乳頭状尿路上皮癌：病理報告書を理解する

セクション編集者：トレバー・フラッド医師（医学博士、カナダ王立内科医・外科医協会フェロー）
2026 年 10 月 9 日

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乳頭状尿路上皮癌は、尿路の内壁を覆う尿路上皮細胞から発生する癌の一種です。乳頭状とは、腫瘍が膀胱内壁から突出した指状の突起として増殖することを意味します。乳頭状尿路上皮癌のほとんどは膀胱に発生しますが、腎臓、尿管、または尿道に発生することもあります。

乳頭状尿路上皮癌は、膀胱癌が最初に現れる最も一般的な形態です。これらの腫瘍のほとんどは、癌細胞がまだ膀胱内膜に限局している段階で発見され、これを非浸潤性乳頭状尿路上皮癌と呼びます。まれに、癌細胞が膀胱内膜の下、膀胱壁にまで増殖している場合があり、これを浸潤性乳頭状尿路上皮癌と呼びます。

この記事では、乳頭状尿路上皮癌の診断方法と、病理報告書に記載される腫瘍のグレード、浸潤度、病期について解説します。記事の大部分は、TURBTと呼ばれる手術で膀胱から摘出された腫瘍について説明しています。

乳頭状尿路上皮癌はどのような人が発症するのか？

膀胱乳頭状尿路上皮癌は主に高齢者にみられる疾患であり、診断時の典型的な年齢は70代前半である。男性は女性の約4倍多く発症する。40歳未満での発症はまれであるが、低悪性度の乳頭状腫瘍は若年成人にもまれにみられる。

乳頭状尿路上皮がんの原因は何ですか?

喫煙は乳頭状尿路上皮癌の最も重要な原因であり、タバコの煙に含まれる化学物質が尿中に濾過されて膀胱の内壁を損傷する。染料やゴム製造にかつて使用されていた芳香族アミンなどの特定の工業用化学物質への長期曝露もリスクを高める。その他の原因としては、飲料水中のヒ素や、骨盤への放射線治療、あるいは化学療法薬シクロホスファミドによる治療歴などが挙げられる。

尿路上皮癌のごく一部は、リンチ症候群と呼ばれる遺伝性疾患と関連している。この関連性は、腎臓または尿管に発生する腫瘍において最も強い。禁煙は、治療後に膀胱に新たな腫瘍が発生する可能性を低下させる。

乳頭状尿路上皮癌の症状は何ですか?

乳頭状尿路上皮癌の最も一般的な症状は、痛みを伴わない血尿で、これは断続的に起こることがあります。指状の突起は脆弱なため、腫瘍が小さくても容易に出血します。血尿に自分で気づく人もいれば、尿検査で初めて発見される人もいます。あまり一般的ではない症状としては、排尿時の灼熱感や、頻尿、尿意切迫感などがあります。

診断はどのように行われますか？

乳頭状尿路上皮癌の診断は、通常、尿中に血液が検出された後に始まります。医師は尿サンプルを細胞診検査に提出することがあります。細胞診検査では、病理医が尿中の癌細胞を調べます。尿細胞診は悪性度の高い癌細胞の発見には有効ですが、悪性度の低い腫瘍細胞は正常細胞と非常によく似ているため、見逃してしまうことがよくあります。細胞診検査については、当サイトの記事で詳しく解説しています。

泌尿器科医は、細いカメラを使って膀胱内部を観察します。この検査は膀胱鏡検査と呼ばれます。乳頭状腫瘍は、膀胱壁から浮いている小さな海藻やカリフラワーのように見えることがよくあります。この腫瘍は、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）と呼ばれる処置で尿道から摘出されます。TURBTの病理報告書に関する記事では、この処置と病理医が検査する内容について説明しています。

顕微鏡下では、病理医は乳頭と呼ばれる細い突起を観察します。それぞれの乳頭には、線維血管核と呼ばれる組織と血管からなる中心茎があります。乳頭状尿路上皮癌では、これらの乳頭を覆う細胞が異常です。病理医は、これらの細胞の異常度合いに基づいて、この癌を尿路上皮乳頭腫などの良性の乳頭状増殖物と区別します。

病理医は、膀胱壁の厚い筋肉層（固有筋層）が検体中に存在するかどうかも確認します。腫瘍が筋肉にまで達していると判断できるのは、切除した組織に筋肉が含まれていた場合のみであるため、これは重要な点です。TURBTの報告書には、筋肉層について以下のいずれかの方法で記載されます。

