ジェイソン ワッサーマン MD PhD FRCPC
2026 年 8 月 20 日
血管芽腫は、増殖が遅い良性腫瘍で、異常に密な細い血管網と、大きくて淡い色の腫瘍細胞から構成されています。グレード1（最も低悪性度）に分類され、体の他の部位に転移したり、時間の経過とともに悪性化したりすることはありません。
血管芽腫のほとんどは中枢神経系、特に脳の後部にある小脳、脳幹、脊髄に発生します。また、眼の奥、網膜にも発生することがあります。まれに、同じ腫瘍が神経系以外の部位、例えば腎臓、背中や腹部の軟部組織、膵臓、肝臓、末梢神経などに発生することもあります。発生部位に関わらず、同じ腫瘍であり、顕微鏡的特徴も予後も良好です。
これらの腫瘍は良性であるため、主に周囲の組織を圧迫することで問題を引き起こし、増殖することはありません。脳や脊髄のように拡大する余地のない場所では、小さな腫瘍でも重大な症状を引き起こす可能性があります。この記事では、病理報告書の所見、各用語の意味、そしてそれが治療においてなぜ重要なのかを理解するのに役立ちます。
血管芽腫の症状は何ですか？
症状は腫瘍の位置によって大きく異なり、多くの血管芽腫は全く症状を引き起こさず、別の理由で行われた検査で偶然発見される。
- 小脳 — 頭痛、吐き気と嘔吐、足元のふらつき、手の不器用さ、めまい。この部位に腫瘍ができると、脳周囲の体液の流れが阻害され、頭蓋内圧が上昇することがあります。
- 脊髄 - 脊椎のどのレベルが影響を受けているかによって、脱力感、しびれ、チクチク感、痛み、膀胱や腸のコントロールの困難といった症状が現れる。
- 脳幹 - 嚥下困難、複視、顔面麻痺、またはふらつき。
- 網膜 — 初期段階では無症状であることが多く、定期的な眼科検診で発見されることが多い。腫瘍が大きくなると、視界のぼやけ、歪み、出血や網膜剥離による突然の視力喪失を引き起こすことがある。
- 神経系の外側 — 通常は痛みのないしこり、あるいは全く症状がなく、腫瘍は別の目的で行われた画像検査で発見されることが多い。
血管芽腫のごく一部は、骨髄に赤血球を作るよう指示するホルモンであるエリスロポエチンを産生する。これにより赤血球数が上昇し、通常の血液検査で異常が認められる場合があるが、腫瘍が摘出されると赤血球数は正常値に戻る。
血管芽腫の原因は何ですか？
血管芽腫は、 VHLと呼ばれる遺伝子の欠損によって引き起こされます。この遺伝子は通常、細胞が受け取る酸素量を感知するタンパク質を生成し、酸素が十分な場合は細胞の酸素不足反応をオフにします。この遺伝子が欠損すると、その反応が常にオンの状態になり、細胞は酸素不足の状態にあるかのように振る舞います。細胞は増殖し、密な新しい血管供給を求める信号を送ります。これが、血管芽腫に非常に多くの血管が含まれている理由であり、腫瘍の名前が血管に由来している理由です。
遺伝子の喪失は2つの方法のいずれかで起こり、その違いは非常に重要である。
- 散発的 — 症例の約60～75％を占める。この遺伝子は、人の生涯のうちに単一の細胞内で失われる。遺伝によるものではなく、親族のリスク増加もない。これらの腫瘍は通常単発性で、平均40代から50代で診断される。
- フォン・ヒッペル・リンドウ症候群の一部 — およそ25%から40%のケース。その人は、機能しないコピーを1つ持って生まれてきた。 VHL すべての細胞に。これらの腫瘍は若年層、多くは20代から30代に現れる傾向があり、 の試合に脳、脊髄、網膜の複数の部位で発生し、生涯を通じて新たな病変が発生し続ける。
これは、病理学全体において、単一の腫瘍タイプと遺伝性疾患との最も強い関連性の1つであり、直接的な実用的意義があります。血管芽腫と診断された人は、年齢や家族歴に関わらず、一般的に遺伝子検査を受けるよう勧められます。遺伝性疾患である可能性が高い特徴としては、診断時の年齢が若いこと、腫瘍が複数あること、網膜や脊髄に腫瘍があること、あるいは血管芽腫、腎臓がん、副腎腫瘍の家族歴があることなどが挙げられます。フォン・ヒッペル・リンドウ症候群に関する記事では、陽性結果の意味について解説しています。
血管芽腫はどれくらいよく見られる腫瘍ですか？
血管芽腫はまれな腫瘍で、頭蓋内に発生する腫瘍全体の約2％、脊髄に発生する腫瘍の約2～10％を占める。しかし、成人の小脳においては、比較的頻度の高い原発性腫瘍の一つである。神経系以外の部位に発生する血管芽腫は非常にまれで、報告されている症例のほとんどは単発例である。
診断はどのように行われますか？
臨床医は通常、組織検査を行う前に画像検査で血管芽腫を疑います。MRIでは、特徴的な像を示します。それは、大きく液体で満たされた嚢胞の壁の中に存在する、小さく強く造影される結節です。嚢胞は腫瘍ではなく、結節の周囲に蓄積した液体であり、多くの場合、圧迫感や症状の大部分を引き起こします。腫瘍は血管が非常に豊富なので、スキャン画像には大きな栄養血管が写ることがよくあります。
病理医は顕微鏡で組織を検査して診断を確定します。ほとんどの場合、腫瘍は出血が激しく、針生検は通常よりもリスクが高いため、腫瘍全体を切除した後に診断が行われます。網膜腫瘍は通常、組織を採取することなく、眼科検査や画像診断でその外観から診断されます。
顕微鏡で見ると、腫瘍は2つの構成要素が並んで存在している。1つ目は、壁の薄い細い血管が密に絡み合ったネットワークである。2つ目は、間質細胞と呼ばれる腫瘍細胞そのものであり、細胞質は脂肪の微小な滴で満たされているため、大きく淡い色をしており、泡立ったような外観をしている。核は不規則で暗く見えることがあり、一見すると不安になるが、この腫瘍では癌を示すものではない。細胞分裂はまれであり、壊死組織もほとんど見られない。
病理医にとって最大の難点は、これらの淡い脂肪細胞が、脳に転移する可能性のある腎臓がんである淡明細胞腎細胞癌の細胞に酷似していることである。一方は手術で治癒する良性腫瘍であり、もう一方は転移性癌であるため、両者を区別することは極めて重要である。特に、フォン・ヒッペル・リンドウ症候群の患者は両方のリスクがあるため、この区別は重要である。特殊染色パネルを用いることで、この問題を確実に解決できる。次のセクションでは、その結果について説明する。
免疫組織化学
免疫組織化学検査は、抗体を用いて細胞内の特定のタンパク質を検出します。血管芽腫においては、特に転移性淡明細胞腎細胞癌との鑑別診断において、診断を確定するのに役立ちます。両者のパターンは正反対であるため、この検査は信頼性が高いと言えます。検査結果には、以下の項目の一部または全部が記載されている場合があります。
- インヒビンアルファ — 血管芽腫の腫瘍細胞では陽性、腎細胞癌では陰性。これは最も有用な単一マーカーである。
- アクアポリン1と S100 - 血管芽腫では通常陽性反応を示し、診断を裏付ける。
- パンサイトケラチン、EMA、および PAX8 - 血管芽腫では陰性、腎細胞癌では陽性。これらの検査で陰性であれば、腎臓癌の可能性は低いという強い証拠となる。
- CD10 - 両方の腫瘍で陽性となる可能性があるため、単独で解釈するのではなく、他の検査結果と合わせて解釈される。
- CD31とCD34 — 細小血管が密集している様子を強調してください。これはそれ自体が診断上の特徴となります。
Ki-67の発現量も報告されることがあります。これは、活発に分裂している腫瘍細胞の数を測定するもので、陽性か陰性かではなく、パーセンテージで示されます。血管芽腫の場合、この数値は低く、通常2%未満であり、増殖速度の遅いグレード1の腫瘍であることを示しています。
すべての症例で全ての染色が必要なわけではありません。顕微鏡下での所見が特徴的で、腫瘍が典型的な部位から摘出された場合は、染色を一切行わなくても診断が可能な場合が多く、1つか2つの染色結果のみを記載した報告書でも不完全とは言えません。
WHOグレード
グレードとは、腫瘍がどのような挙動を示すと予想されるかを示すものです。世界保健機関（WHO）は、中枢神経系の腫瘍をグレード1から4まで分類しており、体の他の部位の多くの癌のように症例ごとにグレードを決定するのではなく、腫瘍の種類自体にグレードを割り当てています。
血管芽腫は、WHO分類で中枢神経系腫瘍グレード1に分類され、最も低悪性度です。これは、増殖が遅く、周囲の脳や脊髄に浸潤せず、体の他の部位に転移せず、時間の経過とともに悪性度の高い腫瘍に変化しないことを意味します。グレード1の腫瘍は、完全に切除されれば一般的に治癒します。
グレード1だからといって、腫瘍が無害であるとは限りません。脳や脊髄には余裕がないため、重要な部位にゆっくりと成長する腫瘍でも、深刻な、場合によっては永続的な問題を引き起こす可能性があります。グレードは腫瘍細胞の挙動を表すものであり、状況の深刻さを表すものではありません。そして、腫瘍の位置も少なくとも同じくらい重要です。
遺伝子検査
VHL遺伝子の変異は、フォン・ヒッペル・リンドウ症候群の有無にかかわらず、ほぼすべての血管芽腫に認められます。したがって、腫瘍組織のみを検査しても両者を区別することはできず、腫瘍におけるVHL遺伝子変異の報告は、遺伝性疾患の証拠というよりは、むしろ予想される所見と言えます。
