鼻腔および副鼻腔の粘膜黒色腫：病理報告書の理解

Jason Wasserman MD PhDFRCPCによる
14年2026月XNUMX日

鼻腔および副鼻腔の粘膜黒色腫は、鼻と副鼻腔の内壁にある色素（メラニン）を生成する細胞であるメラノサイトから発生する、まれで急速に進行するがんです。鼻腔は鼻の奥にある空間で、空気が肺に入る通路です。副鼻腔は、上顎洞、篩骨洞、前頭洞、蝶形骨洞など、鼻の周りの骨にある空気で満たされた空間です。メラノサイトは通常、この内壁に少量存在していますが、制御不能に増殖して悪性腫瘍を形成すると、粘膜黒色腫になります。皮膚黒色腫とは異なり、粘膜黒色腫は日光への曝露が原因ではありません。この記事では、病理報告書の所見、各用語の意味、そしてそれがあなたの治療にとってなぜ重要なのかを理解するのに役立ちます。

この部位における粘膜黒色腫はどのくらい一般的ですか?

頭頸部粘膜黒色腫はまれな疾患で、全黒色腫の1％未満を占めます。頭頸部粘膜黒色腫の約80％は鼻腔または上顎洞に発生します。高齢者に最も多く見られ、若年層ではまれです。特定の性別や人種グループに多く見られるという確固たる証拠はありません。

粘膜黒色腫の原因は何ですか?

鼻腔および副鼻腔の粘膜黒色腫の正確な原因は完全には解明されていません。皮膚黒色腫とは異なり、太陽からの紫外線によって引き起こされるものではなく、タバコ、アルコール、化学物質への曝露、またはウイルス感染との関連性も証明されていません。腫瘍の中には、粘膜の既存の色素沈着部位（粘膜黒色症と呼ばれる）に発生するものもありますが、多くは明確な前駆病変なしに発生します。粘膜黒色腫は、後述のバイオマーカーの項で詳しく説明するように、皮膚黒色腫とは異なる遺伝子プロファイルを持っています。

症状は何ですか？

鼻腔および副鼻腔の粘膜黒色腫の症状は非特異的な場合が多く、副鼻腔炎や炎症性疾患に似ているため、診断が遅れることがあります。一般的な症状としては、鼻閉や鼻づまり、繰り返す鼻血、血の混じった鼻汁、顔面の圧迫感や副鼻腔の不快感などが挙げられます。内視鏡検査では、腫瘍は肉質のポリープ状の塊として観察されることがあります。腫瘍は濃い色素沈着を示す場合もありますが、半数近くは色素がほとんどなく、ピンク色や灰色に見えることもあります。診断時にリンパ節の腫大が見られる場合もあり、場合によっては癌がすでに体の遠隔部位に転移していることもあります。

診断はどのように行われますか？

粘膜黒色腫の診断は通常、鼻内視鏡検査や画像検査で疑わしい腫瘤が発見されたことから始まります。異常組織の生検が行われ、病理医が顕微鏡で検体を検査した後に診断が確定します。顕微鏡下では、粘膜黒色腫は形状が多様な非常に異常な腫瘍細胞から構成されています。上皮様細胞（大型で多角形）、紡錘形、円形、透明、形質細胞様、または未分化細胞などがあり、同じ腫瘍内に複数の細胞型が存在することもよくあります。腫瘍は細長い細胞のシート状、巣状、または束状に増殖し、下層の結合組織への浸潤がよく見られます。進行した腫瘍は軟骨や骨にまで及ぶことがあります。表面の裏打ちには、異常なメラノサイトが上方に広がっていく（パジェット様増殖と呼ばれる）か、下層に沿って配列している（レンズ状増殖と呼ばれる）場合があります。分裂中の細胞（有糸分裂像）は通常多数存在し、異常に見えることがあり、壊死（細胞死）領域もよく見られます。

これらの腫瘍の最大半数は目に見える色素を欠いているため（無色素性黒色腫と呼ばれる形態）、診断を確定するために追加の検査が必要となることがよくあります。腫瘍細胞内のタンパク質を検出するために特殊な標識抗体を使用する免疫組織化学検査は、このような場合に特に重要です。腫瘍細胞は通常、 S100、SOX10、HMB-45、Melan-A（MART1とも呼ばれる）、チロシナーゼ、MITFなどのメラノサイト関連タンパク質を発現します。単一のマーカーですべての症例を特定できないため、複数のマーカーのパネルが使用され、これらの染色は粘膜黒色腫を類似した外観の他の癌と区別するのにも役立ちます。次に、画像検査を使用して腫瘍の広がりを判断します。CTスキャンは骨の破壊を示し、手術計画に役立ちますが、MRIはより詳細な軟部組織情報を提供し、眼窩（眼球のくぼみ）、脳、または周囲の構造への増殖を評価するのに特に有用です。PET-CTスキャンは、リンパ節を評価し、遠隔転移を検出するために使用されることがあります。

粘膜黒色腫のサブタイプ

サブタイプとは、がんの全体的な特徴を共有しながらも、顕微鏡的な特徴が異なる特定の形態のことです。粘膜黒色腫のサブタイプを特定することで、腫瘍の挙動に関する追加情報を得ることができます。

• 粘膜黒子型黒色腫 — 異常なメラノサイトが、表面の内層の最下層に沿って一列に広がっていく。この増殖パターンは、鼻腔や副鼻腔の悪性黒色腫によく見られる。
• 結節性黒色腫 — 腫瘍はより緻密で丸みを帯びた塊を形成し、表面の粘膜への浸潤はほとんど見られない場合がある。診断時には既に深く浸潤していることが多い。
• デスモプラスチック粘膜黒色腫 — この稀な亜型は、密な線維組織内に紡錘形の腫瘍細胞が主に存在するのが特徴です。色素沈着がほとんど見られず、他の紡錘細胞腫瘍と類似している場合があります。神経周囲浸潤が頻繁に認められるため、診断確定には広範な免疫組織化学検査が必要となることが多いです。

侵入の深さ

浸潤深度とは、粘膜黒色腫が周囲組織にどの程度浸潤しているかを示すものです。病理医は顕微鏡下で、腫瘍が表面の裏打ちの下にどの程度深く広がっているか、また軟骨、骨、または近隣の構造に浸潤しているかどうかを評価します。CTやMRIなどの画像検査は、局所浸潤の範囲を評価するのに役立ちます。腫瘍の厚さ（Breslow深度）が病期分類に使用される皮膚黒色腫とは異なり、粘膜黒色腫の病期分類には腫瘍の厚さは使用されません。頭頸部の粘膜黒色腫のほとんどは診断時にすでに進行しているため、全体的な病期は厚さよりも局所的な広がりやリンパ節または遠隔臓器への転移に大きく依存します。

神経周囲への侵入

神経周囲浸潤とは、がん細胞が神経に付着したり、神経の外側に沿って増殖したりしている状態を指します。神経は頭頸部全体に張り巡らされており、体温、圧力、痛みなどの信号を体と脳の間で伝達しています。神経周囲浸潤は粘膜黒色腫、特にデスモプラスチック型に多く見られ、腫瘍が周囲組織に広がっていることを示し、治療後の再発リスクを高めるため、高リスク因子とみなされます。神経周囲浸潤が認められた場合は、病理報告書に記載されます。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤とは、粘膜黒色腫の癌細胞が血管またはリンパ管内に認められた状態を指します。血管は全身に血液を運び、リンパ管はリンパ液と呼ばれる液体を運びます。どちらの血管も体の他の部位とつながっているため、これらの血管に侵入した癌細胞はリンパ節、肺、肝臓などの遠隔部位に転移する可能性があります。リンパ管浸潤が認められた場合は、病理報告書に記載されます。

手術マージン

手術マージンとは、腫瘍を切除する際に外科医が切開する組織の端のことです。マージンは、切除術や切除術のように腫瘍全体を切除する手術後に評価されますが、腫瘍の一部のみを切除する生検後には通常評価されません。粘膜黒色腫は狭い空間で周囲の組織に浸潤することが多いため、マージンを確保して完全に切除することは難しく、病理医がマージンを完全に評価できるとは限りません。

• マイナスマージン — 組織の切断面には腫瘍細胞は認められない。これは腫瘍が完全に切除されたことを示唆している。
• マージンを狭める — 腫瘍細胞は切除縁付近に存在するものの、切除縁には達していない。切除縁が非常に近い場合は、追加治療の決定に影響を与える可能性があるため、最も近い腫瘍細胞から切除縁までの距離を測定し、報告することがある。
• プラスのマージン — 切除面に腫瘍細胞が認められます。これは、体内に腫瘍が残存している可能性があることを意味し、治療チームはこの所見に基づいて、追加の手術や放射線療法が適切かどうかを検討します。

リンパ節

リンパ節は、リンパ管でつながった小さな免疫器官です。粘膜黒色腫の癌細胞は、これらのリンパ管を通ってリンパ節に転移することがあります。リンパ節は、頸部郭清術と呼ばれる手術で切除される場合があり、切除されたリンパ節は顕微鏡で検査され、その結果は病理報告書に記載されます。

検査報告書には、検査したリンパ節の数と、がん細胞を含むリンパ節の数が記載されます。がん細胞を含むリンパ節は「陽性」、がん細胞を含まないリンパ節は「陰性」とされます。病理医は、リンパ節外浸潤の有無も確認する場合があります。リンパ節外浸潤とは、がん細胞がリンパ節の外被を破って周囲の組織に浸潤している状態を指します。リンパ節への浸潤は、がんが体の他の部位に転移するリスク（転移）の上昇や予後不良と関連しています。診断時には、患者の約20％がすでにリンパ節にがんを患っています。

バイオマーカーおよび分子検査

バイオマーカーとは、腫瘍細胞内のタンパク質や遺伝子変化のことで、治療方針の決定に役立つものです。鼻腔および副鼻腔の粘膜黒色腫では、バイオマーカー検査は、標的療法や免疫療​​法の選択肢を特定するために、進行期または転移期の疾患において最も頻繁に行われます。重要な点として、粘膜黒色腫の遺伝子プロファイルは、日光関連皮膚黒色腫の遺伝子プロファイルとは異なります。

KIT

KITは細胞増殖の制御に関与し、 CD117と呼ばれるタンパク質を生成する遺伝子です。KIT遺伝子の変異は、皮膚黒色腫よりも粘膜黒色腫でより多く見られます。分子検査でKIT変異が発見された場合、KITを標的とした薬剤による治療が検討されることがあります。KIT変異は腫瘍組織の分子遺伝学的検査によって検出され、結果は変異が検出されたか、変異が特定されなかったかのいずれかで報告されます。場合によっては、特定の変異名が示されることもあります。詳しくは、「黒色腫におけるKIT変異」の記事をご覧ください。

ブラフ

BRAFは細胞シグナル伝達に関わる遺伝子です。BRAF変異は皮膚黒色腫に比べて粘膜黒色腫では少ないものの、BRAF V600Eなどの変異が存在する場合は、BRAF阻害剤とMEK阻害剤を用いた標的療法が選択肢となる可能性があります。BRAF変異は分子検査によって同定され、検査結果には変異の有無と種類が記載されます。詳しくは「黒色腫におけるBRAF変異」の記事をご覧ください。

NRAS

NRASは細胞増殖シグナル伝達に関わる遺伝子の一つであり、粘膜黒色腫の一部でNRAS変異が認められます。現在、NRAS変異型黒色腫に対する特異的な標的薬は承認されていませんが、この検査結果は予後情報を提供し、臨床試験への参加資格を判断するのに役立つ可能性があります。NRAS変異は、腫瘍組織に対する分子検査によって検出されます。

PD-L1

PD-L1は、がん細胞が免疫系による検出を回避するのを助けるタンパク質です。免疫チェックポイント阻害剤と呼ばれる薬剤は、進行性黒色腫の治療の主軸であり、PD-L1検査は治療効果の可能性に関する追加情報を提供する可能性があります。PD-L1は免疫組織化学によって評価され、結果は通常、染色された腫瘍細胞の割合またはスコアとして報告されます。粘膜黒色腫は、日光関連皮膚黒色腫よりも免疫療法への反応が不安定な傾向があることに留意する必要があります。詳細については、「黒色腫におけるPD-L1と腫瘍変異負荷」の記事、または「バイオマーカーと分子検査」のセクション全体をご覧ください。

