乏突起膠腫：病理報告書の理解

ジェイソン ワッサーマン MD PhD FRCPC
2026 年 4 月 27 日

乏突起神経膠腫 乏突起膠腫は、中枢神経系の支持細胞であるグリア細胞から発生する脳腫瘍の一種です。びまん性神経膠腫と呼ばれるより大きな腫瘍群に属します。びまん性神経膠腫は浸潤性であり、腫瘍細胞が周囲の正常な脳組織に広がり、完全に分離することができません。これは、境界が明確で手術によって完全に除去できることが多い限局性神経膠腫（毛様細胞性星状細胞腫など）とは異なります。乏突起膠腫では、浸潤性の増殖パターンが重大な結果をもたらします。手術で目に見える腫瘍がすべて除去されたとしても、正常に見える脳内に微小な腫瘍細胞が残ります。手術は治療の第一段階となることが多いですが、手術では到達できない微小な腫瘍を制御するために、新しい標的薬、放射線療法、化学療法などの追加療法が用いられます。

乏突起膠腫は、診断のために両方存在しなければならない2つの特定の遺伝的特徴によって定義されます。 IDH遺伝子 （IDH1またはIDH2）と、2つの特定のDNA断片の喪失 1p/19q共欠失これらの変化が両方ともなければ、腫瘍は乏突起膠腫として分類できません。乏突起膠腫と最もよく混同される腫瘍は IDH変異体 星状細胞腫は、IDH変異を有するものの、1p/19q共欠失を欠いている。これら2つの腫瘍は、どちらもIDH変異型びまん性神経膠腫であるが、治療法や予後が異なるため、区別することが重要である。

乏突起膠腫は通常、大脳半球、特に前頭葉に発生します。まれに、側頭葉、頭頂葉、後頭葉に発生することもあります。乏突起膠腫は、世界保健機関（WHO）のグレード2（増殖速度が遅い）またはグレード3（増殖速度が速い）に分類されます。他のほとんどのびまん性神経膠腫と比較して、乏突起膠腫は増殖速度が遅く、治療への反応も良好で、生存期間が著しく長い傾向があります。

この記事では、病理報告書に記載されている所見を理解するのに役立ちます。各用語の意味と、それがあなたの治療にとってなぜ重要なのかを説明します。

乏突起膠腫の症状は何ですか?

乏突起膠腫の症状は、腫瘍の大きさ、位置、悪性度によって異なります。多くの乏突起膠腫はゆっくりと増殖するため、症状は数ヶ月から数年かけて徐々に現れることがよくあります。頭部外傷後や、それとは無関係の頭痛など、別の理由で画像検査を行った際に偶然発見される腫瘍もあります。

一般的な症状は次のとおりです。

• 発作 — 乏突起膠腫、特に大脳皮質に発生する腫瘍において、最も一般的な初期症状は発作である。ほとんどの患者で発作が起こり、通常は抗てんかん薬で十分にコントロールできる。
• 頭痛 — 朝方や、頭蓋内圧を高めるような活動をすると、症状が悪化することがある。
• 体の片側の脱力感やしびれ — 通常は腫瘍とは反対側に発生する。
• 発話、言語、または単語想起の変化は 腫瘍が左前頭葉または左側頭葉にある場合によく見られる。
• ビジョンが変わる — 部分的な視力低下、複視、または視界のぼやけ。
• 思考、記憶、性格、行動の変化 — 特に前頭葉腫瘍の場合、患者本人よりも家族の方がこれらの変化に気づくことが多い。
• 倦怠感 - 腫瘍自体、発作、または治療によって引き起こされる可能性がある。

乏突起膠腫の原因は何ですか?