  • 特定不能。 検体には筋肉が含まれていないため、病理医は癌が筋肉に転移しているかどうかを判断できません。悪性度の高い腫瘍や浸潤性の腫瘍の場合、2回目の経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が行われることがよくあります。
  • 現存、腫瘍陰性。 採取されたサンプルには筋肉が含まれていたが、がん細胞は認められなかった。
  • 現存、腫瘍に侵されている。 がん細胞が筋肉に浸潤しているということは、がんが筋肉浸潤性であることを意味します。
  • 判定できません。 組織が摘出時に損傷している場合が多く、病理医は確実な診断を下すことができなかった。

小さくて悪性度の低い非浸潤性腫瘍の場合、泌尿器科医は筋肉組織を切除する必要がないため、採取した組織には筋肉組織が含まれていないことがよくあります。CTスキャンなどの画像検査は、腎臓や尿管に他の腫瘍がないかを確認するためによく用いられます。癌が浸潤性の場合は、リンパ節や他の臓器への転移の有無を調べるためにも画像検査が行われます。

組織学的グレード

乳頭状尿路上皮癌は、腫瘍細胞が正常な尿路上皮細胞とどの程度異なるかに基づいてグレードが付けられます。グレードは、非浸潤性腫瘍の診断報告書において最も重要な所見の一つです。腫瘍の挙動を予測するのに役立ち、治療計画や経過観察の計画に用いられます。グレードは2種類あります。

  • 低グレード. 腫瘍細胞は正常な尿路上皮細胞とわずかに異なるだけで、整然と配列しています。低悪性度腫瘍は膀胱内で再発することが多いですが、筋肉に浸潤したり転移したりすることはまれです。 低悪性度乳頭状尿路上皮癌 これらの腫瘍についてより詳細に説明しています。

 

  • 高品質。 腫瘍細胞は正常な尿路上皮細胞とは大きく異なり、不規則に配列しています。高悪性度腫瘍は膀胱壁に浸潤し、転移する可能性が高くなります。 高悪性度乳頭状尿路上皮癌 これらの腫瘍についてより詳細に説明しています。

乳頭状尿路上皮癌の中には、低悪性度領域と高悪性度領域の両方を含むものがあります。世界保健機関（WHO）分類第5版（2022年）では、高悪性度領域が腫瘍全体の5%以上を占める場合、腫瘍は高悪性度と判定されます。5%未満の場合は、「低悪性度で、高悪性度成分は5%未満」と記載されることがあります。これらの腫瘍は低悪性度腫瘍のような挙動を示すことが多いですが、担当チームはより綿密な経過観察を行う場合があります。

特にヨーロッパの一部の報告書では、1973年のWHOの古い分類システムを用いて、グレード1から3までの段階分けも行っている。このグレードは任意であり、低グレードと高グレードに取って代わるものではなく、それらと併せて記載される。グレード1は最も正常な外観を示し、グレード3は最も異常な外観を示す。

非浸潤性および浸潤性乳頭状尿路上皮癌

乳頭状尿路上皮癌において、グレードの次に最も重要な所見は、癌細胞が膀胱壁の内壁の下まで浸潤しているかどうかです。この過程は浸潤と呼ばれます。膀胱壁は複数の層から構成されており、報告書には癌細胞が存在する最も深い層の名前が記載されます。

  • 非浸潤性乳頭癌。 がん細胞は粘膜と乳頭に限局しており、下層組織には浸潤していません。報告書では、以下の用語も使用される場合があります。 非侵襲的これらの腫瘍はpTa期に分類されます。
  • 粘膜固有層に侵入する。 がん細胞は成長して 固有層内膜のすぐ下にある薄い結合組織の層。これらの腫瘍はpT1と診断され、非筋層浸潤性膀胱癌と呼ばれています。
  • 固有筋層に侵入します。 がん細胞が膀胱壁の厚い筋肉層に浸潤しています。これは筋層浸潤性膀胱がんと呼ばれ、当誌の記事で詳しく説明しています。 浸潤性尿路上皮癌.
  • 判定できません。 組織が損傷していたり​​、向きが悪かったりすると、病理医は浸潤の有無を判断できない場合が多い。その場合、疑問を解消するために2回目の経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が行われることがある。

非浸潤性乳頭状尿路上皮癌

乳頭状尿路上皮癌が粘膜固有層に浸潤した場合、病理医は通常、測定可能な範囲でこの層のどの程度が侵されているかを記載します。報告書には、浸潤部位の大きさや深さがミリメートル単位で記載されることがあります。また、癌が粘膜固有層内の薄い筋肉層（粘膜筋板）の上にあるか下にあるかも記載されることがあります。浸潤範囲が広いほど、癌が後に筋肉にまで広がる可能性が高くなります。

浸潤性乳頭状尿路上皮癌

乳頭状尿路上皮癌の中には、滑らかで丸みを帯びた巣状に下方へ増殖するものがあり、これを逆行性増殖と呼びます。この増殖パターンは浸潤のように見えることがありますが、それ自体は浸潤とはみなされません。より重篤な所見との混同を避けるため、報告書に逆行性増殖という記載がある場合があります。

報告書には、乳頭状腫瘍付近の粘膜に尿路上皮癌上皮内癌が存在すると記載されている場合もあります。尿路上皮癌上皮内癌は、扁平で悪性度の高い非浸潤性の癌で、膀胱鏡検査では容易に確認できません。乳頭状腫瘍の傍らに尿路上皮内癌が発見された場合、癌が再発したり、筋肉に浸潤したりするリスクが高くなります。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、乳頭状尿路上皮癌の細胞が細い血管またはリンパ管内に認められる状態を指します。報告書では「リンパ管および／または血管浸潤」と記載され、その状態は「あり」「不明」「判定不能」のいずれかで報告されます。リンパ管浸潤は、癌が尿路上皮の内膜より下層に浸潤した場合にのみ発生するため、非浸潤性腫瘍では認められません。pT1腫瘍でリンパ管浸潤が認められる場合、癌の転移リスクが高くなるため、担当チームはより広範囲な治療について検討する可能性があります。

マージン

TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）では、乳頭状尿路上皮癌を多数の小さな断片に分割して切除するため、病理医は手術中にどの辺縁が切断されたかを特定できません。そのため、病理医はTURBT検体の切除断端を報告しません。腫瘍が残存しているかどうかは、手術中および術後の膀胱鏡検査によって泌尿器科医が判断します。膀胱が後に膀胱全摘術と呼ばれる手術で摘出された場合は、切除断端は根治的膀胱全摘術の病理報告に関する記事で説明されているとおりに報告されます。

バイオマーカーおよび分子検査

乳頭状尿路上皮癌のバイオマーカー検査は、治療方針の決定に役立つ癌細胞の特徴を調べる検査です。これらの検査は、非浸潤性腫瘍のほとんどの検査報告書には含まれていません。通常、癌が進行した場合、手術後に再発した場合、または臨床試験への参加が検討されている場合にのみ実施されます。これらの検査は、以前に行われた経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で採取された組織を用いて実施できます。

FGFR3

FGFR3は、細胞増殖に関わるタンパク質を生成する遺伝子です。FGFR3の変異は、乳頭状尿路上皮癌、特に低悪性度の非浸潤性腫瘍で非常に多く見られます。検査は、次世代シーケンシング（NGS）などの分子検査で行われます。この検査では、変異または他の遺伝子との融合を調べます。

  • 検出しました。 FGFR3遺伝子変異が発見されました。がんが進行している場合、この変異によってエルダフィチニブの投与対象となる可能性があります。FDAは2024年1月、少なくとも1回の前治療歴のある特定のFGFR3遺伝子変異を有する進行性尿路上皮癌に対し、エルダフィチニブの正式承認を与えました。非浸潤性腫瘍に対するFGFR3標的薬の臨床試験も進行中です。
  • 検出されず。 FGFR3遺伝子の変異は認められませんでした。これは、FGFR3を標的とした薬剤は選択肢にならないことを意味しますが、他の治療法は引き続き利用可能です。

HER2

HER2は、一部のがん細胞の表面に存在するタンパク質で、がん細胞の増殖を促進します。尿路上皮がんの場合、臨床医は主にがんが進行した段階で免疫組織化学検査によってHER2の有無を調べます。結果は0から3+までのスコアで評価されます。

  • 0または1以上。 がん細胞はHER2をほとんど、あるいは全く産生しない。
  • 2 +。 これは中間的な結果であり、担当の腫瘍医があなたの状況におけるその意味を説明してくれるでしょう。
  • 3 +。 がん細胞は大量のHER2を産生する。2024年4月、FDAは、先行治療後にHER2スコアが3+の進行性固形がんに対するトラスツズマブ・デルクステカンの迅速承認を付与した。

PD-L1

PD-L1は、一部のがん細胞が免疫系から身を隠すために利用するタンパク質です。尿路上皮がんでは、免疫組織化学検査によってPD-L1の発現が判定され、通常は複合陽性スコア（CPS）または陽性・陰性として報告されます。現在行われている尿路上皮がんの免疫療法では、PD-L1の検査結果は必須ではありません。検査結果にPD-L1の発現が含まれている場合は、担当の腫瘍医が治療への影響について説明いたします。がんにおけるPD-L1検査の仕組みについては、当サイトの記事をご覧ください。

