乳頭状甲状腺癌：病理報告書の理解

Jason Wasserman MD PhDFRCPCによる
2026 年 4 月 20 日

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乳頭状甲状腺癌は最も一般的な甲状腺癌で、全症例の約80％を占めます。これは、通常甲状腺ホルモンを生成する濾胞細胞から発生します。甲状腺は首の前部に位置する蝶の形をした腺で、代謝、心拍数、体温の調節に関与しています。

「乳頭状」という言葉は、これらの腫瘍の多くが顕微鏡下でどのように見えるかを表しています。多くの場合、乳頭と呼ばれる小さな指状の突起を形成します。しかし、すべての乳頭状甲状腺癌が明らかな乳頭を形成するわけではなく、いくつかの亜型は異なるパターンで増殖します。

甲状腺乳頭がんの症状は何ですか?

乳頭状甲状腺癌の患者の多くは全く症状がなく、腫瘍は画像検査や定期的な頸部検査で偶然発見されます。症状が現れる場合、首のしこりや腫れ、声のかすれ、嚥下困難、首の前部の圧迫感や膨満感などがみられることがあります。腫瘍が大きくなり、周囲の組織を圧迫すると、呼吸困難や持続的な咳が生じることもあります。

甲状腺乳頭がんの原因は何ですか?

乳頭状甲状腺癌の正確な原因は完全には解明されていません。ほとんどの癌と同様に、甲状腺細胞が遺伝子変異を起こし、制御不能な増殖と分裂を起こすことで発生します。

既知のリスク因子としては、過去の放射線被曝（特に小児期）、甲状腺がんの既往歴または家族歴、および特定の遺伝性疾患などが挙げられます。乳頭状甲状腺がんは男性よりも女性に多く見られ、他の甲状腺がんよりも若年で発症することが多いです。

甲状腺乳頭癌の診断はどのように行われますか?

診断は通常、身体診察や超音波検査などの画像検査で甲状腺結節が発見されたことから始まります。次のステップは、通常、細針吸引生検（FNA）です。これは、細い針を使って結節から少量の細胞を採取し、顕微鏡で検査するものです。病理医は顕微鏡下で、核（遺伝物質を含む細胞の部分）の特異的な変化を探します。これらの核の変化は非常に特徴的であり、ほとんどの場合、FNAだけで乳頭状甲状腺癌の診断を確定できます。腫瘍の大きさ、甲状腺を超えて増殖しているかどうか、血管に浸潤しているかどうかなどの特徴は、甲状腺を外科的に切除し、腫瘍全体を検査した後にのみ評価できます。画像検査は、手術前または手術後に、頸部のリンパ節や体の遠隔部位への転移を確認するためにも使用されます。

乳頭状甲状腺癌は顕微鏡下ではどのような外観を呈するのでしょうか？

乳頭状甲状腺癌の診断は、主に腫瘍細胞の核に見られる変化に基づいて行われます。これらは乳頭状甲状腺癌の核の特徴と呼ばれ、以下のものが含まれます。

  • 核が肥大化している。 腫瘍細胞の核は、正常な甲状腺細胞の核よりも大きい。
  • 淡い色または透明に見える核。 核内部の遺伝物質は核の端に押しやられるため、核の中心部は空っぽに見える。
  • 核溝。 核の中央には細い線が走っているのが見える。
  • 核内擬似包有物。 核内部にある、小さな泡のように見える丸い小さな領域。
  • 重なり合う原子核。 細胞は密集しており、核は互いに積み重なっているように見える。

これらの核の特徴に加えて、多くの腫瘍は乳頭状突起（指状の組織突起）を形成し、砂粒体と呼ばれる小さな丸いカルシウム沈着物を含んでいます。これらの特徴はどちらも、乳頭状甲状腺癌を強く示唆する所見です。

甲状腺乳頭癌のサブタイプ

乳頭状甲状腺癌はすべて同じように進行するわけではありません。病理医は、顕微鏡下での見た目や進行の仕方が異なる腫瘍を「サブタイプ」（「変異型」と呼ばれることもあります）と呼んでいます。ほとんどのサブタイプは、以下に説明する典型的なサブタイプと同様の挙動を示します。少数のサブタイプはより悪性度が高く、より集中的な治療と経過観察が必要となる場合があります。