乏突起膠腫と診断されたほとんどの患者において、正確な原因は不明である。この腫瘍は、グリア細胞に時間とともに蓄積される一連の遺伝子変化によって発生する。最も重要な2つの変化、すなわちIDH変異と1p/19q共欠失は診断に必須であり、これらが相まって腫瘍の増殖を促進する。

乏突起膠腫の唯一の確立された環境リスク因子は、頭部への高線量電離放射線照射であり、これは通常、過去の癌治療によるものです。携帯電話の使用、頭部外傷、電磁場など、メディアでよく取り上げられるその他の因子は、脳腫瘍の原因となることが一貫して証明されていません。乏突起膠腫は伝染性ではなく、患者の行動や不作為によって引き起こされるものではありません。

オリゴデンドログリオーマのごく一部は、遺伝性疾患を背景に発症します。遺伝性疾患は、出生時から体のすべての細胞に存在する遺伝子変異によって引き起こされ、親から子へと受け継がれます。オリゴデンドログリオーマに関連する遺伝性疾患には、以下のようなものがあります。

• リー・フラウメニ症候群 — 変化によって引き起こされる TP53 この遺伝子は、脳腫瘍、肉腫、乳がん、白血病など、多くの癌のリスクを高める。
• リンチ症候群および先天性ミスマッチ修復欠損症（CMMRD）— DNA修復遺伝子の変化によって引き起こされる MLH1, MSH2, MSH6, PMS2これらの状態は、結腸がん、子宮内膜がん、およびその他のいくつかのがんのリスクも高めます。
• ターコット症候群 — 大腸ポリープと脳腫瘍の組み合わせを表す古い用語で、現在は家族性腺腫性ポリポーシスの一部として認識されている（APC 遺伝子）またはリンチ症候群。

ほとんどの乏突起膠腫は遺伝性疾患とは関連がないため、生殖細胞系列（遺伝性）遺伝子検査は通常は推奨されません。ただし、関連する癌の強い家族歴がある場合、患者が異常に若い年齢で診断された場合、または腫瘍検査で遺伝性変異の可能性が示唆された場合には、検査が提案されることがあります。

乏突起膠腫はどのくらい一般的な病気ですか？

乏突起膠腫はまれな腫瘍です。原発性脳腫瘍全体の約5%、びまん性神経膠腫全体の約10～15%を占めます。北米における年間発生率は100,000万人あたり約0.4例です。乏突起膠腫は35歳から50歳の成人に最も多く診断され、診断時の年齢の中央値は約40歳です。小児ではまれで、高齢者ではまれです。男性は女性よりもわずかに乏突起膠腫を発症しやすい傾向があります。

診断はどのように行われますか？

乏突起膠腫の診断は、通常、脳画像検査（多くの場合、磁気共鳴画像法（MRI））で腫瘤が発見されたことから始まります。乏突起膠腫は、大脳皮質（脳の最外層）またはそのすぐ下、特に前頭葉に、境界不明瞭な腫瘤として現れるのが典型的です。CTスキャンで明瞭に映るカルシウム斑点が含まれていることが多く、この特徴は乏突起膠腫を他のびまん性神経膠腫と区別するのに役立ちます。低悪性度の腫瘍は、静脈内造影剤投与後、造影効果がほとんど、あるいは全く見られません。一方、高悪性度の腫瘍は造影効果がより顕著で、腫脹や、場合によっては壊死した腫瘍組織の領域が見られることがあります。

組織サンプルを顕微鏡で検査した後、診断が確定します。 病理学者ほとんどの場合、組織は手術中に採取され、安全に切除できる範囲で腫瘍をできるだけ多く取り除きます。手術には2つの目的があります。1つは脳内の腫瘍の量を減らし、予後を改善し、脳圧を軽減すること、もう1つは診断と分子検査に必要な組織を提供することです。腫瘍が手術のリスクが高すぎる場所にある場合は、より小さな組織を採取します。 生検 代わりに、通常は定位生検が行われる。これは、画像診断を用いて細い針を腫瘍に誘導するものである。

顕微鏡下では、乏突起膠腫は特徴的な外観を示します。腫瘍細胞は丸く均一な核と透明な細胞質を持ち、病理学における古典的な記述の1つである「目玉焼き」パターンを示します。（このパターンは組織処理方法によるアーティファクトの一部ですが、非常に特徴的であるため、病理医はこれに頼っています。）腫瘍は、鶏網に似た、細かく枝分かれした細い血管の繊細なネットワークによって網状に横断されています。カルシウムの斑点（石灰化）がしばしば存在し、特に腫瘍の辺縁に多く見られ、他のびまん性神経膠腫よりも乏突起膠腫でより一般的です。腫瘍のグレードは、細胞の外観によって決定されます。グレード2の腫瘍は有糸分裂像（分裂中の細胞）が少なく、グレード3の腫瘍は細胞密度が高く、有糸分裂像が多く、異常な新生血管の増殖（微小血管増殖）や壊死した腫瘍組織の領域が見られる場合があります。

腫瘍が神経膠細胞由来であることを確認するために、病理医は 免疫組織化学これは、抗体を用いて腫瘍細胞内の特定のタンパク質を検出する検査です。乏突起膠腫は通常、GFAP（グリア線維性酸性タンパク質）とOLIG2という2つのタンパク質を発現しており、これらによって腫瘍がグリア細胞から発生したことが確認できます。

乏突起膠腫の最終診断には、IDH遺伝子変異と1p/19q共欠失の両方が必要です。これらの分子学的所見が両方ともなければ、顕微鏡下で典型的な乏突起膠腫に見える腫瘍であっても、乏突起膠腫と分類することはできません。したがって、分子検査は診断に不可欠な要素であり、詳細は下記のバイオマーカーの項で説明します。

WHOグレード

世界保健機関（WHO）は、中枢神経系の腫瘍を、その腫瘍の挙動を予測してグレード1から4まで分類しています。乏突起膠腫は脳腫瘍の中でも珍しく、グレード2またはグレード3のみに分類されます。グレード1の乏突起膠腫は存在せず、グレード4の乏突起膠腫という診断名も現在では使用されていません。グレードは治療方針や予後に影響を与えるため、病理報告書において最も重要な情報の一つです。

WHOグレード2

グレード2乏突起膠腫はゆっくりと増殖します。顕微鏡下では、細胞数の軽度増加、軽度の核異型、および分裂像の少なさまたは欠如が認められます。壊死や微小血管増殖は見られません。グレード2は「低悪性度」と呼ばれることもありますが、これらの腫瘍は無害ではありません。ほぼすべてが時間とともに進行し、ほとんどの患者は手術だけでは不十分な治療を必要とします。しかし、朗報として、グレード2乏突起膠腫の患者は、特に最新の治療法を用いることで、診断後何年も（多くの場合15年以上）生存することが多いのです。

WHOグレード3

グレード3乏突起膠腫（古い報告では退形成性乏突起膠腫と呼ばれることもある）は、細胞密度が高く、核異型性が高く、有糸分裂像が頻繁に見られ、時には微小血管増殖や壊死を伴うなど、より悪性度の高い顕微鏡的特徴を示します。グレード3腫瘍はグレード2腫瘍よりも悪性度が高いものの、予後は他のほとんどのグレード3脳腫瘍よりもかなり良好で、標準治療後の生存期間中央値は10～15年であることが多いです。IDH変異、1p/19q共欠失、および化学療法と放射線療法による標準治療の組み合わせは、あらゆる高悪性度神経膠腫の治療において見られる最良の結果のいくつかをもたらします。

バイオマーカーおよび分子検査

分子検査は、すべての乏突起膠腫の検査において不可欠な要素です。検査結果は診断を確定し（IDH変異と1p/19q共欠失の両方が必要であるため）、乏突起膠腫を他のびまん性神経膠腫と区別し、標的療法の適格性を判断し、臨床試験から恩恵を受ける可能性のある患者を特定します。

IDH1とIDH2

の突然変異 IDH1 and IDH2 オリゴデンドログリオーマの診断には遺伝子検査が必要です。これらの遺伝子は通常、細胞がエネルギーを生成するのを助けますが、変異すると、2-ヒドロキシグルタル酸と呼ばれる分子を生成する異常な酵素が生成され、これが正常な細胞機能を阻害し、腫瘍の増殖を促進します。検査は2段階で行われます。1つ目は、最も一般的なIDH1変異（R132H）に対する免疫組織化学染色です。陽性結果が出れば、腫瘍がIDH変異型であることが確認されます。2つ目は、DNAシーケンス解析です。 IDH1 and IDH2免疫組織化学染色が陰性の場合に実施され、より稀なIDH変異を検出する。IDH変異は診断に役立つだけでなく、後述する標的療法であるボラシデニブの投与適格性も決定する。

1p/19q共欠失

染色体は、遺伝子を含む長いDNA鎖であり、短腕（「p」と表記）と長腕（「q」と表記）があります。乏突起膠腫では、1番染色体の短腕と19番染色体の長腕の両方が失われます。この変化は1p/19q共欠失と呼ばれます。この共欠失は乏突起膠腫の決定的な遺伝的特徴であり、診断に必須です。欠失は、蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）、次世代シーケンシング、またはDNAメチル化プロファイリングを使用して検出されます。結果は、1p/19q共欠失または1p/19q無傷として報告されます。IDH変異を有するが1p/19q共欠失を欠く腫瘍は、顕微鏡下で細胞が乏突起膠腫のように見えても、乏突起膠腫ではなく、IDH変異型星状細胞腫に分類されます。

TERT プロモーター変異

その テルト この遺伝子は、染色体の末端にある保護キャップであるテロメアを長くするタンパク質を作る。 テルト プロモーター（遺伝子のオン/オフを制御する調節領域）は、ほぼすべての乏突起膠腫に存在します。 テルト プロモーター変異は診断に必須ではないが、IDH変異および1p/19q共欠失との組み合わせで存在する場合、診断をさらに裏付けるため、一般的に検査される。

CICとFUBP1

その CIC この遺伝子は19番染色体qに位置し、 FUBP1 この遺伝子は、1p/19q共欠失によって影響を受ける2つの領域である1p染色体上に位置しています。これらの遺伝子の変異は乏突起膠腫でよく見られますが、診断に検査は必須ではありません。しかし、変異が検出された場合は、乏突起膠腫のさらなる証拠となります。

ボラシデニブの適格性

IDH変異の同定は、ボラシデニブ（商品名：ボラニゴ）と呼ばれる標的療法の適格性も決定します。ボラシデニブは、IDH1およびIDH2遺伝子の変異によって産生される異常酵素を阻害する1日1回の錠剤で、2-ヒドロキシグルタル酸の産生を減少させ、腫瘍の増殖を遅らせます。2024年8月、ボラシデニブは、手術後にIDH1またはIDH2変異を有するグレード2星状細胞腫または乏突起膠腫の成人および12歳以上の小児患者に対して、米国食品医薬品局（FDA）から承認されました。この承認は、INDIGO臨床試験に基づいています。この試験では、ボラシデニブがプラセボと比較して腫瘍の進行リスクを約60%減少させ、放射線療法または化学療法の必要性を大幅に遅らせることが示されました。ボラシデニブは現在、グレード3の腫瘍には承認されておらず、すでに放射線療法または化学療法を受けた患者にも承認されていません。ボラシデニブは、IDH変異型神経膠腫に対する20年以上ぶりの画期的な治療薬であり、グレード2乏突起膠腫の多くの患者にとって有意義な新たな選択肢となります。カナダをはじめとする各国での承認状況は現在も変化していますので、治療チームに最新の入手状況についてお問い合わせください。

DNAメチル化プロファイリング

DNAメチル化とは、DNAに付加される小さな化学標識のことで、どの遺伝子がオンになるかオフになるかを制御する働きをします。腫瘍の種類によってメチル化パターンは異なり、まるで指紋のように個体差があります。DNAメチル化プロファイリングは、腫瘍のパターンを大規模な参照データベースと比較する検査です。専門施設では、乏突起膠腫の診断を確定し、他のびまん性神経膠腫と区別するために、この検査がますます広く用いられています。特に、顕微鏡所見が不明瞭な場合や、組織が限られている場合に有効です。

あらゆる癌種におけるバイオマーカーと分子検査の詳細については、以下をご覧ください。 バイオマーカーと遺伝子検査 のセクションから無料でダウンロードできます。

予後とは何ですか？

乏突起膠腫は、びまん性神経膠腫の中で最も予後が良好です。IDH変異と1p/19q共欠失の組み合わせは、特に放射線療法と化学療法の併用療法によく反応する腫瘍を特定します。典型的な生存期間中央値は以下のとおりです。

• WHOグレード2乏突起膠腫 — 生存期間の中央値は15年以上であることが多く、最新の治療法によって多くの患者がさらに長く生存できる。腫瘍の進行は遅く、治療の間隔が長いほど病状が安定している期間が長く続くことが多い。
• WHOグレード3乏突起膠腫 — 手術、放射線療法、化学療法による標準治療後の生存期間中央値は約10～15年であり、グレード3のIDH変異型星状細胞腫よりもかなり良好で、IDH野生型膠芽腫よりもはるかに良好である。

見通しに影響を与える要因はいくつかある。

• 若い年齢 — 40歳未満の患者は、一般的に高齢の患者よりも予後が良い。
• 全体的に良好な健康状態とパフォーマンス状態 — 診断時に通常の日常生活を送る能力があることは、生存率を予測する上で最も強力な指標の一つである。
• 外科的に完全またはほぼ完全に切除する — 腫瘍を大部分または完全に切除できる患者は、一般的に生存期間が長くなる。
• 前頭葉の位置 — 前頭葉の腫瘍は、より深部やより重要な部位の腫瘍よりも、安全に切除しやすい場合が多い。
• 発作が初発症状として現れる場合 — 発作をきっかけに腫瘍が発見された患者（進行性の神経症状による発見ではない）は、予後が良い傾向にある。これはおそらく、腫瘍がより早期に、より小さなサイズで診断されるためであろう。
• WHOグレードが低い — グレード2の腫瘍は、グレード3の腫瘍よりも生存期間の中央値が著しく長い。

乏突起膠腫は治療後、数年後、あるいは数十年後に再発することがあり、ごく一部は最終的に悪性度の高い腫瘍へと変化します。そのため、定期的な画像診断による長期的な経過観察が不可欠です。近年、特にグレード2の腫瘍に対するボラシデニブの導入など、治療法は大きく変化したため、過去の生存率データは、現在多くの患者が良好な経過をたどっていることを過小評価している可能性があります。

診断後はどうなるのでしょうか?

乏突起膠腫の治療は、通常、脳神経外科医、神経腫瘍医、放射線腫瘍医、神経病理医、神経放射線医を含む多職種チームによって行われます。チームには、発作管理のための神経内科医、神経心理学者、リハビリテーション専門家（理学療法士、作業療法士、言語療法士）、ソーシャルワーカー、緩和ケア担当者などが加わる場合もあり、緩和ケアは多くの場合、早期に積極的な治療と並行して導入されます。遺伝性疾患が疑われる場合は、遺伝学者または遺伝カウンセラーが関与します。

治療法は、腫瘍の悪性度、患者の年齢と全身状態、そして手術で安全に切除できる腫瘍の量によって異なります。

グレード2の腫瘍

グレード2の腫瘍の場合、治療はまず安全な範囲で最大限の外科的切除から始まります。手術後、次のステップは、腫瘍が高リスク（例えば、40歳以上の患者や、腫瘍を完全に切除できなかった場合など）とみなされるか、低リスクとみなされるかによって異なります。

• ボラシデニブ — 2024年8月の承認以来、ボラシデニブは手術後のグレード2腫瘍、特に放射線療法や化学療法を必要としない患者にとって重要な治療選択肢となっています。この薬剤は1日1回服用する錠剤で、効果が持続する限り服用を続けます。腫瘍の進行を遅らせ、より集中的な治療の必要性を軽減することが示されています。ボラシデニブは、認知機能への長期的な影響を考慮し、放射線療法をできるだけ遅らせたいと願う若い患者にとって特に有用です。
• 観察 - 小さくて完全に切除された腫瘍を持つ患者の場合、薬物療法を開始する前に、定期的なMRI検査（3～6ヶ月ごと）による慎重な経過観察が適切な場合がある。
• 放射線療法と化学療法の併用 — リスクの高いグレード2の腫瘍、または腫瘍が増大または進行した場合、標準治療は放射線療法に続いてPCV化学療法（プロカルバジン、ロムスチン、ビンクリスチンの併用）を行うことです。RTOG 9802臨床試験では、放射線療法にPCV療法を追加することで、リスクの高い低悪性度神経膠腫の生存率が大幅に改善することが示され、特に1p/19q共欠失腫瘍で最大の効果が認められました。

