דוח הפתולוגיה שלך לתאים קטניםקרצינומה נוירואנדוקרינית של צוואר הרחם

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
אוגוסט

---

קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים (SCNEC) היא סוג נדיר ואגרסיבי של סרטן צוואר הרחם. היא מתפתחת מתאים סרטניים קטנים המפגינים מאפיינים של התמיינות נוירואנדוקרינית, כלומר הם מתנהגים כמו תאים המייצרים הורמונים הנמצאים בדרך כלל בגוף. מכיוון שזהו ציון גבוה סרטן, SCNEC נוטה לגדול במהירות ולהתפשט מוקדם.

גידול זה יכול להתפתח בכל מקום במערכת הרבייה הנשית, אך לרוב נמצא בצוואר הרחם. כאשר הוא מופיע בצוואר הרחם, הוא קשור קשר הדוק לזיהום על ידי סוגים בסיכון גבוה של... נגיף הפפילומה האנושי (HPV), במיוחד HPV 16 ו-HPV 18.

מהם התסמינים של קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים?

התסמינים של SCNEC של צוואר הרחם דומים לאלה של סוגי סרטן צוואר הרחם אחרים. הם תלויים בגודל הגידול ובשאלה האם הוא התפשט מעבר לצוואר הרחם.

תסמינים שכיחים כוללים:

• דימום נרתיקי לא תקין, אשר עלול להתרחש לאחר קיום יחסי מין, בין מחזורים או לאחר גיל המעבר.

• הפרשה נרתיקית מימית או דמית.

• כאב או אי נוחות באגן.

• כאב במהלך או אחרי קיום יחסי מין.

מכיוון שגידול זה אגרסיבי, לחלק מהאנשים עשויים להיות סימני התפשטות, כגון כאב ממעורבות איברים סמוכים או תסמינים הקשורים לגרורות מרוחקות.

מי חולה בסרטן הזה?

סרטן צוואר הרחם (SCNEC) הוא נדיר מאוד. הוא מהווה פחות מ-1% מכלל מקרי סרטן צוואר הרחם. הגיל הממוצע באבחון הוא כ-48 שנים, אך הוא יכול להופיע הן אצל חולות צעירות והן אצל מבוגרים. סרטן צוואר הרחם (SCNEC) באתרים אחרים במערכת הגינקולוגית, כגון רירית הרחם או השחלה, הוא נפוץ אף פחות ובדרך כלל מופיע מאוחר יותר בחיים.

מה גורם לקרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים של צוואר הרחם?

רוב המקרים נגרמים כתוצאה מזיהום ב HPV בסיכון גבוה, במיוחד סוגים 16 ו-18. HPV מדביק את תאי צוואר הרחם, ועם הזמן, יכול לשנות את החומר הגנטי של תאים אלה. שינויים אלה משבשים את צמיחת התאים התקינה ויכולים להוביל לסרטן.

מחקרים מולקולריים של SCNEC של צוואר הרחם הראו שינויים במספר מסלולים הקשורים לסרטן, כולל MAPK, PI3K/AKT/mTOR ו-p53. גידולים מסוימים מראים אובדן של חומר גנטי מהזרוע הקצרה של כרומוזום 3. שינויים אלה עשויים לתרום לאופי האגרסיבי של גידול זה.

כיצד מתבצע האבחנה?

האבחון מתבצע על ידי לקיחת דגימת רקמה מצוואר הרחם ו... פתולוג בדיקתו תחת מיקרוסקופ. ניתן להשתמש בביופסיה, ביופסיה של חרוט או רקמה שנאסרה במהלך הניתוח.

איך נראית קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים מתחת למיקרוסקופ?

תחת מיקרוסקופ, SCNEC מורכב מתאים בגודל קטן עם מעט מאוד ציטופלזמה (גוף התא). ה גרעינים של התאים כהים (היפרכרומטי) ועשויים ללחוץ זה על זה, מאפיין הנקרא עובש גרעיני. פתולוגים רואים לעתים קרובות דמויות מיטוטיות (תאי גידול מתחלקים), תאים גוססים רבים, ואזורים גדולים של נֶמֶק (רקמת גידול מתה). תאי הגידול עשויים להיות מסודרים ביריעות, קינים, טרבקולות (מיתרים) או דוגמאות דמויות שושנה.

מכיוון ש-SCNEC יכול להיראות דומה לגידולים אחרים, פתולוגים משתמשים לעתים קרובות בבדיקות מיוחדות כדי לאשר את האבחנה.

באילו בדיקות נוספות משתמשים כדי לאשר את האבחנה?

פתולוגים משתמשים בדרך כלל בטכניקה הנקראת אימונוהיסטוכימיה (IHC)בדיקה זו משתמשת בנוגדנים כדי להדגיש חלבונים בתוך תאי הגידול.

• סינפטופיסין ו כרומוגרנין הם הסמנים הספציפיים ביותר עבור התמיינות נוירואנדוקרינית.

• CD56 יכול להיות גם חיובי אך פחות ספציפי.

• ציטוקרטינים בדרך כלל חיוביים, מה שמראה שהגידול הוא אפיתל במקור (נובע מתאי רירית התאים).

• p16 לעיתים קרובות חיובי מאוד ב-SCNEC צווארי בגלל הקשר שלו ל-HPV בסיכון גבוה.

• גילוי של HPV בסיכון גבוה באמצעות בדיקות מולקולריות עשוי להתבצע גם כדי לאשר את מקור הגידול בצוואר הרחם.

תוצאות אלו מסייעות להבחין בין SCNEC לבין סוגי סרטן אחרים, כולל קרצינומה של קשקש וגרורתית קרצינומה של תאים קטנים מהריאה.

כיצד מודדים את הגידול ומדוע עומק הפלישה חשוב?

כמו סוגי סרטן צוואר הרחם אחרים, קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים נמדדת בשלושה ממדים: אורך, רוחב ועומק הפלישה. מדידות אלו מסייעות לקבוע את השלב הפתולוגי ולכוון את הטיפול.

• אורך הוא עד כמה הגידול משתרע מלמעלה למטה על צוואר הרחם.

• רוֹחַב הוא עד כמה הוא מתפשט על פני השטח מצד לצד.

• עומק הפלישה הוא עד כמה עמוק הסרטן צמח מהשכבה החיצונית אל תוך רקמת החיבור התומכת (הסטרומה) ​​של צוואר הרחם.

עומק הפלישה חשוב במיוחד משום ש-SCNEC ידוע בהתפשטות מוקדמת דרך כלי דם ותעלות לימפה. אפילו גידולים קטנים שפלשו רק לכמה מילימטרים יכולים כבר להתפשט לבלוטות הלימפה או לאיברים מרוחקים. מסיבה זו, עומק הפלישה נמדד בקפידה, אך הסיכון להתפשטות גבוה יותר עבור SCNEC מאשר עבור סוגי סרטן צוואר הרחם אחרים באותו גודל.

האם הגידול התפשט אל מחוץ לצוואר הרחם?

SCNEC לעיתים קרובות מתפשט מעבר לצוואר הרחם בשלב מוקדם של מהלך הגידול. הגידול עשוי להתפשט ישירות למבנים סמוכים כגון אנדומטריום, נרתיק, פרמטריום (רקמה סביב צוואר הרחם), שלפוחית ​​השתן או פי הטבעת. סוג זה של צמיחה ישירה נקרא התפשטות הגידול.

נוכחות של התפשטות מחוץ לצוואר הרחם מעלה את שלב הסרטן וקשורה לסיכון גבוה יותר להישנות ופרוגנוזה גרועה יותר. מכיוון שגם התפשטות מרוחקת שכיחה, מומלצות לעיתים קרובות בדיקות הדמיה בנוסף לדוח הפתולוגיה כדי לבדוק התפשטות לאיברים כמו הריאות או הכבד.

מה המשמעות של פלישה לימפווסקולרית?

פלישה לימפווסקולרית (LVI) פירושו שתאי סרטן חדרו לכלי דם קטנים או תעלות לימפה בתוך צוואר הרחם. זהו ממצא שכיח מאוד ב-SCNEC.

מכיוון שפלישה לימפו-וסקולרית מספקת נתיב להתפשטות הסרטן, נוכחותה מגדילה מאוד את הסיכון שתאי גידול יימצאו בבלוטות הלימפה או באתרים מרוחקים. אם מתוארת פלישה לימפו-וסקולרית בדוח, רופאים כמעט תמיד ממליצים על טיפול אגרסיבי יותר, שעשוי לכלול הסרת בלוטות לימפה, כימותרפיה וטיפול בקרינה.