ミスマッチ修復タンパク質

ミスマッチ修復タンパク質は、細胞がDNAを複製する際に生じるミスを修復します。検査では、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6と呼ばれる4種類のタンパク質を調べます。乳頭状尿路上皮癌の場合、リンチ症候群との関連性から、腎臓または尿管の腫瘍に対して最も頻繁に検査が行われます。

  • 損傷がなく、表現力が維持されている、または表現力の低下がない。 4種類のタンパク質すべてが存在している。これは正常な結果であり、リンチ症候群である可能性は低い。
  • 表情の喪失。 一つ以上のタンパク質が欠損しています。この結果はリンチ症候群を確定するものではありませんが、遺伝カウンセリングと血液検査を受けるべき理由となります。この結果が出た進行がんの場合、免疫療法が有効な場合もあります。

がんの種類ごとのミスマッチ修復に関する記事では、これらの結果をより詳しく解説しています。腫瘍検査に関する詳細については、「バイオマーカーと遺伝子検査」セクションをご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

膀胱乳頭状尿路上皮癌の病理学的病期は、AJCC癌病期分類マニュアル第8版のTNM分類システムを用いて決定されます。腫瘍病期（pT）は癌の進行度を表します。リンパ節病期（pN）はリンパ節への転移度を表し、リンパ節が切除された場合にのみ決定されます。遠隔臓器への転移（M）は、通常、病理報告書ではなく画像診断によって判定されます。

腫瘍のステージ（pT）

  • pTa。 この腫瘍は非浸潤性乳頭状癌です。これは、ほとんどの乳頭状尿路上皮癌の病期です。
  • pTis。 報告書には、扁平型尿路上皮癌（上皮内癌）と記載されています。乳頭状腫瘍が併発している場合は、報告書に両方が記載されることがあります。
  • pT1。 腫瘍は粘膜固有層に浸潤しているが、筋層には浸潤していない。
  • pT2。 腫瘍は固有筋層に成長しました。
  • pT3。 腫瘍は筋肉を貫通して膀胱周囲の脂肪組織にまで広がっている。
  • pT4。 腫瘍は、前立腺、子宮、膣などの近隣の臓器、あるいは骨盤壁や腹壁に浸潤している。

経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）では、癌が筋肉に浸潤しているかどうかは分かりますが、pT3期やpT4期といった病期は判定できません。これらの病期は、膀胱摘出後にのみ判定されます。

ノーダルステージ（pN）

TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）ではリンパ節は切除されないため、乳頭状尿路上皮癌のほとんどの報告にはリンパ節病期は含まれません。膀胱全摘術でリンパ節が切除された場合、リンパ節病期は以下のように割り当てられます。

  • pN0。 検査した患者には癌は見つかりませんでした。 リンパ節.
  • pN1。 骨盤リンパ節1個に癌が発見された。
  • pN2。 骨盤内の複数のリンパ節に癌が見つかった。
  • pN3。 骨盤上部にある総腸骨動脈沿いのリンパ節に癌が見つかった。

腎臓や尿管に発生する乳頭状尿路上皮癌は、これらの臓器の壁が膀胱の壁よりも薄いため、病期分類の定義が若干異なる。

予後とは何ですか？

乳頭状尿路上皮癌の予後は、主に癌の悪性度と膀胱壁への浸潤の有無によって決まります。非浸潤性腫瘍の場合、ほとんどの患者にとって予後は非常に良好です。しかし、これらの腫瘍は膀胱内で再発することが多いため、定期的な経過観察が必要です。

  • 非浸潤性腫瘍。 非浸潤性膀胱がん患者の約98%は診断から5年後も生存しており、約2%は死亡している。膀胱がん全体の約半数はこの段階で発見される。
  • 低悪性度腫瘍。 治療後、膀胱に新たな腫瘍が発生することはよくあるが、通常は低悪性度で非浸潤性である。筋肉組織にまで及ぶ腫瘍はごく少数に過ぎない。
  • 高悪性度腫瘍。 これらは、たとえ最初は非浸潤性の腫瘍であっても、再発して筋肉に浸潤する可能性が高く、綿密な経過観察と膀胱内に薬剤を注入する治療によって、このリスクを低減できます。
  • 膀胱壁に浸潤しているが、転移していない腫瘍。 診断から5年後の生存率は約73％、約27％は死亡している。このグループには、筋肉に浸潤した腫瘍も含まれており、これらの腫瘍はpT1腫瘍よりも予後が悪い。