古典的なサブタイプ

古典型（従来型とも呼ばれる）は最も一般的な形態です。腫瘍細胞は乳頭状構造を形成し、乳頭状甲状腺癌に典型的な核の特徴をすべて示します。古典型はしばしば頸部のリンパ節に転移しますが、通常は治療によって非常に良好な予後が得られます。

浸潤性濾胞サブタイプ

浸潤性濾胞型では、腫瘍細胞は乳頭状構造ではなく、濾胞と呼ばれる小さな円形の塊として増殖します。他の濾胞型腫瘍とは異なり、この亜型は明確な被膜（境界）を欠き、周囲の甲状腺組織に浸潤します。しかしながら、その挙動は概して古典型と類似しています。

腫瘍細胞サブタイプ

オンコサイト型腫瘍では、腫瘍細胞は正常よりも大きく、ミトコンドリア（細胞のエネルギー工場）と呼ばれる構造が密集しているため、顕微鏡下では鮮やかなピンク色に見えます。これらはヒュルトレ細胞と呼ばれることもあります。このサブタイプの予後は、一般的に古典型と同様です。

背の高い細胞のサブタイプ

背の高い細胞型は、より悪性度が高いと考えられています。腫瘍細胞の高さは幅の少なくとも3倍です。このサブタイプは高齢者に多く見られ、甲状腺を超えて増殖しやすく、リンパ節への転移も頻繁に起こります。また、BRAF V600E変異を有する可能性も高くなります（下記のバイオマーカーを参照）。

ホブネイルのサブタイプ

釘状型は、腫瘍細胞が乳頭表面からぶら下がっているように見える悪性度の高い形態で、核が突出しており、基部が狭いのが特徴です。その形状は、釘（短くて太い釘）に似ています。この亜型は、甲状腺を超えてリンパ節や骨などの遠隔部位に転移しやすい傾向があります。

固形/小柱サブタイプ

この亜型では、腫瘍細胞は乳頭状構造を形成するのではなく、固形の巣状または長い索状に増殖します。古典的な亜型よりも悪性度が高く、肺などの遠隔臓器への転移リスクも高くなります。

びまん性硬化サブタイプ

びまん性硬化型は、小児や若年成人に多く見られます。通常、甲状腺の両葉に病変が広がり、甲状腺全体に広範囲な瘢痕形成が見られ、頸部のリンパ節や肺にも転移することが多いです。発症時​​の進行は速いものの、特に若年患者では長期的な治療成績は良好です。

柱状サブタイプ

円柱状型はまれな病型ですが、悪性度が高いのが特徴です。腫瘍は、核が層状に重なり合ったように見える、背の高い円柱状の細胞で構成されています。古典型に比べて、甲状腺を超えて遠隔臓器に転移する可能性が高いのが特徴です。

乳頭状甲状腺癌におけるバイオマーカー

バイオマーカーとは、腫瘍の挙動や治療法に影響を与える可能性のある、腫瘍の分子的な特徴のことです。乳頭状甲状腺癌では、通常、次世代シーケンシング（NGS）、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）、免疫組織化学などの技術を用いて、腫瘍組織に対してバイオマーカー検査が行われます。乳頭状甲状腺癌における最も重要なバイオマーカーを以下に説明します。

ブラフ V600E変異

BRAF遺伝子は、細胞増殖を制御するタンパク質を生成します。V600E変異と呼ばれる特定の変化は、このタンパク質を常に活性化させ、腫瘍の増殖を促進します。BRAF V600Eは乳頭状甲状腺癌で最も一般的な分子変化であり、特に古典型および高細胞型に多く見られます。

BRAF V600E変異を有する腫瘍は、より悪性度が高く、放射性ヨウ素療法への反応が劣る場合がある。標準治療で制御できない進行症例では、BRAFを阻害する分子標的薬（ダブラフェニブとトラメチニブの併用など）が有効な場合がある。

RAS 突然変異

RAS遺伝子ファミリー（HRAS、KRAS、NRAS ）は、細胞増殖の制御に役立つタンパク質も生成します。これらの遺伝子の変異は、濾胞型乳頭状甲状腺癌、特に浸潤性濾胞型に最も多く見られます。RAS変異腫瘍はBRAF変異腫瘍よりも悪性度が低い傾向がありますが、リンパ節転移よりも血流転移のリスクがやや高い可能性があります。

