להגביר את הסיכון לפתח סרטן הערמונית ועשויות גם לגרום לגידולים להיות רגישים יותר לטיפולים ספציפיים, כגון טיפול בקרינה ותרופות מזיקות ל-DNA. תוצאת בדיקה חיובית למוטציה בכספומט עשויה לעזור לרופאים להחליט אם המטופל מועמד לטיפולים ספציפיים.
PALB2
PALB2 עובד יחד עם BRCA2 כדי לסייע בתיקון DNA פגום. בעוד שמוטציות PALB2 ידועות בהגדלת הסיכון לסרטן השד, חלק מהמחקרים מראים שהן עשויות גם לתרום לסיכון לסרטן הערמונית. גידולים עם מוטציות PALB2 עשויים להגיב טוב יותר למעכבי PARP, המכוונים לתאי סרטן עם מנגנוני תיקון DNA פגומים.
היתוך TMPRSS2-ERG
TMPRSS2-ERG הוא סידור מחדש גנטי שנמצא בכ-30-50% ממקרי סרטן הערמונית. זה מתרחש כאשר הגן TMPRSS2 הנשלט על ידי אנדרוגן מתמזג עם האונקוגן ERG, המעודד גדילה של סרטן. הנוכחות של היתוך גנים זה יכולה לסייע באישור אבחנה של אדנוקרצינומה של הערמונית ועשויה לספק מידע נוסף על התנהגות הגידול.
שלב פתולוגי (pTNM)
השלב הפתולוגי לאדנוקרצינומה של הערמונית מבוסס על מערכת TNM staging, מערכת מוכרת בינלאומית שנוצרה על ידי הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן. מערכת זו משתמשת במידע על הגידול הראשוני (T), בלוטות לימפה (נ), ומרוחקת גרורתי מחלה (M) כדי לקבוע את השלב הפתולוגי המלא (pTNM). הפתולוג שלך יבדוק את הרקמה שהוגשה ויתן מספר לכל חלק. באופן כללי, מספר גבוה יותר פירושו מחלה מתקדמת יותר וחמורה יותר פּרוֹגנוֹזָה.
שלב הגידול (pT)
הפתולוג שלך יקצה שלב גידול של T2 עד T4 על סמך התצפיות שלו מבדיקת הערמונית שלך דוּגמָה מתחת למיקרוסקופ. שלב הגידול משקף את המידה שבה התפשטו התאים הסרטניים מעבר לערמונית.
- T2 - הגידול נמצא בתוך הערמונית בלבד.
- T3 - התאים הסרטניים התפשטו מחוץ לערמונית ואל השומן, שלפוחית הזרע ו/או לתוך צוואר שלפוחית השתן.
- T4 - התאים הסרטניים התפשטו לאיברים או רקמות סמוכים אחרים כמו פי הטבעת או דופן האגן
שלב צמתים (pN)
אדנוקרצינומה של הערמונית ניתנת לשלב צמתים של N0 או N1 בהתבסס על נוכחות של תאים סרטניים ב- בלוטת לימפה. אם אין בלוטות לימפה מכילות תאים סרטניים, שלב הצמתים הוא N0. אם לא נשלחות בלוטות לימפה לבדיקה פתולוגית, לא ניתן לקבוע את שלב הצמתים, והוא רשום כ-NX.
מה המשמעות של מעקב פעיל?
מעקב אקטיבי הוא אופציה טיפולית לגברים שיש להם סרטן ערמונית בדרגה נמוכה (ציון גליסון 3+3=6 או דרגה 1) שהתגלה באמצעות ביופסיה. מכיוון שהגידול גדל באיטיות, אין צורך להסיר אותו מיד, כי סביר להניח שהוא אינו מהווה סיכון לחולה. מעקב אקטיבי מונע טיפולים פולשניים לסרטן בסיכון נמוך שצומח באיטיות.
מעקב פעיל כולל מעקב אחר המטופל באמצעות:
- בדיקות דם רגילות של אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA).
- בדיקות ידניות רגילות של הערמונית (בדיקה דיגיטלית פי הטבעת).
- מדי פעם ביופסיות מחט ליבה.
למטופלים יוצע טיפול (ניתוח או הקרנות) עם הסימן הראשון לכך שסרטן הערמונית התקדם או אם הוא הפך לסוג אגרסיבי יותר של גידול (פתולוגים קוראים לזה 'טרנספורמציה').
מהי הפרוגנוזה לחולים שאובחנו עם אדנוקרצינומה של הערמונית?
השמיים פּרוֹגנוֹזָה עבור חולים עם אדנוקרצינומה של הערמונית תלוי במספר גורמים, כולל שלב הסרטן, ציון גליסון והאם הסרטן התפשט מעבר לערמונית. המנבאים החשובים ביותר להישנות הסרטן הם דרגת הגידול והאם הסרטן התפשט מחוץ לבלוטת הערמונית.
גורמי סיכון שזוהו בביופסיה, כגון נפח גידול גבוה, פלישה פרינוראלית, ומעורבות ליבה נרחבת, קשורים בסבירות גבוהה יותר למחלה מתקדמת. לאחר כריתת הערמונית, גורמים נוספים, כולל הרחבה חוץ-ערמונית, פלישת שלפוחית זרע, בלוטת לימפה גרורות, וניתוח חיובי שולי, ממלאים תפקיד מפתח בפרוגנוזה.
שינויים גנטיים כגון BRCA1, BRCA2, אובדן PTEN וגבוהים קי 67 ביטוי קשור גם לגידולים אגרסיביים יותר. מחקר מתמשך ממשיך לחדד כיצד סמנים גנטיים ומולקולריים תורמים לריבוד סיכונים ולהחלטות טיפוליות.
אנו גאים לשתף פעולה עם:
