מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
דצמבר 5, 2024
מלנומה פולשנית היא סוג של סרטן עור שמתחיל ב- מלנוציטים, התאים האחראים לייצור פיגמנט בעור. שלא כמו כמה צורות אחרות של סרטן העור, מלנומה פולשנית יכולה לצמוח עמוק יותר לתוך העור ולהתפשט לחלקים אחרים בגוף אם לא מטופלים מוקדם. זוהי הצורה החמורה ביותר של סרטן העור, אך כאשר מזוהה ומטופלת מוקדם, התוצאות יכולות להיות טובות מאוד.
מלנומות מופיעות לעתים קרובות ככתמים חריגים בעור שעלולים להשתנות בגודל, צורה או צבע עם הזמן. הם יכולים להופיע בכל חלק בגוף, אך הם נמצאים לרוב באזורים החשופים לשמש, כגון הגב, הרגליים, הידיים והפנים. הכרה וטיפול מוקדם הם חיוניים למניעת התפשטות הסרטן.
היכן מתחילה מלנומה פולשנית?
מלנומה פולשנית מתחילה ב מלנוציטים, אשר ממוקמים בשכבה החיצונית של העור, הנקראת האפידרמיס. כאשר מלנומה מתחילה, היא לרוב צומחת אופקית בתוך האפידרמיס, שלב שנקרא מלנומה באתרם. בשלב זה, הגידול מוגבל לשכבת העור העליונה ועדיין לא פלש לרקמות עמוקות יותר.
כאשר הגידול גדל כלפי מטה לתוך שכבות העור הבסיסיות, הוא הופך למלנומה פולשנית. שלב צמיחה אנכי זה מאפשר לתאי הסרטן לגשת לכלי דם ולתעלות הלימפה, מה שמגביר את הסיכון להתפשטות לחלקי גוף אחרים.
ההבדל בין מלנומה פולשנית למלנומה באתרו הוא עומק הגדילה. מלנומה במקום נשארת כולה בתוך האפידרמיס, בעוד מלנומה פולשנית חדרה לדרמיס, השכבה האמצעית העבה יותר של העור. הדרמיס מכיל מבנים חשובים כמו כלי דם ולימפה, שיכולים לשמש נתיבים להתפשטות הסרטן.
מהם התסמינים של מלנומה פולשנית?
מלנומה פולשנית מתחילה לעתים קרובות כנקודה חריגה בעור המשתנה בגודל, צורה או צבע עם הזמן. למרות שזה בדרך כלל ללא כאבים בשלבים המוקדמים שלו, אנשים מסוימים עשויים לחוות תסמינים כגון גירוד, נזילות, קרום או דימום עם התקדמות המלנומה.
מאפיינים נפוצים של מלנומה פולשנית כוללים:
- גודל, צורה וצמיחה: מלנומה פולשנית מתחילה לרוב כאזור שטוח ופיגמנטי עם גבול לא סדיר. עם הזמן, הוא עלול לגדול, להתרומם או לפתח גוש בצורת כיפה (כמו במלנומה נודולרית). ככל שהגידול מתקדם, פני השטח עלולים להתקלקל וליצור כִּיב שיכול לנזול או לקרום.
- קצוות: קצוות הגידול עשויים להיות מוגדרים בחדות או לדעוך בהדרגה לתוך העור שמסביב, מה שמעניק לו מראה לא אחיד.
- צֶבַע: למלנומות פולשניות יש בדרך כלל פיגמנטציה לא סדירה, עם גוונים מרובים של חום הנעים משיזוף בהיר לשחור כהה. אזורים מסוימים עשויים להיראות בהירים או לבנים, מה שמצביע על נסיגה, בעוד שאזורים אדומים עשויים לנבוע מגידול בכלי דם או דלקת. לעיתים נדירות, מלנומה עלולה להיעדר פיגמנטציה (מלנומה מלנוטית), המופיעה כגוש ורוד או בצבע עור. סוג זה יכול להידמות לגידולים שאינם סרטניים או שאינם מלנומה, מה שמקשה על זיהויו.
