浸潤性アポクリン乳癌：病理報告書の理解

Jason Wasserman MD PhDFRCPCによる
2年2026月XNUMX日

浸潤性アポクリン癌は、まれなタイプの乳がんであり、腫瘍細胞が皮膚のアポクリン汗腺を構成する特殊な細胞であるアポクリン細胞に酷似しています。これは、すべての乳がんの約1％を占めます。顕微鏡下では、アポクリン癌細胞は大きく、豊富なピンク色の細胞質を持ち、目立つ中心核小体（核内の暗い斑点）があるため、病理医はこの特徴的な外観を用いてこのタイプのがんを識別します。

浸潤性アポクリン癌は、他のほとんどの乳癌とは異なる特徴的なバイオマーカープロファイルを有しています。エストロゲン受容体とプロゲステロン受容体はほぼ常に陰性で、アンドロゲン受容体（AR）は陽性です。そのため、タモキシフェンなどの標準的なホルモン阻害療法では通常治療されませんが、アンドロゲンシグナル伝達を標的とする治療には反応する可能性があります。HER2陽性が検査で判明した場合は、HER2標的療法も選択肢となります。この記事では、病理報告書の所見、各用語の意味、そしてそれが治療においてなぜ重要なのかを理解するお手伝いをします。乳房生検を受けた方は、乳房生検報告書の理解に関するガイドもご参照ください。

浸潤性アポクリン癌の原因は何ですか?

正確な原因は完全には解明されていません。ほとんどの乳がんと同様に、アポクリン癌は乳腺細胞、この場合はアポクリン特性を持つ細胞に遺伝子変異が生じた後に発生します。ほとんどの乳がんとは異なり、この腫瘍はエストロゲンシグナル伝達ではなくアンドロゲン受容体シグナル伝達によって増殖するため、アンドロゲン（テストステロンなどの男性ホルモンで、女性にも存在する）がその増殖に関与していると考えられます。年齢、肥満、飲酒、放射線被曝、遺伝性遺伝子変異（BRCA1およびBRCA2を含む）などの一般的な乳がんリスク因子が関与している可能性がありますが、多くの症例では明確な原因が特定できないまま発生します。

浸潤性アポクリン癌の症状は何ですか?

浸潤性アポクリン癌は、他のタイプの浸潤性乳癌と同様の症状を示します。最も一般的な症状は乳房のしこりで、触診または画像検査で確認できます。その他の症状としては、乳房の形状や質感の変化、皮膚のくぼみ、乳頭からの分泌物などが挙げられます。腫瘍は、症状が現れる前にマンモグラフィ検査で発見されることもあります。これらの症状はアポクリン癌特有のものではなく、あらゆる種類の乳癌で起こり得ます。

診断はどのように行われますか？

浸潤性アポクリン癌の診断は、病理医が組織サンプルを顕微鏡で検査した後に行われます。サンプルは、生検（通常はコアニードル生検）または外科的切除時に採取されます。顕微鏡下では、アポクリン癌細胞は大きく、顆粒状で鮮やかなピンク色の細胞質が豊富で、大きな丸い核の中に目立つ中心核小体があります。これらの細胞は、浸潤性乳管癌と同様の方法で乳腺組織に浸潤します。

診断を確定し、アポクリン癌を他の乳癌や乳房の良性アポクリン変化と区別するために、病理医は免疫組織化学（IHC）検査を用います。重要なパターンは、アンドロゲン受容体（AR）が強く陽性で、エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PR）が陰性であることです。ARとHER2の結果は治療方針の決定にも役立つため、後述のバイオマーカーの項でより詳しく説明します。診断が確定したら、乳房の画像検査を用いて腫瘍の大きさや広がりを測定し、治療計画を立てます。

ノッティンガムの組織学的グレード

ノッティンガム組織学的グレードは、3つの顕微鏡的特徴をそれぞれ1～3の段階で評価することにより、腫瘍がどのように振る舞う可能性が高いかを示します。

• 尿細管形成 — 腫瘍のうち、丸い腺状の管状構造を形成する部分の割合。管状構造が多い場合は1点、少ない場合は3点とする。アポクリン癌は通常、管状構造をほとんど形成しないため、このカテゴリーのスコアは高くなる傾向がある。
• 核多形性 — 変動性と異常性 核 正常細胞と比較すると、アポクリン癌細胞は通常、大きな核と目立つ核小体を有し、スコアは2または3であることが多い。
• 有糸分裂数 — 活発に分裂している細胞はいくつありますか（有糸分裂像）定義された領域内で分裂する細胞の数。分裂する細胞が少ない場合は1点、多い場合は3点と評価します。

3つの点数を合計して（合計点数の範囲は3～9）、総合評価を決定します。

• 1年生（低学年）— 総合スコアは3～5点。細胞は正常組織によく似ており、比較的ゆっくりと増殖する。
• 2年生（中級学年）— 合計スコア6または7。中程度の異常と成長速度。
• 3年生（上級）— 総合スコアは8または9。細胞は著しく異常な形態を示し、増殖速度が速い傾向がある。浸潤性アポクリン癌のほとんどはグレード2または3であり、これはアポクリン細胞に典型的に見られる大きくて多形性の核を反映している。

腫瘍サイズ

腫瘍の大きさは病理学的腫瘍病期（pT）を決定するために用いられ、予後を予測する重要な指標です。腫瘍が大きいほど、リンパ節や他の臓器に転移する可能性が高くなります。最終的な腫瘍の大きさは、腫瘍全体を外科的に切除した後にのみ正確に測定でき、生検報告書には記載されません。

腫瘍の拡大

浸潤性アポクリン癌は乳房内部で発生しますが、場合によっては腫瘍が上層の皮膚や胸壁の筋肉にまで広がることがあります。これを腫瘍浸潤と呼びます。腫瘍浸潤があると、局所再発や遠隔転移のリスクが高まり、病理学的腫瘍病期はpT4に上昇します。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、がん細胞が腫瘍付近の細い血管やリンパ管に侵入した状態を指します。これらの管内に入ったがん細胞は、血流に乗ってリンパ節や遠隔臓器へと転移する可能性があります。検査結果には、リンパ管浸潤の有無が「あり」か「なし」かが記載されます。リンパ管浸潤が認められる場合、がんの転移や再発のリスクが高くなり、化学療法や放射線療法などの追加治療に関する推奨事項に影響を与える可能性があります。

手術マージン

切除縁とは、手術で切除された組織の端の部分のことです。病理医は、切除面を検査して、その端に癌細胞が存在するかどうかを判断します。

• マイナスマージン — 切除縁に癌細胞は認められません。これは腫瘍が完全に切除されたことを示唆しており、局所再発のリスクが低いことを意味します。報告書には、最も近い腫瘍細胞が切除縁にどれだけ近かったかが記載されている場合もあります。一般的に、切除縁の陰性範囲が広いほど再発リスクは低くなります。
• プラスのマージン — 切除面に癌細胞が存在するため、癌が残存している可能性が懸念されます。追加の手術や放射線療法が検討される場合があります。

切除縁の評価は外科的切除標本でのみ行われ、生検標本では行われません。

リンパ節

リンパ節は、がん細胞がリンパ系を介して転移する際に捕捉する小さな免疫器官です。乳がんが転移する場合、通常はまず腋窩（脇の下）リンパ節に到達します。手術では、転移の有無を確認するために、センチネルリンパ節生検または腋窩リンパ節郭清が行われます。検査結果には、検査したリンパ節の総数、がん細胞を含むリンパ節の数、および転移巣の大きさが記載されます。また、がんがリンパ節の外壁を突き破って周囲の組織に浸潤する節外浸潤についても記載される場合があり、これは再発リスクの上昇と関連しています。

