Jason Wasserman MD PhDFRCPCによる
2026 年 4 月 19 日
未分化癌 卵巣がんは、まれで悪性度の高い卵巣がんです。腫瘍細胞が、通常、どの種類の細胞から発生したかを特定するのに役立つ特徴をほぼすべて失っているため、「未分化」と呼ばれます。顕微鏡で見ると、非常に異常で特徴がないため、病理医は、例えば、特定の既知のがんのサブタイプに分類することができません。 高悪性度漿液性癌 or 類内膜がん特徴的な外観を持つ。未分化癌は卵巣癌の1%未満を占める。場合によっては、腫瘍は2つの成分から構成される。未分化領域と、依然として認識可能な癌型に似ているもう1つの領域である。最も一般的には 類内膜がん両方の成分が存在する場合、腫瘍は脱分化癌と呼ばれます。これは、腫瘍の一部が脱分化を起こし、細胞が本来のアイデンティティを失い、特徴を失った状態になったことを意味します。この記事では、病理報告書に記載されている所見、つまり各用語の意味と、それが治療においてなぜ重要なのかを理解するのに役立つ情報を提供します。
症状は何ですか？
多くの患者は、腹部の腫れや膨満感、骨盤痛、腹部の圧迫感、満腹感など、骨盤内腫瘤に関連する症状を発症します。また、疲労感や原因不明の体重減少を経験する患者もいます。未分化癌は急速に増殖することが多いため、診断時にはすでに腹部内に癌が広がっていることがよくあります。つまり、卵巣癌のように増殖が遅い場合と比べて、診断時の症状がより顕著になる可能性があるということです。
卵巣未分化癌の原因は何ですか?
正確な原因は完全には解明されていない。多くの症例は、既存の卵巣がん（最も一般的なのは類内膜癌）から、脱分化と呼ばれる過程を経て発生すると考えられている。脱分化とは、腫瘍細胞が徐々に特徴を失い、異常で特徴のない細胞へと変化していく過程である。
このプロセスを支える重要なメカニズムの一つに、SWI/SNF複合体と呼ばれるタンパク質群が関与しています。この複合体は通常、細胞内でどの遺伝子がオンまたはオフになるかを決定する制御システムとして機能します。このプロセスはクロマチンリモデリングと呼ばれ、「クロマチン」とは細胞核内の密にパッケージ化されたDNAを指します。この複合体の主要タンパク質、特にSMARCA4、ARID1A、ARID1B、およびSMARCB1が機能しなくなると、細胞は重要な制御を失い、無秩序で未分化な増殖を始める可能性があります。これらのSWI/SNFタンパク質に影響を与える変異は、未分化および脱分化卵巣癌のかなりの割合で見られ、脱分化の主要な要因と考えられています。
DNAミスマッチ修復（細胞がDNAの小さなコピーエラーを修復するために用いるシステム）の異常もよく見られ、症例の約3分の1に認められる。
診断はどのように行われますか？
診断は通常、手術で腫瘍を切除し、顕微鏡で検査した後に行われます。 病理学者に直接影響を与えます。健全とされるのは 生検 腹部腫瘤の検査は、場合によっては初期診断となる。手術が行われた場合、病理医は卵管、子宮、リンパ節、大網、腹膜生検など、同時に摘出された他のすべての組織も検査し、腫瘍の広がり具合を判断する。
顕微鏡下では、未分化癌は通常、腺や細胞などの認識可能な構造ではなく、細胞の固形シートを形成します。 乳頭状 突起。これらの細胞はしばしば非凝集性であると表現される。つまり、互いにうまくくっつかず、密に組織化された集団ではなく、個々の細胞または緩やかに配置されたクラスターとして現れることがある。通常、大きくて不規則な核を持ち、周囲の組織は比較的少ない。 細胞質 （細胞体を満たす物質）。一部の腫瘍には、横紋筋様の特徴を持つ細胞（ピンク色の細胞質が豊富で、偏心した（中心からずれた）核を持つ大きな細胞）や紡錘形の細胞が含まれています。 壊死 （死んだ腫瘍組織）は一般的であり、高 有糸分裂速度 つまり、多くの細胞が活発に分裂しており、急速な増殖を示している。腫瘍内には、腫瘍浸潤リンパ球と呼ばれる免疫細胞がしばしば見られる。