RET 融合（RET/PTC再編成）

融合とは、ある遺伝子の一部が別の遺伝子の一部と結合し、異常なタンパク質が生成される現象です。乳頭状甲状腺癌では、RET遺伝子に関わる融合（RET /PTC再構成と呼ばれることが多い）によって、細胞に持続的な増殖シグナルを送るタンパク質が生成されます。これらの融合は、若年患者や放射線被曝歴のある人に多く見られます。標準治療で腫瘍を制御できない場合、RETを阻害する標的薬（セルペルカチニブやプラルセチニブなど）が非常に効果的です。

腫瘍の大きさ

甲状腺摘出後、腫瘍の大きさを3次元で測定し、最大径を報告します。腫瘍の大きさは、腫瘍が大きいほどリンパ節や甲状腺外への転移が起こりやすいため重要であり、病理学的腫瘍病期（pT）を決定する際の主要な情報の一つです。

多巣性腫瘍

同じ甲状腺に複数の乳頭状甲状腺癌が見つかることは珍しくありません。このような場合、腫瘍は多発性と呼ばれます。それぞれの腫瘍は個別に測定され、最大の腫瘍を用いて病期が決定されます。個々の腫瘍が小さくても、複数の腫瘍が存在することは、経過観察の計画を立てる上で重要な意味を持ちます。

甲状腺外伸展

甲状腺外浸潤とは、癌が甲状腺を超えて周囲の組織にまで広がった状態を指します。病理医はこれを2種類に分類しています。

  • 顕微鏡レベルの甲状腺外浸潤。 癌は甲状腺のすぐ外側まで広がっており、顕微鏡でしか確認できない。
  • 肉眼的に確認できる甲状腺外浸潤。 がんが首の筋肉、喉頭、気管、食道、主要血管などの周囲の組織に明らかに浸潤している状態です。このタイプのがんは、手術中または画像検査で確認できます。

甲状腺外への著しい浸潤は、より進行した病期、より高い再発リスク、およびより集中的な治療と関連している。

血管浸潤

血管浸潤（血管浸潤とも呼ばれる）とは、腫瘍細胞が主腫瘍の外側の血管に侵入した状態を指します。腫瘍細胞が血流に入ると、肺や骨など体の遠隔部位に転移する可能性があります。血管浸潤は、より進行の速い疾患の兆候であり、治療と経過観察の両方に影響を与える可能性があります。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、腫瘍細胞がリンパ管（リンパ液をリンパ節へ運ぶ細い管）に入り込んだ状態を指します。乳頭状甲状腺癌は、しばしばこの経路で頸部のリンパ節に転移します。リンパ管浸潤は、近隣のリンパ節に癌が存在する可能性を高めますが、特に若い患者においては、必ずしも長期的な予後に大きな影響を与えるとは限りません。

マージン

切除縁とは、手術で切除された組織の端の部分のことです。病理医はこれらの端を検査し、がん細胞が切除面に達していないかどうかを確認します。

  • マイナスのマージン。 切除縁に癌細胞は認められない。これは腫瘍が完全に切除されたことを示唆している。
  • プラスのマージン。 がん細胞が腫瘍の端に認められます。これは、体内に腫瘍の一部が残っている可能性があり、追加治療が推奨される場合があることを意味します。

腫瘍と最も近い切除縁との距離を測定することがある。なぜなら、切除縁が非常に近い場合、局所再発のリスクが高まる可能性があるからである。

リンパ節

乳頭状甲状腺癌は、首のリンパ節に転移することが多い。リンパ節はリンパ液を濾過する小さな免疫器官である。腫瘍細胞は甲状腺からリンパ管を通ってリンパ節に到達することがあり、腫瘍に最も近いリンパ節が最初に影響を受けることが多い。

頸部郭清術

頸部郭清術とは、頸部の特定の領域（レベル1～5と呼ばれる）からリンパ節を切除する外科手術です。腫瘍と同じ側の頸部のリンパ節は同側（同じ側）リンパ節、反対側のリンパ節は対側（反対側）リンパ節と呼ばれます。