• 単離された腫瘍細胞 — 0.2mm以下のクラスター。病期分類においては陽性とはみなされない。
• 微小転移 — 0.2mmより大きく2mm以下の腫瘍細胞塊。pN1miと診断される。再発リスクをわずかに高める可能性がある。
• 巨大転移 — 2mmを超える大きさの集塊。遠隔転移のリスクが高く、通常はより集中的な治療が必要となる。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカー検査は、浸潤性アポクリン癌の病態を理解し、治療方針を決定する上で不可欠です。アポクリン癌のバイオマーカープロファイルは、他のほとんどの乳癌とは重要な点で異なります。

アンドロゲン受容体（AR）

アンドロゲン受容体（AR）の検査は、浸潤性アポクリン癌の評価において重要な要素です。ARは細胞内に存在するタンパク質で、男性ホルモンであるテストステロンなどに反応する働きをします。テストステロンは男性と女性の両方に様々なレベルで存在します。正常な乳腺組織では、アポクリン細胞がARを発現しており、ほとんどの浸潤性アポクリン癌でもARの発現が強く広範囲に認められます。したがって、AR陽性であることは、病理医が腫瘍のアポクリン性を確認する上で重要な特徴の一つとなります。

AR検査は免疫組織化学によって行われます。検査結果には、AR染色陽性細胞の割合と染色強度（弱、中等度、強）が記載されます。浸潤性アポクリン癌では、通常、細胞の70～90%がAR陽性で、染色強度も強いことが知られています。AR陽性は、アポクリン癌がアンドロゲン遮断療法の標的となりうることを示すため、臨床的に重要です。アンドロゲン受容体シグナル伝達を阻害するビカルタミドやエンザルタミドなどの薬剤は、アポクリン癌を含むAR陽性、ER陰性の乳癌を対象とした臨床試験で積極的に研究されています。乳癌の標準治療として確立されてはいませんが、初期の臨床試験結果は有望であり、担当の腫瘍医が、臨床試験があなたの状況にとって選択肢となるかどうかについて話し合う可能性があります。

エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PR）

浸潤性アポクリン癌は、ほぼ例外なくエストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PR）が陰性です。これは、この癌の特徴の一つです。ERとPRが陰性であるということは、腫瘍がエストロゲンやプロゲステロンに依存して増殖しないため、タモキシフェンやアロマターゼ阻害剤などの標準的なホルモン阻害療法に反応しないことを意味します。検査は免疫組織化学によって行われ、陽性細胞の割合と染色強度が報告されます。ERまたはPRは、少なくとも1%の細胞が陽性染色された場合に陽性とみなされます。検査結果にERまたはPRの陽性所見が認められた場合は、非アポクリン領域を含む混合腫瘍である可能性があります。

HER2

HER2は、浸潤性アポクリン癌のかなりの割合で増幅しており、一部の研究シリーズでは約20～50%と推定され、他のほとんどの乳癌サブタイプよりも高い。したがって、HER2検査はこの腫瘍タイプにおいて特に重要である。検査は標準的な2段階のアプローチに従う。

• 免疫組織化学（IHC）— 腫瘍細胞表面のHER2タンパク質を測定し、0、1+、2+、または3+として報告します。0および1+は陰性、3+は陽性、2+は判定保留であり、確認検査が必要です。
• 蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）— IHCが2+の場合に実施、カウント HER2遺伝子コピー 増幅状態を確認するため。

IHCスコアが1+または2+でFISH陰性の腫瘍はHER2低発現型に分類され、転移性疾患の場合、トラスツズマブ・デルクステカンによる治療の対象となる可能性があります。IHCスコアが3+またはFISH増幅型の腫瘍はHER2陽性であり、通常はトラスツズマブ、ペルツズマブ、トラスツズマブ・デルクステカンなどのHER2標的療法で治療され、多くの場合、化学療法と併用されます。

PD-L1

浸潤性アポクリン癌がトリプルネガティブ（ER陰性、PR陰性、HER2陰性）の場合、免疫組織化学によるPD-L1検査（複合陽性スコアとして報告され、一般的に10以上）は、トリプルネガティブ浸潤性乳管癌に用いられる基準と同様に、術前補助療法または転移性疾患における免疫療法薬ペムブロリズマブの適格性を判断するのに役立ちます。詳細については、がんにおけるPD-L1検査の概要をご覧ください。

ゲノム検査

21遺伝子再発スコア（Oncotype DX）などのゲノム検査は、主にホルモン受容体陽性かつHER2陰性の乳がんに対して有効性が検証されています。浸潤性アポクリン癌のほとんどはER/PR陰性であるため、これらの検査は一般的に適用できません。まれに、アポクリン癌がER陽性かつHER2陰性を示す場合、ゲノム検査が検討されることもありますが、この状況における検査の有効性は十分に確立されていません。

詳細については、バイオマーカーと遺伝子検査のセクションをご覧ください。

治療効果と残存癌量

手術前に化学療法または分子標的療法（術前補助療法と呼ばれる）を受けた場合、病理報告書には治療後に乳房とリンパ節にどれだけの腫瘍が残っているかが記載されます。残存癌量（RCB）指数は、腫瘍床の大きさ、残存癌細胞の割合、リンパ節転移を単一のスコアに統合したものです。

• RCB-0（病理学的完全奏効）— 乳房およびリンパ節に浸潤性癌の残存は認められません。最も良好な結果です。
• RCB-I（微小残存病変）— がん細胞はほとんど残っていない。
• RCB-II（中等度の残存疾患）— 中程度の癌が残っています。
• RCB-III（広範囲残存病変）— がん細胞が大量に残存しており、再発リスクが高い。

浸潤性アポクリン癌はER/PR陰性であるため、術前ホルモン療法には反応しません。進行期の腫瘍には術前化学療法が用いられることがあります。HER2陽性アポクリン癌の場合、術前療法は通常、化学療法とHER2標的薬を併用し、HER2陽性疾患における病理学的完全奏効率は概して良好です。

病理学的病期（pTNM）

病理学的病期は、米国癌合同委員会（AJCC）の第8版TNM病期分類システムを用いて、癌の進行度合いを示すものです。病理医は手術検体からpT病期とpN病期を判定し、M病期は画像診断によって判定します。

腫瘍のステージ（pT）

• pT0 — 手術検体には浸潤性腫瘍の残存は認められなかった。
• pT1mi — 腫瘍のサイズが1mm以下。
• pT1a — 腫瘍の大きさが1mmより大きく、5mm以下のもの。
• pT1b — 腫瘍の大きさが5mmより大きく、10mm以下のもの。
• pT1c — 腫瘍の大きさが10mmより大きく、20mm以下のもの。
• pT2 — 腫瘍の大きさが20mmより大きく、50mm以下のもの。
• pT3 — 腫瘍の大きさが50mmを超えるもの。
• pT4a — 腫瘍が胸壁にまで広がっている。
• pT4b — 腫瘍が皮膚に転移し、潰瘍や衛星結節を引き起こしている。
• pT4c — pT4aとpT4bの両方。
• pT4d — 炎症性乳がん。

ノーダルステージ（pN）

• pN0 — 検査したリンパ節には癌は認められなかった。
• pN0(i+) — 孤立した腫瘍細胞（0.2mm以下）のみは、陽性とはみなされない。
• pN1mi — 腋窩リンパ節における微小転移（0.2mmより大きく2mm以下）のみ。
• pN1a — 腋窩リンパ節に1～3個の癌があり、少なくとも1つの病変が2mm以上であること。
• pN1b — 同側の内乳センチネルリンパ節に癌が存在する場合（孤立性腫瘍細胞を除く）。
• pN2a — 腋窩リンパ節4～9個に癌が転移している。
• pN2b — 腋窩リンパ節への転移を伴わない、内乳リンパ節の癌。
• pN3a — 腋窩リンパ節10個以上、または鎖骨より下のリンパ節に癌が認められる場合。
• pN3b — 内乳リンパ節および腋窩リンパ節の癌。
• pN3c — 鎖骨上リンパ節（鎖骨の上）の癌。

