エミリー・ゲーベル医学博士FRCPC
2026 年 5 月 19 日
外陰部乳房外パジェット病（EMPD）は、外陰部の表面皮膚にある腺細胞から発生する、まれで進行の遅い皮膚がんです。腫瘍細胞が皮膚の最上層（表皮）内にとどまっている場合、つまり深部組織や他の部位に転移していない場合は、「上皮内癌」に分類されます。ごくまれに、腫瘍細胞が下層組織にまで及ぶ場合があり、その場合は浸潤性乳房外パジェット病と呼ばれます。
ほとんどの症例は原発性EMPDであり、腫瘍が外陰部自体から発生することを意味します。まれに、二次性EMPDは、直腸、肛門、膀胱、子宮頸部などの近隣の癌から外陰部の皮膚に転移した状態を指します。原発性EMPDと二次性EMPDを区別することは、診断手順と治療計画の両方に影響を与えるため重要です。
この記事では、病理報告書に記載されている診断の意味、各用語の意味、そしてそれがあなたの治療にとってなぜ重要なのかを理解するのに役立ちます。
乳房外パジェット病の原因は何ですか？
原発性EMPDの正確な原因は完全には解明されていません。腫瘍細胞は外陰部の皮膚にある汗腺に関連する腺細胞から発生すると考えられており、乳房の乳管を覆う細胞といくつかの特徴を共有しています。EMPDの発症にはいくつかの要因が関係しています。
- 高齢期 — EMPDは、60代、70代、80代の閉経後女性に最も多く診断される。若い患者ではまれである。
- 女性性 — 外陰部は女性におけるEMPDの最も一般的な発生部位であり、女性症例の大部分を占めている。
- 基礎疾患としての内臓悪性腫瘍 — 二次性EMPDでは、外陰部の皮膚に見られる腫瘍細胞は、近隣の臓器（最も多いのは直腸、肛門、膀胱、または子宮頸部）に発生した癌が転移したものである。基礎疾患として内臓癌が存在するかどうかを特定または除外することは、EMPDの新規診断を評価する上で重要な要素となる。
- その他の皮膚付属器の異常 — EMPDは皮膚の腺細胞から発生するため、これらの腺に影響を与える因子が関与している可能性があるが、具体的な原因は特定されていない。
EMPDはヒトパピローマウイルス（HPV）感染によって引き起こされるものではなく、感染性もありません。明確に確立された生活習慣上の危険因子もありません。
症状は何ですか？
EMPDは多くの場合、数年かけてゆっくりと進行し、一般的な皮膚疾患と似ているため、診断が遅れることがあります。一般的な症状は以下のとおりです。
- 持続的なかゆみ — 通常の治療法では改善しない、長期間続く外陰部の痒みが最も一般的な症状です。
- 赤く湿疹のような斑点 — 患部の皮膚は、赤く、鱗状になり、わずかに隆起していることが多い。一部は白く見えたり、赤と白の「イチゴとクリーム」のような模様が現れることもある。
- 灼熱感または痛み — 患部の不快感。摩擦、排尿、性行為によって悪化することがある。
- 表面が固まるか、滲み出るか — 皮膚の表面にひび割れが生じたり、浸出液が出たり、かさぶたができたりすることがあります。
- 出血 — 特に皮膚を引っ掻いた場合は、少量の出血が見られることがあります。
- しこりや肥厚した部分 — 病状が進行すると、患部の皮膚が著しく肥厚したり、隆起したり、潰瘍ができたりすることがあります。鼠径部に新たなしこりができた場合は、浸潤性の症例ではリンパ節への転移の兆候である可能性があります。
EMPDは湿疹、皮膚炎、真菌感染症などと症状が似ているため、患者は生検によって正しい診断が下されるまで、数ヶ月から数年にわたってこれらの疾患として治療を受けることがよくあります。標準的な外用薬による治療を数週間続けても改善が見られない外陰部の皮膚の変化は、生検による評価を受けるべきです。
診断はどのように行われますか？
EMPDの診断は、病理医が顕微鏡で外陰部の皮膚サンプルを検査することによって行われます。サンプルは通常、診察時に患部から小さな生検によって採取されます。生検でEMPDが確定診断された場合、通常は広範囲局所切除術または外陰切除術によって患部全体を外科的に切除します。これにより、病理医は疾患の全容と切除縁を評価することができます。
