肛門管扁平上皮癌の病理報告書

キャサリン・フォース医学博士FRCPC
2025 年 12 月 20 日

扁平上皮癌は、消化管の末端にある開口部である肛門または肛門管に発生する癌の一種です。この癌は、通常肛門管の表面を覆っている扁平な細胞である扁平上皮細胞から発生します。

肛門扁平上皮がんは、通常は最初はゆっくりと進行しますが、治療せずに放置すると、近くの組織やリンパ節に転移する可能性があります。治療により、特に早期に診断された場合、多くの症例で病状の制御または治癒が可能です。

肛門扁平上皮癌の原因は何ですか?

肛門扁平上皮癌の最も重要な原因は、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染です。HPVは、皮膚接触や性行為によって感染する広く蔓延しているウイルスです。ほとんどの場合、HPV感染は自然に治癒します。しかし、場合によっては、ウイルスが長期間体内に留まり、肛門の内壁細胞に異常な変化を引き起こします。これらの変化は、時間の経過とともに癌へと進行する可能性があります。

肛門扁平上皮がんの約 10 件中 9 件は HPV に関連しており、最も一般的なのは HPV 16 型です。一部の腫瘍には複数の HPV 型が含まれています。

肛門扁平上皮がんの発症リスクを高める要因は他にもあります。HIV感染や免疫抑制剤の長期使用など、免疫系を弱める状態がこれに含まれます。喫煙、その他の性感染症の既往、そして肛門性交の受容もリスクの上昇と関連しています。

長期間にわたる肛門周囲クローン病など、肛門周辺の慢性炎症は危険因子として指摘されているものの、これらの疾患を持つ人のうち肛門がんを発症するのはごく少数である。

肛門扁平上皮癌の症状は何ですか？

肛門扁平上皮がんの一般的な症状には、肛門周辺の不快感や痛み、出血、分泌物、膨満感などがあります。診察時に、しこり、潰瘍、異常な色や硬さの部位に気づく人もいます。

病気の初期段階では、異常部位は小さく、目視で確認するのが難しい場合があります。高解像度の肛門鏡検査（多くの場合、酢酸を塗布）などの特殊な検査は、医師が微細な病変を特定するのに役立ちます。

肛門扁平上皮がんはどのくらい一般的ですか?

肛門扁平上皮がんはまれです。発生率は世界各地で異なり、北米と北欧では他の地域に比べて発生率が高くなっています。多くの患者は60代以降に診断されます。HIV感染症など免疫系を弱める疾患を持つ人は、より若い年齢で診断される傾向があります。この疾患は全体的に女性に多く見られます。男性では、免疫状態とHPV感染がリスクに大きく影響します。

診断はどのように行われますか？

肛門扁平上皮癌の診断は、異常部位の生検組織を顕微鏡で検査することによって行われます。生検とは、腫瘍から採取した小さな組織サンプルです。その後、画像検査や臨床検査によって癌の進行度を判断しますが、診断自体は顕微鏡所見に基づいて行われます。

顕微鏡で観察すると、肛門扁平上皮癌は浸潤性扁平上皮細胞を示し、これは癌細胞が肛門管の正常な表面層を超えてより深い組織に浸潤していることを意味します。これらの細胞は通常、塊状、巣状、または索状に形成され、周囲の組織に浸潤します。

腫瘍細胞はしばしば角化を示し、これは健康な扁平上皮細胞が通常産生するタンパク質であるケラチンを産生することを意味します。この所見は、腫瘍が扁平上皮細胞から発生したことを裏付けるのに役立ちます。病理医は、隣接する扁平上皮細胞間の微細な結合である細胞間橋も観察することがあり、これも診断を裏付ける特徴の一つです。

一部の肛門扁平上皮癌は、基底細胞様増殖パターンを示します。このパターンでは、腫瘍細胞はより小さく、より暗色で、密集した巣状または索状に増殖します。この外観は典型的な扁平上皮癌とは異なりますが、同じ疾患であり、治療方法も同様です。

疣贅性扁平上皮癌と呼ばれる稀な形態は、表面が厚くなり、腫瘍が周囲の組織に積極的に浸潤するのではなく、押し出すような増殖パターンを示します。これらの腫瘍は異型がほとんど見られないため、細胞は比較的正常に近い外観をしています。疣贅性扁平上皮癌は通常、リンパ節や遠隔臓器に転移することはありません。しかし、疣贅性腫瘍内に従来の扁平上皮癌の領域が発生することがあるため、慎重な標本採取が重要です。

場合によっては、免疫組織化学と呼ばれる特殊な検査が行われることがあります。肛門扁平上皮癌の多くは、HPV関連癌のマーカーとなるタンパク質であるp16に対して強い染色性を示します。これらの染色は、診断を確定し、顕微鏡下で類似した外観を示す他の疾患を除外するのに役立ちます。

腫瘍のグレードとは何を意味しますか?

腫瘍のグレードとは、顕微鏡下で正常な扁平上皮細胞と比較して、がん細胞がどの程度異常に見えるかを表します。肛門扁平上皮がんの場合、グレードは分化度、つまり腫瘍細胞が正常な扁平上皮細胞にどの程度似ているかに基づいて評価されます。

病理学者は肛門扁平上皮癌を3つのグレードに分類します。

• 十分に差別化されている高分化腫瘍は、正常な扁平上皮細胞に類似した癌細胞で構成されています。これらの腫瘍は通常、明確な角化と扁平上皮の特徴を示します。
• 中程度に分化中分化腫瘍には、より異常な外観を呈する癌細胞が含まれていますが、扁平上皮細胞として識別可能です。角化がみられる場合もありますが、目立たない場合が多いです。
• 分化が不十分低分化腫瘍は、非常に異常な外観の細胞で構成されており、正常な扁平上皮細胞との類似性はごくわずか、あるいは全くありません。これらの腫瘍は角化がほとんど見られないか全く見られない場合があり、診断を確定するために免疫組織化学などの追加検査が必要になることがあります。

一般的に、分化度の低い腫瘍（中分化および低分化）は、より悪性度が高く、リンパ節や体の他の部位に転移する可能性が高くなります。しかし、肛門扁平上皮がんの場合、特に多くの生検では腫瘍の一部しか採取されないこと、そして扁平上皮がんは様々な病変が混在する可能性があるため、腫瘍のステージがグレードよりも転帰の予測因子としてより重要になります。

腫瘍サイズ

腫瘍の大きさは、腫瘍を摘出し病理医が検査した後に測定されます。最大の測定値は病理報告書に記録されます。腫瘍の大きさは、病理学的腫瘍病期（pT）を決定する際に使用されるため重要です。腫瘍が大きいほど、周囲の組織に転移する可能性が高く、再発や転移のリスクが高くなります。

腫瘍の拡大

腫瘍の進展度とは、がんが肛門管の壁や周囲の組織にどの程度深くまで浸潤しているかを表します。肛門扁平上皮がんは、肛門管の薄い内層である粘膜から始まります。腫瘍が成長するにつれて、粘膜下層、筋層、肛門周囲の軟部組織など、より深い層にまで広がることがあります。さらに進行した症例では、腫瘍が肛門管の壁を突き破り、近くの臓器に直接浸潤することがあります。

腫瘍が深く進展すると、再発や転移のリスクが高まり、肺などの遠隔臓器への転移も起こります。腫瘍の進展度を正確に評価できるのは、組織の顕微鏡検査のみです。

神経周囲への侵入

神経周囲浸潤とは、がん細胞が神経に沿って、あるいは神経の周囲に増殖していることを意味します。神経は、痛み、圧力、温度などの感覚を伝達する役割を担っています。腫瘍細胞が神経を侵すと、神経を経路として周囲の組織に転移する可能性があります。神経周囲浸潤の存在は、治療後のがん再発リスクの上昇と関連しているため、重要です。

リンパ管浸潤

リンパ血管浸潤とは、がん細胞が血管またはリンパ管内に発見されることを意味します。血管は全身に血液を運び、リンパ管はリンパ液をリンパ節へ運びます。がん細胞はこれらの血管を経路としてリンパ節や遠隔臓器へ転移する可能性があります。リンパ血管浸潤がある場合、リンパ節転移や転移のリスクが高まります。

リンパ節

リンパ節は、リンパ液を濾過し、免疫系において重要な役割を果たす小さな組織です。がん細胞は原発巣からリンパ管を通ってリンパ節に転移することがあります。この過程は転移と呼ばれます。

手術中にリンパ節が摘出された場合は、それぞれのリンパ節を顕微鏡で検査します。

• がん細胞があるリンパ節は陽性と呼ばれます。

• がん細胞のないリンパ節は陰性と呼ばれます。

病理レポートには通常、次の内容が含まれます。

• 検査されたリンパ節の総数。

• がん細胞を含むリンパ節の数。

この情報は、病理学的リンパ節ステージ (pN) を決定するために使用されます。

マージン

切除縁とは、外科医が腫瘍を切除するために切り取る組織の端のことである。

腫瘍が完全に除去されたかどうかを判断するために切除縁を検査します。

• 陰性マージンとは、組織の端に癌細胞が見られないことを意味します。

• 陽性マージンとは、切断端に癌細胞が存在することを意味します。

陽性マージンは同じ部位に癌が再発するリスクが高いことを意味します。

検査されるマージンの種類は、実行される手順によって異なります。

腹会陰切除術 (APR) 標本の場合、マージンには以下が含まれます。

• 近位縁– 直腸またはS状結腸側。

• 遠位縁― 通常は肛門周囲領域に位置する。

• 放射状縁– 肛門管の外側を取り囲む組織。

局所切除または内視鏡手術の場合、マージンには以下が含まれます。

• 粘膜縁― 内側の表面を覆う部分。

• 深部マージン– 肛門管壁内の腫瘍の下にある組織。

治療効果

手術前に化学療法または放射線療法が行われた場合、病理医は腫瘍がどの程度生存しているかを評価します。

治療効果は、多くの場合、0 から 3 のスケールで報告されます。

• 0 – 生存可能な癌細胞なし（完全奏効）。

• 1～2 – 部分的な奏効だが、がん細胞が一部残存している。

• 3 – 広範囲にわたる残存癌があり、治療効果がほとんどまたは全くない。

治療効果は、腫瘍が治療にどの程度反応したかを医師が理解するのに役立ち、その後の管理に影響を与える可能性があります。

病理学的ステージ (pTNM) はどのように決定されますか?

病理学的ステージ (pTNM) は、TNM システムを使用して決定されます。TNM システムでは、次の項目を評価します。

• T（腫瘍）－原発腫瘍の大きさおよび広がり。

• N（リンパ節）－リンパ節への転移。

• M（転移）－遠隔臓器への転移（通常は病理学的検査ではなく画像診断に基づく）。

一般的に、ステージの数字が大きいほど病気が進行していることを示します。

腫瘍の病期（pT）

• T1 – 腫瘍の大きさが2cm以下。

• T2 – 腫瘍の大きさが2cmより大きく5cm以下のもの。

• T3 – 腫瘍の大きさが5cmを超える場合。

• T4 – 膀胱、尿道、または（女性の場合は）膣などの近隣臓器に浸潤した、あらゆる大きさの腫瘍。

ノーダルステージ（pN）

• N0 – リンパ節に癌は認められない。

• N1a – 鼠径リンパ節、直腸間膜リンパ節、または内腸骨リンパ節に癌が転移している状態。

• N1b – 外腸骨リンパ節の癌。

• N1c – 上記両グループにおける癌。

• NX – リンパ節の検査は行われなかった。

診断後はどうなるのでしょうか?

肛門扁平上皮癌の診断が確定した後、癌の進行度を判定し、治療計画を立てるために追加の検査が行われます。これには通常、腫瘍と周辺リンパ節を評価するための画像検査が含まれます。

ほとんどの患者は化学療法と放射線療法の併用療法で治療されます。これは肛門扁平上皮癌に非常に効果的で、多くの場合、手術なしで肛門を温存できます。手術は通常、治療に完全に反応しない癌、または再発した癌にのみ行われます。

治療中および治療後には、経過観察と画像検査によって治療効果をモニタリングします。治療終了後も腫瘍は数ヶ月間縮小し続ける可能性があるため、完全な反応が得られるまで評価を遅らせることがよくあります。

特定のケースでは、特にがんが再発したり転移したりした場合に、免疫療法などの新しい治療法が考慮されることがあります。

肛門扁平上皮癌の予後はどのようなものですか?

予後に最も影響を与える要因は、診断時の癌の進行度です。肛門管に限局した癌は、リンパ節や遠隔臓器に転移した癌よりも予後が良好です。

腫瘍が治療にどれだけよく反応するかも、転帰と強く関連しています。肛門扁平上皮がんの患者の多くは、標準的な治療で治癒します。

HIV感染はがん特異的生存率を悪化させることはありませんが、治療関連の副作用のリスクを高める可能性があります。再発のモニタリングと治療の長期的な影響の管理には、継続的なフォローアップが重要です。

医師に尋ねるべき質問

• 私のがんはHPVと関係があるのでしょうか?
• 私の肛門扁平上皮癌はどの段階ですか?
• 私のリンパ節は評価されましたか?
• 私に推奨される治療法は何ですか?
• 治療が効いているかどうかはどうやってわかるのでしょうか?
• 治療後にはどのようなフォローアップ検査が必要ですか?
• 癌が再発した場合、新しい治療法はありますか?