グレード3の腫瘍

グレード3乏突起膠腫の標準治療は、最大限安全な外科的切除に続いて放射線療法とPCV化学療法を併用することです。2つの画期的な臨床試験（RTOG 9402およびEORTC 26951）では、放射線療法にPCVを追加することでグレード3乏突起膠腫の生存率が劇的に改善することが示されました。ただし、この効果は1p/19q共欠失を有する腫瘍に限られます。そのため、長期追跡データに基づくと、PCVは乏突起膠腫の推奨化学療法ですが、副作用が少ないテモゾロミドが代替薬として使用されることもあります。ボラシデニブは現在グレード3腫瘍に対しては承認されていませんが、化学療法への追加または代替薬として臨床試験で研究されています。

経過観察と長期ケア

腫瘍のグレードに関わらず、長期的な経過観察は不可欠です。患者は定期的にMRI検査を受け、腫瘍の増殖を確認します。検査間隔は、腫瘍のグレードと安定性によって決定されます。腫瘍とその治療が認知機能、記憶、気分、発作のコントロール、ホルモン、および全体的な神経機能に及ぼす長期的な影響は、多職種チームによって管理されます。神経心理学的検査、リハビリテーション療法、発作管理、およびメンタルヘルスサポートは、生存者ケアの重要な要素です。乏突起膠腫は、キャリアと家庭生活の絶頂期にある若年成人に多く発生するため、仕事、運転、育児、家族計画に関する実際的なサポートも、治療チームとの話し合いにおいて重要な要素となります。

緩和ケアは、快適さ、症状管理、精神的・霊的なサポートに重点を置き、がん治療と両立可能です。早期の緩和ケアは、患者と家族双方の生活の質を向上させることが示されており、終末期だけでなく、ケアの標準的な一部として導入されることが増えています。

医師に尋ねるべき質問

• 私の腫瘍はIDH変異と1p/19q共欠失の両方を有しており、乏突起膠腫の診断を確定するものでしょうか？
• 私の腫瘍のWHOグレードは2か3のどちらですか？また、そのグレードは私の予後にどのような意味を持ちますか？
• 手術中に腫瘍はどのくらい切除されましたか？
• 私はボラシデニブの投与対象ですか？もしそうなら、いつから投与を開始すれば良いですか？また、どのような効果が期待できますか？
• 放射線療法、化学療法、あるいはその両方が私の初期治療計画に含まれていますか？それとも、ボラシデニブ投与や経過観察から始めることは可能ですか？
• 化学療法が推奨される場合、PCV療法とテモゾロミド療法のどちらを推奨しますか？また、その理由は何ですか？
• 私の病期と分子プロファイルに適した臨床試験にはどのようなものがありますか？
• MRI検査はどのくらいの頻度で必要になりますか？また、治療が効果を発揮しているかどうかはどのように判断するのですか？
• 腫瘍が大きくなっている可能性を示す症状にはどのようなものがありますか？
• 発作はどのように管理されますか？また、運転はできますか？
• 腫瘍とその治療が認知機能、記憶力、気分に及ぼす長期的な影響はどのようなものですか？
• 神経心理学、リハビリテーション、メンタルヘルス、緩和ケアなど、どのような支援サービスが利用できますか？
• 遺伝カウンセリングを受けるべきでしょうか、それとも生殖細胞系遺伝子検査を受けるべきでしょうか？
• 仕事、子育て、家族計画など、今後の生活設計について、家族でどのように計画を立てれば良いでしょうか？

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