EMPDの異常細胞は他の皮膚がんの異常細胞と類似しているため、病理医は診断を確定し、原発性EMPDと続発性EMPDを区別するために、免疫組織化学などの追加検査をほぼ必ず実施します。原発性EMPDの典型的なパターンは以下のとおりです。
- ポジティブな指標 — サイトケラチン7（CK7）、嚢胞性疾患液タンパク質15（GCDFP-15）、ムチン（MUC1）、癌胎児性抗原（CEA）、および上皮膜抗原（EMA）は、通常、腫瘍細胞で陽性となる。
- ネガティブマーカー — サイトケラチン20（CK20）、p63、S100、HMB-45、およびMelan-Aは通常陰性であり、扁平上皮癌や悪性黒色腫などの他の診断を除外するのに役立ちます。
- 原発性EMPDと二次性EMPDを区別するマーカー — 二次性EMPDは通常、原発癌の種類を反映した異なる染色パターンを示す。例えば、細胞がCK20とCDX2に陽性であれば、大腸癌からの転移である可能性が考えられる。ウロプラキンまたはGATA3の染色が陽性であれば、尿路上皮癌（膀胱癌）からの転移を示唆する可能性がある。
外陰部のEMPD（外陰部パジェット病）と診断された場合、関連する内臓癌の有無を調べるために追加の検査が行われることがよくあります。これには、大腸内視鏡検査、膀胱鏡検査（膀胱の検査）、子宮頸がん検診などが一般的に含まれ、特に染色パターンから二次性疾患が疑われる場合や、患者の病歴に基づいてリスクが高いと判断される場合に実施されます。
乳房外パジェット病は顕微鏡でどのように見えますか?
顕微鏡下では、EMPDは特徴的な外観を示す。
- パジェット細胞 — 腫瘍は、淡いピンク色または薄いピンク色の色素を豊富に含む、大きくて丸い細胞（パジェット細胞と呼ばれる）で構成されています。 細胞質 そして大きな 核 核小体が目に見えることが多い。
- 表皮内に散在する分布 — パジェット細胞は通常、表皮（外陰部の皮膚の最上層）全体に単細胞または小さな細胞塊として散在しており、多くの場合、下層部に集中している。
- 背景の皮膚の変化 — 周囲の皮膚には、表皮の肥厚や下層組織への軽度の炎症性浸潤など、反応性の変化が頻繁に見られる。
- 表皮内に限局した病変（in situ病）— EMPDが非浸潤性の場合、パジェット細胞は表皮内にとどまり、基底膜より下には広がりません。
- 深部組織への浸潤（浸潤性疾患）— 浸潤性EMPDでは、パジェット細胞が基底膜を突き破り、真皮、あるいはまれに皮下組織へと浸潤する。
侵略
浸潤とは、腫瘍細胞が発生部位（EMPDの場合は表皮）から皮膚のより深い層（真皮または皮下組織）へと移動することを指します。EMPDが上皮内癌と浸潤癌の区別は、予後と今後の治療方針の決定に大きく影響するため、非常に重要です。
- 現場でのEMPD検査 — パジェット細胞は表皮内に限局しており、定義上、リンパ節や遠隔臓器に転移することはありません。表皮内パジェット病は最も一般的な形態であり、適切な外科的切除を行えば予後は良好ですが、再発はよく見られます。
- 侵襲性EMPD — パジェット細胞は真皮またはそれより深い組織に浸潤しています。いったん浸潤が起こると、がんはリンパ節（最も多いのは鼠径部の鼠径リンパ節）や遠隔臓器に転移する可能性があります。浸潤の深さ（通常はミリメートル単位で測定）が重要で、真皮に1mm以上浸潤した腫瘍は転移する可能性が高くなります。
病理報告書には、あなたのEMPDが上皮内癌か浸潤癌かが記載され、浸潤癌の場合は浸潤の深さも記載されます。
手術マージン
切除縁とは、手術中に切除された組織の切断面のことです。病理医は顕微鏡で全ての切除縁を検査し、検体の切断面にパジェット細胞が存在するかどうかを判定します。
- マイナスマージン — 組織の切断端にはパジェット細胞は存在しない。ほとんどの報告書では、最も近いパジェット細胞が切断端からどれくらい離れているかを、通常はミリメートル単位で記載している。
- プラスのマージン — パジェット細胞は組織の切断端まで広がっています。これは、異常細胞が残存している可能性があり、同じ部位に病気が再発するリスクが高まることを意味します。
EMPDでは、肉眼で見える範囲をはるかに超えて病変が広がっていることが多いため、切除縁の確認が特に重要となります。顕微鏡レベルの「スキップ病変」（病変の明らかな境界を超えたパジェット細胞の小さな島状病変）が存在すると、手術で目に見える範囲全体を切除したように見えても、切除縁が陽性となることがあります。これがEMPDの再発率が比較的高い理由の一つです。切除縁が陽性の場合、チームはさらなる外科的治療について検討することがよくあります。
リンパ節
リンパ節は、体組織から戻ってきた体液を濾過する小さな免疫器官です。リンパ節の評価は、浸潤性EMPDの場合にのみ重要です。なぜなら、上皮内病変はリンパ節に転移しないからです。浸潤が認められ、浸潤深度が1mmを超える場合、またはその他の高リスク因子が存在する場合、チームは転移の有無を確認するために鼠径部のリンパ節を1つ以上切除することを検討する場合があります。
外陰部からのリンパ液はまず鼠径部の鼠径リンパ節に流れ込みます。浸潤性EMPDの場合、センチネルリンパ節生検またはより広範囲の鼠径大腿リンパ節郭清が検討されることがあります。病理報告書には、検査されたリンパ節の数、腫瘍細胞を含むリンパ節の数、腫瘍沈着物の大きさ、および腫瘍細胞がリンパ節の外壁を突き破って周囲組織に浸潤しているかどうか（リンパ節外浸潤と呼ばれる所見で、再発リスクが高いことと関連しています）が記載されます。
バイオマーカーおよび分子検査
バイオマーカー検査は、浸潤性、再発性、または転移性のEMPDにおいて最も重要であり、その結果は特定の全身療法への適格性を判断するのに役立つ。
HER2
HER2（ヒト上皮成長因子受容体2）は、一部のがん細胞が通常よりも多く産生するタンパク質です。HER2はEMPD症例の約30～60%で過剰発現しており、浸潤性および転移性腫瘍ではその割合が高くなります。HER2検査は免疫組織化学法で行われ、判定が困難な場合はin situハイブリダイゼーション（FISHまたはCISH）で確認されます。HER2が過剰発現している場合（免疫組織化学法で3+の結果、またはin situハイブリダイゼーションで陽性の結果）、トラスツズマブなどの薬剤を用いたHER2標的療法について検討することがあります。HER2標的療法は、他の治療法に反応しない浸潤性または再発性の疾患にとって重要な選択肢となり得ます。
アンドロゲン受容体およびその他のマーカー
EMPD症例のかなりの割合でアンドロゲン受容体が陽性であり、進行期疾患に対するアンドロゲン受容体標的療法への関心が高まっている。DNA修復経路に関与するマーカーなど、その他のマーカーも潜在的な治療標的として研究されている。これらの検査の役割は進化しており、すべてが日常的な臨床診療の一部となっているわけではない。
予後とは何ですか？
EMPDの予後は、診断時に病変が上皮内病変か浸潤性病変か、そして基礎疾患として内臓癌が存在するかどうかに大きく左右される。
- 原発性EMPDは予後が非常に良好です。細胞がリンパ節や遠隔臓器に転移することはなく、生存率は一般的に疾患自体によって影響を受けません。しかし、手術による切除後の再発はよく見られ、患者の約3分の1に報告されています。これは、微小な飛び石病変が目に見える病変の範囲を超えて広がることが多いためです。
- 浸潤性EMPDは、著しく高いリスクを伴います。予後は、浸潤の深さ、リンパ節転移の有無、およびHER2の状態によって異なります。浸潤の深さが1mm以下でリンパ節転移が陰性の腫瘍は、良好な予後を示します。浸潤が深い場合、腫瘍が大きい場合、リンパ節転移がある場合、および節外浸潤がある場合は、いずれも予後不良と関連しています。
- 二次性EMPDの予後は、EMPD自体よりも、基礎となる内臓癌（大腸癌、尿路上皮癌、子宮頸癌など）の病期によって大きく左右される。
病理報告書におけるいくつかの特徴は、再発の可能性に影響を与える。
- マージン状況 — 切除断端が陰性であれば、再発リスクは低くなります。切除断端が陽性、つまり切除断端付近にパジェット細胞が存在する場合は、再発リスクが高まります。
- 多発性疾患 — EMPDは外陰部の複数の部位に発生することが多く、完全切除後でも再発の可能性が高くなります。
- 侵入の深さ（存在する場合）— 侵入が深ければ深いほど、感染拡大のリスクは高くなる。
- リンパ節転移 — リンパ節に腫瘍細胞が存在すると、予後が著しく悪化する。
- HER2の状態 — HER2の過剰発現は、より攻撃的な行動と関連しているが、HER2標的療法から恩恵を受ける可能性のある患者を特定する指標にもなり得る。
この診断後はどうなりますか？
外陰部EMPD（外陰部パジェット病）と診断された場合、婦人科腫瘍専門医チームは患者と治療選択肢について話し合います。治療方針は、病変が上皮内癌か浸潤癌か、病変の程度、患者の年齢と全身状態、そして基礎疾患として内臓癌が認められるかどうかによって異なります。
チームが検討する可能性のある選択肢は以下のとおりです。
- 広範囲局所切除術 — EMPDの標準的な外科的治療法は、患部を広範囲に切除し、周囲の正常な皮膚を十分に確保することです。目標は、目に見える病変と、顕微鏡レベルでは確認できない微小な病変をすべて除去することです。
- モース顕微鏡手術 — モース手術とは、手術中に組織を顕微鏡で検査し、術者が手術終了前に切除縁が陰性であることを確認できる特殊な手術法です。モース手術は、EMPD（外陰部パジェット病）において切除縁が陰性となる可能性を高める可能性があります。
- 切除断端陽性の場合、切除を繰り返す。 切除縁が陽性の場合、チームは完全切除を確認するために再切除を検討する可能性があります。
- 局所用イミキモドクリーム — イミキモドは、特に手術を受けられない患者や、病変が小さい、あるいは再発する患者において、局所性EMPDの非外科的治療選択肢として使用される免疫活性化クリームです。効果には個人差があり、再発もよく見られます。
- 光線力学療法とレーザー療法 — どちらも非外科的治療法であり、原発性疾患の特定の患者に対して用いられてきた。その役割は一般的に特定の臨床状況に限られる。
- 放射線治療 - 手術適応とならない患者、切除断端陽性の症例、または高リスクの特徴を有する浸潤性疾患の場合には、検討される可能性がある。
- 浸潤性または転移性疾患に対する全身療法 — 局所治療後に転移または再発した浸潤性疾患の場合、腫瘍内科チームは全身療法について検討します。腫瘍がHER2陽性の場合、HER2標的療法（トラスツズマブなど）は特に重要な選択肢となります。従来の化学療法や臨床試験への参加についても検討される場合があります。
- 関連する内臓がんのスクリーニング — 外陰部のEMPDは、近隣の内臓がんの二次的な原因であったり、関連していたりする可能性があるため、特に診断の時期には、大腸内視鏡検査、膀胱鏡検査、子宮頸がん検診などのスクリーニング検査について、担当チームが通常話し合います。
EMPDは再発率が高いため、外陰部疾患に精通した医師による長期的な経過観察が不可欠です。経過観察には通常、定期的な外陰部診察と、新たな症状や目に見える変化があった場合の迅速な評価が含まれます。
医師に尋ねるべき質問
- 私のEMPDは、非侵襲性（in situ）でしたか、それとも侵襲性でしたか？
- 浸潤性の場合、浸潤の深さはどの程度でしたか？また、リンパ節への転移はありましたか？
- その病気は原発性EMPDでしたか、それとも続発性EMPDでしたか？
- 手術切除縁は陰性でしたか、それとも陽性でしたか？
- HER2検査は実施されましたか？実施された場合、結果はどうでしたか？
- 関連する内臓がん（大腸内視鏡検査、膀胱鏡検査、子宮頸がん検診など）を調べるために、他にどのような検査が必要ですか？
- 私の検査結果に基づいて、どのような治療選択肢についてご相談いただけますか？
- 切除断端に陽性所見が見られた場合、追加の手術、イミキモドクリームの使用、あるいは他の治療法を推奨されますか？
- 治療後、EMPDが再発する可能性はどれくらいありますか？
- どのくらいの頻度で経過観察の検査が必要になりますか？また、検査内容はどのようなものですか？
- 定期検診の間に注意すべき症状は何ですか？
- 私におすすめの局所治療薬やスキンケア方法はありますか？
- 外陰部疾患の専門医を受診すべきでしょうか、それとも継続的な治療のために複数の専門医からなるチームを受診すべきでしょうか？
- 私の状況に適した臨床試験はありますか？
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