乳頭状腎細胞癌：病理報告書の理解

セクション編集者：トレバー・フラッド医師（医学博士、カナダ王立内科医・外科医協会フェロー）
16年2026月XNUMX日

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乳頭状腎細胞癌は腎臓がんの一種です。腎臓内の尿細管と呼ばれる細い管の内壁を覆う細胞から発生します。尿細管は血液を濾過して尿を作る役割を担っています。乳頭状腎細胞癌は成人における腎臓がんの中で100番目に多く、腎臓がん全体の約15%を占めます。その名前は、顕微鏡下で腫瘍が成長する様子に由来しています。細胞は乳頭と呼ばれる小さな指状の突起を形成し、それぞれの乳頭は結合組織と血管からなる薄い芯を中心に構成されています。

乳頭状腎細胞癌のほとんどは、腎臓内にとどまっている段階で発見され、手術のみで治癒することが多い。また、このタイプの腎臓癌は、他のタイプの癌に比べて、同じ腎臓内または両方の腎臓に複数の腫瘍が発生する可能性が高い。

この記事では、乳頭状腎細胞癌の病理報告書に記載されている所見、各用語の意味、そしてそれが治療においてなぜ重要なのかを理解するのに役立つ情報を提供します。報告書または以前の報告書で「タイプ1」または「タイプ2」という用語が使用されている場合は、これらの用語が使用されなくなった理由について、以下のセクションで説明されています。

乳頭状腎細胞がんの原因は何ですか？

腎臓がんの中で2番目に多い乳頭状腎細胞がんのほとんどは偶然に発生し、腫瘍が発生した理由を説明できる単一の出来事や要因は通常ありません。腫瘍細胞内では、典型的な変化として、7番染色体と17番染色体のコピー数が増加することが挙げられ、男性の場合はY染色体の喪失を伴うことがよくあります。7番染色体にはMETと呼ばれる遺伝子があり、通常は腎臓細胞に増殖と分裂のタイミングを指示します。METのコピー数が増加するか、遺伝子に変化が生じてMETが活性化された状態になると、細胞は増殖し続けます。これは淡明細胞腎細胞がんを引き起こす経路とは異なるため、これら2つの癌は異なる薬剤で治療されます。

この腫瘍を発症するリスクを高める要因はいくつかあります。

  • 慢性腎臓病と長期透析 — これは、他の腎臓がんよりも乳頭状腎細胞癌のより強い危険因子です。長年透析を受けている人は、腎臓に嚢胞（後天性嚢胞性腎疾患）ができやすく、その中に乳頭状腫瘍が発生することがあります。
  • 喫煙 — 長期にわたる喫煙は、あらゆる種類の腎臓がんのリスクを高める。
  • 肥満と高血圧 — どちらも腎臓がんのリスク上昇と関連している。
  • 家族の歴史 — 親、兄弟姉妹に腎臓がんの既往歴がある場合、遺伝性症候群が見つからなくても、発症リスクは高まる。

乳頭状腎細胞癌に関連する遺伝性疾患

  • 遺伝性乳頭状腎細胞癌（HPRC）— この腫瘍に最も関連性の高い遺伝性疾患。 MET HPRCは、人が生まれつき持っている遺伝子で、親から子へと受け継がれます。HPRCの患者は通常、両方の腎臓に多数の乳頭状腫瘍を発症し、多くの場合中年期に発症しますが、腎臓以外の部位には通常問題はありません。
  • バート・ホッグ・デュベ症候群 — 変化によって引き起こされる FLCN この遺伝子は主に嫌色素性腎細胞癌、オンコサイトーマ、および両方の特徴を併せ持つ腫瘍を引き起こすが、乳頭状腫瘍もまれに報告されている。
  • リンチ症候群 — DNA修復に関わる遺伝子に影響を与える遺伝性疾患。大腸がんや子宮がんの原因として最もよく知られており、ごく一部の患者では乳頭状腎腫瘍も報告されている。

遺伝性腎癌に関する重要な点が近年変化しました。遺伝性平滑筋腫症および腎細胞癌（HLRCC）は、FH遺伝子に影響を与える遺伝性疾患であり、以前は顕微鏡下で乳頭状に見えることから乳頭状腎細胞癌とまとめて扱われていました。しかし現在では、フマル酸ヒドラターゼ欠損腎細胞癌という別の癌として認識されており、その挙動や治療法は異なります。

乳頭状腎細胞癌の症状は何ですか?

腎臓に発生する乳頭状腎細胞癌は、ほとんどの患者に症状がありません。これらの腫瘍は通常、無関係な理由で超音波検査、CTスキャン、またはMRI検査が行われた際、あるいは長期間にわたる腎臓病の経過観察のために行われた画像検査中に偶然発見されます。症状が現れる場合、以下のような症状がみられることがあります。

  • 尿に血液が混じると、尿が赤、ピンク、または茶色に見えることがあります。
  • 背中や腹部の側面に痛み、または鈍い痛みがある。
  • 腹部または脇腹のしこりや膨満感。
  • 意図しない体重減少、または疲労感。
  • 明らかな原因のない発熱。

腫瘍が体の他の部位に転移した場合（転移と呼ばれる過程）、症状は転移した部位によって異なります。

診断はどのように行われますか？

乳頭状腎細胞癌の診断は、病理医が顕微鏡で腎臓組織を検査することによって行われます。腫瘍は通常、超音波検査、CTスキャン、またはMRIで腎臓の腫瘤として最初に発見されます。ほとんどの腎臓腫瘤の場合、次のステップは針生検ではなく、腫瘍を切除する手術です。生検が行われる可能性が高いのは、腫瘤が小さく治療選択肢を検討している場合、患者の状態が手術に耐えられない場合、腫瘍が複数ある場合、または癌がすでに転移しており、薬物療法を開始する前に組織診断が必要な場合です。

顕微鏡下では、乳頭状腎細胞癌は、結合組織と細い血管からなる線維血管性中心部を取り囲む指状の突起である乳頭に沿って配列した細胞から構成されています。報告書には、他に2つの一般的な所見が記載されています。1つは、乳頭内に集積する脂肪で満たされた免疫細胞である泡沫状組織球、もう1つは、小さな丸いカルシウム沈着物である砂粒体です。これらの腫瘍の多くは被膜に囲まれているため、手術で完全に切除されることが多いです。腫瘍の中には、明らかな乳頭ではなく、充実性のシート状または管状に増殖するものもあり、それでも診断は可能です。

腎臓の他のいくつかの腫瘍も乳頭状パターンで増殖する可能性があるため、細胞内のタンパク質を検出するために特殊な染色剤を使用する免疫組織化学と呼ばれる検査がしばしば行われます。乳頭状腎細胞癌は通常、 AMACR、CK7、およびPAX8に陽性です（これにより、腫瘍が腎臓で発生したことが確認できます）。病理医はまた、特に若年者の場合や腫瘍の外観が通常と異なる場合、FH、2SC、およびSDHBと呼ばれる染色を追加する閾値を低く設定しています。これは、正常な結果が、遺伝的疾患と強く関連する2つのまれな癌であるフマル酸ヒドラターゼ欠損腎細胞癌とコハク酸デヒドロゲナーゼ欠損腎細胞癌を除外するのに役立つためです。乳頭状腎細胞癌と鑑別すべき他の腫瘍としては、TFE3遺伝子再構成腎細胞癌、粘液性管状紡錘細胞癌、および極性反転を伴う乳頭状腎腫瘍（無害な腫瘍）などが挙げられる。診断が確定したら、胸部および腹部の画像検査を行い、転移の有無を確認する。

タイプ1とタイプ2が使用されなくなった理由

長年にわたり、病理医は乳頭状腎細胞癌を、乳頭を覆う細胞の外観に基づいて1型と2型に分類してきた。1型腫瘍は淡い細胞質を持つ小型細胞が単層に並んでおり、2型腫瘍はピンク色の細胞質と異常な核を持つ大型細胞で構成され、急速に増殖する癌のような挙動を示すとされていた。

世界保健機関は2022年の分類でこの区分を削除し、タイプ1とタイプ2への細分類はもはや推奨されていません。その理由は、研究によってこの2つのグループが同一疾患の2つのバージョンではないことが明らかになったためです。タイプ1の腫瘍は、7番染色体と17番染色体、およびMET遺伝子の変化によって引き起こされる一貫したグループであることが判明しました。一方、タイプ2は実際には単一の疾患ではなく、たまたま似たような外観を持つ腫瘍の混合物であり、その多くはフマル酸ヒドラターゼ欠損腎細胞癌、TFE3再構成腎細胞癌、コハク酸脱水素酵素欠損腎細胞癌など、それぞれ独自の名称、原因、治療法を持つ別々の癌として認識されています。乳頭状腎細胞癌という名称で残っているのは、基本的に以前のタイプ1グループと、新たに定義されたどのカテゴリーにも当てはまらない腫瘍です。

