肺小細胞癌：病理報告書の理解

ジェイソン・ワッサーマン医師（医学博士、FRCPC）およびマット・チェッキーニ医師（医学博士、FRCPC）
2026 年 4 月 28 日

小細胞がん 肺がんは、肺がんの一種で、 神経内分泌細胞 — ホルモンや化学信号を放出する特殊な細胞で、肺の気道全体に少数存在します。小細胞癌は、小細胞神経内分泌癌、または古い文献では燕麦細胞癌とも呼ばれます。非小細胞肺癌（NSCLC）としてまとめられる他の主要な肺癌とは異なり、小細胞癌は大きく異なる挙動を示します。急速に増殖・転移し、当初は化学療法や放射線療法によく反応しますが、再発率が高いです。この記事では、病理報告書の所見、つまり各用語の意味とそれが治療にどう関係するのかを理解するのに役立ちます。

小細胞肺癌の原因は何ですか？

喫煙は、肺小細胞癌の最も重要な原因です。喫煙と肺小細胞癌の関連性は、他のほとんどの肺癌よりも強く、この癌と診断された人の大多数は、長年の喫煙歴があります。タバコの煙に含まれる有害物質は肺細胞のDNAを損傷し、これらの変化は長年にわたって蓄積され、細胞を癌化させる可能性があります。

その他の危険因子には以下が含まれます：

• ラドンガスへの曝露 — ラドンは自然発生する放射性ガスで、住宅や建物内に蓄積する可能性があります。ラドンへの長期曝露は肺がんの原因として認識されており、小細胞肺がんの症例のごく一部に関与している可能性もあります。
• 職業上の曝露 — 特定の職場において、アスベスト、シリカ粉塵、ニッケル、クロム化合物、ヒ素などの物質に長期間接触すると、肺がんを発症するリスクが高まる。
• 過去の胸部放射線治療歴 — 過去にがんの治療で胸部に放射線療法を受けた人は、小細胞がんを含む二次肺がんを発症するリスクがわずかに高まる。

喫煙歴のない人に小細胞癌が発生することは稀ですが、実際に発生することもあります。非喫煙者の場合、その根本的な原因は不明なことが多いです。

肺小細胞がんの症状は何ですか?

小細胞癌は、肺の中央部、太い気道や心臓に血液を供給する主要な血管の近くに発生することが最も多い。腫瘍が大きくなると、周囲の組織を圧迫したり浸潤したりして、次のような症状を引き起こすことがある。

• 咳が持続したり悪化したりすること。
• 喀血。
• 気道の部分的な閉塞によって引き起こされる息切れや喘鳴。
• 胸の痛みや不快感。
• 声がかすれるのは、腫瘍が声帯を制御する神経を圧迫した時です。
• 腫瘍が上半身から心臓へ血液を戻す大静脈を圧迫すると、顔、首、腕が腫れる（上大静脈症候群）。

小細胞癌は神経内分泌細胞（通常はホルモンや化学信号を産生する細胞）で構成されているため、癌細胞がホルモンを放出したり、肺から遠く離れた体の部位に影響を与える免疫反応を引き起こしたりすることがあります。これらは傍腫瘍症候群と呼ばれ、他のほとんどの癌よりも小細胞癌で多く見られます。例としては以下のようなものがあります。

• SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群） この腫瘍は、腎臓に過剰な水分を保持させるホルモンを分泌し、その結果、血液中のナトリウム濃度が異常に低下します。症状としては、錯乱、吐き気、頭痛、重症の場合はけいれんなどがみられます。
• 異所性ACTH分泌 — この腫瘍は副腎を過剰に刺激するホルモンを産生し、クッシング症候群と呼ばれる状態を引き起こします。その症状には、体重増加、高血圧、高血糖、筋力低下などがあります。
• ランバート・イートン筋無力症候群（LEMS）— 免疫系は癌と闘おうとする過程で、誤って神経と筋肉の接合部を攻撃する抗体を産生します。これにより、特に脚や体幹の筋力低下が生じ、繰り返し使用することで一時的に改善するものの、継続的な活動によって再び筋力低下が再発する傾向があります。
• 傍腫瘍性脳脊髄炎 — 脳と脊髄の免疫介在性炎症であり、記憶障害、混乱、歩行不安定、その他の神経症状を引き起こす可能性がある。

傍腫瘍症候群は、画像診断で癌そのものが検出される前に現れることがあり、喫煙歴のある人に傍腫瘍症候群が存在する場合は、小細胞癌の検査を行うべき重要な臨床的兆候となる。

診断はどのように行われますか？

小細胞癌の診断は通常、以下の組織サンプルから行われます。 生検腫瘍は気道中心付近に発生することが多いため、細くて柔軟なチューブを気道に挿入する気管支鏡検査、または気管支内超音波検査（EBUS）で容易に検査できます。アクセスしにくい部位の腫瘍やリンパ節転移に対しては、CTガイド下針生検または穿刺吸引生検（FNA）が用いられることがあります。小細胞癌は診断前にリンパ節や遠隔部位に転移することが非常に多いため、生検は肺自体ではなく、リンパ節や肝臓、骨髄、脳などの遠隔部位で行われることがあります。腫瘍を切除する手術はまれにしか行われず（下記の病期分類の項を参照）、診断の標準的な方法ではありません。

顕微鏡で見ると、 病理学者 小細胞癌は、その特徴的な外観によって識別されます。腫瘍細胞はほとんどの癌細胞よりもはるかに小さく、リンパ球3個を並べたほどの大きさで、非常に少量の細胞を含んでいます。 細胞質 （細胞内の核を囲む物質）。このまばらな細胞質は細胞を密集しているように見せ、顕微鏡下では濃い青色に見せます。病理学者はこれを次のように表現します。 ハイパークロマティック遺伝物質（クロマチン）各細胞の内部 核 細かく均一に分散した塩コショウのような外観を呈し、他の多くの癌とは区別される。大きく目立つ核小体（タンパク質産生を指示する核内の暗い斑点）は特徴的に欠如している。腫瘍細胞は非常に速く分裂し、多数 有糸分裂像 分裂中の細胞は、通常、腫瘍全体に見られる。

診断を確定し、顕微鏡下で類似した外観を示す可能性のある他のタイプの肺癌（特に大細胞神経内分泌癌や低分化非小細胞癌）と小細胞癌を区別するために、病理医は検査を行う。 免疫組織化学（IHC）染色法は、染色色素に結合した抗体を用いて細胞内の特定のタンパク質を検出する検査技術です。小細胞癌は通常、クロモグラニン、シナプトフィジン、CD56（神経内分泌細胞によって産生されるタンパク質）に陽性染色を示し、TTF-1（肺系統マーカー）にも陽性染色を示します。 腫瘍細胞は非常に速く分裂するため、 KI-67 細胞分裂指数（活発に分裂している細胞の割合を示す指標）は通常非常に高く、70%を超えることが多く、 100%に近い。この極めて高い増殖率は、小細胞癌をカルチノイド腫瘍などの低悪性度肺神経内分泌腫瘍と区別する特徴の一つである。

診断が確定したら、胸部と腹部のCTスキャン、脳のMRI、そして多くの場合PETスキャンなどの画像検査を行い、がんが体内のどの範囲に広がっているかを調べます。この病期分類の情報に基づいて治療方針が決定されます。

組織学的グレード

小細胞肺癌は、従来の意味での組織学的グレード分類は行われません。腺癌で用いられる分化度分類（高分化／中分化／低分化など）といった、他の肺癌に用いられるグレード分類システムは、小細胞癌には適用されません。小細胞癌は定義上、高悪性度の癌です。細胞分裂速度が非常に速く、悪性度が高く、早期に転移しやすい性質は、個々の腫瘍間で異なる変数ではなく、診断を決定づける特徴です。症例間の微細な違いに関わらず、すべての小細胞癌は高悪性度疾患として扱われます。

