エミリー・ゲーベル医学博士FRCPC
2026 年 5 月 19 日
外陰部の扁平上皮癌（SCC） は最も一般的な外陰がんの種類で、外陰がんの90%以上を占めます。 扁平上皮細胞 外陰部の表面を覆う。外陰部扁平上皮癌は主に2つの経路で発生する。症例の約3分の1は、 ヒトパピローマウイルス（HPV）若年患者によく見られる前癌状態から発生する 外陰部の高度扁平上皮内病変（HSIL）残りの3分の2はHPV非依存性であり、多くの場合、閉経後の高齢患者において、以下のような長期にわたる炎症性皮膚疾患を背景に発症する。 硬化性苔癬しばしば前癌状態を経由する 分化した外陰上皮内新生物（dVIN）.
この記事では、病理報告書に記載されている所見、各用語の意味、そしてそれがあなたの治療にとってなぜ重要なのかを理解するのに役立ちます。
外陰部の扁平上皮癌の原因は何ですか?
外陰部扁平上皮癌は、異なる危険因子と患者集団を伴う2つの異なる経路を経て発生する。
- HPV関連経路 — 症例の約3分の1は、高リスク型のHPV、特にHPV16の持続感染によって引き起こされます。これらの腫瘍は通常、外陰部のHSIL（高度扁平上皮内病変）から発生します。HPV関連外陰癌は、比較的若い患者（多くは40代から60代）に発生しやすく、基底細胞様増殖や疣贅状増殖などの特徴的な顕微鏡的パターンを示すことがあります。
- HPV非依存性経路 — 症例の約3分の2はHPVが原因ではありません。そのほとんどは、外陰部の慢性炎症性皮膚疾患、特に硬化性苔癬から発生し、浸潤性になる前にdVINを経ることが多いです。HPV非依存性癌は高齢者（多くは60代から80代）に多く見られ、通常は角化性の顕微鏡的特徴を示します。
外陰部扁平上皮癌の発症リスクを高める要因はいくつかあります。
- 持続的な高リスク型HPV感染 — HPV関連経路における最も重要な危険因子。HPV16が最も一般的に関与する型である。
- 長期間にわたる硬化性苔癬または扁平苔癬 — 慢性炎症性皮膚疾患は、特に治療で十分にコントロールされていない場合、HPVとは無関係の経路でリスクを高める。
- 喫煙 — 両方の経路におけるリスクを高める。
- 免疫力の低下 — HIV感染、臓器移植、長期免疫抑制療法などの病態はリスクを高めます。
- 過去の癌前病変 — HSIL、dVIN、または治療済みの頸部前癌病変の既往歴。
- 高齢期 — 外陰がんのリスクは年齢とともに増加し、特にHPV非依存性経路ではその傾向が顕著である。
症状は何ですか？
外陰部扁平上皮癌の症状は、腫瘍の大きさや位置によって異なります。一般的な症状には以下のようなものがあります。
- 外陰部のしこり、隆起、または肥厚部 — 多くの場合、最初に気づく兆候です。触ると硬く、盛り上がっていたり、潰瘍ができている場合があります。
- 持続的なかゆみ — 局所治療で改善しない慢性のかゆみはよく見られ、特に基礎疾患として硬化性苔癬がある場合に多くみられる。
- 外陰部の痛み、灼熱感、または圧痛 — 不快感は持続する場合があり、座ったり、歩いたり、性行為をしたりすると悪化する。
- 治癒しない潰瘍または傷口 — 外陰部に目に見える開口部があり、数週間から数ヶ月経っても治癒しない場合は、必ず医師の診察を受けるべきです。
- 出血または異常な分泌物 — 下着に少量の出血が見られる場合や、性交後に出血が見られる場合があります。
- 外陰部の皮膚の色や質感の変化 — 白、赤、または黒色の斑点、新たな隆起、または肥厚した部分。
- 鼠径部のしこり — リンパ節への転移を示している可能性がある。
これらの症状の中には、一般的な良性皮膚疾患の症状と重複するものがあるため、外陰がんは他の婦人科がんよりも診断が遅れることがあります。外陰部の症状が持続する場合は、特に硬化性苔癬や前がん病変の既往歴がある場合は、必ず医師の診察を受けるべきです。
診断はどのように行われますか？
外陰部扁平上皮癌の診断は、外陰部から採取した組織サンプルを顕微鏡で検査することによって行われます。 病理学者サンプルは通常、 小さな 生検 of 診察時に気になる部位を検査します。診断が確定したら、通常は腫瘍全体を外科的に切除し、より詳細な評価のための大きな検体を得ます。この大きな検体の病理報告書には、腫瘍の大きさや深さ、切除縁、リンパ管浸潤や神経周囲浸潤の有無、検査したリンパ節などが記載されます。
診断を確定し、がんがどの経路で発生したかを判断するために、病理医はしばしば追加の検査を実施します。 免疫組織化学この状況で最も一般的に使用される検査は以下のとおりです。
- p16 - 強く連続した「ブロック型」のp16染色像は、HPV関連癌を示唆する。p16染色が陰性または斑状である場合は、HPV非関連癌を示唆する。
- p53 - 異常なp53パターン（基底過剰発現、染色の完全な消失、またはその他の異常パターン）は、HPV非依存性外陰癌でよく見られ、これはTP53の根本的な異常を反映している。 突然変異.
- 扁平上皮マーカー（p40, p63, サイトケラチン） - これらは、特に顕微鏡下では明らかな扁平上皮細胞に見えないような分化度の低い腫瘍の場合、腫瘍の扁平上皮由来を確認するのに役立つ。
診断後、腫瘍の大きさや局所的な広がりを評価したり、リンパ節や遠隔臓器への転移の有無を調べたりするために、MRI、CT、PET-CTなどの画像検査がしばしば行われる。
組織学的グレード
組織学的グレードとは、顕微鏡下で腫瘍細胞が正常な扁平上皮細胞にどれだけ似ているかを示すものです。病理医は外陰部の扁平上皮癌を3つのグレードに分類します。
- 十分に差別化されている（グレード1）— 腫瘍細胞は正常な扁平上皮細胞とよく似ており、しばしばケラチンを産生する。これらの腫瘍は比較的ゆっくりと増殖する傾向がある。
- 中程度の差別化（グレード2）— 腫瘍細胞は正常な扁平上皮細胞とは明らかに異なって見えるが、それでも扁平上皮由来であると認識できる。
- 区別が不十分（グレード3）— 腫瘍細胞は正常な扁平上皮細胞とは大きく異なり、不規則なパターンで増殖します。これらの細胞は非常に異常な外観を示すため、扁平上皮由来であることを確認するには免疫組織化学検査が必要となる場合があります。分化度の低い腫瘍は増殖速度が速く、転移しやすい傾向があります。
グレードは、治療計画や予後予測を行う際に、病期、腫瘍の大きさ、浸潤の深さ、その他の特徴と並んで考慮される要素の一つである。
外陰部の扁平上皮癌は顕微鏡下ではどのような外観を呈するのでしょうか？
顕微鏡下では、外陰部扁平上皮癌は、外陰部皮膚の表面層を突き破って下層組織に浸潤した異常な扁平上皮細胞の巣状、シート状、索状構造から構成されています。この過程は浸潤と呼ばれます。顕微鏡像は、癌が発生した経路によって異なります。
- 角質化パターン — 最も一般的なパターンで、特にHPV非依存性癌に多く見られます。腫瘍細胞はケラチンを産生し、しばしばケラチン真珠と呼ばれる丸いケラチンの塊を形成します。細胞は通常大きく、鮮やかなピンク色の細胞質を持っています。
- 非角化パターン — 腫瘍細胞はケラチンをあまり生成しないため、ケラチン真珠はまれである。
- 基底細胞様パターン — HPV関連癌でより多く見られる。腫瘍細胞は小さく、核は濃染性で細胞質は非常に少なく、正常な皮膚の基底細胞に似ている。
- イボ状の模様 — HPV関連癌でもよく見られる。腫瘍の表面構造はカリフラワー状で、腫瘍細胞には核の周囲に透明なハローを持つ細胞であるコイロサイトなど、HPV感染の特徴がしばしば見られる。
- 疣状パターン — 腫瘍が厚く疣状の塊を形成し、下方に球状の突起が伸びるという、まれで特徴的な増殖パターンを示す。疣状癌は増殖が遅く、一般的に予後良好である。
腫瘍の大きさと浸潤の深さ
手術後、病理医は腫瘍を3次元で測定します。病理報告書には最大径が記載され、腫瘍の病期分類に用いられます。腫瘍が大きいほどリンパ節や近隣臓器への転移の可能性が高く、再発リスクも高くなります。
浸潤深度とは、腫瘍細胞が外陰部皮膚の表面層から下層組織にどれだけ深く浸潤しているかを示すもので、ミリメートル単位で測定されます。浸潤深度が深いほど、リンパ管や血管に到達し、リンパ節に転移する可能性が高くなります。重要な点として、浸潤深度の測定方法は、2021年のFIGO改訂版およびAJCC第9版で更新されました。現在では、浸潤深度は、隣接する腫瘍のない網状隆起の最も深い基底膜（皮膚表面直下の薄い層）から浸潤の最も深い点までを測定します。この新しい測定方法では、以前の測定値と若干異なる数値が得られる可能性があるため、2021年改訂版以前に発行された報告書は、その点を考慮して解釈する必要があります。
腫瘍の大きさと浸潤の深さの組み合わせによって、腫瘍がpT1a（小さく表層性）かpT1b（大きく、より深く浸潤している）かが決定されます。これについては、以下の病期分類の項で説明します。
リンパ管浸潤
リンパ管浸潤 リンパ管浸潤とは、腫瘍内またはその周囲の細いリンパ管や血管内に腫瘍細胞が認められる状態を指します。これらの血管は通常、体液や血液を体内に運ぶ役割を担っています。腫瘍細胞がこれらの血管に侵入すると、近くのリンパ節や遠隔臓器に転移する可能性があります。外陰部扁平上皮癌では、リンパ管浸潤はリンパ節転移や再発のリスク上昇と関連しています。リンパ管浸潤の有無は、リンパ節の評価範囲や手術後の放射線療法の実施の可否など、治療方針の決定に影響を与えることがよくあります。
神経周囲への侵入
神経周囲への侵入 これは、腫瘍細胞が腫瘍内または腫瘍周囲の細い神経に沿って、あるいはその周囲で増殖していることを意味します。このような増殖パターンにより、がんは目に見える腫瘍を超えて神経に沿って広がり、治療後の局所再発リスクの上昇と関連しています。この病変の存在は、手術後に放射線療法を追加するかどうかのチームの検討に影響を与える可能性があります。
手術マージン
A マージン 切除された組織の切断面は、病理組織標本の縁です。病理医は顕微鏡で全ての切除面を検査し、腫瘍細胞が切除標本の切断面に存在しているかどうかを判定します。
- マイナスマージン — 組織の切断端には腫瘍細胞は存在しない。ほとんどの報告書には、最も近い腫瘍細胞が切断端からどれくらい離れているか（通常はミリメートル単位）も記載されている。
- プラスのマージン — 腫瘍細胞は組織の切断端まで広がっている。これは、腫瘍細胞の一部が残存する可能性があり、同じ部位に腫瘍が再発するリスクを高めることを意味する。
病理報告書には、切除縁にHSILまたはdVINが存在するかどうかも記載されることがあります。これらは前癌病変であり、時間の経過とともに新たな浸潤癌を引き起こす可能性があるため、切除縁におけるこれらの病変の存在も重要であり、今後の手術や経過観察に関する決定に影響を与える可能性があります。
リンパ節
リンパ節 リンパ節は、体組織から戻ってきた体液を濾過する小さな免疫器官です。外陰部からの体液はまず鼠径部のリンパ節（鼠径リンパ節と大腿リンパ節）に流れ込みますが、がんが転移した場合、これらのリンパ節に腫瘍細胞が存在する可能性が最も高いです。
早期の腫瘍の場合、センチネルリンパ節生検と呼ばれる処置が行われることがあります。これは、腫瘍のある領域からリンパ液が流れ込む最初のリンパ節を1つか2つ特定して切除するものです。これらのセンチネルリンパ節が陰性であれば、残りのリンパ節は通常そのまま残しておくことができます。腫瘍が大きい場合やリスクが高い場合は、より広範囲のリンパ節郭清が行われることがあります。
病理報告書には、検査されたリンパ節の数、腫瘍細胞を含むリンパ節の数、および各リンパ節における最大の腫瘍病巣の大きさが記載されています。
- 単離された腫瘍細胞 — 0.2mm以下の微小な塊。
- 微小転移 — 腫瘍の大きさは0.2mm以上5mm以下。
- 巨大転移 — 5mmを超える腫瘍病変。
報告書には、腫瘍細胞がリンパ節の外壁を突き破って周囲の組織に浸潤したかどうかも記載される。 節外拡張これは再発リスクの上昇と関連している。
バイオマーカーおよび分子検査
バイオマーカー検査は、進行性、再発性、または転移性の外陰部扁平上皮癌において最も重要であり、その結果は特定の全身療法への適格性を判断するのに役立ちます。ただし、すべての症例ですべてのバイオマーカーが検査されるわけではありません。
PD-L1
PD-L1 PD-L1は、一部の腫瘍細胞が免疫系の認識と破壊能力を抑制するために利用するタンパク質です。PD-L1の検査は、腫瘍サンプルに対する免疫組織化学によって行われ、最も一般的には複合陽性スコア（CPS）として報告されます。CPSは、腫瘍細胞と近傍の免疫細胞の両方におけるPD-L1の発現を反映しています。病理報告書におけるPD-L1の結果は、それ自体で治療方針を決定するものではありません。むしろ、進行期または再発性の疾患に対して免疫チェックポイント阻害剤療法が適切な選択肢であるかどうかについて、腫瘍内科チームが患者と話し合う際の参考情報となります。
ミスマッチ修復（MMR）検査
ミスマッチ修復タンパク質（MMRミスマッチ修復タンパク質（MMR）は、細胞分裂中にDNAに生じる小さなエラーを修復する細胞システムの一部です。腫瘍細胞にこれらのタンパク質が1つ以上欠如している場合、ミスマッチ修復欠損（dMMR）と呼ばれ、マイクロサテライト不安定性高（MSI-high）とも呼ばれます。MMR欠損は外陰部扁平上皮癌ではまれですが、存在する場合は、ペムブロリズマブによる治療の恩恵を受ける可能性のある患者を特定できます。ペムブロリズマブは、癌の発生部位に関わらず、dMMRまたはMSI-highの癌に対して、あらゆる腫瘍タイプで承認されています。
病理学的段階
病期分類は、がんがどの程度広がっているかを示すものです。病期は、予後を予測し、婦人科および腫瘍内科チームが今後の治療方針を決定する上で最も重要な要素です。外陰部扁平上皮癌の病期分類には、関連する2つのシステム、AJCC pTNMシステム（現在はAJCC第9版、2024年1月1日発効）とFIGOシステム（現在はFIGO 2021年改訂版）が用いられます。この2つのシステムは整合性があり、治療計画においては婦人科腫瘍医によりFIGOシステムがより一般的に使用されています。
TNM分類は、外陰部の腫瘍の大きさや広がり（T）、近隣のリンパ節に癌細胞が存在するかどうか（N）、そして癌が遠隔臓器に転移しているかどうか（M）を記述する。転移の程度（M）は、一般的に手術検体の検査ではなく、画像診断によって決定される。
腫瘍のステージ（pT）
- pT1 — 腫瘍が外陰部または会陰部に限局している。
- pT1a — 腫瘍の最大径が2cm以下で、浸潤深度が1mm以下であること。
- pT1b — 最大径が2cmを超える腫瘍、または浸潤深度が1mmを超える腫瘍で、外陰部または会陰部に限局しているもの。
- pT2 — 尿道下部3分の1、膣下部3分の1、または肛門下部3分の1にまで及ぶ、あらゆる大きさの腫瘍。
- pT3 — 尿道上部3分の2、膣上部3分の2、膀胱粘膜、または直腸粘膜に浸潤しているあらゆる大きさの腫瘍。
- pT4 — 腫瘍は骨盤に固定されていた。
ノーダルステージ（pN）
- pNX — 所属リンパ節の検査は行わなかった。
- pN0 — 所属リンパ節に癌は認められませんでした。
- pN0(i+) — 所属リンパ節には、孤立した腫瘍細胞（0.2mm以下の細胞塊）のみが存在する。
- pN1 — リンパ節転移が1個または2個あり、それぞれ5mm未満で、節外浸潤はない。
- pN1a — リンパ節転移が5mm未満の場合1例。
- pN1b — リンパ節転移が2個あり、それぞれ5mm未満。
- pN2 — リンパ節転移の拡大または節外浸潤。
- pN2a — 5mm以上のリンパ節転移が1つ。
- pN2b — 5mm以上のリンパ節転移が2個以上ある場合。
- pN2c — リンパ節転移および節外浸潤。
- pN3 — 固定性または潰瘍性リンパ節転移。
転移期（pM）