これがあなたにとって何を意味するかは、組織が検査された時期によって異なります。今日発行される報告書には「乳頭状腎細胞癌」とだけ記載され、場合によっては増殖パターンの説明が添えられています。報告書が2022年よ​​り前に発行され、「タイプ1」と記載されている場合、診断は変更されておらず、腫瘍は現在でも乳頭状腎細胞癌と呼ばれます。報告書に「タイプ2」と記載されている場合は、腫瘍が現在の分類に基づいて再評価されたかどうかを尋ねるのが妥当です。なぜなら、過去にタイプ2と呼ばれていた腫瘍の中には、現在では異なる診断が下されるものがあり、その違いは治療、経過観察、および遺伝子検査の実施の可否に影響を与える可能性があるからです。以下に説明するグレードとステージは、かつてサブタイプ分類が提供すると考えられていた予後情報を提供するようになりました。

乳頭状腺腫：小さな乳頭状腫瘍が癌と呼ばれない場合

腎臓に発生する乳頭状腫瘍すべてが乳頭状腎細胞癌であるとは限りません。乳頭状腺腫は、同じ種類の細胞で構成され、同じ乳頭状の増殖パターンを示す非癌性腫瘍ですが、大きさが15mm（1.5cm）以下で、悪性度が低く、周囲に被膜がありません。これより大きいサイズ、または悪性度が高い腫瘍は、乳頭状腎細胞癌と診断されます。乳頭状腺腫は、特に長期間にわたる疾患の影響を受けた腎臓によく見られ、より大きな腫瘍の周囲の組織で偶然発見されることがよくあります。乳頭状腺腫は転移せず、治療も必要ありません。検査報告書に癌の他に1つ以上の乳頭状腺腫が記載されている場合、これは予想される所見であり、2つ目の癌ではありません。

組織学的グレード（WHO/ISUPグレード）

グレードとは、乳頭状腎細胞癌の細胞が顕微鏡下でどの程度異常に見えるかを表すもので、現在ではタイプ1とタイプ2へのサブタイプ分類が廃止されているため、グレードはレポート上で最も重要な挙動予測因子の1つとなっています。腎臓癌のグレードは、世界保健機関と国際泌尿器病理学会が開発したWHO /ISUPグレード分類システムを使用しており、乳頭状腎細胞癌と明細胞腎細胞癌の両方で検証されています。これは主に、核小体（各細胞の核内にある小さな丸い構造）が顕微鏡下でどの程度容易に見えるかに基づいています。これは、古いレポートでまだ見られるかもしれないFuhrmanグレード分類システムに取って代わりました。

  • 1年生 — 核小体は存在しないか、高倍率でも確認できない。
  • 2年生 — 核小体は高倍率では観察できるが、低倍率では見えない。
  • 3年生 — 核小体は低倍率でもはっきりと見える。
  • 4年生 — 細胞の大きさや形に極端なばらつきが見られる場合や、巨大細胞が存在する場合、あるいは腫瘍に肉腫様細胞や横紋筋様細胞が含まれている場合（次のセクションで説明）がある。

グレード1と2は低悪性度とみなされ、乳頭状腎細胞癌のほとんどはこのグループに属します。これらの腫瘍は増殖が遅く、転移する可能性は低い傾向があります。グレード3と4は高悪性度とみなされ、腎臓を超えて転移する可能性が高くなります。グレードは、腫瘍の中で最も異常な領域に基づいて割り当てられます。その領域が小さくても、大部分が低悪性度の腫瘍でも高悪性度と報告されることがあります。グレードは腫瘍の挙動を予測するのに役立ち、ステージと併用して、手術後の経過観察の頻度を決定するために使用されます。

肉腫様および横紋筋様の特徴

乳頭状腎細胞癌の中には、腫瘍細胞の形態が完全に変化した領域が存在するものがある。これらの変化は肉腫様および横紋筋様特徴と呼ばれ、急速に増殖・転移しやすい腫瘍を特定する上で重要である。ただし、このタイプの腎癌ではまれであり、100例中5例未満にしか見られない。

  • 肉腫様 特徴 - 腫瘍細胞は、細長い、 紡錘形細胞 癌腫というよりは軟部組織癌に似ている。
  • ラブドイド 特徴 - 腫瘍細胞は大きく丸くなり、中心部は鮮やかなピンク色で、核は脇に位置し、筋肉細胞に似ている。