手術マージン

手術切除縁とは、手術中に切除された組織の切断面のことです。病理医は顕微鏡で全ての切除縁を検査し、腫瘍が完全に切除されたかどうかを判断します。切除縁は手術が行われた場合にのみ報告され、生検後には関係ありません。生検では、本来、ごく少量の組織しか採取されないためです。

• マイナスマージン — 組織の切断面に癌細胞は認められません。これは腫瘍が完全に切除されたことを示しており、最も良好な結果と言えます。
• マージンを狭める — がん細胞は切断面のごく近くに存在しますが、切断面には達していません。切断面までの距離や位置によっては、さらなる治療が推奨される場合があります。
• プラスのマージン — 切除縁にがん細胞が存在する場合、腫瘍が残存している可能性が懸念され、手術部位への追加放射線療法について議論されることが多い。

リンパ節

リンパ節 小細胞癌は免疫系の一部を構成する小さな組織で、胸部全体に分布しています。小細胞癌は早期かつ頻繁にリンパ節に転移し、診断時には大多数の患者でリンパ節転移が認められます。手術が行われる場合（ごくまれな早期段階の症例）、外科医は肺と胸部中央の特定の部位からリンパ節を切除し、顕微鏡検査のために病理医に送ります。

病理報告書には、検査されたリンパ節の総数、リンパ節の位置、がん細胞の有無、および発見された病変の大きさが記載されます。リンパ節の病変部位によってリンパ節病期（N病期）が決定され、疾患が限局期か進行期かの分類に重要な意味を持ちます（下記の病期分類の項を参照）。肺ではなくリンパ節の生検でがん細胞が発見された場合、報告書には生検部位が記載され、小細胞癌の存在が確認されます。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカー検査は小細胞肺癌の管理において重要な役割を果たしますが、その状況は非小細胞肺癌とは大きく異なります。小細胞肺癌には、肺腺癌の治療方針決定において中心となるEGFR変異、ALK再構成、KRAS変異といった標的可能なドライバー変異は存在しません。その代わりに、小細胞肺癌において臨床的に最も重要なバイオマーカーは、免疫療法の適応や新たな標的療法に関連するものです。

PD-L1

PD-L1（プログラム細胞死リガンド1）は、一部のがん細胞が免疫系から身を隠すために細胞表面に発現するタンパク質です。チェックポイント阻害剤と呼ばれる薬剤はこのメカニズムを阻害し、免疫系ががんを認識して攻撃できるようにします。小細胞がんでは、PD-L1の発現は全体的に低い傾向があり、非小細胞肺がんとは異なり、PD-L1スコアは免疫療法に反応する患者を確実に予測するものではありません。しかしながら、免疫療法は現在、PD-L1レベルに関わらず、進行期小細胞がんの第一選択治療の標準となっています。カルボプラチンとエトポシドの化学療法と併用したアテゾリズマブ（テセントリク）は、化学療法単独と比較して全生存期間の改善を示したIMpower133試験に基づいて承認されました。プラチナ製剤とエトポシドの併用療法であるデュルバルマブ（イムフィンジ）は、CASPIAN試験によって支持された代替療法です。報告書にはPD-L1の結果がパーセンテージまたはスコアで記載されているかもしれませんが、免疫療法を追加するという治療決定は、SCLCにおける特定のPD-L1閾値に基づいて行われるものではありません。

腫瘍変異負荷（TMB）

腫瘍変異負荷（TMB）は、がん細胞のDNAにおける変異の数を測る指標です。数十年にわたる喫煙と強く関連する小細胞癌は、通常、非常に高いTMBを示し、これはタバコの煙によって引き起こされる広範なDNA損傷を反映しています。ペムブロリズマブは、以前の治療後に進行した、DNA 1メガベースあたり10個以上のTMBを有する固形腫瘍に対してFDAの承認を受けています。この承認には小細胞癌も含まれており、適格性を判断するために次世代シーケンシングによるTMB検査が実施される場合があります。報告書には、数値TMB値と、それが10変異/Mb以上の閾値を満たしているかどうかが記載されます。

DLL3

DLL3（デルタ様リガンド3）は、小細胞癌細胞の表面に約80～85%の症例で高発現しているタンパク質ですが、正常な成人組織にはほとんど存在しません。そのため、治療標的として魅力的です。DLL3を発現する癌細胞と癌細胞を殺傷する免疫細胞を橋渡しする二重特異性抗体であるタルラタマブ（イムデルトラ）は、プラチナ製剤による化学療法後に進行した進行期小細胞癌患者に対して、2024年にFDAの迅速承認を受けました。DeLLphi-301試験では、タルラタマブは高度な前治療を受けた患者で約40%の奏効率を示し、一部の奏効は1年以上持続しました。DLL3の発現は免疫組織化学によって測定され、通常は陽性染色された腫瘍細胞の割合として報告されます。小細胞癌の大部分はDLL3を発現しているため、一次治療後に癌が進行した場合にこの治療の適格性を証明するために、診断時に検査が行われることがあります。

ミスマッチ修復（MMR）とマイクロサテライト不安定性（MSI）

ミスマッチ修復欠損（dMMR）およびマイクロサテライト不安定性高（MSI-H）は小細胞癌ではまれですが、発生する可能性があります。dMMR/MSI-H腫瘍が存在する場合、ペムブロリズマブの腫瘍非特異的承認（癌の種類に関係なく、これらの特徴を有するあらゆる固形腫瘍に対して承認されていることを意味します）により、ペムブロリズマブの投与対象となります。検査は、4つのMMRタンパク質（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）に対する免疫組織化学、またはPCRもしくは次世代シーケンシングによって行われます。報告書には、結果が次のように記載されます。 MMRが維持されている（pMMR） or MMR欠損（dMMR）.

がんにおけるバイオマーカー検査の詳細については、以下をご覧ください。 バイオマーカーと分子検査 MyPathologyReport の該当セクション。

病理学的段階

小細胞肺癌の病期分類には2つのシステムが使用されます。1つは限局期と進行期を区別するシステムで、これは治療方針を決定する際の主要なシステムです。もう1つはTNM分類システムで、これは手術が行われた場合に適用されます。

限局期と広範囲期

限局性／進行性病期分類システムは、特に小細胞癌のために開発されたもので、診断時の癌の進行度合いに基づいて疾患を2つのカテゴリーに分類する。

• 限定ステージ — がんは胸部の片側に限局しており、単一の放射線照射野内に収まります。これには、片側の肺の腫瘍と胸部の同じ側のリンパ節が含まれ、胸部中央（縦隔）のリンパ節も含まれる場合があります。患者の約30～35%は、診断時に限局期のがんを呈します。標準治療は、化学療法と放射線療法を併用し、長期的な病勢コントロールを目指します。
• 広大なステージ — がんは片側の胸部を超えて反対側の肺、反対側のリンパ節、肺や心臓の周囲の体液、あるいは脳、肝臓、副腎、骨などの遠隔臓器にまで広がっています。患者の大多数（約65～70%）は診断時に進行期にあり、これは小細胞癌がいかに速く、そして静かに広がるかを示しています。標準治療は、全身化学療法と免疫療法を組み合わせたものです。

TNM病理学的病期（pTNM）

TNM病期分類システムは、腫瘍を切除する手術が行われた場合に使用される。これは、ごく早期の限局性小細胞癌患者のごく一部にのみ当てはまる状況である。手術は、この癌のほとんどの患者にとって標準治療ではなく、腫瘍が非常に小さく、肺に限局しており、リンパ節転移がない場合にのみ検討される。外科的病期分類が行われる場合は、AJCC第8版の基準が用いられる。

腫瘍のステージ（pT）

• pT1a — 腫瘍は1cm以下で、肺または臓側胸膜に囲まれており、主気管支への浸潤はない。
• pT1b — 腫瘍の大きさは1cmより大きく2cm以下であり、それ以外はT1aの基準を満たしている。
• pT1c — 腫瘍の大きさは2cmより大きく3cm以下であり、それ以外はT1aの基準を満たしている。
• pT2a — 腫瘍の大きさが3cmより大きく4cm以下の場合、または腫瘍の大きさに関わらず、臓側胸膜に浸潤している場合、主気管支に及んでいるが主気道分岐部（気管分岐部）に達していない場合、あるいは部分的な肺虚脱を伴う場合。
• pT2b — 腫瘍の大きさは4cmより大きく5cm以下であり、それ以外はT2aの基準を満たしている。
• pT3 — 腫瘍の大きさが5cmより大きく7cm以下である場合、または腫瘍が胸壁、横隔神経、または壁側心膜に浸潤している場合、または原発腫瘍と同じ肺葉に別の腫瘍結節が存在する場合。
• pT4 — 腫瘍の大きさが7cmを超える場合、または腫瘍が心臓、大血管、気管、食道、脊椎などの主要な構造に浸潤している場合、または同じ肺の別の葉に別の腫瘍結節が存在する場合。

ノーダルステージ（pN）

• pNX — リンパ節は検査されませんでした。
• pN0 — 検査したリンパ節には癌細胞は見つかりませんでした。
• pN1 — 肺内または主気道付近の同じ側の胸部のリンパ節（肺内リンパ節、肺門リンパ節、または気管支周囲リンパ節；10～14番リンパ節）に癌細胞が認められる。
• pN2 — 同側の胸部中央にあるリンパ節（同側縦隔リンパ節または気管分岐下リンパ節、ステーション4～9）に癌細胞が認められる。
• pN3 — 胸部の反対側のリンパ節、または首の下部（対側の縦隔リンパ節、対側の肺門リンパ節、斜角筋リンパ節、鎖骨上リンパ節）に癌細胞が発見された場合、これは進行したリンパ節疾患を示唆します。

予後とは何ですか？

その 予後 小細胞肺癌の治療成績は、主に診断時の病期によって左右されます。小細胞肺癌は最も悪性度の高い肺癌の一つで、急速に増殖し、早期に転移しますが、初期段階では化学療法や放射線療法によく反応します。しかし、多くの患者は初期治療後に再発するという課題があります。

• 限定ステージ — 化学療法と放射線療法を併用した場合、生存期間の中央値は約15～25ヶ月で、5年後の生存率は約15～25%です。化学放射線療法で完全奏効が得られた患者には、この疾患の再発部位としてよく見られる脳転移のリスクを軽減するために、予防的頭蓋照射（PCI）（脳への低線量放射線照射）が提供されます。
• 広大なステージ — 最新の一次化学療法と免疫療法を併用した治療法では、全生存期間の中央値は約12～14ヶ月です。長期生存者も存在しますが、まれです。進行期疾患における5年生存率は5%未満にとどまっています。

がんが初回治療後に再発した場合、再発の時期と性質が重要となる。初回治療完了後90日以上経過してから再発した腫瘍は感受性再発と呼ばれ、二次化学療法への反応が良い傾向がある。一方、初回治療中または治療直後に進行した腫瘍は難治性と呼ばれ、予後不良で治療選択肢も少ない。

全身の健康状態、パフォーマンスステータス、および傍腫瘍症候群の有無も予後に影響を与える。禁煙は、診断後であっても強く推奨される。なぜなら、禁煙は治療耐性の向上と全生存率の向上につながるからである。

診断後はどうなるのでしょうか?