変異が遺伝性かどうかを判断するには、血液または唾液サンプルを用いた生殖細胞系列検査を別途行う必要があります。この検査では、腫瘍のDNAではなく、出生時にその人に備わっていたDNAを調べます。腫瘍のみに見られる変異は体細胞変異と呼ばれ、腫瘍細胞にのみ存在し、子供に遺伝することはありません。血管芽腫の4分の1から3分の1は遺伝性であることが判明しているため、この診断を受けたすべての人に生殖細胞系列検査が一般的に推奨されます。
この腫瘍には、特定の薬剤への反応を予測するバイオマーカーは存在しない。遺伝子検査の結果が重要な理由は別のところにある。それは、この腫瘍が単一の腫瘍なのか、それとも複数の臓器の生涯にわたる経過観察を必要とする疾患の一症状なのかを判断するためである。
血管芽腫の予後はどうですか？
予後は良好です。血管芽腫は完全に切除されれば一般的に治癒し、完全切除後の長期生存率は非常に高いです。これらの腫瘍は転移したり悪性化したりすることはありません。
最も重要な調査結果は以下のとおりです。
- 腫瘍が完全に除去されたかどうか 手術報告書や病理報告書には、腫瘍が完全に切除されたことを示す「全摘出」と記載される場合と、一部が残存したことを示す「部分摘出」と記載される場合があります。残存した腫瘍は、多くの場合ゆっくりとではありますが、再発する可能性があります。
- 位置 - 脳幹や脊髄深部の腫瘍は、完全に切除するのがより難しく、手術自体に伴うリスクも大きい。
- その人がフォン・ヒッペル・リンドウ症候群かどうか — これは長期的に見て最も重要な要素です。個々の腫瘍の挙動が変わるわけではありませんが、今後数年の間に他の部位に新たな血管芽腫が発生する可能性が高く、他の臓器も注意深く観察する必要があることを意味します。
最後の点が、全く異なる二つの状況を区別する。この症候群を持たない人の場合、血管芽腫を完全に切除すれば通常はそれで問題は解決する。しかし、フォン・ヒッペル・リンドウ症候群の患者の場合、この腫瘍は生涯にわたる経過観察を必要とする病態における一つの出来事に過ぎない。
この診断後はどうなりますか？
症状を引き起こしている血管芽腫の治療は外科的切除であり、完全切除は通常治癒につながります。これらの腫瘍は血管が非常に豊富なため、手術は慎重に計画され、場合によっては栄養血管を遮断する処置が先行して行われます。嚢胞が存在する場合は、嚢胞を排出することで圧力が軽減されますが、結節も同時に切除しなければ嚢胞が再び充満してしまいます。
スキャンで発見された無症状の腫瘍は、特にフォン・ヒッペル・リンドウ症候群の患者のように複数の腫瘍を持つ場合、切除せずに経過観察されることが多い。多くの場合、腫瘍は何年も安定した状態を保つ。外科手術では到達しにくい腫瘍や、複数の腫瘍を持つ患者には、定位放射線治療として照射される集中的な放射線治療が選択肢となる。
眼科医は、網膜腫瘍が視力に影響を与える前に、小さいうちにレーザー治療や冷凍療法で治療します。
フォン・ヒッペル・リンドウ症候群の患者に対して、ベルズチファンという薬剤が、緊急手術を必要としない脳および脊髄の血管芽腫の治療薬として承認されました。この薬剤は、VHL遺伝子が欠損した際に蓄積するタンパク質を阻害し、手術なしで複数の臓器の腫瘍を同時に縮小させることができます。
経過観察は遺伝子検査の結果によって異なります。この症候群でない人は通常、手術後一定期間画像検査を受け、その後退院できます。フォン・ヒッペル・リンドウ症候群の人は、脳、脊髄、眼、腎臓、副腎、膵臓を対象とした生涯にわたる経過観察プログラムに参加し、通常は専門センターが調整を行います。
医師に尋ねるべき質問
- 私の腫瘍はどこにあったのですか？また、すべて摘出されたのですか？
- 腫瘍が残存している可能性はありますか？もしある場合、経過観察または治療を行う予定ですか？
- 嚢胞は存在していましたか？また、治療は行われましたか？
- 免疫組織化学検査で診断が確定され、転移性腎癌は除外されましたか？
- フォン・ヒッペル・リンドウ症候群の遺伝子検査を勧められたことはありますか？
- 私の腫瘍組織に遺伝子変異は見つかりましたか？また、それは遺伝性のものなのでしょうか？
- 私は血管芽腫を複数持っているのでしょうか？
- 目、腎臓、副腎、膵臓の検査を受けるべきでしょうか？
- どのようなフォローアップ画像検査が必要で、どのくらいの期間必要ですか？
- フォン・ヒッペル・リンドウ症候群の場合、専門医を受診すべきでしょうか？
- ベルズチファンや局所放射線療法は私にとって選択肢になりますか？
- 私の家族の中で検査を受けるべき人はいますか？
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