脱分化癌では、未分化領域の傍らに、もう一つの識別可能な腫瘍成分が存在する。これは通常、腺様構造を形成するFIGOグレード1または2の類内膜癌である。両成分の境界はしばしば明瞭で急峻である。この第二成分を特定することは診断上重要であり、治療計画にも影響を与える可能性がある。
診断を確定し、顕微鏡下で類似した外観を示す可能性のある他の腫瘍（例： 高悪性度漿液性癌神経内分泌癌、リンパ腫、または黒色腫の場合、病理医は 免疫組織化学 （免疫組織化学染色）。この手法では、抗体を用いて腫瘍細胞中の特定のタンパク質を検出します。未分化癌は通常、EMAやサイトケラチン（ほとんどの癌に見られるタンパク質）などの上皮マーカーに対して限定的かつ斑状の染色しか示さず、エストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PR）、PAX8（ミュラー管由来のマーカー）に対しては通常陰性です。ほとんどの腫瘍は正常（野生型）のp53染色パターンを示し、異常なp53染色がほぼ普遍的である高悪性度漿液性癌との鑑別に役立ちます。免疫組織化学染色で検出されるSWI/SNFタンパク質（特にSMARCA4、ARID1A、またはARID1B）の喪失は診断を裏付け、上述の根本的な遺伝子変化を反映しています。
診断が確定したら、疾患の全容を把握し、病期分類と治療計画を立てるために、画像検査（通常は胸部、腹部、骨盤のCT検査）が実施される。
組織学的グレード
卵巣未分化癌は、定義上、高悪性度とみなされます。子宮内膜癌のFIGOグレード1、2、3など、他の卵巣癌に用いられるグレード分類システムは、ここでは適用されません。認識可能な分化が全く見られないこと自体が、この腫瘍の特徴であり、最も悪性度の高い卵巣癌の一つに位置づけられます。脱分化癌が存在する場合、病理報告書には分化（認識可能な）成分のグレードが記載されることがありますが、臨床経過や治療方針を決定する主要因は未分化成分です。
腫瘍の広がり
未分化癌は増殖が速いため、しばしば進行期になってから診断されます。腫瘍細胞は腹膜（腹腔の薄い内膜）、大網、リンパ節、卵管、子宮、その他の腹部または骨盤内の組織に転移する可能性があります。卵巣外に腫瘍細胞が存在することが、予後と病期に影響を与える最も重要な要因です。
卵巣被膜の状態
卵巣の外側を覆う膜は被膜と呼ばれます。病理医は被膜が破れていないか、破れているか、また外表面に腫瘍が存在するかを確認します。これらの所見は病期に影響を与えます。
- 被膜は無傷で、表面に腫瘍は見られない。 がんがまだ卵巣内に留まっており、初期段階であることを示唆している。
- 被膜の破裂または表面の腫瘍 — 他の転移が認められない場合でも、被膜の破裂や表面への浸潤があると、病期が進行する。
- 術中破裂 — 手術前に被膜が破裂するのではなく、手術中に破裂した場合は、その旨が別途記録され、病期分類にも影響する。
リンパ管浸潤
リンパ管浸潤 これは、組織内の細い血管やリンパ管の中に腫瘍細胞が発見されたことを意味します。この所見は、腫瘍細胞がリンパ節や遠隔部位に転移した可能性を示唆しており、病期分類や治療計画に影響を与える可能性があります。
リンパ節
リンパ節 リンパ節は、体内のリンパ液をろ過し、免疫系をサポートする、豆状の小さな構造物です。卵巣がんの手術では、骨盤内および腹部の主要血管に沿ったリンパ節（傍大動脈リンパ節）が切除され、検査されることがあります。リンパ節に腫瘍細胞が見つかった場合、がんが卵巣を超えて転移しているとみなされ、病期が進行します。
病理報告書には以下の内容が記載されます。
- 検査されたリンパ節の総数
- 腫瘍細胞を含むリンパ節の数
- 最大の腫瘍沈着物の大きさ
- 関与しているリンパ節の位置（骨盤リンパ節か傍大動脈リンパ節か）
リンパ節転移は大きさによって分類されます。孤立した腫瘍細胞（0.2 mm以下）はpN0(i+)と記録され、すべての病期分類システムにおいて確定的な転移とはみなされません。0.2 mmから10 mmまでの転移はpN1a（小転移）に分類され、10 mmを超える転移はpN1b（大転移）に分類されます。これらの大きさの違いはN病期に影響します。
バイオマーカーおよび分子検査
バイオマーカー検査は、腫瘍細胞内の特定のタンパク質や遺伝子変化を調べ、治療方針の決定や遺伝性癌リスクの特定に役立つ可能性がある。卵巣未分化癌において臨床的に最も重要なバイオマーカーは、ミスマッチ修復タンパク質とSWI/SNF複合体タンパク質である。
ミスマッチ修復タンパク質（MMR）
ミスマッチ修復タンパク質（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）は、細胞分裂時にDNAが複製される際に生じる小さなコピーエラーを修復するために協調して働きます。これらのタンパク質の1つ以上が欠損または機能不全になると、ゲノム全体にエラーが蓄積し、腫瘍はミスマッチ修復欠損（dMMR）またはマイクロサテライト不安定性高（MSI-H）と呼ばれます。これは未分化卵巣癌の約3分の1に見られ、卵巣癌のサブタイプの中で最も高い割合の一つとなっています。
MMR欠損が存在する場合、2つの重要な意味があります。まず、dMMR/MSI-H腫瘍は、免疫系ががん細胞を認識して攻撃するのを助ける薬剤であるペムブロリズマブ（キイトルーダ）による免疫療法の対象となる可能性があります。ペムブロリズマブは、がんの発生部位に関わらず、dMMR/MSI-Hであり、以前の治療後に進行した固形腫瘍に対して使用が承認されています。次に、MMR欠損はリンチ症候群を示唆する可能性があります。リンチ症候群は、MMR遺伝子のいずれかの変異によって引き起こされる遺伝性疾患で、家族内で発生し、卵巣がん、子宮がん、大腸がん、およびその他のいくつかのがんの生涯リスクを著しく高めます。つまり、MMR欠損の検査結果が陽性である場合、患者自身の治療だけでなく、がんリスクが高いことに気づいていない可能性のある血縁者にも影響を及ぼします。
検査は腫瘍組織に対する免疫組織化学によって行われます。結果は、4つのタンパク質それぞれについて、発現が維持されている（正常）か、発現が消失している（異常）かとして報告されます。MLH1とPMS2の両方が消失している場合は、通常、BRAF V600E変異またはMLH1プロモーターメチル化（遺伝子をサイレンシングする化学修飾）の追加検査が行われ、消失が散発性（つまり、腫瘍内でランダムに発生した）なのか、リンチ症候群を示唆するものなのかが判断されます。MSH2またはMSH6の消失、あるいは原因不明のMLH1/PMS2の消失が見られた場合は、リンチ症候群の評価のために遺伝カウンセラーに紹介する必要があります。
SWI/SNF複合体タンパク質（SMARCA4、ARID1A、ARID1B、SMARCB1）
SWI/SNF複合体は、細胞内でマスター制御システムとして機能するタンパク質群であり、どの遺伝子をオンまたはオフにするかを決定します。この複合体は、核内の密に巻き付いたDNAを再配置することで、特定の遺伝子を細胞の読み取り機構がアクセスできるようにしたり、アクセスできないようにしたりします。このプロセスはクロマチンリモデリングと呼ばれます。遺伝子変異によってこの複合体の重要なタンパク質が失われると、細胞の遺伝子制御が崩壊し、細胞は正常なアイデンティティを失い、制御不能で未分化な増殖を始める可能性があります。
未分化卵巣癌で最も一般的に消失するSWI/SNFタンパク質は、SMARCA4（BRG1とも呼ばれる）、ARID1A、およびARID1Bです。これらのタンパク質の消失は、腫瘍組織に対する免疫組織化学染色によって評価され、結果は発現保持（正常）または発現消失（異常）として報告されます。消失が確認された場合、それは診断を裏付けるとともに、腫瘍の根本的な生物学的特性に関する重要な情報を提供します。SWI/SNF欠損腫瘍を特異的に標的とする治療法の研究が進行中であり、これらの所見を有する患者にとって臨床試験が有益となる可能性があります。
バイオマーカー検査の詳細については、以下を参照してください。 バイオマーカーと分子検査 のセクションから無料でダウンロードできます。
病理学的病期（pTNM）
病期分類は、がんがどの程度広がっているかを示します。卵巣未分化癌の病期分類は、婦人科腫瘍医が使用するFIGO病期分類とほぼ一致するAJCC TNMシステムを用いて行われます。病期は、T（腫瘍が局所的にどの程度増殖しているか）、N（リンパ節に転移しているかどうか）、M（遠隔臓器に転移しているかどうか）の3つの要素で構成されます。M病期は画像診断によって決定され、手術時に遠隔転移のサンプルが採取されない限り、通常は病理報告書には記載されません。
腫瘍のステージ（pT）
- pT1（FIGOステージI）— 腫瘍は片方または両方の卵巣もしくは卵管に限局している。
- pT1a — 片側の卵巣または卵管のみに腫瘍が存在する。被膜は無傷である。腹水中に腫瘍細胞は認められない。
- pT1b — 腫瘍は両方の卵巣または卵管に及んでいる。被膜は無傷である。腹水中に腫瘍細胞は認められない。
- pT1c — 腫瘍は卵巣／卵管に限局しているが、被膜破裂、腫瘍の外側表面への露出、または腹水や洗浄液中の癌細胞の存在が認められる。
- pT2（FIGOステージII）— 腫瘍は卵巣や卵管を超えて骨盤内に広がっている。
- pT2a — 子宮、反対側の卵管、または反対側の卵巣に転移する。
- pT2b — 膀胱や直腸など、骨盤内の他の組織に広がる。
- pT3（FIGOステージIII）— 腫瘍は骨盤を超えて腹膜または所属リンパ節に転移している。
- pT3a — 骨盤外の腹膜への微小な浸潤（所属リンパ節への転移の有無は問わない）。
- pT3b — 骨盤外の腹膜上に、リンパ節転移の有無にかかわらず、最大2cmの腫瘍病変が認められる。
- pT3c — 骨盤外に2cmを超える大きさの腫瘍が目視できる場合、または肝臓や脾臓の外表面（被膜）に腫瘍が広がっている場合（リンパ節転移の有無は問わない）。
注：肝臓や脾臓の内部に広がっている場合（表面だけでなく）、M1（ステージIVB）に分類されます。
ノーダルステージ（pN）
- pN0 — 所属リンパ節には癌細胞は認められなかった。
- pN0(i+) — リンパ節内に孤立した腫瘍細胞（0.2mm以下）のみが認められる場合。すべての病期分類システムにおいて、確定的な転移とはみなされない。
- pN1 — がん細胞は所属リンパ節に存在する。
- pN1a — 腫瘍の大きさは最大10mm。
- pN1b — 10mmを超える腫瘍病変。
予後とは何ですか？
その 予後 卵巣未分化癌の予後は一般的に不良であり、これは腫瘍の悪性度の高さと、ほとんどの症例が進行期に診断されるという事実を反映している。腫瘍は急速に増殖し、腹腔内で急速に転移する傾向がある。発表されている症例シリーズでは、進行期の疾患における全生存期間の中央値は1年未満であることが多いが、結果は様々であり、特に早期の疾患や免疫療法が適応となるdMMR/MSI-H腫瘍の患者は、より良い結果を示す可能性がある。
結果に関連する要因には以下が含まれる。
- ステージ — 診断時の病期は最も重要な予後因子である。ステージIで診断された患者は少数派であり、進行期の患者よりも予後が著しく良好である。
- MMRステータス — ミスマッチ修復欠損（dMMR/MSI-H）を有する腫瘍は、ペムブロリズマブによる免疫療法に反応する可能性があり、これは、これまで治療が困難であったこの癌において重要な治療機会となる。
- 手術後の残存疾患 — 目に見える腫瘍を完全に切除することは、可能な限り良好な予後につながる。
- 脱分化型と純粋未分化型 — 脱分化癌（低悪性度成分が認められるもの）と純粋な未分化癌との区別は、治療方針に影響を与える可能性があるが、どちらも悪性度が高いと考えられている。
- SWI/SNFタンパク質損失 — 特定のSWI/SNFタンパク質の欠損の臨床的意義は活発な研究分野であり、新たな標的療法の可能性を秘めている。
診断後はどうなるのでしょうか?
治療計画は、通常、婦人科腫瘍医、腫瘍内科医、病理医、放射線科医を含む多職種チームによって立てられます。
手術は治療の要であり、可能な限り多くの腫瘍を除去すること（腫瘍減量手術）を目的としています。標準的な手術では、両側の卵巣、両側の卵管、子宮、大網を切除し、腹膜に認められる転移巣も切除します。残存病変をなくすことが目標ですが、この腫瘍は増殖が速いため、完全な腫瘍減量手術が常に可能とは限りません。
手術後、ほとんどの患者に化学療法が推奨されます。未分化癌はまれで臨床試験における特徴付けが不十分なため、単一の最適な治療法に関する確固たるエビデンスはありません。実際には、他の高悪性度卵巣癌と同様に、プラチナ製剤（最も一般的にはカルボプラチンとパクリタキセル）を用いた化学療法が第一選択治療として用いられます。しかし、特にSWI/SNF欠損腫瘍では、標準的な化学療法に対する反応はしばしば限定的であり、従来の治療法に抵抗性を示すことがあります。
dMMR/MSI-H腫瘍の患者にとって、ペムブロリズマブによる免疫療法は、再発または進行期疾患における重要な選択肢です。MMR欠損が確認された場合は、リンチ症候群の検査を受けるべきであり、遺伝カウンセラーへの紹介が推奨されます。この腫瘍は稀少であり、標準治療に関するエビデンスが限られているため、臨床試験への参加が強く推奨されます。
治療後の経過観察には、定期的な臨床評価と画像検査が含まれ、そのスケジュールは病期と受けた治療内容によって決定される。
医師に尋ねるべき質問
- 私の腫瘍は純粋な未分化癌なのでしょうか、それとも分化成分も含まれていて、脱分化癌でもあるのでしょうか？
- 私の卵巣がんはどの段階にあり、どの程度転移していますか？
- ミスマッチ修復検査は実施されましたか？また、MMRタンパク質の欠損は認められましたか？
- MMR欠損症が判明した場合、リンチ症候群の検査を受ける必要はありますか？また、家族も検査を受けるべきでしょうか？
- SWI/SNFタンパク質検査（SMARCA4、ARID1A、ARID1B）は実施されましたか？また、その結果はどうでしたか？
- MMR検査の結果に基づくと、私はペムブロリズマブを用いた免疫療法を受ける資格がありますか？
- どのような化学療法レジメンを推奨しますか？また、この腫瘍タイプに対する奏効率はどの程度と予想されますか？
- 手術で腫瘍は完全に切除されましたか？もしそうでない場合、今後の手順はどうなりますか？
- 私の状況に適した臨床試験はありますか？
- どのような経過観察スケジュールをお勧めしますか？また、再発の兆候として注意すべき点は何ですか？
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