- תכונות דרמוסקופיות: בבדיקה מדוקדקת עם דרמטוסקופ, מלנומות מראים לעתים קרובות אסימטריה, שילוב של צבעים ותבנית לא סדירה של מבנים. אזורים כחולים, הידועים בשם "צעיפים כחולים", עשויים להיות גלויים גם הם, המייצגים גידול גידול עמוק יותר.
אם אתה מבחין בנקודה עם מאפיינים אלה או שינויים משמעותיים בשומה, חשוב להתייעץ עם רופא. זיהוי וטיפול מוקדם הם חיוניים לתוצאות הטובות ביותר.
מה גורם למלנומה פולשנית?
רוב המלנומות הפולשניות בעור נגרמות מחשיפה ארוכת טווח לקרינת UV, בדרך כלל מהשמש. עם זאת, מקורות אחרים של אור UV, כגון מיטות שיזוף, יכולים להיות בעלי השפעה דומה. קרינת UV גורמת לשינויים גנטיים ב מלנוציטים, מה שמוביל להתפתחות סרטן. מלנומות שאינן נגרמות מחשיפה ארוכת טווח לשמש, כגון אלו הנובעות משומה, שכיחות הרבה פחות.
כיצד מתבצעת האבחנה של מלנומה פולשנית?
האבחנה של מלנומה פולשנית מתחילה בבדיקת עור קפדנית על ידי איש מקצוע בתחום הבריאות. השלב הבא הוא בדרך כלל א ביופסיה אם מזוהה נגע חשוד. במהלך ביופסיה, פיסת רקמה קטנה מוסרת מהנגע ולכן א פתולוג יכול לבדוק את זה במיקרוסקופ.
הפתולוג מחפש מאפיינים ספציפיים ברקמה המעידים על מלנומה, כגון צורות תאים לא סדירות, דפוסי גדילה חריגים ופלישה לשכבות עמוקות יותר של העור. אם מלנומה מאושרת, הפתולוג מספק מידע נוסף בדוח הפתולוגי, כולל עובי הגידול, כיב והאם המלנומה פלשה למבנים סמוכים כמו כלי לימפה או עצבים. תכונות אלה מוסברות בפירוט רב יותר בסעיפים להלן.
בדיקות מיוחדות כגון אימונוהיסטוכימיה לפעמים עשוי להתבצע על דגימת הרקמה. בדיקות אלו משתמשות בנוגדנים כדי לזהות חלבונים הנמצאים בדרך כלל בתאי מלנומה, אשר יכולים לסייע לאשר את האבחנה ולהבדיל בין מלנומה לסוגים אחרים של גידולי עור.
אם יש חשש שהמלנומה התפשטה אל מעבר לעור, ניתן לבצע בדיקות הדמיה כגון סריקות CT או PET לבדיקת מעורבות של בלוטות לימפה או איברים אחרים. בנוסף, ניתן לבצע ביופסיה של בלוטות לימפה זקיף כדי לקבוע אם תאים סרטניים התפשטו לבלוטות לימפה סמוכות.
סוגים היסטולוגיים של מלנומה פולשנית
מלנומה פולשנית של העור מחולקת לסוגים היסטולוגיים המבוססים על האופן שבו תאי הגידול גדלים ומתפשטים בעור. הסוגים הנפוצים ביותר של מלנומה פולשנית הם מלנומה מתפשטת שטחית, מלנומה נודולרית ומלנומה לנטיגו מליגנה.
מלנומה מתפשטת שטחית
במלנומה מתפשטת שטחית, תאי הגידול מתפשטים לאורך האפידרמיס ובחלקים השטחיים ביותר של הדרמיס (שכבת העור ממש מתחת לאפידרמיס). העור שמסביב מראה לעתים קרובות שינויים הקשורים לנזקי שמש מתונים, כולל אלסטוזיס סולארית. סוג זה של מלנומה פולשנית מתחיל בדרך כלל מסוג לא פולשני של סרטן עור הנקרא מלנומה באתרם.
מלנומה נודולרית
במלנומה נודולרית, רוב תאי הגידול נמצאים בדרמיס (שכבת העור ממש מתחת לאפידרמיס). הם נמצאים לעתים קרובות בקבוצות גדולות שיכולות להיות מתוארות כסדינים או קינים. תאי גידול עשויים להימצא גם באפידרמיס, המונחים על הקבוצות הגדולות של תאי הגידול. שלא כמו סוגים אחרים של מלנומה, מלנומה נודולרית גדלה מהר יותר ויש סיכוי גבוה יותר להתפשט לאיברי גוף אחרים.
מלנומה Lentigo maligna
במלנומה של lentigo maligna, תאי הגידול נמצאים בעיקר לאורך הגבול בין האפידרמיס לדרמיס באזור הנקרא צומת עור-אפידרמיס. תאי גידול יימצאו גם בדרמיס השטחי (ממש מתחת לאפידרמיס). בניגוד לסוג ההתפשטות השטחית של מלנומה, העור המקיף מלנומה של lentigo maligna יראה שינויים הקשורים לחשיפה חמורה לשמש, כולל נרחב אלסטוזיס סולארית. מלנומה Lentigo maligna מתחילה לעתים קרובות מסוג לא פולשני של סרטן עור הנקרא lentigo maligna (ידוע גם בשם מלנומה במקום).
אימונוהיסטוכימיה
אימונוהיסטוכימיה הוא מבחן מיוחד שעוזר פתולוגים לזהות חלבונים ספציפיים בתאי גידול. בדיקה זו שימושית במיוחד לאישור האבחנה של מלנומה פולשנית והבחנה בינה לבין גידולים בעלי מראה דומה שיכולים להופיע בעור. במלנומה פולשנית, תאי גידול בדרך כלל נבחנים חיוביים עבור סמנים שנמצאים בדרך כלל ב מלנוציטים, התאים המייצרים פיגמנטים בעור.
סמנים כגון SOX10 ו MITF הם בדרך כלל חיוביים במלנומה פולשנית ועוזרים לאשר שהגידול נובע ממלנוציטים. סמנים אחרים, כולל HMB-45, מלאן א, ו-MART1, גם מדגישים את תאי הגידול, אך הם עשויים להכתים מדי פעם גם מבני עור נורמליים.
ייתכן שחלק מסמנים אלו לא יבואו לידי ביטוי בחלקים אגרסיביים יותר של הגידול, מה שמקשה על זיהוי תאי הגידול. במקרים כאלה, כתם כפול באמצעות Ki67 (סמן של צמיחת תאים) ו- MelanA יכולים לסייע באיתור אזורים שבהם הגידול גדל באופן פעיל, אפילו בגידולים עם גידול משמעותי דלקת.
חלק ממלנומות פולשניות עשויות גם להיבדק חיובי עבור סמן בשם PRAME, שיכול לתמוך באבחנה. במקרים מסוימים, אימונוהיסטוכימיה יכולה לזהות מוטציות ב- גן BRAF (p.V600E), וזה חשוב כי מוטציות אלו יכולות להנחות טיפול ממוקד. בנוסף, אובדן חלבון נקרא p16 נראה לעתים קרובות במלנומה פולשנית, במיוחד באזורים שבהם הגידול צומח עמוק יותר לתוך העור.
עובי הגידול
כל המלנומות הפולשניות מתחילות באפידרמיס, שכבה דקה של רקמה על פני העור. כשהגידול גדל, התאים מתפשטים לשכבות הרקמה שמתחת לאפידרמיס, כולל הדרמיס ורקמת השומן התת עורית. התפשטות תאי הגידול בדרך זו נקראת פלישה. עובי הגידול (המכונה גם עובי ברסלו) הוא המרחק מהאפידרמיס לנקודת הפלישה העמוקה ביותר. עובי הגידול חשוב מכיוון שהוא קובע את שלב הגידול הפתולוגי (pT) ומכיוון שגידולים עבים יותר נוטים יותר להתפשט לחלקי גוף אחרים, כגון בלוטות לימפה והריאות.
