דוח הפתולוגיה שלך עבור דיפרנציאציה של בארותגידול נוירואנדוקריני של המעי הדק

מאת ג'ייסון וסרמן MD PhD FRCPC
דצמבר 12, 2024

מאמר זה נועד לעזור לך להבין את דוח הפתולוגיה שלך עבור גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של המעי הדק. כל סעיף מסביר היבט חשוב של האבחון ומה המשמעות עבורך.

מהו גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב?

גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב (NET) הוא סוג של סרטן המעי הדק שמתחיל ב תאים נוירואנדוקריניים. תאים אלו נמצאים בכל הגוף, כולל המעי הדק, ומסייעים לווסת תפקודים שונים על ידי ייצור הורמונים. שלא כמו קרצינומות נוירואנדוקריניות מובחנות בצורה גרועה, גידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב גדלים לאט יותר ופחות אגרסיביים.

השמיים מעי דק, היכן שנמצאים גידולים אלו, מהווה חלק ממערכת העיכול בין הקיבה למעי הגס. הוא מחולק לשלושה חלקים:

1. תְרֵיסַריוֹן – זהו החלק הראשון של המעי הדק, המקבל מזון מעוכל חלקית מהקיבה. זה כולל גם את אמפולה של Vater, פתח קטן שבו נוזלי מרה ונוזלי לבלב נכנסים למעי כדי לעזור לעכל מזון. האמפולה היא מיקום נפוץ לגידולים נוירואנדוקריניים אלה.
2. ג'חנון - זהו החלק האמצעי של המעי הדק שבו מתרחשת מרבית ספיגת החומרים התזונתיים.
3. מְעִי – זהו החלק האחרון של המעי הדק, הסופג ויטמין B12 וחומצות מרה.

גידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב יכולים להתרחש בכל חלק של המעי הדק. יותר מ-95% מגידולי התריסריון נמצאים בחלק הראשון או השני של התריסריון, כאשר רובם נמצאים באזור האמפולרי. גידולים המייצרים הורמון בשם סומטוסטטין מתרחשים כמעט אך ורק באזור האמפולרי. גידולים מחוץ לתריסריון ממוקמים בעיקר באיליאום הדיסטלי, כאשר רק 11% מקורם בג'חנון. לעיתים נדירות יכולים להופיע גידולי תא אנטרוכרומאפין (ECL) בדיברטיקולה של Meckel.

מהם התסמינים של גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב במעי הדק?

תסמינים של גידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב תלויים במיקומו של הגידול והאם הוא מייצר הורמונים. גידולים נוירואנדוקריניים רבים של המעי הדק אינם מייצרים תסמינים ונמצאים במקרה במהלך בדיקות או הליכים רפואיים.

• גידולים שאינם מתפקדים (אלו שאינם מייצרים הורמונים): התסמינים מתרחשים עקב גודל או מיקומו של הגידול וכוללים חסימת מעיים, צהבת או כאבי בטן.
• גידולים מתפקדים (אלה שמייצרים הורמונים): התסמינים תלויים בסוג ההורמון המופרש.
  • תסמונת קרצינואידית: שלשולים, הסמקה, עוויתות סימפונות ומחלת מסתמי לב (מופיעה רק אם הגידול התפשט לכבד).
  • תסמונת זולינגר-אליסון: ייצור מוגזם של חומצות קיבה המוביל לכיבים פפטי ושלשולים.
  • תסמונת סומטוסטטינומה (נדיר): סוכרת, שלשולים, אבני מרה ואנמיה.

מה גורם לגידול נוירואנדוקריני מובחן היטב במעי הדק?

רוב הגידולים הנוירואנדוקריניים המובחנים היטב הם ספוראדיים ומתרחשים ללא סיבה תורשתית ידועה. עם זאת, חלקם קשורים לתנאים גנטיים:

• תסמונות תורשתיות: חלק מהגידולים מופיעים בחולים עם ניאופלסיה אנדוקרינית מרובה מסוג 1 (MEN1) או נוירופיברומטוזיס מסוג 1 (NF1).
• מוטציות גנטיות נדירות: מוטציות בגנים כמו EPAS1 נקשרו לגידולים נוירואנדוקריניים ספציפיים.
• היסטוריה משפחתית: לכ-5% מהחולים עם גידולים נוירואנדוקריניים ג'וניליים או איליים יש קרוב משפחה עם גידול דומה, אם כי הגורם הגנטי לרוב אינו ידוע.

כיצד מתבצעת האבחנה הזו?

האבחנה של גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב נעשית בדרך כלל לאחר א ביופסיה או הסרה כירורגית של הגידול. א פתולוג בוחן את הרקמה תחת מיקרוסקופ ויכול להשתמש בבדיקות נוספות, כגון אימונוהיסטוכימיה, כדי לאשר את האבחנה ולקבוע את הציון.

מאפיינים מיקרוסקופיים של גידול זה

גידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב של המעי הדק מורכבים מאחיד תאים נוירואנדוקריניים עם עגול עד אליפסה גרעינים. לגרעינים אלה יש גרגירים עדינים כרומטין, תכונה אופיינית לגידולים נוירואנדוקריניים המצויים בחלקים אחרים של הגוף. התאים מראים מעט שינויים בגודל ובצורה.

גידולים המייצרים גסטרין (גידולי תאי G) בתריסריון מציגים לעתים קרובות דפוס גדילה טרבקולרי. לעומת זאת, גידולים המייצרים סומטוסטטין (גידולי תאי D) הנמצאים באזור האמפולה נוטים לגדול במבנים טובולוגלנדולריים ועשויים לכלול גופות פסמומה, שהם אוספים קטנים ועגולים של סידן. גידולים המייצרים סרוטונין (גידולי תאי EC) בג'ג'ונום או באילאום מאורגנים בדרך כלל בקנים של תאי גידול המוקפים בשכבה של תאים מפולשים, וקינים אלה עשויים ליצור מדי פעם מבנים דמויי בלוטות קטנים הנקראים פסאודוגלנדים. באזורים של צלקות רקמות או טרשת, דפוס הגדילה של הגידול יכול להשתנות, כאשר תאי הגידול יוצרים סידורים של קובץ בודד או קנים קטנים.

אימונוהיסטוכימיה

אימונוהיסטוכימיה הוא מבחן מיוחד ש פתולוגים להשתמש כדי לזהות חלבונים ספציפיים בתאי גידול. בדיקה זו מסייעת לאשר את האבחנה של גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב ומספקת מידע על התנהגות הגידול.

רוב הגידולים הנוירואנדוקריניים במעי הדק מייצרים סמנים נוירואנדוקריניים כלליים, כגון כרומוגרנין א ו סינפטופיזין, המסייעים לפתולוגים לזהות את הגידולים הללו. עם זאת, גידולים המייצרים סומטוסטטין נוטים פחות לבטא כרומוגרנין A. גידולים באיליאום המייצרים סרוטונין לרוב נבדקים חיוביים עבור CDX2 ו-SSTR2A. צביעת קראטין, כולל CK8/18, מבדילה בין גידולים נוירואנדוקריניים מסוגי גידול אחרים, כגון פרגנליומות.

ציון מי

גידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב במעי הדק מחולקים לשלושה ציונים מבוסס על כמה מהר מתחלקים תאי הגידול. מידע זה חשוב מכיוון שגידולים בדרגה גבוהה יותר (דרגות 2 ו-3) נוטים יותר להתפשט לאיברי גוף אחרים. ניתן לקבוע את הציון רק לאחר בדיקת הגידול במיקרוסקופ.

פתולוגים מודדים את מספר תאי הגידול המתחלקים, הנקראים דמויות מיטוטיות, כדי לקבוע את הציון. מספר הדמויות המיטוטיות נספר בדרך כלל בשטח שגודלו 2 מ"מ. כדי להדגיש תאים המסוגלים להתחלק, בדיקה מיוחדת בשם אימונוהיסטוכימיה עבור קי 67 ניתן לבצע גם. התוצאות משמשות לחישוב אינדקס השגשוג (אחוז תאי הגידול המייצרים Ki-67).

• כיתה א' (G1): שיעור מיטוטי של פחות מ-2 ל-2 מ"מ או אינדקס Ki-2 של פחות מ-67%.
• כיתה א' (G2): שיעור מיטוטי בין 2 ל-20 לכל 2 מ"מ או אינדקס Ki-2 בין 67% ל-3%.
• כיתה א' (G3): שיעור מיטוטי גדול מ-20 לכל 2 מ"מ או אינדקס Ki-2 גדול מ-67%.

הארכת גידול

גידולים נוירואנדוקריניים מובחנים היטב מתחילים ב רירית על פני השטח הפנימיים של המעי הדק. ככל שהגידול גדל, הוא יכול לפלוש עמוק יותר לתוך דופן האיבר.

למעי הדק יש כמה שכבות:

1. רִירִית: השכבה הפנימית ביותר שבה מתחילים רוב הגידולים. הרירית כוללת את אפיתל, למינה פרופריה, ו-muscularis mucosae.
2. תת-רירית: שכבה תומכת מתחת לרירית.
3. Muscularis propria: שכבת שריר עבה המסייעת להתכווצות המעי הדק.
4. Subserosa ו-serosa: שכבות חיצוניות המגנות על המעי הדק ומפרידות אותו מאיברים סמוכים.

העומק של פלישה חשוב מכיוון שגידולים הנמשכים עמוק יותר לתוך דופן המעי הדק נוטים יותר להתפשט לאיברים אחרים כגון הלבלב, הקיבה, בלוטות לימפה. הארכת הגידול משמשת גם לקביעת שלב הגידול הפתולוגי (pT).

השוליים

בפתולוגיה, שוליים הם קצה הרקמה שהוסר במהלך ניתוח גידול. מצב השוליים בדו"ח פתולוגי חשוב מכיוון שהוא מציין אם כל הגידול הוסר או שחלקו הושאר מאחור. מידע זה עוזר לקבוע את הצורך בטיפול נוסף.

פתולוגים בדרך כלל מעריכים את השוליים לאחר הליך כירורגי, כגון כְּרִיתָה or כְּרִיתָה, שמסיר את כל הגידול. הם לא מוערכים בדרך כלל לאחר א ביופסיה, אשר מסיר רק חלק מהגידול. מספר השוליים שדווחו וגודלם - כמה רקמה נורמלית נמצאת בין הגידול לקצה החתוך - משתנים בהתאם לסוג הרקמה ומיקום הגידול.

פתולוגים בוחנים שוליים כדי לבדוק אם תאי הגידול נמצאים בקצה החתך של הרקמה. שוליים חיוביים, היכן שנמצאים תאי גידול, מצביעים על כך שסרטן מסוים עשוי להישאר בגוף. לעומת זאת, שוליים שליליים, ללא תאי גידול בקצה, מצביעים על כך שהגידול הוסר לחלוטין. חלק מהדיווחים מודדים גם את המרחק בין תאי הגידול הקרובים ביותר לשוליים, גם אם כל השוליים שליליים.

שלב פתולוגי

השמיים מערכת בימוי TNM משמש לתיאור גודל והיקף הגידול (T), מעורבות בלוטות הלימפה (N), ונוכחות גרורות (M). שלב מסייע לרופאים להבין עד כמה מתקדם הגידול, להנחות החלטות טיפול ולחזות תוצאות.

גידולי תריסריון

• שלב הגידול (T):
  • T1: גידול פולש לרירית או תת-רירית וגודלו ≤ 1 ס"מ.
  • T2: הגידול פולש ל-muscularis propria או שגודלו מעל 1 ס"מ.
  • T3: גידול פולש ללבלב או לרקמת הלבלב.
  • T4: גידול פולש לצפק או לאיברים סמוכים.
• שלב צמתים (N):
  • N0: אין מעורבות גידול של בלוטות לימפה אזוריות.
  • N1: מעורבות גידול של בלוטות לימפה אזוריות.

גידולי ג'ג'ונלי ואיליאל

• שלב הגידול (T):
  • T1: גידול פולש לרירית או תת-רירית וגודלו ≤ 1 ס"מ.
  • T2: הגידול פולש ל-muscularis propria או שגודלו מעל 1 ס"מ.
  • T3: הגידול פולש דרך ה-muscularis propria לתוך subserosa.
  • T4: גידול פולש לצפק או לאיברים סמוכים.
• שלב צמתים (N):
  • N0: אין מעורבות גידול של בלוטות לימפה אזוריות.
  • N1: מעורבות גידול של פחות מ-12 בלוטות לימפה אזוריות.
  • N2: מעורבות גידול של מסות מיזנטריות גדולות (> 2 ס"מ) ו/או משקעי צמתים נרחבים (≥ 12 צמתים), במיוחד אלה העוטפים את הכלים המזנטריים העליונים.

מהי הפרוגנוזה לאדם שאובחן עם גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב של המעי הדק?

השמיים פּרוֹגנוֹזָה עבור מטופל שאובחנה עם גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב במעי הדק תלוי בדרגת הגידול ובשלבו:

• גידולים מקומיים: לחולים עם גידולים מוגבלים למעי הדק יש לעתים קרובות שיעור הישרדות של 5 שנים של 70-100%.
• גידולים מתקדמים: חולים עם מרוחקים גרור (למשל, מעורבות כבד) יש שיעור הישרדות של 5 שנים של 35-60%.

גורמים כמו פלישה לימפה וכלי דם (התפשטות של תאי גידול לתוך כלי דם או לימפה) או פלישה פרינוראלית (התפשטות לעצבים) יכולה להגביר את הסיכון להישנות. למרות זאת, חולים רבים עם מחלה מתקדמת חיים במשך שנים עקב צמיחה איטית של גידולים אלו.