病理検査の結果が確定したら、担当医は検査結果と画像診断結果、そして患者さんの全身状態を総合的に検討し、治療計画を立てます。小細胞癌の治療は、腫瘍内科医、放射線腫瘍医、呼吸器専門医、病理医を含む多職種チームによって行われます。

『Brooklyn Galaxy』のために、倪氏はブルックリン美術館のコレクションからXNUMX点の名品を選び、そのイメージを極めて詳細に描き込みました。これらの作品は、彼の作品とともに中国ギャラリーに展示されています。彼はXNUMX年にこの作品の制作を開始しましたが、最初の硬貨には、当館が所蔵する 限局期疾患標準治療は、プラチナ製剤（カルボプラチンまたはシスプラチン）とエトポシドを併用した化学療法を胸部への放射線療法と併せて行うことです。この併用療法は、どちらかの治療法単独よりも効果的です。治療により完全奏効またはほぼ完全奏効が得られた患者には、脳再発のリスクを軽減するために、予防的頭蓋照射（PCI）（脳全体に低線量の放射線を照射する）がしばしば行われます。脳再発は、通常よく見られる症状です。非常に早期の病期（腫瘍が小さく、リンパ節転移がない）の厳選された患者には、外科的切除後に補助化学療法を行うことが検討される場合もありますが、これはごく少数の患者にしか当てはまりません。

『Brooklyn Galaxy』のために、倪氏はブルックリン美術館のコレクションからXNUMX点の名品を選び、そのイメージを極めて詳細に描き込みました。これらの作品は、彼の作品とともに中国ギャラリーに展示されています。彼はXNUMX年にこの作品の制作を開始しましたが、最初の硬貨には、当館が所蔵する 進行期疾患治療は全身療法です。現在の標準的な第一選択レジメンは、カルボプラチンまたはシスプラチンとエトポシド、および免疫チェックポイント阻害剤（アテゾリズマブ（テセントリク）またはデュルバルマブ（イムフィンジ））の併用療法です。ほとんどの患者は初期段階で良好な反応を示し、奏効率は約60～70%ですが、通常6～12か月以内に癌が進行します。診断時に脳転移のある患者には、全身療法に加えて脳放射線療法（全脳照射または個々の病変に対する定位放射線手術）がしばしば追加されます。

一次治療後にがんが再発した場合、二次治療の選択肢としては、トポテカン（ハイカムチン）、ルルビネクテジン（ゼプゼルカ）、またはDLL3陽性腫瘍の患者にはタルラタマブ（イムデルトラ）などがあります。再発時には臨床試験への参加も重要な選択肢であり、担当の腫瘍専門医チームが、実施中の試験や患者さんの状況に適した試験についてアドバイスいたします。

治療後の経過観察では、再発の兆候を監視するため、胸部、腹部、骨盤のCT検査に加え、脳のMRI検査を定期的に行います。経過観察のための画像検査の頻度は、病期や治療への反応に基づいて、担当医療チームが決定します。

医師に尋ねるべき質問

• 私の癌は限局期ですか、それとも進行期ですか？また、それは治療の選択肢にどのような影響を与えますか？
• 診断はどのように行われたのですか？肺、リンパ節、それとも他の部位の生検によるものですか？
• 私の腫瘍に対してどのようなバイオマーカー検査が行われ、その結果はどうでしたか？
• 私の腫瘍はDLL3陽性ですか？また、がんが再発した場合、治療の選択肢に影響しますか？
• 免疫療法は私の第一選択治療に含まれるのでしょうか？また、どの薬剤が使用されるのでしょうか？
• 予防的頭蓋照射とは何ですか？また、私にも推奨されますか？
• 再発の兆候として注意すべき点は何ですか？また、診察と診察の間に連絡を取るべきタイミングはどのような場合ですか？
• がんが再発した場合、二次治療の選択肢にはどのようなものがありますか？
• がんが進行した場合、あるいは現在参加できる可能性のある臨床試験はありますか？
• 私の症状の中に、傍腫瘍症候群を示唆するものはありますか？また、その場合、どのように対処されますか？
• 治療完了後のフォローアップスケジュールはどうなっていますか？
• 禁煙に役立つ情報源を紹介してもらえますか？