Rosemarie Tremblay-LeMay MD FRCPC
2026 年 4 月 16 日
小リンパ球性リンパ腫（SLL） は、成長が遅い（進行が遅い）血液がんであり、 B細胞 ― 体内で感染症と闘うのを助ける白血球の一種。リンパ節、脾臓、骨髄、その他の組織に異常な小型B細胞が蓄積することで定義される。
SLLは生物学的には 慢性リンパ性白血病（CLL） どちらも同じ種類の異常なB細胞によって引き起こされ、遺伝的特徴、予後、治療法も共通しています。違いは、異常細胞が最も多く存在する場所にあります。SLLでは主にリンパ節組織と固形臓器に異常細胞が見られるのに対し、CLLでは血液中に大量に循環しています。そのため、リンパ節生検の病理報告書では通常SLLという用語が用いられますが、血液検査の結果ではCLLという用語が用いられます。担当医療チームは、この統一された分類を反映して、あなたの病名をCLL/SLLと呼ぶことがあります。
この記事では、SLLの病理報告書に記載されている所見、各用語の意味、そしてそれがあなたの治療にとってなぜ重要なのかを理解するのに役立ちます。
小さなリンパ球性リンパ腫の症状は何ですか？
SLL患者の多くは、診断時に完全に健康だと感じています。最も一般的な所見は、腫れによって引き起こされる、痛みのない、ゆっくりと大きくなるしこりが1つ以上あることです。 リンパ節最も多いのは首、脇の下、または鼠径部です。脾臓（左上腹部にある免疫系の一部である臓器）の肥大は、腹部の左側に膨満感や不快感を引き起こすことがあります。肝臓が肥大している人もいます。
病気が進行すると、骨髄に異常なB細胞が蓄積し、正常な血液細胞の産生が低下することがあります。その結果、貧血（赤血球数の減少）が生じ、疲労感、息切れ、顔色の悪さなどの症状が現れます。また、血小板減少症（血小板数の減少）により、あざができやすくなったり出血しやすくなったりします。さらに、異常なB細胞は免疫細胞として正常に機能しないため、感染症にかかりやすくなります。一部の人では、自己免疫合併症（免疫系が自身の血液細胞を攻撃するタンパク質を産生する状態）を発症し、骨髄への広範な影響がない場合でも、貧血や血小板数の減少を引き起こすことがあります。
全身症状（持続的な倦怠感、発熱、寝汗、著しい意図しない体重減少（6か月間で体重の10%以上））は、どの病期でも起こり得ます。これらの症状が現れたり、急速に悪化したりする場合、特にリンパ節の急速な腫大を伴う場合は、病状の進行や、より悪性度の高いリンパ腫への形質転換を示唆する可能性があり、再評価が必要となります。
小リンパ球性リンパ腫の原因は何ですか？
SLLの正確な原因は不明です。他のリンパ腫と同様に、単一のB細胞に後天的な遺伝子変化が生じ、その細胞が異常に生存・増殖し、同一の異常細胞集団を形成することで発症します。この過程はクローン増殖と呼ばれます。これらの変化は、従来の意味での遺伝ではありません。しかし、家族歴はリスク因子として認識されています。CLL/SLL患者の第一度近親者は、発症リスクが5～8倍高く、感受性に寄与する40種類以上の一般的な遺伝子変異が特定されています。このような遺伝的要因があるにもかかわらず、ほとんどの症例は家族歴なしで発症します。SLLは高齢者に最も多く見られ（欧米諸国における診断時の平均年齢は70歳以上）、女性よりも男性に多く発症します。アジア人やアフリカ人よりも白人集団で発症率が著しく高いことから、遺伝的背景がリスクに影響を与えていることが示唆されます。
CLL/SLLの原因として一貫して特定されている特定の環境要因、食事要因、または生活習慣要因は存在しない。
診断はどのように行われますか？
SLLの診断は、顕微鏡下でリンパ節組織を検査することによって行われます。 生検 リンパ節全体を切除する手術が推奨されるのは、後述する特徴的な増殖中心を含むリンパ節の構造全体を評価する必要があるためです。切除生検が困難な場合は、コアニードル生検を用いることもできますが、採取できる組織量が少なくなり、一部の特徴の評価が難しくなります。
その 病理学者 顕微鏡で組織を検査し、その後 免疫組織化学 （免疫組織化学）はリンパ腫細胞の特異的なタンパク質プロファイルを特定し、多くの場合 フローサイトメトリー 細胞表面タンパク質を詳細に特徴づけるため。これらの検査は、顕微鏡下で非常によく似ている他の小型B細胞リンパ腫とSLLを区別するために不可欠です。染色体変化を調べるFISH（蛍光in situハイブリダイゼーション）やIGHV遺伝子のシークエンス解析などの追加の分子遺伝学的検査は、重要な予後情報を提供し、治療法の選択を導くため、通常は診断時または治療開始前に実施されます。全血球数を含む血液検査も、循環異常リンパ球を評価し、SLLに加えてCLLの基準を満たすかどうかを判断するために実施されます。
顕微鏡下での小さなリンパ球性リンパ腫はどのように見えますか？
顕微鏡下では、SLLは病理医が診断を確定するために用いる特徴的な外観を示す。リンパ節は通常、小型B細胞の均一な集団によって部分的または完全に置き換えられる。これらの細胞は正常な静止リンパ球よりわずかに大きく、核は丸く、核内のDNAを含むクロマチンが密に凝集しているため、核は「サッカーボール」または「ひび割れた泥」のような外観を呈する。細胞質（核を取り囲む物質）は非常に少ない。分裂中の細胞（有糸分裂）はまれであり、これはこの疾患の進行が遅いことを反映している。
リンパ節組織におけるSLLの診断上最も重要かつ特徴的な所見の一つは、 核拡散センター 偽濾胞とも呼ばれます。これらは、暗く染色されたリンパ節組織全体に散在する、淡く染色された円形から楕円形の領域です。顕微鏡下では、前リンパ球とパラ免疫芽球と呼ばれるやや大きな細胞が混在しているため、周囲の小さな細胞よりも明るく見えます。これらの細胞は、より開いたクロマチン（緩く、凝縮していないDNA）と目に見える核小体（核内の密な構造）を持っています。増殖中心はSLL症例の大部分に存在し、この疾患の特徴的な顕微鏡的特徴の1つです。病理医による増殖中心の同定は、診断を強く裏付けます。増殖中心が非常に大きい場合、または融合している場合（融合している場合）、これはより攻撃的な病型を示している可能性があります。
免疫組織化学およびフローサイトメトリーの結果
免疫組織化学 （IHC）および フローサイトメトリー これらは診断を確定し、他の小型B細胞リンパ腫を除外するために不可欠です。SLL/CLLの特徴的なタンパク質プロファイルを以下に説明します。
- CD20 - 陽性 しかし、特徴的に発現が弱い（低発現）。CD20は、ほぼすべてのB細胞リンパ腫で発現するB細胞表面マーカーですが、CLL/SLLでは、正常B細胞や他のほとんどのB細胞リンパ腫に比べて発現が著しく弱くなっています。この発現の弱さは、診断に役立つ特徴です。
- CD19、CD79a、PAX5 — 陽性。 B細胞系統を確認する汎B細胞マーカー。
- CD5 ― 陽性。 CD5は通常T細胞およびB細胞の一部に存在するタンパク質です。B細胞マーカーとの共発現は、CLL/SLLにおいて最も重要な単一の免疫組織化学的所見です。なぜなら、他のほとんどのB細胞リンパ腫はCD5陰性だからです。B細胞マーカーとCD5陽性の組み合わせにより、CLL/SLLは濾胞性リンパ腫、辺縁帯リンパ腫、およびその他のほとんどの小型B細胞リンパ腫と区別されます。除外すべき主なCD5陽性B細胞リンパ腫はマントル細胞リンパ腫であり、これはサイクリンD1陽性によって区別されます（下記参照）。
- CD23 ― 陽性。 CD5とCD23の両方の共発現は、CLL/SLLの典型的な免疫表現型である。CD23は通常、マントル細胞リンパ腫では陰性であり、CD5が陽性の場合、マントル細胞リンパ腫が最も重要な鑑別診断となる。
- LEF1 — 陽性 約95%の症例で。LEF1は転写因子（遺伝子のオンオフを切り替えるタンパク質）であり、他の小型B細胞リンパ腫ではほとんど発現しないため、陽性の場合、CLL/SLLの非常に特異的なマーカーとなります。
- CD43 - 陽性 ほとんどの場合。
- CD200 ― 非常に陽性。 CD200の発現はCLL/SLLにおいて特徴的に強く、通常CD200の発現が低いか、あるいは全く見られないマントル細胞リンパ腫との鑑別に役立つ。
- CD10 ― 陰性。 CD10は、濾胞性リンパ腫および一部の他のB細胞リンパ腫で発現する胚中心マーカーですが、慢性リンパ性白血病（CLL）/小リンパ球性リンパ腫（SLL）では発現していません。CD10の発現がないことは、濾胞性リンパ腫を除外するのに役立ちます。
- サイクリンD1 ― 陰性。 サイクリンD1はマントル細胞リンパ腫（除外すべき主要なCD5陽性B細胞リンパ腫）で発現するが、CLL/SLLでは常に陰性である。サイクリンD1陰性を確認することは、診断において最も重要なステップの一つである。
- CD38 — 可変。 フローサイトメトリーによる評価で、腫瘍細胞の30%以上でCD38の発現が認められる場合、より悪性度の高い疾患挙動および予後不良と関連している。
分子遺伝学的検査
分子遺伝学的検査は、SLL/CLLの診断において不可欠な検査であり、予後や治療法の選択に関する重要な情報を提供します。これらの検査は、初回診断時に実施することも、治療が必要になるまで延期することも可能です。病理報告書や診療記録にはこれらの検査結果が記載されている場合があり、担当医療チームはこれらの結果と病期分類に基づいて治療方針を決定します。
染色体変化を調べるためのFISH検査
魚 （蛍光in situハイブリダイゼーション）は、蛍光プローブを用いて、リンパ腫細胞に特定の染色体変化（DNAの増加または欠失）が存在するかどうかを検出する。CLL/SLLでは、4つの染色体変化が日常的に検査され、最も重要な予後マーカーとなっている。
- 13q欠失 — CLL/SLLにおいて最も一般的な染色体異常であり、患者の約50～60%に認められる。13q欠失が唯一の染色体異常として存在する場合、病状の進行は緩慢で、4つの主要な染色体異常の中で最も予後が良好である。
- 12トリソミー — 12番染色体の余分なコピーは、患者の約15～20％に見られ（CLLよりもSLLでやや多く見られる）、予後は中程度である。
- 11q欠失 — 11番染色体の一部が欠失し、ATMと呼ばれる遺伝子（DNA損傷の修復を助ける遺伝子）に影響を及ぼしている状態は、患者の約10～20％に見られ、リンパ節への転移がより広範囲に及び、予後が不良となることと関連している。
- 17p欠失 — 17番染色体の一部が欠失し、TP53と呼ばれる遺伝子（細胞の制御不能な増殖に対する主要な防御機構）が失われる状態は、患者の約5～10%に見られます。これは、標準的な化学療法に対する抵抗性を予測するため、臨床的に最も重要な染色体異常です。17p欠失のある患者は、化学免疫療法ではなく、標的療法薬（BTK阻害剤またはベネトクラクス）による治療が必要です。
17p欠失とTP53変異は、特に治療後、時間の経過とともに出現したり、より顕著になったりする可能性があることに留意することが重要です。そのため、病状の進行時や新たな治療コースを開始する前に、検査が繰り返し行われることがよくあります。
TP53遺伝子変異検査
17p欠失に加えて、TP53遺伝子自体が、周囲の染色体領域の欠失を伴わずに変異（変化）することもある。TP53遺伝子に異常のある患者の約60%は欠失と変異の両方を有し、約30%は検出可能な欠失を伴わない変異のみを有する。これらの両方のメカニズムはTP53の機能を損ない、化学療法耐性を予測するため、包括的な検査には17p欠失のFISH検査とTP53遺伝子のシークエンス解析が必要となる。
IGHV変異の状態
IGHVは免疫グロブリン重鎖可変領域の略で、B細胞が抗体を作るために使用する遺伝子の一部です。CLL/SLLでは、IGHV遺伝子の変異状態は最も重要な予後マーカーの1つです。IGHV遺伝子に体細胞超変異（B細胞が成熟する過程で起こる正常な遺伝子編集）の証拠がある場合、この疾患は IGHV変異CLL/SLL。 より緩慢な経過、初回治療までの時間の遅延、および特定の治療法へのより良い反応に関連しています。IGHV遺伝子が編集されていない生殖細胞系列配列とほぼ同一である場合（2%未満の差異）、この疾患は IGHV非変異CLL/SLL。 より進行の速い病態と、治療開始までの期間の短縮に関連しています。IGHV遺伝子変異の状態は時間とともに変化しないため、この検査は患者一人につき一度だけ実施すれば十分です。
特定のIGHV遺伝子構成、サブセット#2（特定の遺伝子セグメントIGHV3-21およびIGLV3-21を使用）は、IGHV遺伝子が変異していると分類される場合でも、攻撃的な臨床経過と関連しており、予後に関しては非変異CLL/SLLと同様に扱われます。
核拡散拠点とその意味
増殖中心は、リンパ節やその他の組織生検におけるSLLの特徴的な顕微鏡所見です。これらは、密集した小型リンパ球集団の中に淡く染色された領域として現れ、CLL/SLL細胞が活発に分裂している部位を示しています。病理医は、増殖中心が存在するかどうか、また、該当する場合は、それが異常に大きいか、融合しているか（融合している）を記録します。
増殖中心の大きさや活動性は、予後予測において重要な意味を持つことがあります。非常に大きな増殖中心や融合した増殖中心を有する症例（組織学的に攻撃性の高いCLL/SLLと呼ばれることもあります）は、典型的なSLLよりも攻撃的な挙動を示す可能性があり、TP53遺伝子異常や複雑な染色体異常を伴うことが多いです。このような特徴は、より包括的な遺伝子検査や綿密な臨床モニタリングを促す可能性があります。報告書に増殖中心が大きい、あるいは目立つと記載されている場合は、担当医療チームに、それが今後の経過観察や治療計画にどのような意味を持つのかを尋ねてください。
リヒター変換とは何ですか?
SLL/CLLにおける最も重要な長期的考慮事項の1つは リヒター変換 — 成長の遅いリンパ腫が追加の遺伝子変化を獲得し、より攻撃的になるプロセス。これは、病気の経過中に患者の約 5% で発生します。ほとんどの場合、形質転換により びまん性大細胞型B細胞リンパ腫まれなケース（1%未満）では、形質転換により典型的なホジキンリンパ腫のパターンが生じる。
リヒター症候群は、1つまたは複数のリンパ節のサイズが急激に増大した場合（特に、増大が非対称で、片側が他側よりもはるかに速く増大する場合）、新たなB症状（発熱、寝汗、体重減少）、LDH（細胞回転の血液マーカー）の急激な上昇、またはPET/CTスキャンで予想外に高い代謝活性領域が認められた場合に疑うべきである。最も急速に増大している部位または代謝活性の高い部位の切除生検を行い、症候群を確定する必要がある。PET/CTは、最適な生検部位を特定するのに有用である。
形質転換の根底にある遺伝子変化として最も一般的に見られるのは、TP53遺伝子の変異または欠失、NOTCH1遺伝子の変異、MYC遺伝子の再構成または増幅、およびCDKN2A遺伝子の欠失であり、これらの変化は形質転換症例の約90%に認められます。形質転換したSLL/CLLは、侵襲性リンパ腫に適した強力な化学免疫療法で治療され、新規発症の侵襲性リンパ腫よりも予後が不良です。ただし、治療結果は遺伝子変化の詳細や過去の治療歴に大きく左右されます。
上演
SLLの病期分類は、リンパ腫の広がり具合を示すルガーノ分類（アンアーバー病期分類システムの改訂版）を用いて行われます。病期分類は、CTまたはPET/CT画像検査と骨髄生検に基づいて行われます。
- ステージ1 — 単一のリンパ節領域、または単一の節外部位が侵されている。
- ステージII — 横隔膜の同じ側のリンパ節領域が2つ以上侵されている。
- ステージIII — 横隔膜の両側のリンパ節領域が侵されている。
- ステージIV — リンパ腫が骨髄、肝臓、脾臓などの節外臓器に転移している。
CLL（同じ疾患の血液型）の臨床病期分類には、異なるシステム（主に北米で使用されているRai病期分類システムと、主にヨーロッパで使用されているBinet病期分類システム）が用いられていることに留意すべきである。どちらのシステムも、血球数、リンパ節の浸潤、脾臓と肝臓の腫大の有無に基づいている。SLLは血液検査ではなくリンパ節生検によって診断されるため、SLLにはLuganoシステムを用いるが、血液浸潤も認められる場合は、担当医療チームがRaiまたはBinet病期分類を参照することもある。CLL/SLLの病期分類は、治療開始時期を決定する上で特に重要である。早期病期の患者の多くは、直ちに治療を開始するのではなく、積極的監視（経過観察）で管理されるからである。
予後とは何ですか？
SLL/CLLは進行が緩慢な疾患であり、他の多くのリンパ腫と比較して予後は概して良好です。多くの患者は診断後10～20年以上生存し、特に早期の病期で遺伝的特徴が良好な患者は、生涯にわたって治療を必要としない場合もあります。
CLL/SLLの予後は、病期だけでなく、主に遺伝学的および分子生物学的特徴によって決定されます。最も重要な予後マーカーは、IGHV遺伝子変異の状態とTP53/17p遺伝子の状態です。IGHV遺伝子変異を有するCLL/SLL患者で、良好な染色体異常（特に13q欠失）を有する患者は、最も良好な転帰を示し、初回治療までの期間の中央値は10年を超えることが多く、治療が必要な場合には最新の標的療法に対して優れた反応を示します。IGHV遺伝子変異のないCLL/SLL患者またはTP53遺伝子異常を有する患者は、より早期に治療が必要となる傾向があり、より集中的な、あるいは異なる治療アプローチが必要となる場合があります。
CLL国際予後指標（CLL-IPI）は、IGHV遺伝子変異の状態、TP53遺伝子の状態、年齢、病期、およびβ2ミクログロブリン（血液タンパク質）の5つの因子を組み合わせて、患者を低リスク、中リスク、高リスク、および超高リスクの4つのグループに分類します。担当医療チームは、より個別化された予後予測を提供するために、CLL-IPIスコアを算出します。
CLL/SLLの治療状況は、標的経口療法、特にイブルチニブ、アカラブルチニブ、ザヌブルチニブなどのBTK阻害剤、およびBCL2阻害剤ベネトクラクスの開発によって大きく変化したことを知っておくことが重要です。これらの薬剤は、17p欠失やTP53変異などの遺伝的特徴が不良で、従来は標準的な化学療法に反応が悪かった患者においても、治療成績を劇的に改善しました。
診断後はどうなるのでしょうか?
SLL/CLLは通常進行が遅いため、多くの患者は診断時に直ちに治療を必要としません。積極的監視（経過観察とも呼ばれる）は、症状がなく、病状の進行の兆候がなく、骨髄不全の兆候もない早期段階の患者に対する標準的な初期アプローチです。積極的監視中は、患者は定期的に血液検査と臨床検査を受け、治療が必要となる確立された基準を満たすまで治療は延期されます。
治療が必要な場合、治療法の選択は患者の年齢、全身状態、遺伝的特徴（特にIGHVおよびTP53の状態）、および過去の治療歴によって決まります。現代の第一選択治療としては、BTK阻害剤（イブルチニブ、アカラブルチニブ、ザヌブルチニブ）、ベネトクラクスとオビヌツズマブの併用療法（期間限定レジメン）、またはIGHV変異を有する若年で全身状態の良い患者に対するフルダラビン、シクロホスファミド、リツキシマブ（FCR）を用いた化学免疫療法などがあります。17p欠失またはTP53変異を有する患者は、化学免疫療法ではなく、BTK阻害剤またはベネトクラクスをベースとした併用療法で治療されます。化学免疫療法は、この状況ではほとんど効果がありません。
リヒター形質転換を起こした患者の場合、治療はCLL/SLLではなく、形質転換したリンパ腫のプロトコルに従って行われる。
この疾患の血液関連の側面（CLLの血液検査基準、RaiおよびBinet病期分類、血球数に関連する合併症など）に関する詳細については、関連記事を参照してください。 慢性リンパ性白血病（CLL）：病理レポートの理解.
医師に尋ねるべき質問
- 私の検査結果には小リンパ球性リンパ腫と記載されていますが、これは血液中にも慢性リンパ性白血病（CLL）があるということでしょうか？それとも、現時点ではリンパ節に限局した病気なのでしょうか？
- FISH検査は実施されましたか？また、どのような染色体異常が認められましたか？特に、17p欠失は検出されましたか？
- TP53遺伝子変異検査は実施されましたか？また、その結果はどうでしたか？
- 私のIGHV遺伝子変異の状態（変異ありか変異なしか）はどのようなもので、それは私の予後にどのような影響を与えるのでしょうか？
- 生検で増殖中心は認められましたか？また、それらは大きい、あるいは目立つものでしたか？
- 私の病期はどのくらいですか？今すぐ治療が必要ですか、それとも経過観察で良いですか？
- 私のCLL-IPIスコアはいくつですか？また、そのスコアに基づくと、私はどのリスクグループに分類されますか？
- もし治療が必要になった場合、BTK阻害剤、ベネトクラクスをベースとした治療法、それとも他の治療法をお勧めしますか？
- リヒター変換の兆候をどのようにモニタリングするのですか？また、どのような兆候に注意すべきですか？
- 診察と診察の間にどのような症状が現れたら、緊急に連絡すべきでしょうか？
- 検討すべき臨床試験はありますか？
MyPathologyReport.comの関連記事
私たちは以下の企業と提携できることを誇りに思います:
