Jason Wasserman MD PhDFRCPCによる
2026 年 4 月 21 日
甲状腺髄様がん 甲状腺髄様癌は、C細胞（傍濾胞細胞とも呼ばれる）から発生するまれなタイプの甲状腺癌です。甲状腺は首の前部にある蝶の形をした腺です。ほとんどの甲状腺癌は、甲状腺ホルモンを生成する濾胞細胞から発生します。 これは、C細胞から発生するという点で異なり、C細胞は、と呼ばれるホルモンを生成します。 カルシトニン 血中カルシウム濃度の調節に役立つ.
髄様甲状腺癌は、甲状腺癌全体のわずか1～2％を占めるに過ぎません。甲状腺内に単発の結節として現れる場合もあれば、複数の結節として現れる場合もあり、時には甲状腺の両葉に及ぶこともあります。
甲状腺髄様がんの症状は何ですか？
症状は腫瘍の大きさや甲状腺外への転移の有無によって異なります。多くの人はまず首のしこりに気づきます。その他の症状としては以下のようなものがあります。
- 首の腫れ。
- 嚥下困難。
- 声のかすれ、またはその他の声の変化。
- 風邪とは関係のない、長引く咳。
髄様甲状腺癌はカルシトニン、場合によっては他のホルモン様物質を産生するため、特に腫瘍が進行し血中のホルモン濃度が非常に高い場合、下痢や顔面紅潮などの症状が現れる患者もいます。一方、全く症状のない患者もおり、他の理由で行われた画像検査や血液検査で偶然腫瘍が発見されることもあります。
甲状腺髄様がんの原因は何ですか？
髄様甲状腺癌は、主に2つの状況で発生する。散発性（遺伝性ではない）と遺伝性（遺伝する）である。
- 散発性髄様甲状腺癌。 症例の約75～80％は散発性であり、つまり偶然に発生する。散発性腫瘍は通常、甲状腺に単一の結節として現れ、家族歴のない成人に多く見られる。
- 遺伝性髄様甲状腺癌。 残りの20～25％の症例は、親から子へと受け継がれる遺伝子の遺伝的変化によって引き起こされます。遺伝性髄様甲状腺癌の患者は、比較的若い年齢で癌を発症する傾向があり、甲状腺の両葉に腫瘍が発生することが多いです。
遺伝性の症例のほぼすべてと散発性の症例の多くは、 RET遺伝形式は家族にとって重要な意味を持つため、 髄様甲状腺癌と診断されたすべての患者は、遺伝カウンセリングと遺伝子検査を受けるべきである。家族歴に関係なく。
甲状腺髄様癌に関連する遺伝性症候群
遺伝的変化 RET 遺伝子は、 多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）MEN2の患者は、髄様甲状腺癌をはじめとする様々な腫瘍を発症するリスクが高く、多くの場合、若年で発症する。
- 多発性内分泌腫瘍症2A型（MEN2A）。 最も一般的な形態。MEN2Aの患者は髄様甲状腺癌のリスクが高い。 褐色細胞腫 （高血圧発作を引き起こす可能性のある副腎の腫瘍） 副甲状腺腺腫 （副甲状腺にできる小さな腫瘍で、血中のカルシウム濃度を上昇させる可能性がある。）
- 多発性内分泌腫瘍症2B型（MEN2B）。 比較的まれではあるが、より悪性度の高い形態。MEN2Bの患者は、髄様甲状腺癌や褐色細胞腫に加えて、唇や舌に小さな隆起（粘膜神経腫）が見られることや、背が高く痩せ型で手足が長い（マルファン様体型）など、特徴的な身体的特徴を示すことが多い。
- 家族性髄様甲状腺癌（FMTC）。 MEN2Aの亜型で、複数の家族に髄様甲状腺癌が発生するが、MEN2Aに見られる他の内分泌腫瘍は存在しない。
遺伝的原因の特定は、患者本人と家族の両方にとって重要な意味を持つ。遺伝的に受け継がれた遺伝子を持つ子供やその他の近親者（両親、兄弟姉妹）は、 RET 突然変異は、癌が発生する前に甲状腺を予防的に切除する（予防的甲状腺切除術）ことで、髄様甲状腺癌を完全に予防するのに非常に効果的です。 RET 発見された変異によって、予防手術の推奨年齢とMEN2に関連する他の腫瘍のリスクの両方が決定される。
髄様甲状腺癌の診断はどのように行われるのですか？
診断は通常、身体診察または超音波検査、CTスキャン、MRIなどの画像検査で甲状腺結節が発見されたときに始まります。血液検査では、カルシトニンと癌胎児性抗原（CEA）の値が上昇していることが多く、これらはどちらも髄様甲状腺癌の特徴的な上昇です。 細針吸引生検（FNA） 次に通常行われるのは、細い針を用いて結節から少量の細胞サンプルを採取し、顕微鏡で検査する検査です。針を通して洗い流された体液中のカルシトニンを測定することは、診断の手がかりとして特に役立ちます。顕微鏡下では、髄様甲状腺癌は特徴的な神経内分泌学的外観を示します（次のセクションで説明します）。 免疫組織化学 甲状腺がん検査は、抗体を用いて腫瘍細胞中の特定のタンパク質を検出する検査です。髄様甲状腺がんでは、腫瘍細胞は通常、カルシトニン（C細胞由来の確認）、TTF-1、シナプトフィジン、クロモグラニン（神経内分泌細胞のマーカー）に陽性染色され、サイログロブリンとPAX8には陰性です（乳頭状甲状腺がんや濾胞状甲状腺がんとの鑑別）。画像検査は、頸部や胸部のリンパ節、肝臓、肺、骨などの遠隔部位への転移の有無を確認するためにも使用されます。髄様甲状腺がんの発見は家族にも影響を及ぼすため、 RET 遺伝子検査は通常、診断時に実施されます（下記のバイオマーカーを参照）。
髄様甲状腺癌は顕微鏡下ではどのような外観を呈するのでしょうか？
髄様甲状腺癌は 神経内分泌腫瘍つまり、腫瘍細胞はホルモン分泌細胞と神経細胞の両方の特徴を併せ持っている。顕微鏡下では、腫瘍は通常次のような特徴を示す。
- 均一な腫瘍細胞が巣状、索状、またはシート状に集まっている。 他のほとんどの甲状腺がんとは異なり、これらの細胞は濾胞（小さな丸い構造）や乳頭（指状の突起）を形成しない。
- 丸形または紡錘形の細胞で、核は「塩コショウ状」の模様をしている。 核内の遺伝物質が斑点状に見えるのは、神経内分泌腫瘍の典型的な特徴である。
- アミロイド沈着物。 多くの髄様甲状腺癌には、異常なカルシトニンから形成されるアミロイドと呼ばれるピンク色の蝋状物質が含まれています。アミロイドが存在する場合、診断を強く裏付ける証拠となります。
腫瘍によっては、細胞がより攻撃的に見える場合があります。細胞分裂が速かったり、腫瘍細胞死（壊死）領域が見られたり、形状がより不規則であったりすることがあります。これらの特徴に基づいて、腫瘍の組織学的グレード（下記参照）が決定されます。
組織学的グレード
組織学的グレードとは、顕微鏡下で腫瘍がどれほど悪性度が高いかを示すものです。これは、腫瘍細胞の分裂速度（有糸分裂数とKi-67増殖指数で測定）と、腫瘍細胞死（壊死）領域の有無に基づいて決定されます。髄様甲状腺癌には2つのグレードがあります。
- 低品質。 組織2平方ミリメートルあたり有糸分裂像が5個未満、Ki-67増殖指数が5%未満、腫瘍壊死がない。
- 高品質。 以下のいずれか1つ以上を満たすこと：2平方ミリメートルあたり5個以上の有糸分裂像、Ki-67増殖指数が5%以上、または腫瘍壊死の存在。
高悪性度髄様甲状腺癌は転移しやすく、予後不良と関連しているため、組織学的グレードは病理報告書の重要な部分である。
髄様甲状腺癌におけるバイオマーカー
バイオマーカー検査は、髄様甲状腺癌の治療管理において中心的な役割を担います。遺伝性疾患の患者（家族も検査を受け、必要に応じて予防手術を受けることができる）や、標的薬物療法が有効な患者を特定するのに役立ちます。検査は通常、腫瘍組織と血液サンプルの両方で行われます。
RET 突然変異
