גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של הנספח

מאת Ipshita Kak MD FRCPC
במרץ 25, 2023

מהו גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב בתוספתן?

גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב (NET) הוא סרטן והסוג הנפוץ ביותר של סרטן נִספָּח. הגידול מורכב מתמחה תאים נוירואנדוקריניים שנמצאים בדרך כלל בתוך הנספח. פתולוגים מחלקים NET מובחנות היטב של התוספתן לשלוש דרגות, אם כי רובן קשורות פּרוֹגנוֹזָה.

מהם התסמינים של גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של התוספתן?

חולים רבים עם NET מובחן היטב של התוספתן מציגים תסמינים של דלקת בתוספתן. זה יכול לכלול כאבי בטן, נפיחות, בחילות והקאות. לחלק מהחולים אין תסמינים כלשהם והגידול מתגלה במקרה (במקרה) כאשר מבוצעות בדיקות הדמיה כגון בדיקת CT או MRI של הבטן מסיבות אחרות.

מה ההבדל בין גידול נוירואנדוקריני מתפקד ללא תפקודי?

ניתן לחלק גידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב (NETs) לגידולים פונקציונליים ולא פונקציונליים בהתבסס על סוגי התסמינים שהם מייצרים. גידולים פונקציונליים מייצרים חלבונים שעלולים לגרום לתסמינים ספציפיים. תסמינים אלו או זיהוי של חלבונים ספציפיים בדם או בשתן יכולים לעזור לרופאים לבצע את האבחנה הנכונה. גידולים שאינם מתפקדים אינם מייצרים חלבונים, וכתוצאה מכך, עלולים שלא להתגלות במשך שנים רבות.

חלק מהמטופלים עם NET פונקציונלי מובחן היטב מציגים סט ספציפי מאוד של תסמינים שרופאים מכנים "תסמונת קרצינואיד". הנוכחות של תסמונת זו מעידה על כך שהגידול התפשט לכבד.

כיצד מתבצעת האבחנה של גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב בתוספתן?

האבחנה של NET מובחן היטב נעשית בדרך כלל לאחר הסרת חתיכה קטנה מהגידול בהליך הנקרא ביופסיה. האבחנה יכולה להתבצע גם לאחר הסרת הגידול כולו בהליך כירורגי גדול יותר הנקרא א כְּרִיתָה. הרקמה נשלחת לפתולוג לבדיקה במיקרוסקופ.

איך נראה NET מובחן היטב מתחת למיקרוסקופ?

כאשר נבדק במיקרוסקופ, הגידול מורכב מגודל בינוני תאים נוירואנדוקריניים שיכולים להראות מגוון של דפוסי גדילה כולל מקוננים, טרבקולריים, פסאודו-בלוטיים, פסאודו-אקינריים ומוצקים. התאים ברחבי הגידול נוטים להיות דומים מאוד למראה אשר פתולוגים מתארים כמונומורפיים או מונוטוניים. החומר הגנטי או כרומטין בתוך גרעין של התא מופיע לעתים קרובות כנקודות קטנות אשר פתולוגים מתארים כ"מלח ופלפל".

אילו בדיקות נוספות מבוצעות כדי לאשר את האבחנה של גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של התוספתן?

מבחן מיוחד שנקרא אימונוהיסטוכימיה ניתן לבצע כדי לאשר את האבחנה. בדיקה זו מאפשרת לפתולוגים להבין טוב יותר תאים על סמך החלבונים הספציפיים שהם מייצרים. בדיקה זו מאפשרת לפתולוגים להבין טוב יותר הן את התפקוד והן את מקורו של התא.

התאים ב-NET מובחן היטב מייצרים בדרך כלל שלושה חלבונים: CD56, סינפטופיסין וכרומוגרנין. על ידי ביצוע אימונוהיסטוכימיה, הפתולוג שלך יכול 'לראות' חלבונים אלה בתוך התא. רוב סוגי הסרטן מייצרים את כל שלושת החלבונים, אך חלקם עשויים לייצר שניים או אפילו רק אחד מהשלושה. תאים המייצרים חלבון יקראו חיובי או תגובתי. אלה שאינם מייצרים את החלבון נקראים שלילי או לא מגיב.

מהי דרגת WHO לגידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של התוספתן?

פתולוגים מחלקים NET מובחנות היטב של הנספח לשלוש דרגות המבוססות על מערכת שנוצרה על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO). לפי מערכת זו, גידולים בדרגה גבוהה יותר (דרגות 2 ו-3) נוטים יותר להתפשט לחלקים אחרים של הגוף מאשר גידולים בדרגה נמוכה יותר (דרגה 1). ניתן לקבוע את הציון רק לאחר בדיקת הגידול במיקרוסקופ על ידי הפתולוג שלך.

הפתולוג שלך יקבע את דרגת WHO בהתבסס על מספר תאי הגידול שנמצאים בתהליך של חלוקה ליצירת תאי גידול חדשים. תאים אלו נקראים דמויות מיטוטיות והם עוברים תהליך שנקרא מיטוזה. הקצב המיטוטי הוא מספר הדמויות המיטוטיות הנראות באזור נתון של רקמה (בדרך כלל 2 מ"מ).

הפתולוג שלך עשוי גם לעשות בדיקה שנקראת אימונוהיסטוכימיה ל קי 67 כדי להדגיש תאים שמסוגלים להתחלק. אינדקס Ki-67 (או אינדקס שגשוג) הוא אחוז תאי הגידול המייצרים Ki-67. מדד השגשוג לגידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב יכול לנוע בין 1% ליותר מ-20%.

לאחר מכן נעשה שימוש בשיעור המיטוטי ו/או במדד Ki-67 כדי לקבוע את דרגת WHO באופן הבא:

• כיתה א' (G1) - לגידולים אלו שיעור מיטוטי נמוך מ-2 או אינדקס Ki-67 של פחות מ-3%.
• הכיתה 2 (G2) - לגידולים אלו שיעור מיטוטי בין 2 ל-20 או מדד Ki-67 של בין 3% ל-20%.
• כיתה א' (G3) - לגידולים אלו יש שיעור מיטוטי של יותר מ-20 או אינדקס Ki-67 של יותר מ-20%.

מה המשמעות של הארכת גידול ומדוע זה חשוב?

התוספתן הוא איבר קטן, חלול בצורת אצבע, המתחבר עם החלק הראשון של המעי הגס בפתח דק. דופן התוספתן מורכבת משש שכבות של רקמה: רירית, רירית שריר, תת-רירית, שריר פרופריה, רקמת שומן תת-סרוסלית וסרוסה. התוספתן היא שכבה של רקמת שומן בצד החיצוני של התוספתן המקיפה ותומכת בתוספתן. mesoappenix הוא חלק מהפריטונאום הבטן.

רוב הרשתות המובדלות היטב מתחילות מ תאים נוירואנדוקריניים נמצא בדרך כלל בתוך רירית בחלק הפנימי של הנספח. פתולוגים משתמשים במונח הרחבת גידול כדי לתאר עד כמה התפשטו תאי הגידול מהרירית אל דופן התוספתן או הרקמות שמסביב. תאי גידול שחוצים את הסרוסה על פני השטח החיצוניים של התוספתן יכולים להתפשט לאיברים ורקמות סמוכות כמו המעי הגס, המעי הדק או דופן הבטן.

הארכת הגידול חשובה מכיוון שגידולים שפרצו דרך הסרוסה מסוגלים להתפשט בכל חלל הבטן ולחלקים אחרים בגוף. הארכת הגידול משמשת גם לקביעת שלב הגידול הפתולוגי (pT).

מהי פלישה פרינוראלית ולמה היא חשובה?

פלישה פריניורלית פירושה שתאי גידול נראו מחוברים לעצב. עצבים נמצאים בכל הגוף והם אחראים על שליחת מידע (כגון טמפרטורה, לחץ וכאב) בין הגוף למוח. פלישה פרינוראלית חשובה מכיוון שתאי גידול שנקשרו לעצב יכולים להתפשט לרקמות שמסביב על ידי גדילה לאורך העצב. זה מגביר את הסיכון שהגידול יצמח מחדש לאחר הטיפול.

מהי פלישה לימפווסקולרית ולמה היא חשובה?

פלישה לימפה וכלי דם פירושה שתאי גידול נראו בתוך כלי דם או כלי לימפה. כלי דם הם צינורות ארוכים ודקים המובילים דם ברחבי הגוף. כלי הלימפה דומים לכלי דם קטנים אלא שהם נושאים נוזל הנקרא לימפה במקום דם. פלישה לימפה וכלי דם חשובה מכיוון שתאי גידול יכולים להשתמש בכלי דם או כלי לימפה כדי להתפשט לחלקים אחרים של הגוף כגון בלוטות לימפה או הריאות.

מה זה שוליים?

A שולים היא כל רקמה שנחתכה על ידי המנתח על מנת להסיר את הגידול מגופך. עבור רוב גידולי התוספתן, השוליים הם האזור של התוספתן שהיה מחובר בעבר למעי הגס. במקרים מסוימים, השוליים עשויים לכלול חלק מהמעי הגס הימני כגון המעי הגס. השוליים יתוארו בדוח שלך רק לאחר הסרת הגידול כולו.

שוליים שליליים פירושו שלא נראו תאי גידול באף אחד מהקצוות החתוכים של הרקמה. שוליים נקראים חיוביים כאשר ישנם תאי גידול ממש בקצה הרקמה החתוכה. מרווח חיובי קשור לסיכון גבוה יותר שהגידול יחזור באותו מקום לאחר הטיפול.

האם נבדקו בלוטות הלימפה והאם יש בהן תאים סרטניים?

בלוטות לימפה הם איברים חיסוניים קטנים הממוקמים בכל הגוף. תאים סרטניים יכולים להתפשט מהגידול לבלוטת לימפה דרך תעלות לימפה הממוקמות בתוך ומסביב לגידול. התנועה של תאים סרטניים מהגידול לבלוטת לימפה נקראת גרורות.

הפתולוג שלך יבדוק בקפידה כל בלוטת לימפה עבור תאים סרטניים. בלוטות לימפה המכילות תאים סרטניים נקראות לעתים קרובות חיוביות ואילו אלה שאינן מכילות תאים סרטניים נקראות שליליות. רוב הדוחות כוללים את המספר הכולל של בלוטות הלימפה שנבדקו ואת המספר, אם בכלל, המכילים תאים סרטניים.

בדיקת בלוטות הלימפה משמשת לקביעת השלב הפתולוגי של בלוטות הלימפה (pN). מציאת תאים סרטניים בבלוטת לימפה מגבירה את שלב הצמתים וקשורה למחלה גרועה יותר פּרוֹגנוֹזָה.

באיזה מידע משתמשים כדי לקבוע את השלב הפתולוגי לגידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של התוספתן?

השלב הפתולוגי לגידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב (NETs) מבוסס על מערכת ה-TNM, מערכת מוכרת בינלאומית שנוצרה במקור על ידי הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן (AJCC). מערכת זו משתמשת במידע על הראשי גידול סרטני (ת), בלוטות לימפה (נ), ומרוחקת גרורתי מחלה (M) כדי לקבוע את השלב הפתולוגי המלא (pTNM). הפתולוג שלך יבדוק את הרקמה שהוגשה ויתן מספר לכל חלק. באופן כללי, מספר גבוה יותר פירושו מחלה מתקדמת יותר וחמורה יותר פּרוֹגנוֹזָה.

שלב הגידול (pT) עבור גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב

גידולים אלו מקבלים שלב גידולי בין 1 ל-4 בהתבסס על גודל הגידול וכמה רחוק עברו תאי הגידול לתוך דופן התוספתן או הרקמות שמסביב.

• T1 - גודל הגידול הוא 2 ס"מ או פחות.
• T2 - הגידול בגודל של יותר מ-2 ס"מ אך גודלו קטן או שווה ל-4 ס"מ.
• T3 - הגידול גדול מ-4 ס"מ בגודלו או שהוא התפשט לתוך התת-סרוזה או התוספתן.
• T4 - הגידול התפשט מעבר לסרוסה של התוספתן או שהוא התפשט לאיברים מסביב.

שלב נודאלי (pN) עבור גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב

גידולים אלו מקבלים שלב צמתים של 0 או 1 על סמך נוכחות או היעדר תאים סרטניים ב בלוטת לימפה.

• N0 - לא נראים תאים סרטניים באף אחת מבלוטות הלימפה שנבדקו.
• N1 - תאים סרטניים נראים לפחות בלוטת לימפה אחת.
• NX - לא נשלחו בלוטות לימפה לבדיקה פתולוגית.

שלב גרורתי (pM) עבור גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב

NET מובחן היטב מקבל שלב גרורתי של 0 או 1 בהתבסס על נוכחות של תאי גידול באתר מרוחק בגוף (למשל הכבד). ניתן להקצות את השלב הגרורתי רק אם רקמה מאתר מרוחק מוגשת לבדיקה פתולוגית. מכיוון שרקמה זו קיימת לעיתים רחוקות, לא ניתן לקבוע את השלב הגרורתי והוא רשום כ-MX.