病理学的病期（pTNM）

頭頸部粘膜黒色腫の病期分類は、米国癌合同委員会（AJCC）の癌病期分類マニュアル第8版で定義されているTNM分類の独自のバージョンを用いて行われます。このシステムは、鼻腔や副鼻腔の他の癌に使用されるシステムとは異なります。腫瘍は、原発腫瘍（pT）、所属リンパ節（pN）、遠隔転移（pM）の3つのカテゴリーで分類されます。粘膜黒色腫は診断時に進行期であると考えられるため、pT1やpT2はなく、病期分類はpT3から始まります。

腫瘍のステージ（pT）

• pT3 — 腫瘍は、その厚さや大きさに関わらず、粘膜とその直下の組織に限局している。
• pT4a — 腫瘍は、より深部の軟部組織、軟骨、骨、または overlying skin（その上にある皮膚）にまで広がっている。
• pT4b — 腫瘍は脳、脳を覆う硬膜、頭蓋底、特定の脳神経、咀嚼筋（咀嚼筋間隙）、頸動脈、脊椎前方の空間、または胸部の構造にまで広がっている。

ノーダルステージ（pN）

• pN0 — 所属リンパ節には癌細胞は認められなかった。
• pN1 — 1つ以上の所属リンパ節に癌細胞が認められた。

これらのカテゴリーは、総合的な病期としてまとめられます。粘膜黒色腫はpT3から始まるため、最も初期の病期はステージIII（pT3、リンパ節転移なし、遠隔転移なし）です。ステージIVAは局所的な増殖がより深く（pT4a）またはリンパ節に転移している状態、ステージIVBは局所的な増殖が非常に進行している状態（pT4b）、ステージIVCは腫瘍が体の遠隔部位に転移している状態を表します。

予後とは何ですか？

予後とは、診断後の長期的な結果の見込みを指します。鼻腔および副鼻腔の粘膜黒色腫は進行の速い癌であり、報告されている5年生存率は約20～50％です。予後はいくつかの所見によって左右されます。

• 地域侵略の程度 — 鼻腔内に限局した腫瘍は、副鼻腔のより深い構造、骨、または眼窩に及ぶ腫瘍よりも予後が良い傾向がある。
• リンパ節転移 — リンパ節に癌が見つかった場合、遠隔転移のリスクが高く、予後も不良となる。
• 遠隔転移 — 遠隔臓器への転移は、予後不良と最も強く関連する要因である。
• 神経周囲浸潤 — この高リスクの特徴は、腫瘍が再発する可能性が高いことと関連しています。

診断後はどうなるのでしょうか?

鼻腔および副鼻腔の粘膜黒色腫の治療は、耳鼻咽喉科医、頭蓋底付近の腫瘍を担当する脳神経外科医、放射線腫瘍医、腫瘍内科医などを含む多職種チームによって計画されます。治療方針は、腫瘍の進行度と病理報告書の具体的な所見に基づいて決定されます。

腫瘍切除手術が主な治療法であり、切除縁が陰性となるように完全切除を目指します。切除縁が陽性または近接している場合、特に腫瘍発生部位における腫瘍の制御を改善するために放射線療法が併用されることがあります。進行期または転移性疾患の場合、免疫チェックポイント阻害剤を用いた免疫療法が中心となり、KITまたはBRAF遺伝子変異を有する腫瘍に対しては、これらのバイオマーカーの結果に基づいて標的療法が検討されることがあります。この癌は再発または転移する可能性があるため、治療後は画像検査と身体診察による綿密な経過観察が重要です。

医師に尋ねるべき質問

• 私の腫瘍は正確にはどこから発生したのか、また、骨や眼窩などの周囲の組織にまで広がっているのか？
• 私の病理学的ステージはどのくらいですか？また、それは私の治療にどのような意味を持ちますか？
• 腫瘍はリンパ節や遠隔臓器に転移していますか？
• 手術切除縁は陰性でしたか？また、報告書は腫瘍が完全に切除されたことを示唆していますか？
• 私の腫瘍には神経周囲浸潤はありましたか？
• KIT、BRAF、NRAS、PD-L1などのバイオマーカー検査は実施されましたか？また、その結果はどうでしたか？
• 私は標的療法または免疫療法の候補者ですか?
• 手術後に放射線治療が必要になりますか？また、その勧告に影響を与えた所見は何ですか？
• 再発の兆候にはどのようなものがありますか？また、治療後はどのように経過観察されますか？
• 私の癌の種類に対応した臨床試験はありますか？

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