転移の分類は、手術検体の検査ではなく、画像検査と臨床評価に基づいて決定されます。pM0は遠隔転移が認められないことを意味します。pM1は、骨盤リンパ節や肺、肝臓、骨などの遠隔臓器に癌が転移していることを意味します。
FIGOステージ
FIGO 2021病期分類はTNM病期分類と併せて報告され、治療計画において最も一般的に使用される。
- ステージ1 — 癌は外陰部に限局しており、リンパ節への転移はない。
- ステージIA — 腫瘍の大きさが2cm以下で、浸潤深度が1mm以下であること。
- ステージIB — 腫瘍の大きさが2cmを超える場合、または浸潤深度が1mmを超える場合。
- ステージII — 尿道、膣、または肛門の下部3分の1にまで及ぶあらゆる大きさの腫瘍で、リンパ節転移がない場合。
- ステージIII — 会陰部の上部構造にまで及ぶ腫瘍、またはリンパ節転移を伴う腫瘍（固定性または潰瘍性ではない）。
- ステージIIIA — 5mm以上のリンパ節転移が1個、または5mm未満のリンパ節転移が1～2個。
- ステージIIIB — 5mm以上のリンパ節転移が2個以上、または5mm未満のリンパ節転移が3個以上ある場合。
- ステージIIIC — リンパ節転移および節外浸潤。
- ステージIV — より広範囲な局地的または遠隔的な拡散。
- ステージIVA — 骨盤骨に固定された腫瘍が、上部尿道、上部膣、膀胱粘膜、または直腸粘膜にまで及んでいる場合。あるいは、固定または潰瘍化したリンパ節転移がある場合。
- ステージIVB — 骨盤リンパ節を含む遠隔転移。
予後とは何ですか？
外陰部扁平上皮癌の予後は、診断時の病期に大きく左右されます。早期病期は進行病期に比べて予後が著しく良好です。病期別の5年全生存率は、ステージIで約85～90%、ステージIIで70～80%、ステージIIIで50～60%、ステージIVで約15～20%と報告されていますが、これらの数値は研究や患者集団によって異なります。
病理報告書におけるいくつかの特徴は、再発の可能性に影響を与える。
- 診断時の病期 — 最も重要な予後因子。
- リンパ節転移 — 再発および生存率を予測する上で最も強力な病理学的因子は鼠径リンパ節転移陰性である。鼠径リンパ節転移陰性は最も良好な予後と関連している。リンパ節転移が大きい場合、複数のリンパ節に転移が認められる場合、および節外浸潤が認められる場合は、再発リスクが高くなる。
- 手術マージンの状態 — 切除断端が陰性であれば、局所再発のリスクは低くなります。切除断端が陽性、または切除断端にHSIL/dVINが存在する場合は、再発のリスクが高まります。
- リンパ管浸潤 — リンパ節転移および再発のリスクを高める。
- 神経周囲浸潤 — 局所再発リスクの上昇と関連している。
- 腫瘍の大きさおよび浸潤の深さ — 腫瘍が大きくて深いほど、再発のリスクが高くなる。
- 組織学的グレード — 分化度の低い腫瘍は、より悪性度の高い挙動を示す傾向がある。
- HPV感染状況 — いくつかの研究では、HPV関連の外陰癌は、同じ病期のHPV非関連の癌よりも予後が良いことが示唆されているが、病期とリンパ節の状態が依然として主要な因子である。
この診断後はどうなりますか？
外陰部扁平上皮癌と診断された場合、婦人科腫瘍専門医チームは患者と治療選択肢について話し合います。治療方針は、病期、腫瘍の大きさや位置、患者の年齢や全身状態、病理報告書に記載された具体的な所見などに基づいて決定されます。
チームが検討する可能性のある選択肢は以下のとおりです。
- 広範囲局所切除術 — 早期の病変の場合、チームは広範囲局所切除（腫瘍とその周囲組織を切除する手術）について検討することが多い。手術の範囲は、腫瘍の大きさや位置、そして可能な限り多くの正常な外陰部組織を安全に温存するという目標によって決まる。
- センチネルリンパ節生検または鼠径リンパ節郭清 — 浸潤深度が1mmを超える腫瘍（ほとんどのステージIB以上）の場合、通常、リンパ節評価について検討します。センチネルリンパ節生検は、鼠径部リンパ節郭清よりも手術による合併症が少なく、正確な病期診断が可能であるため、早期の腫瘍に対してしばしば推奨されます。腫瘍が大きい場合や、センチネルリンパ節生検が実施できない場合は、鼠径大腿部リンパ節郭清が検討されます。
- 放射線治療 - 手術後に、病理検査で切除断端陽性、リンパ節転移陽性、節外浸潤、リンパ管浸潤、神経周囲浸潤などの高リスク所見が認められた場合、放射線療法が追加されることがあります。また、局所進行性で初期段階で切除不能な疾患に対しては、放射線療法が一次治療として検討されることもあり、多くの場合、化学療法と併用されます（化学放射線療法）。
- 同時化学放射線療法 — 局所進行がん（通常はステージIIIまたはIV）や手術適応とならない患者の場合、治療チームは化学療法と放射線療法の併用について検討することが多い。この併用療法は、特定の高リスク症例において手術後にも用いられる。
- 進行性または再発性疾患に対する全身療法 — 転移性または再発性の疾患の場合、腫瘍内科チームは化学療法を含む全身療法、および必要に応じてPD-L1またはMMR/MSI検査に基づいた免疫チェックポイント阻害薬療法について検討します。外陰部扁平上皮癌はまれな疾患であり、進行期疾患に対する標準治療データが限られているため、臨床試験への参加についても検討される場合があります。
- 基礎疾患である皮膚疾患の長期管理 — 外陰癌が硬化性苔癬または扁平苔癬を背景として発症した患者の場合、基礎疾患である炎症をコントロールするための継続的な皮膚科的治療は、総合的な治療管理において重要な部分を占める。
治療後は、定期的な経過観察が不可欠です。通常、最初の2～3年間は3～6か月ごとに身体診察と骨盤内診を行い、その後は頻度を減らします。画像検査やその他の検査は、原発病期、病理学的所見、および患者の再発リスクに基づいて追加されます。
医師に尋ねるべき質問
- TNM分類とFIGO分類の両方を用いて、私の癌の病期を教えてください。
- 腫瘍の大きさと浸潤の深さはどれくらいでしたか？
- 私の癌はHPVが原因だったのか、それともHPVとは無関係な経路で発生したのか？
- p16またはp53の検査は実施されましたか？また、その結果はどうでしたか？
- 私の腫瘍の組織学的グレードはいくつでしたか？
- 手術切除縁は陰性、近接、陽性のいずれでしたか？切除縁にHSILまたはdVINは認められましたか？
- リンパ管浸潤または神経周囲浸潤は認められましたか？
- 検査されたリンパ節の数はいくつで、リンパ節転移は認められましたか？節外浸潤は認められましたか？
- PD-L1検査またはMMR検査は実施されましたか？また、その結果は私の治療選択肢にどのような意味を持ちますか？
- 私の病理検査結果に基づいて、どのような治療選択肢についてご相談いただけますか？
- 手術後、放射線療法、化学療法、あるいはその両方が必要になりますか？
- 私の基礎疾患である皮膚疾患（もしあれば、硬化性苔癬または扁平苔癬）は、今後どのように管理されるのでしょうか？
- 今後の診察スケジュールはどのようになりますか？また、診察と診察の間にどのような症状が現れたら連絡すればよいですか？
- 再発の可能性はどのくらいですか？また、そのリスクを軽減するためにできることはありますか？
- 私の状況に適した臨床試験はありますか？
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