どちらかの特徴が認められる場合、腫瘍は自動的にWHO/ISUPグレード4と判定され、報告書には腫瘍のどの部分が影響を受けているかの割合が記載されます。どちらの特徴も、がんの再発リスクが高いことと関連しています。肉腫様の特徴を持つ腫瘍は、免疫療法への反応が平均よりも良好である傾向があるため、この所見は、腫瘍内科チームが薬物療法について話し合う際に考慮する情報の一つです。

多発性および両側性腫瘍

乳頭状腎細胞癌は、複数の腫瘍として現れる可能性が最も高い腎臓癌です。腫瘍が1つだけの場合、病理医はそれを単発性と呼びます。同じ腎臓に複数の腫瘍が見つかった場合は多発性、両方の腎臓に腫瘍がある場合は両側性と呼ばれます。報告書では、それぞれの腫瘍について、大きさや悪性度などの情報とともに個別に記載され、病期は最も大きい腫瘍に基づいて決定されます。

複数の腫瘍が見つかったからといって、がんが転移したとは限りません。それぞれの腫瘍は腎臓内で独立して発生したものです。複数の腫瘍が見つかることは、他にも2つの重要な理由があります。1つは、特に若年者や家族歴がある場合、遺伝性乳頭状腎細胞癌などの遺伝性疾患の可能性が高まること、もう1つは、両方の腎臓が侵されている場合、腎機能の温存がより重要な考慮事項となるため、手術計画に影響を与えることです。

腫瘍サイズ

病理報告書には、手術で摘出された組織から測定した乳頭状腎細胞癌の大きさ（センチメートル単位）が記載されます。この測定値は、術前の画像診断で推定した大きさよりも正確なので、両者の数値が完全に一致しない場合があります。大きさは、腫瘍の病期（pT）を決定する主要因の一つであり、また、腫瘍が大きいほど悪性度が高く、腎臓外に増殖する可能性が高いため、重要です。重要な閾値は4cm、7cm、10cmです。複数の腫瘍が見つかった場合は、それぞれの腫瘍の大きさが報告され、最も大きい腫瘍の大きさが病期判定に用いられます。

腫瘍の拡大

腫瘍の広がりとは、乳頭状腎細胞癌が腎臓の外に広がっているかどうか、広がっている場合はどの程度広がっているかを示すものです。腎臓は脂肪の層に囲まれており、その脂肪の外側にはゲロタ筋膜と呼ばれる丈夫な膜があります。副腎は腎臓の上に位置し、腎静脈は腎臓から血液を運び出し、体内で最大の静脈である下大静脈へと送ります。病理医は、手術で摘出された組織中のこれらの構造すべてを検査します。

報告書には、腎臓周囲の脂肪組織（腎周囲脂肪）、血管が入る腎臓中央部の脂肪組織（腎洞脂肪）、尿を排出する集合系（腎盂腎杯系）、腎静脈または下大静脈、副腎、あるいはゲロタ筋膜を通って他の臓器への腫瘍の浸潤が記載される場合があります。乳頭状腎細胞癌では、多くの乳頭状腫瘍が被膜に囲まれているため、腎臓外への腫瘍の浸潤は、淡明細胞腎細胞癌よりもまれです。被膜が存在する場合、腫瘍の病期が上がり、癌の再発リスクが高くなります。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、乳頭状腎細胞癌の細胞が、腫瘍内または腫瘍周囲の細い血管やリンパ管内に認められる状態を指します。血管は全身に血液を運び、リンパ管はリンパと呼ばれる液体をリンパ節へと運びます。これらの血管内の腫瘍細胞は他の部位にも運ばれる可能性があるため、リンパ管浸潤は癌の再発や転移のリスクを高める要因となります。

リンパ管浸潤は、腎静脈への浸潤とは異なります。腎静脈への浸潤は、腫瘍の広がりや病期の一部として別途報告される、名称の付いた大きな血管です。リンパ管浸潤自体はpT病期を変更するものではありませんが、術後の経過観察の頻度を決定する際に、治療チームが考慮する所見の一つです。

手術マージン

切除縁とは、乳頭状腎細胞癌の手術で切除された組織の切断端のことです。病理医は顕微鏡でこれらの切断端を調べ、腫瘍細胞がそこに達していないかを確認します。どの切除縁を調べるかは、手術の種類によって異なります。部分腎摘出術では、腫瘍とその周囲の組織の一部のみが切除されるため、切除縁は腫瘍周囲の腎臓組織と脂肪組織です。部分腎摘出術は、腫瘍が小さい場合が多いこと、また、複数の腫瘍が存在する場合や腎臓がすでに損傷している場合に腎機能の温存が重要であることから、この種の腎臓癌で頻繁に行われます。根治的腎摘出術では、腎臓全体が切除されるため、切除縁には腎臓周囲の脂肪組織、腎静脈、尿管（尿を膀胱に運ぶ管）、および血管が含まれます。