כַּיֶבֶת
כַּיֶבֶת הוא סוג של נזק לרקמות שגורם לאובדן תאים על פני הרקמה. עבור גידולי עור כגון מלנומה פולשנית, כיב מתייחס לאובדן תאים באפידרמיס מעל הגידול. מלנומות פולשניות הגורמות לכיב קשורות למחלה גרועה יותר פּרוֹגנוֹזָה. כיב משמש גם כדי לקבוע את שלב הגידול הפתולוגי (pT).
שיעור מיטוטי
A דמות מיטוטית (אוֹ מיטוזה) הוא תא שמתחלק כדי ליצור שני תאים חדשים. עבור גידולים כגון מלנומה פולשנית, פתולוגים סופרים את מספר הדמויות המיטוטיות באזור מוגדר של רקמה (לדוגמה, 1 מ"מ), והספירה נקראת הקצב המיטוטי. הקצב המיטוטי חשוב מכיוון שגידולים בעלי שיעור גבוה יותר גדלים מהר יותר ויש סיכוי גבוה יותר להתפשט לחלקים אחרים בגוף.
מיקרו לווינים
עבור מלנומה פולשנית, מיקרו-לווין הוא קבוצה של תאי גידול שהתפשטו מהגידול הראשוני (שם התחיל הגידול) לאזור סמוך של העור. שם נוסף למיקרו-לווין הוא עורי גרורות. מיקרו-לוויינים חשובים מכיוון שהם מגבירים את שלב הצמתים הפתולוגי (pT).
לימפוציטים חודרים לגידול (TIL)
המונח לימפוציטים חודרים לגידול (TILs) מתאר תאי חיסון מיוחדים הנקראים לימפוציטים מקיף או מתפשט לתוך הגידול. עדויות עדכניות מראות כי TILs יכולים להרוג ולהסיר תאי גידול. מסיבה זו, ככל שנראה יותר TIL, כך ייטב.
רוב הפתולוגים יסווגו את מספר הלימפוציטים החודרים לגידול באופן הבא:
- לא זוהו לימפוציטים חודרים לגידול.
- לא מהיר (מעט מאוד לימפוציטים חודרים לגידולים)
- בריסק (הרבה לימפוציטים חודרים לגידולים)
פלישה לימפווסקולרית
פלישה לימפה וכלי דם פירושה שתאים סרטניים נראים בתוך כלי דם או כלי לימפה. כלי דם הם צינורות ארוכים ודקים המובילים דם ברחבי הגוף. כלי הלימפה דומים לכלי דם קטנים אלא שהם נושאים נוזל הנקרא לימפה במקום דם. כלי הלימפה מתחברים לאיברים חיסון קטנים הנקראים בלוטות לימפה בכל הגוף. פלישה לימפה וכלי דם חשובה מכיוון שתאי סרטן יכולים להשתמש בכלי דם או כלי לימפה כדי להתפשט לחלקי גוף אחרים, כגון בלוטות לימפה או הריאות.
נוירוטרופיזם
נוירוטרופיזם (ידוע גם בשם פלישה פרינוראלית) הוא מונח שפתולוגים משתמשים בהם כדי לתאר תאים סרטניים המחוברים לעצב או בתוכו. עצבים הם כמו חוטים ארוכים המורכבים מקבוצות תאים הנקראות נוירונים. הם נמצאים בכל הגוף ואחראים על שליחת מידע (כגון טמפרטורה, לחץ וכאב) בין הגוף למוח. נוירוטרופיזם חשוב מכיוון שתאים סרטניים יכולים להשתמש בעצב כדי להתפשט לאיברים ורקמות שמסביב. זה מגביר את הסיכון שהגידול יצמח מחדש לאחר הניתוח.
רגרסיה של הגידול
רגרסיה של גידול היא היעלמות הדרגתית של תאי גידול מאזור שבו נמצאו בעבר תאי גידול. תאי הגידול מוחלפים לרוב בתאי חיסון או רקמת צלקת הנקראת לַיֶפֶת. מאמינים שנסיגה של הגידול נגרמת על ידי תאי חיסון שתוקפים והורגים את תאי הגידול. מלנומה פולשנית יכולה להראות נסיגה חלקית או מלאה של הגידול.