報告書におけるリンパ節の記載方法

リンパ節が切除された場合、病理医は次のように報告します。

  • 検査されたリンパ節の総数。
  • がん細胞を含むリンパ節の数。これらは陽性リンパ節と呼ばれる。
  • リンパ節内に存在する最大の癌細胞集積の大きさ。
  • かどうか 節外拡張 が存在する。これは、がん細胞がリンパ節の外縁（被膜）を超えて周囲の組織に浸潤していることを意味する。

この情報は、病理学的リンパ節病期（pN）を判定し、放射性ヨウ素療法や放射線療法などの追加治療が必要かどうかを判断する際に用いられます。

病理学的病期（pTNM）

乳頭状甲状腺癌の病理学的病期は、腫瘍の大きさおよび広がり（pT）、近傍のリンパ節への癌の転移の有無（pN）、および遠隔部位への転移の有無（pM）に基づいて決定されます。ほとんどの病理報告書には、pTおよびpNに関する詳細な情報が含まれています。

腫瘍の病期（pT）

  • T1： 腫瘍の大きさが2cm以下で、甲状腺内に留まっているもの。
    • T1a: 腫瘍の大きさが1cm以下。
    • T1b： 腫瘍の大きさが1cm以上2cm以下。
  • T2： 腫瘍の大きさが2cm以上4cm以下で、かつ甲状腺内に留まっているもの。
  • T3： 腫瘍の大きさが4cmを超える場合、または甲状腺周囲の筋肉に早期に浸潤している場合。
    • T3a: 腫瘍の大きさが4cm以上だが、甲状腺内に留まっている。
    • T3b： 甲状腺のすぐ前にある筋肉（頸部筋）にまで肉眼的に甲状腺外浸潤が認められる、あらゆる大きさの腫瘍。
  • T4： 甲状腺外に広範囲に増殖した腫瘍。
    • T4a: 皮膚の下の軟部組織、声帯、気管、食道、または近くの神経に腫瘍が浸潤している状態。
    • T4b： 脊椎前面の組織、または首や胸部の主要な血管の周囲に腫瘍が増殖している状態。

ノーダルステージ（pN）

  • N0： 近隣のリンパ節には癌は認められなかった。
  • N1： 近隣のリンパ節に癌が発見された。
    • N1a: 甲状腺周辺の首の中央部にあるリンパ節の癌。
    • N1b: 首の側面または上胸部のリンパ節に発生した癌。

診断後はどうなるのでしょうか?

診断が確定した後、医療チームは病理報告書、画像検査、甲状腺血液検査の結果を検討し、治療計画を立てます。このチームには、内分泌専門医、甲状腺外科医、核医学専門医、放射線腫瘍医、腫瘍内科医などが含まれる場合があります。

ほとんどの患者は、甲状腺の一部（葉切除術）または甲状腺全体（全甲状腺切除術）を切除する手術で治療されます。腫瘍の大きさ、亜型、病状の進行度、およびバイオマーカーの結果に応じて、放射性ヨウ素療法、甲状腺ホルモン抑制療法、外部照射療法、またはまれな進行例では標的薬物療法などの追加治療が行われる場合があります。

治療後は、がんの再発の兆候がないかを確認するため、定期的な経過観察が必要です。通常、これには血液検査（ほとんどの場合、サイログロブリンを含む）、頸部超音波検査またはその他の画像検査、および臨床検査が含まれます。甲状腺全摘出術を受けた患者のほとんどは、生涯にわたって甲状腺ホルモン補充療法を受ける必要があります。

医師に尋ねるべき質問

  • 私の甲状腺乳頭がんのサブタイプは何ですか?
  • 腫瘍の大きさはどれくらいでしたか？また、甲状腺には複数の腫瘍がありましたか？
  • 癌は甲状腺を超えて広がったのか（甲状腺外浸潤）？
  • 血管またはリンパ管への浸潤は認められましたか？
  • 手術マージンは陰性でしたか?
  • リンパ節は侵されていますか? またリンパ節外への進展はありましたか?
  • 私の病理学的ステージ（pT および pN）は何ですか?
  • バイオマーカー、例えば ブラフ, RASまたは RET 融合手術は検査済みで、治療方針に影響しますか？
  • 放射性ヨウ素療法は必要でしょうか?
  • 手術後、甲状腺ホルモン値はどのようにモニタリングされますか？
  • 定期的な診察、血液検査、画像検査はどのくらいの頻度で必要になりますか？

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