  • マイナスマージン — 切除縁に腫瘍細胞は認められない。これは腫瘍が完全に切除されたことを示唆しており、同じ場所に癌が再発するリスクが低いことを示している。
  • プラスのマージン — 切除縁に腫瘍細胞が認められます。これは、腫瘍細胞が切除部位に残存している可能性があり、その部位での癌再発リスクが高いことを意味します。切除縁陽性は、外科チームが追加手術やより綿密な画像検査による経過観察を行うべきかどうかを判断する際に考慮する所見の一つです。

リンパ節

リンパ節は、腎臓付近の太い血管の周囲を含め、全身に存在する小さな免疫器官です。乳頭状腎細胞癌の細胞はリンパ管を通ってリンパ節に移動することがあります。腎臓癌の手術では、リンパ節は通常切除されません。画像検査で腫大が認められた場合や、手術中に異常が触知された場合にのみ切除されるため、多くの報告書ではリンパ節は採取されなかったと記載されています。乳頭状腎細胞癌は、淡明細胞腎細胞癌よりもリンパ節転移を起こしやすいため、腫大したリンパ節は採取される可能性が高くなります。

リンパ節が切除された場合、検査されたリンパ節の数、がんが含まれていたリンパ節の数、およびリンパ節内の最大の腫瘍の大きさが報告書に記載されます。また、リンパ節外浸潤の有無も記載される場合があります。リンパ節外浸潤とは、リンパ節内のがん細胞がリンパ節の外被を破って周囲の組織に浸潤している状態を指します。リンパ節にがんが1つでも見つかった場合、がんの再発リスクが著しく高くなり、腫瘍の病期分類も高くなるため、重要な所見となります。

腫瘍のない腎臓の検査

乳頭状腎細胞癌の治療のために腎臓組織を切除する場合、病理医は腫瘍から離れた腎臓組織も検査します。乳頭状腎細胞癌の場合、この腫瘍は基礎疾患として腎臓病を伴うことが多いため、この検査結果は特に重要です。よく見られる所見としては、長期間の高血圧による細小血管の瘢痕化（動脈性腎硬化症）、糖尿病による濾過機能の障害（糖尿病性腎症）、その他の慢性腎臓病による瘢痕化、後天性嚢胞性腎疾患による嚢胞などが挙げられます。これらの所見は癌そのものを説明するものではありません。手術後の残存腎機能の予測に役立ち、腎臓専門医への紹介につながる可能性があるため、報告されます。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカーとは、腫瘍の特徴、通常はタンパク質または遺伝子の変化であり、診断そのもの以上の情報を提供するものです。一部のがんでは、バイオマーカーの結果に基づいて、どの薬剤を投与するかが決定されます。乳頭状腎細胞癌は、今のところそのようながんではありません。このがんの治療を選択する前に、バイオマーカー検査は必須ではなく、早期に腫瘍が切除されたほとんどの患者は、分子検査を受ける必要がありません。以下の検査は、がんが転移している場合、遺伝性疾患が疑われる場合、または臨床試験が検討されている場合など、特定の状況で実施されます。

METと7番染色体および17番染色体の変化

ほとんどの乳頭状腎細胞癌は7番染色体と17番染色体の余分なコピーを有しており、多くの場合、MET遺伝子に変化が生じて増殖シグナルがオンの状態になっています。このような所見のある腫瘍はMET駆動型と呼ばれます。現在、腎臓癌に対して特異的に承認されたMET阻害薬がないため、この情報は承認薬の選択には使用されていません。しかし、他の2つの理由から重要です。顕微鏡下での所見が明確でない場合に、7番染色体と17番染色体の増加が診断を裏付ける証拠となります。また、MET駆動型であるかどうかは、 MET阻害薬の臨床試験への参加資格を決定します。これには、MET駆動型乳頭状腎細胞癌を対象とした進行中の国際臨床試験で標準治療と比較されている、サボリチニブとデュルバルマブの併用療法が含まれます。検査は通常、次世代シーケンシング（NGS）またはFISHと呼ばれる検査によって行われます。結果は、 MET遺伝子変異が検出されたか、変異が検出されなかったか、または7番染色体と17番染色体の増加の有無として報告される。

遺伝性（生殖細胞系）遺伝子検査

生殖細胞系列検査は、腫瘍そのものではなく、血液または唾液のサンプルを用いて、生まれつきの遺伝子変異を調べる検査です。この検査は、若年（通常46歳以下）で診断された乳頭状腎細胞癌患者、両方の腎臓に腫瘍がある患者、同じ腎臓に複数の腫瘍がある患者、腎臓癌の近親者がいる患者、または症候群を示唆する特徴がある患者に提供されます。乳頭状腫瘍は他の腎臓癌よりも多発性であることが多いため、この検査に関する話し合いは他の種類の腎臓癌よりも頻繁に行われます。通常検査される遺伝子には、MET（遺伝性乳頭状腎細胞癌）、FH、FLCN、SDHB、SDHC、SDHD、およびリンチ症候群に関連するミスマッチ修復遺伝子が含まれます。

結果は3つの方法で報告されます。遺伝性症候群を確定する病原性（疾患を引き起こす）変異、通常で安心できる結果である変異なし、または変化が見つかったもののそれが重要かどうかまだわからない意義不明の変異です。病原性の結果は家族全員にとって重要です。生涯にわたる腎臓の画像検査が必要であることを示し、遺伝子クリニックを通じて近親者にも検査（カスケード検査と呼ばれる）を受ける機会が提供されることを意味します。

包括的なゲノムプロファイリング（次世代シーケンシング）

次世代シーケンシングは、腫瘍組織から一度に多数の遺伝子を読み取ります。乳頭状腎細胞癌では、通常、癌が転移し、臨床試験や標準治療以外の治療法が検討されている場合にのみ実施されます。MET に加えて、最も頻繁に変異が見られる遺伝子には、SETD2、NF2、TERT、およびクロマチン修飾遺伝子が含まれます。レポートには、検出された変異、報告すべき変異が特定されなかったこと、または意義不明の変化が検出されたことが記載される場合があります。シーケンシングは、腫瘍が乳頭状腎細胞癌であり、以前はタイプ 2 に分類されていた疾患ではないことを確認するのにも役立つため、治療方針が変わらない場合でも、シーケンシングが依頼されることがあります。

ミスマッチ修復、マイクロサテライト不安定性、および腫瘍変異負荷

これらの検査は、がんの発生部位に関わらず免疫療法に反応する腫瘍を特定するもので、腫瘍非特異的承認と呼ばれる考え方です。ミスマッチ修復タンパク質（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）は免疫組織化学によって検査され、正常結果である「無傷」または「保持」、あるいは1つ以上のタンパク質が欠損している場合は「欠損（dMMR）」として報告されます。関連するマイクロサテライト不安定性検査は、「安定（MSS）」または「高（MSI-H）」として報告されます。腫瘍変異負荷は腫瘍内の変異数をカウントし、メガベースあたりの変異数として報告され、10以上が高値とみなされます。これら3つの所見は乳頭状腎細胞癌ではまれですが、存在する場合は、がんの種類を問わず適用される承認に基づき、免疫療法薬ペムブロリズマブの投与対象となります。ミスマッチ修復欠損の結果はリンチ症候群の可能性も示唆するため、発見された場合は遺伝カウンセラーへの紹介が検討されます。

ここで紹介した検査の詳細については、「バイオマーカーと遺伝子検査」のセクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

乳頭状腎細胞癌の病理学的病期は、手術時に癌がどの程度進行していたかを示します。これは、米国癌合同委員会（AJCC）が作成したTNM分類システム（現在第8版）を使用して記述され、すべての腎細胞癌に使用されているシステムと同じです。Tは腫瘍の大きさと腎臓外への進行度、Nは近くのリンパ節に癌が見つかったかどうか、Mは癌が体の遠隔部位に転移しているかどうかを示します。先頭の「p」は、組織を検査した後に病理医によって分類が割り当てられたことを意味します。M分類はほとんどの場合、病理医ではなく画像診断によって決定されるため、レポートにまったく記載されない場合があります。複数の腫瘍が存在する場合は、最大の腫瘍に基づいて病期が決定されます。

腫瘍のステージ（pT）

  • pT1a — 腫瘍は4cm以下で、腎臓内に留まっている。
  • pT1b — 腫瘍は4cmより大きく7cm以下で、腎臓内に留まっている。
  • pT2a — 腫瘍は7cmより大きく10cm以下で、腎臓内に留まっている。
  • pT2b — 腫瘍は10cm以上の大きさで、腎臓内に留まっている。
  • pT3a — 腫瘍は腎静脈またはその分枝、腎臓周囲の脂肪組織、腎洞、あるいは尿を排出する集合系にまで広がっているが、ゲロタ筋膜より先には広がっていない。
  • pT3b — 腫瘍は横隔膜より下の下大静脈にまで広がっている。
  • pT3c — 腫瘍は横隔膜より上の下大静脈、あるいは下大静脈の壁にまで広がっている。
  • pT4 — 腫瘍はゲロタ筋膜を超えて拡大しており、同側の副腎にも浸潤している。

ノーダルステージ（pN）

  • pN0 — 検査したリンパ節にはいずれも癌は発見されなかった。
  • pN1 — 近くのリンパ節に1つ以上、癌が発見された。
  • pNX — リンパ節は切除されなかったか、あるいは評価できなかった。これは腎臓がん手術においてよく見られる、想定される結果である。

予後とは何ですか？

予後とは、病気の予想される経過を意味します。乳頭状腎細胞癌の場合、最も強力な予測因子は診断時の病期です。これらの腫瘍のほとんどは腎臓内に限局している段階で発見され、その場合の予後は非常に良好です。ステージIの腫瘍を持つ人の10人中9人以上が5年後も生存しており、腎臓癌の再発もありません。また、病期が同じであれば、限局性乳頭状腎細胞癌は限局性淡明細胞腎細胞癌と同等以上の予後を示します。癌が転移している場合は状況が異なります。進行した乳頭状腎細胞癌は淡明細胞腎細胞癌よりも薬物治療への反応が悪く、転移した癌患者を対象とした臨床試験では、平均生存期間は数十年ではなく数年単位で測定されています。腎臓癌全体の生存率に関する公表データは淡明細胞腎細胞癌の症例が大部分を占めているため、その点を考慮して解釈する必要があります。

病理報告書に記載されている、がん再発リスクが高いと関連する特徴は以下のとおりです。

  • WHO/ISUPグレード高 — グレード3およびグレード4の腫瘍は、グレード1およびグレード2の腫瘍よりも再発率が高い。現在ではタイプ1およびタイプ2という分類は用いられていないため、グレードはかつてサブタイプに割り当てられていた予後予測における重要な役割を担うようになっている。
  • 肉腫様または横紋筋様の特徴 — どちらの所見も、転移しやすい腫瘍であることを示している。
  • 腫瘍壊死 - 腫瘍細胞が死滅した領域。通常は、腫瘍が血液供給を上回って増殖したために起こる。顕微鏡で観察される壊死は、がんの再発リスクが高いことを示す独立した兆候である。
  • 腫瘍のサイズが大きい — 4cm、7cm、10cmの閾値を超えると、リスクは上昇する。
  • 腎臓以外の部位での増殖 — 腎臓周囲の脂肪組織、腎洞、腎静脈、または大静脈の関与。
  • リンパ管浸潤 — 小さな血管またはリンパ管内の腫瘍細胞。
  • 手術切除縁陽性 — 切除された組織の切断端にある腫瘍細胞。
  • リンパ節の癌 — 陽性リンパ節が1つでも存在すると、リスクは著しく高まる。

これらの特徴は一つずつ評価されるわけではありません。泌尿器科医は、病期、悪性度、腫瘍の大きさ、壊死などを組み合わせて、ライボビッチスコアやSSIGNスコアといった公表されているリスクスコアを作成し、手術後にがんが再発する可能性を推定します。治療チームは、これらのスコアのいずれかと検査結果の詳細に基づいて、画像検査の頻度を決定します。がんがすでに転移している患者の場合、IMDCリスクモデルと呼ばれる別のツールでは、病理学的所見ではなく、血液検査の結果と診断からの経過時間を使用します。

診断後はどうなるのでしょうか?

乳頭状腎細胞癌が確定診断されると、病理報告書に記載された所見、特に病期、悪性度、腫瘍の多発の有無、切除断端の状態などが、その後の治療方針を決定づけます。腎臓がんの治療は、通常、泌尿器科医、腫瘍内科医、放射線科医、病理医からなるチームによって行われ、遺伝カウンセラーや腎臓専門医が加わる場合もあります。

  • 手術 - 腎臓に限局した腫瘍の場合、手術が主な治療法であり、多くの場合治癒可能です。部分腎摘出術は腫瘍を切除し、残りの腎臓を温存する手術です。このタイプの腎臓がんでは、腫瘍が小さいことが多く、時に複数個発生することもあり、また腎機能がすでに低下している人に多く見られるため、部分腎摘出術がよく用いられます。根治的腎摘出術は腎臓全体を切除する手術で、より大きな腫瘍や腎静脈に浸潤している腫瘍に対して検討されます。小さな腫瘍の場合、定期的な画像検査による経過観察、あるいは熱や冷気で腫瘍を破壊するアブレーション治療が代わりに検討されることもあります。
  • 手術後の治療（補助療法）— これは乳頭状腎細胞癌と淡明細胞腎細胞癌との違いであり、その違いを理解しておくことは重要です。腎癌手術後の使用が承認されている免疫療法薬（ペムブロリズマブ、および2026年6月に承認されたペムブロリズマブとベルズチファンの併用療法など）は、淡明細胞腎細胞癌を対象に研究され、承認されています。これらの薬は乳頭状腎細胞癌には承認されておらず、術後の薬物療法でこのタイプの癌に効果があると証明された薬はありません。ほとんどの患者にとって、術後の治療計画は薬物療法ではなく画像検査による経過観察であり、再発リスクの高い腫瘍については臨床試験が検討される場合があります。
  • 転移したがんの治療 — ここでの選択肢は、淡明細胞腎細胞癌とは異なります。カボザンチニブは、いくつかの増殖シグナルを阻害する薬で、 METは、乳頭状腎細胞癌を対象とした試験で得られたエビデンスによって最も裏付けられている選択肢です。チームが検討する可能性のある他の選択肢には、イピリムマブとニボルマブの免疫療法併用、およびペムブロリズマブとレンバチニブの併用が含まれます。このタイプの腎癌のエビデンスは淡明細胞癌よりも乏しいため、特にMET駆動型腫瘍の場合、臨床試験への参加がより頻繁に検討されます。化学療法はこの癌には効果がなく、使用されません。
  • フォローアップ - 経過観察には、リスクスコアに基づいて設定されたスケジュールでの腹部および胸部の画像検査に加え、腎機能の血液検査が含まれます。乳頭状腫瘍は複数発生する可能性があるため、画像検査では両方の腎臓を重点的に検査します。腫瘍のない方の腎臓に糖尿病、高血圧、または長期にわたる腎疾患による損傷が認められた場合は、腎臓専門医への紹介が手配されることがあります。
  • 遺伝子検査 — 若年で診断された場合、腎臓に複数の腫瘍がある場合、または家族に腎臓がんの既往歴がある場合は、遺伝性乳頭状腎細胞癌やその他の遺伝性疾患の有無を調べ、必要に応じて家族の検査を行うために、遺伝子専門クリニックへの紹介が提案される場合があります。

医師に尋ねるべき質問

  • 私の報告書にはタイプ1またはタイプ2という用語が使われていますか？もし使われている場合、私の腫瘍は現在の分類に基づいて評価されていますか？
  • 私の腫瘍のWHO/ISUPグレードは何でしたか？また、そのグレードは私にとってどのような意味を持ちますか？
  • 私の腫瘍の大きさはどれくらいで、病理学的病期（pTとpN）はどのくらいでしたか？
  • 私の腎臓には複数の腫瘍があったのでしょうか、それとも両方の腎臓に腫瘍があったのでしょうか？
  • 私の腫瘍には肉腫様細胞または横紋筋様細胞が含まれていましたか？含まれていた場合、その割合はどのくらいでしたか？
  • 顕微鏡検査で腫瘍壊死は認められましたか？
  • 腫瘍は腎臓の外側、脂肪組織、腎洞、または腎静脈にまで広がったのか？
  • 手術切除縁は陰性でしたか、陽性でしたか？陽性だった場合、切除縁はどの部分でしたか？
  • リンパ節は切除されましたか？また、切除されたリンパ節の中に癌細胞はありましたか？
  • 報告書には腫瘍のない方の腎臓について何と書かれていましたか？また、残っている方の腎臓はどの程度機能していますか？
  • 私の腫瘍のリスクスコアはどのくらいで、がんが再発する確率はどのくらいですか？
  • 私は遺伝カウンセリングや生殖細胞系列検査を受けるべきでしょうか？また、私の家族も検査を受けるべきでしょうか？
  • 私の腫瘍はMET検査を受けましたか？また、検査結果によって臨床試験への参加資格が得られる可能性はありますか？
  • 画像検査はどのくらいの頻度で、何年間必要になりますか？

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