בלוטות לימפה
בלוטות לימפה הם איברי חיסון קטנים הממוקמים בכל הגוף ומסייעים להילחם בזיהומים ולסנן חומרים מזיקים. תאים סרטניים יכולים להתפשט מגידול לבלוטות לימפה סמוכות דרך כלי לימפה זעירים. כשזה קורה, זה נקרא א גרורות.
הסרה ובדיקה של בלוטות לימפה: בלוטות לימפה ליד הגידול מוסרות לעתים קרובות ונבדקות במיקרוסקופ כדי לבדוק אם יש תאים סרטניים. אלו הן בדרך כלל בלוטות הלימפה הראשונות שנפגעו, אך אם יש חשש להתפשטות נוספת של סרטן, ייתכן שגם בלוטות לימפה רחוקות יותר יוסרו, במיוחד אם הן מוגדלות.
אם יוסרו בלוטות לימפה, הפתולוג יבדוק אותן ויכלול את הפרטים הבאים בדוח הפתולוגי:
- המספר הכולל של בלוטות הלימפה שנבדקו.
- היכן נמצאו בלוטות הלימפה.
- מספר בלוטות הלימפה המכילות תאים סרטניים (אם בכלל).
- גודל המוקד או ההפקדה הגדולים ביותר של תאים סרטניים
מידע זה חשוב לקביעת שלב צמתים פתולוגי (pN) והערכת הסיכון להתפשטות הסרטן לאברי גוף אחרים. מציאת סרטן בבלוטת לימפה עשויה להשפיע על החלטות לגבי טיפול נוסף, כגון אימונותרפיה, כימותרפיה או טיפול בקרינה.
בלוטת הלימפה הזקיף: בלוטת הלימפה הזקיף היא בלוטת הלימפה הראשונה שמקבלת ניקוז נוזלים מהגידול. זה בדרך כלל המקום הראשון שבו תאים סרטניים מתפשטים.
בלוטות לימפה שאינן זקיף: בלוטות לימפה שאינן זקיף הן בלוטות הלימפה הממוקמות אחרי בלוטת הזקיף. תאי סרטן מתפשטים בדרך כלל לבלוטות הלימפה הללו רק לאחר שעברו דרך בלוטת הזקיף.
הרחבה חוץ-נודלית: בלוטות הלימפה מוקפות בקפסולה דקה של רקמה. הרחבה חוץ-נודלית מתרחש כאשר תאים סרטניים פורצים דרך הקפסולה ומתפשטים לרקמה שמסביב. זה משמעותי מכיוון שהוא מגביר את הסיכון לצמיחת הסרטן מחדש באותו אזור לאחר הניתוח ועלול להוביל להמלצות לטיפולים נוספים.
בדיקת בלוטות הלימפה מספקת מידע חיוני על היקף המלנומה ומסייעת להנחות החלטות טיפוליות. אם יש לך שאלות לגבי דוח הפתולוגיה שלך או מה המשמעות של ממצאי בלוטות הלימפה, הרופא שלך יכול להסביר כיצד מידע זה חל על הטיפול שלך.
השוליים
בפתולוגיה, א שולים הוא קצה של רקמה חתוכה בעת הסרת גידול מהגוף. השוליים המתוארים בדוח פתולוגי חשובים מאוד מכיוון שהם אומרים לך אם כל הגידול הוסר או אם חלק מהגידול נותר מאחור. מצב השוליים יקבע איזה (אם בכלל) טיפול נוסף תידרש.
פתולוגים בוחנים בקפידה את השוליים כדי לחפש תאי גידול בקצה החתוך של הרקמה. אם נראים תאי גידול בקצה החתוך של הרקמה, השוליים יתוארו כחיוביים. אם לא נראים תאי גידול בקצה החתוך של הרקמה, השוליים יתוארו כשליליים. גם אם כל השוליים שליליים, דיווחי פתולוגיה מסוימים ימדודו גם את תאי הגידול הקרובים ביותר לקצה החתוך של הרקמה.
שוליים חיוביים (או קרובים מאוד) חשובים מכיוון שזה אומר שייתכן שתאי גידול נותרו מאחור בגופך כאשר הגידול הוסר בניתוח. מסיבה זו, ניתן להציע למטופלים עם שוליים חיוביים ניתוח נוסף להסרת שאר הגידול או טיפול בקרינה לאזור הגוף עם השוליים החיוביים.