מה המשמעות של פלישה פרינוראלית?

פלישה פרינוראלית (PNI) פירושו שתאי סרטן גדלים סביב או לתוך עצבים קטנים בצוואר הרחם. למרות שזה פחות נפוץ מפלישה לימפו-וסקולרית, כאשר קיימת, פלישה פרינאורלית נחשבת לסימן להתנהגות תוקפנית יותר. זה מצביע על סיכון גבוה יותר להישנות מקומית ועשוי להשפיע על תכנון הטיפול.

מהם שוליים ומדוע הם חשובים?

השוליים הם הקצוות החתוכים של הרקמה שהוסרה במהלך הניתוח. פתולוג בוחן בקפידה את השוליים תחת מיקרוסקופ כדי לראות אם קיימים תאי סרטן בקצה.

• שוליים שליליים פירושם שלא נמצאו תאי סרטן בקצה, דבר המצביע על כך שהגידול הוסר לחלוטין.

• מרווח חיובי פירושו שתאי סרטן מגיעים לקצה, מה שמעלה חשש שחלק מהסרטן נשאר בגוף.

שוליים ברורים חשובים ב-SCNEC בגלל הסיכון הגבוה להישנות. כאשר השוליים חיוביים, רופאים בדרך כלל ממליצים על טיפול נוסף כגון ניתוח חוזר, טיפול בקרינה או כימותרפיה.

בלוטות לימפה

בלוטות לימפה הם איברים קטנים במערכת החיסון המסננים חומרים מזיקים ועוזרים לגוף להילחם בזיהומים. הם גם אחד המקומות הראשונים שבהם סרטן צוואר הרחם יכול להתפשט. מכיוון שסרטן צוואר הרחם (SCNEC) הוא אגרסיבי, מעורבות בלוטות הלימפה שכיחה גם כאשר הגידול קטן.

במהלך הניתוח, ניתן להסיר בלוטות לימפה מהאגן ולעיתים מהאזור הפרה-אאורטלי (גבוה יותר בבטן) ולבדוק אותן תחת מיקרוסקופ. דוח הפתולוגיה יתאר:

• כמה בלוטות לימפה הוסרו.

• מיקום בלוטות הלימפה.

• האם היו כאלה שהכילו סרטן.

אם קיים סרטן בבלוטה לימפה, גודל המשקע הסרטני נמדד:

• תאי גידול מבודדים קטנים מ-0.2 מילימטרים.

• מיקרומטסטזיס מודדת בין 0.2 ל-2 מילימטרים.

• מקרומטסטזיס גדול מ-2 מילימטרים.

בלוטת לימפה המכילה סרטן מתוארת כחיובית. בלוטה ללא סרטן מתוארת כשלילית. מספר וגודל הבלוטות החיוביות חשובים לקביעת שלבי המחלה, תכנון הטיפול וחיזוי התוצאה.

כיצד מדורגים קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים של צוואר הרחם?

דירוג המחלה מתאר עד כמה הסרטן התפשט בתוך צוואר הרחם ומעבר לו. עבור קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים, דירוג המחלה חשוב במיוחד מכיוון שגידול זה ידוע בהתפשטות מוקדמת אל בלוטות לימפה ואיברים מרוחקים. אפילו גידולים קטנים יכולים להתנהג בצורה אגרסיבית, ולכן גם שלב הגידול וגם נוכחות ההתפשטות משמשים להנחיית הטיפול.

שתי מערכות נפוצות בשימוש:

• השמיים מערכת TNM מתעד את גודל הגידול והגדילה שלו בתוך צוואר הרחם (T), האם הסרטן התפשט לבלוטות הלימפה (N), והאם יש גרורות מרוחקות (M).

• השמיים מערכת FIGO מתמקד במידת המרחק שבו הגידול התפשט מעבר לצוואר הרחם אל מבנים סמוכים, בלוטות לימפה או אתרים מרוחקים. מערכת זו נמצאת בשימוש נרחב על ידי אונקולוגים גינקולוגים כדי להנחות את תכנון הטיפול.

שלב פתולוגי של TNM

• קטגוריית T (גידול):

  • T1a: הגידול נראה רק תחת מיקרוסקופ ומידותיו לא יותר מ-5 מילימטרים ועומקו לא יותר מ-7 מילימטרים.

  • T1b: הגידול נראה לעין או שקוטרו עולה על 5 מילימטרים או רוחבו עולה על 7 מילימטרים.

  • T2a: הגידול התפשט מעבר לצוואר הרחם ולרחם אך לא חדר לפרמטריום.

  • T2b: הגידול התפשט אל הפרמטריום.

  • T3a: הגידול כולל את השליש התחתון של הנרתיק.

  • T3b: הגידול משתרע עד לדופן האגן או חוסם שופכן, מה שמוביל לנזק לכליות.

  • T4: הגידול פלש לשלפוחית ​​השתן, לפי הטבעת, או התרחב מעבר לאגן.

• קטגוריה N (בלוטות לימפה):

  • NX: לא הוסרו בלוטות לימפה לצורך בדיקה.

  • N0: לא נמצא סרטן בבלוטות.

  • N0(i+): רק תאי גידול מבודדים קטנים מ-0.2 מילימטרים נמצאו.

  • N1: נמצא משקעים גדולים יותר של סרטן בלפחות בלוטה אחת.

• קטגוריית M (פריסה מרוחקת):

  • M0: לא נמצאה התפשטות מרוחקת.

  • M1: הסרטן התפשט לאיברים מרוחקים כמו הריאות, הכבד או העצמות.

שלב FIGO

• שלב I: הסרטן מוגבל לצוואר הרחם.

  • שלב IA1: עומק הפלישה הוא 3 מילימטרים או פחות.

  • שלב IA2: עומק הפלישה הוא בין 3 ל-5 מילימטרים.

  • שלב IB1: הגידול הוא 2 סנטימטרים או פחות.

  • שלב IB2: הגידול גדול מ-2 סנטימטרים אך 4 סנטימטרים או קטן יותר.

  • שלב IB3: הגידול גדול מ-4 סנטימטרים.

• שלב ב ': הסרטן התפשט מעבר לצוואר הרחם אך לא לדופן האגן או לשליש התחתון של הנרתיק.

  • שלב IIA1: הגידול כולל את הנרתיק העליון וגודלו 4 סנטימטרים או פחות.

  • שלב IIA2: הגידול בנרתיק העליון גדול מ-4 סנטימטרים.

  • שלב IIB: הגידול משתרע אל הפרמטריום.

• שלב III: הסרטן התפשט בצורה נרחבת יותר בתוך האגן.

  • שלב IIIA: הסרטן כרוך בשליש התחתון של הנרתיק.

  • שלב IIIB: הסרטן מגיע לדופן האגן או חוסם שופכן.

  • שלב IIIC1: סרטן נמצא בבלוטות הלימפה של האגן.

  • שלב IIIC2: סרטן נמצא בבלוטות הלימפה הפרה-אאורטליות.

• שלב IV: הסרטן התפשט מחוץ לאגן או לאתרים מרוחקים.

  • שלב IVA: הגידול גדל לתוך שלפוחית ​​השתן או פי הטבעת.

  • שלב IVB: הסרטן התפשט לאיברים מרוחקים כמו הריאות, הכבד או העצמות.

מדוע שלב הניתוח (staging) חשוב עבור SCNEC?

עבור סרטן צוואר הרחם (SCNEC), שלב הגידול מסייע לרופאים להחליט על טיפול, אך השלב לא תמיד מנבא באופן מלא את ההתנהגות מכיוון שהגידול יכול להתפשט גם כשהוא קטן. חולים רבים מציגים מחלה מתקדמת, ואפילו לגידולים בשלב מוקדם יש סיכון גבוה יותר להישנות בהשוואה לסוגים אחרים של סרטן צוואר הרחם.

בגלל זה, טיפול ב-SCNEC כרוך לעיתים קרובות בשילוב של ניתוח, כימותרפיה והקרנות, אפילו עבור חלק מהחולים עם מחלה בשלב מוקדם לכאורה.

מהי הפרוגנוזה של קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים של צוואר הרחם?

הפרוגנוזה עבור סרטן צוואר הרחם (SCNEC) היא בדרך כלל גרועה בהשוואה לסוגים אחרים של סרטן צוואר הרחם. סרטן זה נחשב אגרסיבי ביותר משום שהוא גדל במהירות, מתפשט מוקדם, ולעתים קרובות מאובחן בשלב מתקדם. אפילו גידולים קטנים שנראים מוגבלים לצוואר הרחם יכולים להתפשט לבלוטות הלימפה או לאיברים מרוחקים.

גורמים המשפיעים על הפרוגנוזה

• שלב באבחון: שלב הסרטן נותר הגורם החשוב ביותר. חולים שאובחנו בשלב I נהנים מתוצאות טובות יותר מאלה שאובחנו בשלבים מאוחרים יותר, אך אפילו גידולים בשלב I נושאים סיכון גבוה יותר להישנות מאשר קרצינומה של תאי קשקש או אדנוקרצינומה של צוואר הרחם. לאחר שהסרטן התפשט לבלוטות הלימפה (שלב IIIC) או לאיברים מרוחקים (שלב IVB), שיעורי ההישרדות לטווח ארוך נמוכים בהרבה.

• גודל הגידול ועומק הפלישה: גידולים גדולים יותר וגידולים הפולשים עמוק יותר לצוואר הרחם נוטים יותר להתפשט לבלוטות הלימפה או לחלקים אחרים בגוף.

• פלישה לימפווסקולרית: SCNEC לעיתים קרובות מראה תאי סרטן בכלי דם או תעלות לימפה. מאפיין זה קשור קשר הדוק להישנות וגרורות.

• מעורבות בלוטות הלימפה: נוכחות סרטן בבלוטות הלימפה באגן או בפרא-אאורטה מגדילה מאוד את הסיכון להישנות ומפחיתה את ההישרדות.

• תגובה לטיפול: SCNEC מגיבה לעיתים קרובות בתחילה לכימותרפיה ולקרינה, אך הישנויות שכיחות. הישנות רבות מתרחשות בשנתיים הראשונות לאחר האבחון.

תחזית כללית

מחקרים שפורסמו מראים ששיעורי ההישרדות עבור סרטן צוואר הרחם מסוג SCNEC נמוכים יותר מאשר עבור סוגי סרטן צוואר הרחם אחרים באותו שלב. בעוד שלקרצינומה של תאי קשקש של צוואר הרחם בשלב מוקדם עשויה להיות שיעור הישרדות של 5 שנים העולה על 90%, ל-SCNEC בשלב מוקדם יש הישרדות נמוכה בהרבה, וחולים חווים לעיתים קרובות הישנות גם לאחר טיפול לכאורה מלא. עבור שלבים מתקדמים, ההישרדות נמדדת לעתים קרובות בחודשים ולא בשנים.

שיקולי טיפול

בשל אופיו האגרסיבי, SCNEC מטופל בדרך כלל בשילוב של ניתוח, כימותרפיה והקרנות. ניתוח משמר פוריות, שעשוי להיות אופציה עבור סוגי סרטן צוואר הרחם אחרים, מומלץ לעיתים רחוקות. ניתן לשקול ניסויים קליניים וגישות טיפול חדשות, במיוחד עבור מחלה מתקדמת או חוזרת.

חשיבות המעקב

מעקב צמוד הוא חיוני. ביקורים סדירים, הדמיה ולעיתים בדיקות דם משמשים לניטור הישנות. מכיוון שרוב ההתקפים מתרחשים מוקדם, המעקב הוא בדרך כלל בתדירות הגבוהה ביותר בשנתיים-שלוש הראשונות לאחר הטיפול.

שאלות לשאול את הרופא שלך

• באיזה שלב נמצא הגידול שלי והאם הוא התפשט לבלוטות הלימפה או לאיברים מרוחקים?

• האם בוצעו בדיקות אימונוהיסטוכימיה ו-HPV כדי לאשר את האבחנה?

• האם הפתולוג ראה פלישה לימפו-וסקולרית בגידול שלי?

• אילו אפשרויות טיפול מומלצות עבורי?

• האם הטיפול שלי יכלול ניתוח, כימותרפיה, הקרנות או שילוב של שני גורמים?

• מה הסיכוי להישנות וכיצד ינוהל המעקב?

• האם קיימים ניסויים קליניים לסוג זה של סרטן צוואר הרחם?