その RET この遺伝子は、細胞増殖に関わる受容体タンパク質を生成する。この遺伝子の変異により、タンパク質が常に活性化された状態になり、腫瘍の増殖が促進される。 RET 検査は髄様甲状腺癌において最も重要なバイオマーカー検査であり、通常は腫瘍組織と血液サンプル両方に対して実施される。
- 生殖細胞系 RET 突然変異 （血液中に見られる）ということは、その変異が遺伝性であり、体内のすべての細胞に存在することを意味します。髄様甲状腺癌の約25％は生殖細胞系列の変異によって引き起こされます。 RET 突然変異。生殖細胞系列の突然変異は子供に遺伝する可能性があり、すべての近親者（両親、兄弟姉妹、子供）は遺伝子検査を受けるべきです。保因者は、癌が発生する前に甲状腺を予防的に摘出することができます。
- 体細胞 RET 突然変異 （腫瘍のみに見られる）とは、変異が本人の生涯中に癌細胞で発生し、遺伝しないことを意味する。散発性髄様甲状腺癌の約40～50％は体細胞変異を有する。 RET 突然変異。これらの突然変異は家族には影響しません。
生殖細胞と体細胞の区別は家族にとって非常に重要な意味を持つため、標準的な手順として、 両言語で 腫瘍および血液ベース RET 髄様甲状腺癌の患者全員に対して、たとえ家族歴がなくても検査を行う。
特定の RET 特定された変異も重要です。変異の種類によって、疾患の進行リスクや関連する特徴が異なります。例えば、コドン918（MEN2Bで最も一般的）の変異は、最も進行の速い疾患と、予防手術の推奨年齢の早さと関連しています。コドン634（MEN2Aで最も一般的）の変異は、褐色細胞腫や副甲状腺腫瘍のリスク上昇と関連しています。
進行性または転移性髄様甲状腺癌では、 RET-標的薬など セルパーカチニブ and プラルセチニブ 非常に効果的で、患者の治療を変革しました。 RET-変異疾患。より詳細な議論については、専用の記事を参照してください。 甲状腺癌におけるRET遺伝子の変異と融合.
RAS 突然変異
その RAS 遺伝子のファミリー（HRAS, クラス, NRAS細胞の成長を制御するのに役立つタンパク質を生成する。 RAS 変異は、 RET 突然変異。これらの突然変異はほぼ常に体細胞性（遺伝性ではない）であり、やや攻撃性の低い行動と関連している傾向がある。 RET-変異腫瘍。現在、標準的な治療法はありません。 RAS髄様甲状腺癌に対する標的療法。
血清カルシトニンおよびCEA
カルシトニンとCEAは、甲状腺髄様癌細胞によって産生され、血流中に放出されるタンパク質です。診断時には通常、血中濃度が高く、初期診断の補助、手術後に腫瘍が完全に除去されたかどうかのモニタリング（濃度は劇的に低下するはずです）、および長期経過観察中の再発の監視という3つの目的で使用されます。手術後にカルシトニンまたはCEA濃度が上昇することは、癌が再発した最初の兆候となることがよくあります。
腫瘍サイズ
腫瘍摘出後、腫瘍の大きさを三次元的に測定し、最大径を報告します。腫瘍の大きさは、病理学的腫瘍病期（pT）を決定するために重要であり、腫瘍が大きいほどリンパ節や遠隔部位への転移の可能性が高くなります。
甲状腺外伸展
甲状腺外浸潤とは、癌が甲状腺を超えて周囲の組織にまで広がっている状態を指します。病理医はこれを2種類に分類しています。
- 顕微鏡レベルの甲状腺外浸潤。 甲状腺のすぐ外側に存在する、顕微鏡でしか確認できない微小な腫瘍。
- 肉眼的に確認できる甲状腺外浸潤。 手術中または画像検査で腫瘍の増殖が確認でき、首の筋肉、喉頭、気管、食道、主要血管などの近隣構造にまで広がっている状態。
甲状腺外への著しい浸潤は腫瘍の病期を上昇させ、再発リスクの増加と関連している。
血管浸潤
血管浸潤とは、腫瘍細胞が腫瘍内または腫瘍周囲の血管に侵入した状態を指します。血管内に入った腫瘍細胞は、肝臓、肺、骨など、体の遠隔部位に転移する可能性があります。髄様甲状腺癌において血管浸潤は、遠隔転移のリスクを高め、治療後のより綿密な経過観察が必要となる場合があるため、重要な所見です。
リンパ管浸潤
リンパ管浸潤とは、腫瘍細胞がリンパ管に侵入したことを意味する。 リンパ管リンパ管は、リンパと呼ばれる液体をリンパ節へと運ぶ細い血管です。そこから、腫瘍細胞は首や上胸部のリンパ節へと転移する可能性があります。髄様甲状腺癌はリンパ節に転移することが多く、リンパ管浸潤は重要な所見です。
マージン
切除縁とは、手術で切除された組織の端の部分のことです。病理医は切除縁を検査し、がん細胞が切除縁に達していないかどうかを確認します。
- マイナスのマージン。 腫瘍の端には癌細胞は見られません。これは腫瘍が完全に切除されたことを示しています。
- プラスのマージン。 腫瘍の境界部に癌細胞が認められるため、腫瘍の一部が残存している可能性があります。追加治療が推奨される場合があります。
リンパ節
リンパ節はリンパ液をろ過する小さな免疫器官です。がん細胞は甲状腺からリンパ管を通って近くのリンパ節に転移することがあります。髄様甲状腺がんは他のほとんどの甲状腺がんよりもリンパ節に転移しやすいため、リンパ節の切除と検査は手術の標準的な手順となっています。
頸部郭清術
頸部郭清術とは、頸部の特定部位からリンパ節を切除する外科手術です。甲状腺髄様癌の場合、甲状腺のすぐ周囲にある中央区画（レベル6）はほぼ必ず郭清されます。頸部外側（レベル1～5）に癌が認められる、または疑われる場合は、より広範囲の郭清が行われます。腫瘍と同じ側の頸部のリンパ節は同側（同じ側）リンパ節、反対側のリンパ節は対側（反対側）リンパ節と呼ばれます。
報告書におけるリンパ節の記載方法
リンパ節が切除された場合、病理医は次のように報告します。
- 検査されたリンパ節の総数。
- がん細胞を含むリンパ節の数。これらは陽性リンパ節と呼ばれる。
- リンパ節内に存在する最大の癌細胞集積の大きさ。
- かどうか 節外拡張 が存在する。これは、がん細胞がリンパ節の外縁（被膜）を超えて周囲の組織に浸潤していることを意味する。
病理学的病期（pTNM）
髄様甲状腺癌の病理学的病期は、腫瘍の大きさおよび広がり（pT）、近傍のリンパ節への癌の転移の有無（pN）、および遠隔部位への癌の転移の有無（pM）に基づいて決定されます。ほとんどの病理報告書には、pTおよびpNに関する詳細な情報が記載されています。
腫瘍のステージ（pT）
- T1： 腫瘍の大きさが2cm以下で、甲状腺内に留まっているもの。
- T1a: 腫瘍の大きさが1cm以下。
- T1b： 腫瘍の大きさが1cm以上2cm以下。
- T2： 腫瘍の大きさが2cm以上4cm以下で、かつ甲状腺内にあるもの。
- T3： 腫瘍の大きさが4cmを超える場合、または甲状腺周囲の筋肉への早期浸潤が見られる場合。
- T3a: 腫瘍の大きさが4cm以上だが、甲状腺内に留まっている。
- T3b： 甲状腺のすぐ前にある筋肉（頸部筋）への明らかな甲状腺外浸潤を伴う、あらゆる大きさの腫瘍。
- T4： 甲状腺外への腫瘍の増殖がより広範囲に及んでいる。
- T4a: 皮膚の下の軟部組織、喉頭、気管、食道、または近くの神経に腫瘍が浸潤している状態。
- T4b： 脊椎前面の組織、または首や胸部の主要な血管の周囲に腫瘍が増殖している状態。
ノーダルステージ（pN）
- NX: リンパ節は検査のために提出されなかった。
- N0： 検査したリンパ節にはいずれも癌は発見されなかった。
- N1： 1つまたは複数のリンパ節に癌が発見された。
- N1a: 首の中央部（レベル6）または上胸部（レベル7）のリンパ節に発生した癌。
- N1b: 首の側面のリンパ節（レベル1～5）に発生した癌。
診断後はどうなるのでしょうか?
診断が確定した後、医療チームは病理報告書、画像検査、血液検査（カルシトニン値やCEA値を含む）、遺伝子検査の結果を検討し、治療計画を立てます。このチームは通常、内分泌専門医、甲状腺外科医、腫瘍内科医、そして髄様甲状腺癌の場合は特に遺伝カウンセラーで構成されます。
主な治療法は、甲状腺全体を摘出する手術（全甲状腺切除術）であり、通常は頸部中央のリンパ節、必要に応じて側頸部のリンパ節も切除します。他のほとんどの甲状腺癌とは異なり、髄様甲状腺癌は放射性ヨウ素を取り込まないため、放射性ヨウ素療法は用いられません。手術で腫瘍を完全に切除できない場合や、局所再発のリスクが高い場合には、外部照射療法が用いられることがあります。
進行性、再発性、または転移性の疾患を有する患者の場合、 RET-標的薬（セルペルカチニブまたはプラルセチニブ）は、 RET 遺伝子変異が存在するため、これらの標的薬は従来の治療法にほぼ取って代わった。これらの標的薬が利用可能になる以前は、進行性髄様甲状腺癌の治療選択肢ははるかに限られていた。
治療後は、長期的な経過観察が不可欠であり、血液中のカルシトニンとCEAの定期的な測定、臨床検査、必要に応じた画像検査などが含まれます。これらのマーカーの緩やかな上昇または安定した上昇は経過観察で済む場合もありますが、急激な上昇が見られる場合は、さらなる画像検査や、場合によっては治療法の変更が必要となることがあります。
生殖細胞系列に異常のある患者の場合 RET 遺伝子変異が疑われる場合、家族には遺伝子検査が推奨されます。変異遺伝子を持つ子供は血液検査で経過観察され、特定の変異に応じて年齢が決定され、予防的甲状腺切除術を受ける場合があります。高リスクの場合には、生後1年という早い時期に手術を行うこともあります。この予防的アプローチは非常に効果的で、髄様甲状腺癌の発症を未然に防ぐことができます。
医師に尋ねるべき質問
- ています RET 私の腫瘍と血液サンプル両方について遺伝子検査は実施されましたか？
- 生殖細胞系列（遺伝）由来 RET 変異が特定されましたか？もしそうなら、具体的にどのような変異で、それは私の家族にとってどのような意味を持つのでしょうか？
- 私の家族は遺伝カウンセリングや遺伝子検査を受けるよう勧められましたか？
- 私の腫瘍の組織学的グレードは（低悪性度か高悪性度か）？
- 腫瘍の大きさはどれくらいでしたか？また、甲状腺を超えて広がっていましたか？
- 血管またはリンパ管への浸潤はありましたか？
- 手術マージンは陰性でしたか?
- リンパ節の浸潤はいくつありましたか？また、節外浸潤はありましたか？
- 私の病理学的ステージ（pT および pN）は何ですか?
- 現在の私のカルシトニン値とCEA値はどのくらいですか？また、どのくらいの頻度で再検査されますか？
- もし私の癌が再発したり転移したりした場合、私は標的療法（セルペルカチニブやプラルセチニブなど）の対象となるでしょうか？
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