שלב פתולוגי למלנומה פולשנית
השלב הפתולוגי של מלנומה פולשנית נקבע באמצעות מערכת TNM, מערכת סיווג סטנדרטית המתארת את היקף הסרטן בגוף. TNM מייצג:
- T (גידול): מתאר את הגודל והעומק של הגידול הראשוני.
- N (צמתים): מציין אם הסרטן התפשט לבלוטות הלימפה הסמוכות.
- M (גרורות): מתייחס לנוכחות של סרטן בחלקים מרוחקים של הגוף.
השלב הוא קריטי לסרטן העור מכיוון שהוא עוזר לרופאים להבין את היקף המחלה, לתכנן את הטיפול ולהעריך את הפרוגנוזה. להלן סיכום של שלבי T ו-N המשמשים לתיאור מלנומה פולשנית.
שלבי T (שלבי גידול)
- TIS: המלנומה היא "במקום", כלומר היא מוגבלת לשכבת העור העליונה ולא פלשה לשכבות עמוקות יותר.
- T1: עובי הגידול אינו עולה על 1 מילימטר (מ"מ).
- T1a: עובי הגידול אינו עולה על 1 מ"מ ואינו מראה כיב.
- T1b: עובי הגידול אינו עולה על 1 מ"מ ומציג כיב או בעל שיעור מיטוטי גבוה יותר (מדד לחלוקת תאים).
- T2: עובי הגידול הוא בין 1 ל-2 מ"מ.
- T2a: אין כיב.
- T2b: קיים כיב.
- T3: עובי הגידול הוא בין 2 ל-4 מ"מ.
- T3a: אין כיב.
- T3b: קיים כיב.
- T4: הגידול עבה יותר מ-4 מ"מ.
- T4a: אין כיב.
- T4b: קיים כיב.
N שלבים (שלבי בלוטות לימפה)
- N0: לא נמצא סרטן בבלוטות הלימפה הסמוכות, ואין סימנים לסרטן בעור הסמוך (הנקראות גרורות במעבר, לווין או מיקרו-לווין).
- N1: הסרטן התפשט לבלוטת לימפה אחת סמוכה או לעור סמוך.
- N1a: סרטן נמצא בבלוטת לימפה אחת במהלך ביופסיה של בלוטות הזקיף (בדיקה לבדיקת מחלה מיקרוסקופית).
- N1b: סרטן נמצא בבלוטת לימפה אחת במהלך בדיקה גופנית או מחקר הדמיה (זוהה קלינית).
- N1c: לא נמצא סרטן בבלוטות הלימפה, אך סרטן קיים בעור או ברקמה הרכה הסמוכה.
- N2: הסרטן התפשט לשתיים או שלוש בלוטות לימפה סמוכות או לעור קרוב.
- N2a: שתיים או שלוש בלוטות לימפה חיוביות לסרטן בביופסיה של בלוטות הזקיף.
- N2b: סרטן נמצא בשתיים או שלוש בלוטות לימפה בבדיקה גופנית או הדמיה.
- N2c: סרטן נמצא בבלוטת לימפה אחת יחד עם סרטן בעור או ברקמה רכה סמוכים.
- N3: הסרטן התפשט לארבע או יותר בלוטות לימפה או בלוטות לימפה דהויות (מחוברות), או שיש סרטן בעור קרוב עם שתי בלוטות לימפה או יותר מעורבות.
- N3a: ארבע או יותר בלוטות לימפה חיוביות לסרטן בביופסיה של בלוטות הזקיף.
- N3b: ארבע או יותר בלוטות לימפה מזוהות קלינית, או כל בלוטות לימפה דהויות קיימות.
- N3c: סרטן נמצא בשתי בלוטות לימפה או יותר יחד עם סרטן בעור או ברקמה רכה סמוכה.
סמנים ביולוגיים לסרטן למלנומה פולשנית
העבודה שלנו נתמכת בנדיבות על ידי:
