卵巣粘液癌：病理報告書の理解

ジェイソン ワッサーマン MD PhD FRCPC
2026 年 4 月 16 日

粘液性卵巣癌は、粘液を産生する細胞から発生する卵巣癌の一種です。顕微鏡下では、腫瘍細胞は胃や腸などの消化管の内壁細胞に似ているため、病理医はこの腫瘍を「粘液性」または消化管型の特徴を持つと表現します。粘液性卵巣癌は比較的まれで、卵巣癌全体の約3～4%を占めます。ほとんどの症例は早期に診断され、発見時点では卵巣内に限局しています。この記事では、病理報告書に記載されている所見、各用語の意味、そしてそれが治療においてなぜ重要なのかを理解するのに役立つ情報を提供します。

症状は何ですか？

ほとんどの患者は骨盤腫瘤に関連する症状を発症します。これらの症状には、腹部の腫れや膨満感、骨盤の圧迫感、腹部または骨盤の痛み、あるいは満腹感などが含まれます。粘液癌はゆっくりと成長し、症状が現れる前に大きくなることが多いため、無関係な理由で画像検査が行われた際に偶然発見されることがあります。多くの場合、診断時には腫瘍は非常に大きくなっています。

卵巣粘液癌の原因は何ですか?

正確な原因は完全には解明されていませんが、腫瘍細胞内のいくつかの遺伝子変化が関与していることが知られています。通常は細胞増殖の調節を助けるKRAS遺伝子の変異は、症例の約3分の2で見られ、腫瘍発生の初期段階で起こると考えられています。通常は細胞分裂のブレーキとして機能するCDKN2A遺伝子の欠失も、症例の約4分の3で見られます。細胞増殖とDNA修復を制御するTP53遺伝子の変異は、症例の約3分の2で見られ、悪性度の低い腫瘍から浸潤性癌への進行と関連しているようです。細胞増殖シグナル伝達を促進するERBB2（HER2）遺伝子の増幅は、症例の約15～25%で見られます。

非癌性卵巣腫瘍との関係

卵巣粘液癌の多くは、既存の良性または境界悪性卵巣腫瘍から発生します。ほとんどの場合、癌は粘液性境界悪性腫瘍から発生します。これは、細胞に異常はあるものの、まだ周囲の組織に浸潤していない腫瘍です。時間の経過とともに、さらなる遺伝子変化によって腫瘍が浸潤性になることがあります。まれに、粘液癌は成熟嚢胞性奇形腫やブレナー腫瘍などの他の良性卵巣腫瘍から発生することもあります。病理医が顕微鏡で腫瘍を検査すると、良性、境界悪性、悪性の領域が混在している場合があり、これは癌が既存の病変から徐々に発生したという考えを裏付けています。

卵巣の粘液性腫瘍は、他の臓器から発生した可能性はあるのだろうか？

粘液性卵巣腫瘍の評価において最も重要な問題の一つは、それが実際に卵巣で発生したのか、それとも他の臓器から卵巣に転移したのかということです。虫垂、結腸、胃、膵臓で発生した癌は卵巣に転移し、顕微鏡下では原発性卵巣粘液性癌とほぼ同じように見える腫瘍を形成することがあります。これは、これらの癌も粘液を産生し、腸管型の細胞を含んでいるためです。

がんの発生部位を特定することは非常に重要です。なぜなら、がんの発生部位によって治療法や予後が大きく異なるからです。病理医がこの区別をするのに役立つ特徴がいくつかあります。卵巣原発粘液癌は片側性（片方の卵巣のみに影響）である傾向があり、しばしば非常に大きく（10～13cm以上）、良性、境界悪性、悪性の領域が混在していることがよくあります。他の臓器からの転移性腫瘍は、両方の卵巣に影響を及ぼす可能性が高く、サイズが小さく、卵巣内部から発生するのではなく、卵巣表面または卵巣組織内の独立した結節として増殖するパターンを示すことが多いです。

そのため、粘液性卵巣腫瘍の手術では、肉眼では正常に見えても、外科医はしばしば虫垂を切除します。切除した虫垂は顕微鏡で検査され、卵巣に転移した可能性のある原発腫瘍がないか調べられます。さらに、免疫組織化学検査も行われ、原発部位の特定に役立てられます。

診断はどのように行われますか？

診断は通常、病理医が組織サンプルを顕微鏡で検査した後に行われます。サンプルは、多くの場合、手術で腫瘍が摘出された際に採取されます。手術が行われた場合、病理医は手術中に摘出された他の組織（卵管、子宮、虫垂、リンパ節、腹部組織サンプルなど）も検査し、腫瘍の発生源と転移の程度を判断します。

顕微鏡下では、卵巣粘液癌は、大量の粘液を産生する細胞が消化管の腺に似た腺を形成しているのが観察されます。腫瘍は、同一検体内に良性、境界悪性、悪性の領域が混在している場合があります。浸潤には主に2つのパターンがあり、どちらのパターンが存在するかを特定することは予後に影響するため重要です。膨張型（融合型）では、腫瘍腺が密集しており、腺間の支持組織がほとんどないため、迷路のような外観を呈します。このパターンはより一般的で、予後良好と関連しています。浸潤型（破壊型）では、不規則な腺、巣、または個々の腫瘍細胞が周囲の組織に押し込まれ、しばしば線維形成と呼ばれる線維性反応を引き起こします。このパターンはあまり一般的ではありませんが、転移のリスクが高く、予後不良と関連しています。

診断を確定し、原発性卵巣粘液癌を他の臓器から転移した腫瘍と区別するために、病理医は免疫組織化学（IHC）法を用います。これは、抗体を用いて腫瘍細胞中の特定のタンパク質を検出する技術です。ほとんどの原発性卵巣粘液癌はCK7に強く染色され、消化管細胞によく見られるマーカーであるCK20、CEA、CDX2にも様々な染色が見られることがあります。多くの腫瘍はCA19-9にも染色されます。通常陰性となるマーカーには、WT1、ナプシンA、エストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PR）などがあり、これらは粘液癌を高悪性度漿液性癌や類内膜癌と区別するのに役立ちます。ごく一部の腫瘍ではPAX8に局所的な染色が見られ、これは卵巣由来であることを示唆する可能性があります。一方、転移性大腸がんや虫垂がんでは、しばしば逆のパターンが見られる。すなわち、CK20とCDX2の発現が強く、CK7の発現が弱いか、あるいは全く見られない。

がんが原発性卵巣腫瘍であることが確認されると、画像診断（通常は腹部と骨盤のCT検査）を用いて病変の広がりを評価し、病期分類と治療計画を立てる。

組織学的グレード

卵巣粘液癌は、FIGO（国際産婦人科連合）システムに基づき、腫瘍のうち、認識可能な腺構造ではなく、細胞のシート状構造として増殖する部分の割合によってグレード分類される。

• FIGOグレード1（分化良好）— 腫瘍の5％未満が固形シート状に増殖する。腫瘍は発達した腺構造を形成し、比較的予測可能な挙動を示す傾向がある。
• FIGOグレード2（中等度の分化）— 腫瘍の6％から50％は、固形のシート状組織として増殖する。
• FIGOグレード3（分化不良）— 腫瘍の50%以上は、固形シート状に増殖する。これは、より悪性度が高く、再発リスクが高いことと関連している。

FIGO分類のグレードに加え、浸潤のパターン（膨張性か浸潤性か）も、粘液癌に特有の重要な予後因子である。浸潤性浸潤を示す腫瘍は、同じFIGO分類のグレードであっても、膨張性浸潤を示す腫瘍よりも悪性度が高い。

腫瘍の広がり

病理医は、腫瘍が卵巣を超えて広がっているかどうかを判断するために、すべての組織サンプルを検査します。腫瘍細胞は、卵管、子宮、その他の骨盤組織などの近隣の構造に及ぶ可能性があります。腫瘍細胞は、腹膜（腹腔の薄い内膜）や大網に広がることもあります。他のほとんどのタイプの卵巣癌とは異なり、粘液性癌の大部分は診断時に卵巣内に限局しています。粘液性腫瘍で卵巣を超えて広がっていることが判明した場合、その広がりが真の進行期原発性卵巣癌であると結論付ける前に、それが体の他の場所で発生した可能性を慎重に検討します。

卵巣被膜の状態

卵巣の外側を覆う膜は被膜と呼ばれます。病理医は被膜が破れていないか、破れているか、また外表面に腫瘍が存在するかを確認します。これらの所見は病期に影響を与えます。

• 被膜は無傷で、表面に腫瘍は見られない。 がんがまだ卵巣内に留まっていることを示唆しており、早期段階であり予後が良いことと関連している。
• 被膜の破裂または表面の腫瘍 — 他の転移が確認されなくても、被膜の破裂や表面への浸潤があると、病期が進行する。
• 術中破裂 — 手術前に被膜が破裂するのではなく、手術中に破裂した場合は、その旨が別途記録され、病期分類にも影響する。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、腫瘍細胞が組織内の細い血管やリンパ管内に発見された状態を指します。この所見は、腫瘍細胞がリンパ節や遠隔臓器に転移した可能性を示唆しており、病期分類や治療方針の決定に影響を与える可能性があります。

リンパ節

リンパ節は、体内のリンパ液を濾過し、免疫系をサポートする、豆状の小さな構造物です。卵巣がんの手術では、骨盤内および腹部の主要血管に沿ったリンパ節（傍大動脈リンパ節）が切除され、検査されることがあります。リンパ節に腫瘍細胞が見つかった場合、がんは卵巣を超えて転移しているとみなされ、病期が進行します。粘液性癌では、高悪性度漿液性癌に比べてリンパ節転移は少ないものの、転移は起こり得るため、評価する必要があります。

病理報告書には以下の内容が記載されます。

• 検査されたリンパ節の総数。
• 腫瘍細胞を含むリンパ節の数。
• 最大の腫瘍病巣の大きさ。
• 関与しているリンパ節の位置（骨盤リンパ節か傍大動脈リンパ節か）。

リンパ節転移は大きさによって分類されます。孤立した腫瘍細胞（0.2 mm以下）はpN0(i+)と記録され、すべての病期分類システムにおいて確定的な転移とはみなされません。0.2 mmから10 mmまでの転移はpN1a（小転移）に分類され、10 mmを超える転移はpN1b（大転移）に分類されます。これらの大きさの違いはN病期に影響します。

バイオマーカーおよび分子検査

卵巣粘液癌におけるバイオマーカー検査では、腫瘍細胞内の特定のタンパク質や遺伝子変化を調べ、治療方針の決定に役立てます。この腫瘍タイプのバイオマーカーの状況は、他の卵巣癌とは異なります。特に、粘液癌は高悪性度漿液癌のようにPARP阻害剤に反応しないため、BRCAおよびHRD検査はルーチンで行われません。この腫瘍タイプにおいて臨床的に最も重要なバイオマーカーはHER2です。

HER2（ERBB2）

HER2は、一部のがん細胞の表面に存在するタンパク質で、成長シグナルを受信するアンテナのように働き、細胞に増殖と分裂を促します。健康な細胞では、HER2の活性は厳密に制御されています。卵巣粘液癌の中には、HER2の合成に必要な遺伝子であるERBB2遺伝子が増幅しているものがあり、つまり、この遺伝子のコピーが余分に存在します。これによりHER2タンパク質が過剰に産生され、制御不能な細胞増殖を引き起こします。HER2増幅は卵巣粘液癌の約15～25%に見られ、この腫瘍タイプにおいて最も重要な治療標的バイオマーカーとなっています。

HER2検査は2段階のプロセスで行われます。まず、免疫組織化学（IHC）検査を実施し、腫瘍細胞表面のHER2タンパク質の量を測定します。結果は0、1+、2+、または3+で報告されます。3+は陽性とみなされ、HER2タンパク質の過剰発現が高いことを示します。0または1+は陰性です。2+は判定保留（結果が境界域）であり、蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）による確認検査が必要です。FISHは、腫瘍細胞内のHER2遺伝子コピー数を直接カウントし、遺伝子が増幅されているかどうかを判定します。

HER2陽性粘液性卵巣癌の患者は、HER2標的療法を受ける資格がある場合があります。トラスツズマブ（ハーセプチン）やトラスツズマブ併用療法などの薬剤は、HER2増幅粘液性卵巣癌、特に進行期または再発期の症例において有効性を示しています。HER2標的療法が患者様の状況に適しているかどうかは、担当の腫瘍医が判断します。

ミスマッチ修復タンパク質（MMR）

ミスマッチ修復（MMR）タンパク質（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）は、細胞分裂時に生じる小さなコピーエラーを修復するために協調して働きます。これらのタンパク質の1つ以上が欠損すると、エラーが蓄積し、腫瘍はミスマッチ修復欠損（dMMR）またはマイクロサテライト不安定性高（MSI-H）と呼ばれます。卵巣粘液癌ではミスマッチ修復欠損はまれで、症例のごく一部にしか見られません。

dMMRが存在する場合、2つの重要な意味合いがあります。第一に、dMMR/MSI-H腫瘍は、ペムブロリズマブ（キイトルーダ）による免疫療法の対象となる可能性があります。ペムブロリズマブは、以前の治療後に進行したdMMR/MSI-H固形腫瘍に対して、全腫瘍に対する承認を受けています。第二に、dMMRはリンチ症候群を示唆する可能性があります。リンチ症候群は、MMR遺伝子のいずれかの生殖細胞系列変異によって引き起こされる遺伝性疾患で、卵巣がん、子宮がん、大腸がん、その他の癌の生涯リスクを著しく高めます。MMR欠損が確認された場合は、リンチ症候群の評価のために遺伝カウンセラーへの紹介が推奨されます。なぜなら、その影響は、まだリスクがあることに気づいていない可能性のある血縁者にも及ぶからです。

検査は腫瘍組織に対する免疫組織化学染色によって行われます。結果は、4つのMMRタンパク質それぞれについて、発現が維持されている（正常）か、発現が消失している（異常）かとして報告されます。MLH1とPMS2の両方が消失している場合、BRAF V600E変異またはMLH1プロモーターメチル化の追加検査を行うことで、散発性で遺伝性ではない消失とリンチ症候群を区別するのに役立ちます。

クラス

KRASは、細胞増殖シグナルのオン/オフスイッチのような役割を果たす遺伝子です。通常、KRASタンパク質は増殖シグナルに応答して一時的に活性化し、その後再び不活性化します。KRASに突然変異が生じると、このスイッチが「オン」の位置に固定され、細胞は正常なシグナルを待たずに増殖と分裂を繰り返すようになります。KRASの突然変異は粘液性卵巣癌の約3分の2に見られ、腫瘍発生の初期段階で起こる事象と考えられています。

KRAS遺伝子変異の結果は、変異型または野生型（正常）として報告されます。現在、粘液性卵巣癌に特化したKRAS標的療法は承認されていませんが、KRAS G12C阻害剤（ソトラシブなど）は他の癌種で承認されており、一部の臨床現場では検討される可能性があります。KRAS検査は、腫瘍の特徴を明らかにし、治療標的となりうる変異を特定するための、より広範な分子プロファイリングの一環として実施されることが増えています。

PD-L1

PD-L1は、一部の腫瘍細胞が免疫系から逃れるために利用するタンパク質です。検査は免疫組織化学法によって行われ、通常は複合陽性スコア（CPS）として報告されます。卵巣がんにおいては、PD-L1検査は、免疫療法が検討される可能性のある進行期または再発期の疾患において最も重要です。特に粘液性卵巣がんにおけるPD-L1の予測マーカーとしての役割については、現在も研究が続けられています。担当の腫瘍医は、PD-L1の結果を他の臨床所見や分子生物学的所見と併せて検討します。

卵巣がんにおけるバイオマーカー検査の詳細については、「バイオマーカーと分子検査」のセクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

病期分類は、がんがどの程度広がっているかを示すものです。卵巣がんの場合、病理学的病期はAJCC TNMシステムに基づいており、これは婦人科腫瘍医が使用するFIGO病期分類システムとほぼ一致しています。病期は、T（腫瘍が局所的にどの程度増殖しているか）、N（リンパ節に転移しているかどうか）、M（遠隔臓器に転移しているかどうか）の3つの要素から構成されます。M病期は画像診断によって決定され、手術時に遠隔転移のサンプルが採取されない限り、通常は病理報告書には記載されません。

腫瘍のステージ（pT）

• pT1（FIGOステージI）— 腫瘍は片方または両方の卵巣もしくは卵管に限局している。
  • pT1a — 片側の卵巣または卵管のみに腫瘍が存在する。被膜は無傷である。腹水中に腫瘍細胞は認められない。
  • pT1b — 腫瘍は両方の卵巣または卵管に及んでいる。被膜は無傷である。腹水中に腫瘍細胞は認められない。
  • pT1c — 腫瘍は卵巣／卵管に限局しているが、被膜破裂、腫瘍の外側表面への露出、または腹水や洗浄液中の癌細胞の存在が認められる。
• pT2（FIGOステージII）— 腫瘍は卵巣や卵管を超えて骨盤内に広がっている。
  • pT2a — 子宮、反対側の卵管、または反対側の卵巣に転移する。
  • pT2b — 膀胱や直腸など、骨盤内の他の組織に広がる。
• pT3（FIGOステージIII）— 腫瘍は骨盤を超えて腹膜または所属リンパ節に転移している。
  • pT3a — 骨盤外の腹膜への微小な浸潤（所属リンパ節への転移の有無は問わない）。
  • pT3b — 骨盤外の腹膜上に、リンパ節転移の有無にかかわらず、最大2cmの腫瘍病変が認められる。
  • pT3c — 骨盤外に2cmを超える大きさの腫瘍が目視できる場合、または肝臓や脾臓の外表面（被膜）に腫瘍が広がっている場合（リンパ節転移の有無は問わない）。

注：肝臓や脾臓の内部に広がっている場合（表面だけでなく）、M1（ステージIVB）に分類されます。

ノーダルステージ（pN）

• pN0 — 所属リンパ節には癌細胞は認められなかった。
• pN0(i+) — リンパ節内に孤立した腫瘍細胞（0.2mm以下）のみが認められる場合。すべての病期分類システムにおいて、確定的な転移とはみなされない。
• pN1 — がん細胞は所属リンパ節に存在する。
  • pN1a — 腫瘍の大きさは最大10mm。
  • pN1b — 10mmを超える腫瘍病変。

予後とは何ですか？

卵巣粘液癌の予後は、主に診断時の病期と浸潤パターンによって決まります。症例の大部分はステージI（片側の卵巣に限局）で診断されるため、全生存率は高悪性度漿液性癌よりも良好です。しかし、進行期の卵巣粘液癌は、漿液性癌に有効な標準的なプラチナ製剤を用いた化学療法に対する反応が乏しいため、治療が困難です。

おおよその5年生存率は以下のとおりです。

• ステージ1 — 85～95％。粘液性卵巣癌の患者のほとんどはこの段階で診断され、多くの場合、手術のみで良好な予後が得られます。
• ステージII — 55〜65％。
• ステージIII — 20～35％。進行期の粘液癌は、標準的な化学療法への反応性が低いため、進行期の漿液癌よりも予後が著しく悪い。
• ステージIV — 15％未満。

病期以外にも、以下の特徴が予後に影響を与える。

• 侵入パターン — 浸潤性（破壊性）浸潤を伴う腫瘍は、卵巣内に限局している場合でも、膨張性（融合性）浸潤を伴う腫瘍よりも悪性度が高く、予後も不良である。
• 組織学的グレード — 悪性度の高い腫瘍（グレード3）は、再発リスクが高い。
• 片側性か両側性か — 片側の卵巣に限局した腫瘍は予後が良い傾向にある。両側の卵巣に腫瘍がある場合は、他の臓器からの転移の可能性が高く、予後は異なる。
• HER2の状態 — HER2陽性腫瘍は、進行期疾患における新たな治療選択肢として注目されている標的療法に反応する可能性がある。
• カプセルの状態 — 手術前または手術中に被膜が破裂すると、病期が進行し、再発リスクが高くなります。

診断後はどうなるのでしょうか?

治療計画は、通常、婦人科腫瘍医、腫瘍内科医、病理医、放射線科医を含む多職種チームによって立案されます。治療アプローチは、病期、浸潤パターン、およびバイオマーカーの結果によって異なります。

手術は治療の要です。ほとんどの患者の場合、手術では患側の卵巣と卵管（閉経後の患者の場合は反対側の卵巣と子宮も含む）、大網、虫垂を切除します。虫垂は、虫垂原発腫瘍を除外するため、また虫垂が卵巣に転移する粘液性腫瘍の一般的な発生部位であるため、ルーチンで切除されます。片側の卵巣に限局した浸潤性の低悪性度早期腫瘍の場合、手術のみで十分な場合があり、若い患者の場合は、慎重な検討の後、妊孕性温存手術が可能な場合もあります。

進行期または浸潤性の疾患を有する患者には、通常、手術後に化学療法が推奨されます。しかしながら、標準的なプラチナ製剤（カルボプラチンとパクリタキセル）を用いた化学療法は、漿液性卵巣癌に比べて粘液性卵巣癌では効果が低いことが知られています。そのため、粘液性卵巣癌の消化器系に類似した生物学的特性を反映し、FOLFOXやXELOX（オキサリプラチンをベースとしたレジメン）など、消化器系癌をモデルとした代替化学療法レジメンが用いられる場合もあります。

HER2陽性の進行性または再発性粘液癌患者においては、トラスツズマブ単剤療法またはトラスツズマブ併用療法によるHER2標的療法が検討される場合があります。これは現在、活発な臨床研究が行われている分野です。ミスマッチ修復欠損を示す腫瘍を有する患者は、ペムブロリズマブによる免疫療法の対象となる可能性があります。担当の腫瘍医が、患者様の状況に最も適した治療法についてご説明いたします。

治療後の経過観察は通常、定期的な臨床評価とCA-125（場合によってはCA19-9も）によるモニタリングからなり、再発の兆候が見られる場合には画像検査が実施される。

医師に尋ねるべき質問

• 私の腫瘍は卵巣原発性粘液癌と確定診断されましたか？また、虫垂原発癌を除外するために虫垂の検査は行われましたか？
• 私の卵巣がんはどの段階ですか？また、それは治療や予後にどのような影響を与えますか？
• 私の腫瘍は膨張性浸潤性浸潤を示していますか、それとも浸潤性浸潤性浸潤を示していますか？また、それは私の予後にどのような影響を与えますか？
• 私の腫瘍の組織学的グレードはどのくらいですか？
• 卵巣被膜は無傷でしたか、それとも手術前または手術中に破裂しましたか？
• HER2検査は実施されましたか？また、私の腫瘍はHER2陽性ですか？
• 私の腫瘍がHER2陽性の場合、HER2標的療法を受ける資格はありますか？
• ミスマッチ修復検査は実施されましたか？また、MMRタンパク質の喪失は認められましたか？
• MMR欠損症が判明した場合、リンチ症候群の検査を受ける必要はありますか？また、家族も検査を受けるべきでしょうか？
• 粘液癌は他の卵巣癌とは治療への反応が異なることを踏まえて、どのような化学療法レジメンを推奨しますか？
• 治療完了後のフォローアップスケジュールについて、どのようなものをお勧めしますか？

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