浸潤性アポクリン癌の予後はどうですか？

浸潤性アポクリン癌の予後は、一般的に、同程度の病期および悪性度の他の浸潤性乳癌の予後と同様である。予後は、腫瘍の大きさ、リンパ節転移、切除断端の状態、悪性度、遠隔転移の有無といった主要な因子によって決定される。病期ごとに比較すると、予後は浸潤性乳管癌とほぼ同等である。アポクリン癌の予後には、いくつかの特徴が関係する。

• 学年 - 浸潤性アポクリン癌のほとんどは、アポクリン細胞の核が本来的に大きく多形性であるため、グレード2または3に分類されます。グレードが高いほど、再発リスクが高くなります。
• ER/PRネガティブ — ホルモン受容体が存在しないということは、標準的な内分泌療法が適用できないことを意味し、他の乳がんのサブタイプで利用可能な、最も効果的で忍容性の高い治療選択肢の一つが除外されることになる。
• HER2の状態 — HER2陽性の場合、患者はHER2標的療法から大きな恩恵を受ける。これは、HER2陽性浸潤性乳管癌に用いられるものと同じ効果的な治療法である。
• ARのポジティブさ — AR発現率が高いことは、アンドロゲン受容体を標的とした治療法による治療の可能性を示唆しており、これらの治療法は現在、臨床試験で積極的に研究されている。
• トリプルネガティブサブグループ — ER陰性、PR陰性、HER2陰性の症例は、主要な全身療法として化学療法で治療され、PD-L1陽性腫瘍には免疫療法が追加される。

この診断後はどうなりますか？

浸潤性アポクリン癌と診断された後、治療は通常、乳腺外科医、腫瘍内科医、放射線腫瘍医、病理医などを含むチームによって調整されます。病理学的所見は、単一の治療方針を決定づけるのではなく、チームが検討する治療選択肢の指針となります。手術では、乳房温存手術（部分切除術）または乳房全摘出術（乳房切除術）によって腫瘍を切除し、通常は同時にリンパ節の生検も行われます。放射線療法は、乳房温存手術後によく検討され、乳房切除術後にも検討されることがあります。

全身療法はバイオマーカーの結果に基づいて選択されます。アポクリン癌はER/PR陰性であるため、ホルモン阻害療法は一般的に使用されません。HER2陽性の場合、HER2標的療法が検討され、通常は化学療法と併用されます。化学療法は、病期、悪性度、リンパ節転移の有無に基づいて検討されます。AR陽性腫瘍の場合、アンドロゲン阻害療法は臨床試験を通じて利用できる場合があり、トリプルネガティブサブグループでは、PD-L1陽性の場合に免疫療法が検討されることがあります。治療後は、再発の有無を確認するために定期的な検査と画像診断による経過観察が行われます。

医師に尋ねるべき質問

• 腫瘍の大きさとノッティンガム分類のグレードはどれくらいでしたか？
• 私の癌の病理学的病期（pTおよびpN）は何ですか？
• リンパ節への転移はありましたか？もしあった場合、いくつ転移があり、転移巣の大きさはどのくらいでしたか？
• 手術の切除縁は陰性でしたか？また、腫瘍は完全に切除されましたか？
• リンパ管浸潤は存在しましたか?
• ERとPRの検査結果はどうでしたか？また、私の腫瘍はホルモン受容体陰性ですか？
• HER2の状態は、HER2陰性、HER2低発現、またはHER2陽性のどれですか？
• アンドロゲン受容体（AR）の検査結果はどうでしたか？また、腫瘍の陽性度はどの程度ですか？
• 私の腫瘍はトリプルネガティブ（ER陰性、PR陰性、HER2陰性）ですか？また、それは治療に影響しますか？
• AR陽性、ER陰性の乳がんに対する臨床試験で、私が検討すべきものはありますか？
• 私の検査結果から、どの全身療法が適切と考えられますか？化学療法、HER2標的療法、抗アンドロゲン療法、それともこれらの併用療法でしょうか？
• PD-L1 検査は実施されましたか? また、免疫療法の恩恵を受けることはできますか?
• 術前補助療法を受けた場合、私の残存癌負荷スコアはどのくらいになりますか？
• 今後、どのような画像検査や診察が必要になりますか？

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