これらの数値は多数の人々の平均値であり、あなたに何が起こるかを予測するものではありません。がんの再発や進行リスクの上昇に関連するレポートの特徴は以下のとおりです。

  • 高品質。 正常な尿路上皮細胞とは大きく異なる腫瘍細胞。
  • 粘膜固有層への侵入。 pT1腫瘍、特に浸潤が広範囲に及ぶ場合。
  • 上皮内癌。 乳頭状腫瘍付近の粘膜に発生した扁平癌。
  • リンパ管浸潤。 がん細胞は細い血管の中に入り込み、そこから体の他の部位へと運ばれる可能性がある。
  • 複数の腫瘍、または大きな腫瘍。 泌尿器科医の診断によると、腫瘍が複数ある場合、または腫瘍の大きさが3cmを超える場合。
  • 再発した腫瘍。 特に、治療にもかかわらず再発する悪性度の高い腫瘍。

診断後はどうなるのでしょうか?

乳頭状尿路上皮癌と診断された後、担当医療チームは、検査結果報告書に記載されている悪性度、浸潤深度、その他の所見に基づいて治療計画を立てます。泌尿器科医は、これらの所見に加えて腫瘍の数と大きさも考慮に入れます。これらの要素を総合的に判断し、癌を低リスク、中リスク、高リスクのいずれかに分類します。この分類に基づいて、治療方針と経過観察スケジュールが決定されます。

  • 低悪性度非浸潤性腫瘍。 TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）自体で癌が完全に除去されることが多い。TURBT直後に、新たな腫瘍の発生リスクを低減するために、単回投与の化学療法薬を膀胱内に注入することがある。2025年6月、FDA（米国食品医薬品局）は、低悪性度腫瘍が再発を繰り返す一部の患者に対し、膀胱内に注入するミトマイシン製剤を承認した。これは、再手術の代替として使用できる。
  • 高悪性度非浸潤性腫瘍およびpT1腫瘍。 2回目のTURBTは、腫瘍が残っていないこと、および筋肉組織が採取されたことを確認するために行われることが多い。その後、医師は通常、カテーテルを通して膀胱に薬剤を投与する。最もよく用いられるのは、免疫系を刺激する弱毒化細菌であるBCGである。2026年5月、FDAは、BCGを投与されたことのない高リスク腫瘍患者の一部に対し、デュルバルマブとBCGの併用療法を承認した。
  • BCG治療後に再発する腫瘍。 BCG療法にもかかわらず高悪性度腫瘍が再発した場合、膀胱摘出が検討されることが多い。このような状況にある一部の患者、特に上皮内癌も併発している患者に対しては、いくつかの新しい薬剤がFDA（米国食品医薬品局）の承認を受けている。
  • 筋肉浸潤性腫瘍。 これらは浸潤性尿路上皮癌として治療され、通常は化学療法と手術または放射線療法が行われます。

薬剤の承認状況や入手方法は国によって異なり、お住まいの地域で適用される内容については、担当の医療チームがご説明いたします。乳頭状尿路上皮癌の経過観察には、定期的な膀胱鏡検査が含まれ、多くの場合、尿検査や画像検査も併用されます。検査は、最初の数年間や悪性度の高い腫瘍の場合に、より頻繁に行われます。

医師に尋ねるべき質問

  • 私の乳頭状尿路上皮癌は低悪性度ですか、それとも高悪性度ですか？
  • 私の腫瘍に両方のグレードが含まれている場合、高グレードの割合は何パーセントですか？
  • 腫瘍は非浸潤性ですか、それとも粘膜固有層にまで広がっていますか？
  • 侵略があった場合、その規模はどの程度になるのか？
  • 私のTURBT検体には筋肉が含まれていましたか？また、2回目のTURBTが必要ですか？
  • 腫瘍付近の粘膜に上皮内癌が認められましたか？
  • リンパ管浸潤は認められましたか？
  • 私のがんのステージは何ですか?
  • 私の癌は低リスク、中リスク、それとも高リスクですか？
  • 化学療法やBCGワクチンなど、膀胱内に薬剤を注入する治療を受けることになりますか？
  • 腎臓や尿管に他の腫瘍がないか検査してもらうべきでしょうか？
  • 膀胱鏡検査はどのくらいの頻度で、どのくらいの期間必要になりますか？
  • FGFR3などのバイオマーカー検査は、現在または将来的に私にとって有用でしょうか？

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