十二指腸乳頭部腺癌：病理レポートの理解

ジェイソン ワッサーマン MD PhD FRCPC
2025 年 11 月 23 日

十二指腸非乳頭部腺癌は、胃のすぐ先に位置する小腸の最初の部分である十二指腸の内面を覆う腺形成細胞から発生する癌の一種です。十二指腸は、食物を胃酸、胆汁、膵酵素と混ぜ合わせることで消化において重要な役割を果たしています。十二指腸非乳頭部腺癌では、胆管と膵管が腸管に流れ込むファーター乳頭部から離れた部位で癌が発生します。非乳頭部腫瘍はこの部位から離れた部位で発生するため、初期段階では無症状で進行することが多く、大きくなるまで目立った症状が現れない場合があります。

消化管の他の腺癌と同様に、非乳頭部十二指腸腺癌は腸壁のより深層に浸潤し、進行するにつれて近くのリンパ節や他の臓器に転移する可能性があります。十二指腸は腹部の深部に位置しており、早期の腫瘍では症状がほとんどないか、非特異的な場合が多いため、早期発見は困難な場合があります。

十二指腸の解剖学

十二指腸は小腸の中で最も短い部分で、胃と空腸をつないでいます。膵臓の周りを湾曲し、食物の消化を助ける胆汁と膵酵素を受け取ります。十二指腸の内壁には、栄養素を吸収し胃酸を中和する小さな腺が多数存在します。非乳頭状腫瘍は、乳頭から離れた場所、通常は反対側の壁、または胆汁や膵液の排出が直接影響しない領域に発生します。この区別は、非乳頭状腫瘍は乳頭状癌とは異なる挙動を示し、病期分類も異なるため重要です。

十二指腸の非乳頭部腺癌の症状は何ですか?

早期の非乳頭部腺がんは、多くの場合無症状です。腫瘍が大きくなると、特に上腹部に腹痛が生じることがあります。腫瘍からのゆっくりとした出血は潜血を引き起こし、貧血、疲労感、ふらつき、息切れなどを引き起こすことがあります。腫瘍によっては、腸の通路を狭めたり塞いだりすることで、吐き気、嘔吐、食後の不快感を引き起こすこともあります。

腫瘍は非乳頭部癌であるため、乳頭部癌に比べて黄疸（皮膚や眼球が黄色くなる症状）は少ないです。しかし、腫瘍が大きい場合は、体重減少、食欲不振、腹部膨満などの症状が現れることがあります。これらの非特異的な症状は、腫瘍の検出に必要となる画像検査や内視鏡検査につながることが多くあります。

非乳頭部十二指腸腺癌に関連する危険因子は何ですか?

このがんの発症リスクを高める要因はいくつかあります。クローン病やセリアック病など、小腸に長期的な炎症を引き起こす疾患はリスクを高めます。喫煙、過度の飲酒、果物や野菜の摂取不足といった生活習慣もリスクを高める可能性があります。

十二指腸腺癌のリスクを高める遺伝性症候群は数多くあります。例えば、小腸上部に多数のポリープを形成する家族性大腸腺腫症（FAP）、DNA損傷の修復能力を低下させるリンチ症候群、そして小腸全体に特徴的なポリープを形成するポイツ・イェガース症候群などが挙げられます。これらの疾患を持つ人は、十二指腸がんの生涯リスクが高いため、綿密な経過観察を受けることがよくあります。

十二指腸乳頭部腺癌および非乳頭部腺癌

どちらのタイプの腺癌も十二指腸に発生しますが、乳頭部腺癌と非乳頭部腺癌は進行が異なります。乳頭部腫瘍はファーター乳頭部内またはその付近で発生し、胆汁の流れを阻害することで黄疸などの初期症状を引き起こす傾向があります。一方、非乳頭部腫瘍は乳頭部から離れた場所、多くの場合十二指腸の反対側の壁で発生し、出血や閉塞などの症状を引き起こす前に大きく増殖することがあります。そのため、非乳頭部腫瘍は進行期になってから発見されることが多いのです。

病理医は乳頭部腫瘍と非乳頭部腫瘍を異なる方法で評価し、異なる分類システムを用いて病期分類を行います。また、腫瘍の成長と広がりのパターンが異なるため、推奨される治療法も異なる場合があります。

この診断はどのように行われますか？

原因不明の腹痛、貧血、閉塞症状がある場合、CTスキャンやMRIスキャンなどの画像検査を受けることがよくあります。これらの検査では、腫瘤、十二指腸壁の肥厚、閉塞の兆候が明らかになることがあります。十二指腸の内面を直接観察するために、上部内視鏡検査が行われることがよくあります。内視鏡検査により、医師は腫瘍を観察でき、生検のために組織片を採取することができます。

生検では、病理医が顕微鏡で組織を検査し、異常な腺構造、肥大した不規則な核、その他腺癌を確定する特徴を探します。生検は腫瘍のごく一部しか採取しないため、多くの場合、手術で腫瘍全体を切除した後で初めて全容が明らかになります。切除標本の検査により、病理医は腫瘍の大きさ、悪性度、浸潤深度、そして癌が血管、リンパ管、神経に浸潤しているかどうかを判断できます。

免疫組織化学検査は、診断の確定や他の腫瘍の除外に役立つ場合があります。この検査では、細胞内の特定のタンパク質が染色されます。特定の染色パターンによって、腺癌を神経内分泌腫瘍、リンパ腫、または膵臓や胃などの近隣臓器からの転移性癌と区別することができます。

組織学的グレード

グレードは、がん細胞が正常な十二指腸腺形成細胞にどの程度類似しているかを表します。正常な十二指腸腺は、栄養素の吸収と胃酸の中和を担う、円形または管状の構造です。腺がんの場合、がん細胞は依然として腺様構造を形成する場合もあれば、その能力を失う場合もあります。

高分化型腫瘍は多くの腺を形成し、正常組織と多少類似した外観を示します。中分化型腫瘍は腺の数が少なく、形状や大きさにばらつきが見られます。低分化型腫瘍は識別可能な腺をほとんど形成せず、外観ははるかに異常です。少数の腫瘍は未分化型であり、腺形成が認められません。高分化型腫瘍はより急速に増殖し、転移する可能性が高くなります。

腫瘍の進展（浸潤の深さ）

十二指腸乳頭部以外の腺癌は、腸の内壁である上皮から始まります。上皮の下には、薄い結合組織層である粘膜固有層があり、その下に血管とリンパ管を含む粘膜下層があります。その下には、食物の移動を担う厚い筋肉層である筋層があります。十二指腸の外側は漿膜で覆われています。

腫瘍が成長するにつれて、十二指腸壁のより深い層に浸潤する可能性があります。粘膜に限局した腫瘍は悪性度が低く、筋層固有層、漿膜、または周辺臓器に浸潤した腫瘍は転移のリスクが高くなります。浸潤の深さは、癌の病期分類において重要な役割を果たす病理学的Tステージを決定するために用いられます。

神経周囲への侵入

神経周囲浸潤（PNI）とは、腫瘍周囲の組織内でがん細胞が神経の周囲に認められる状態を指します。神経は、痛みや温度などの情報を伝えるケーブルのような役割を果たしています。神経に沿って増殖するがん細胞は、周囲の組織に深く浸潤する可能性があり、腫瘍の完全切除を困難にします。この所見は再発リスクの上昇と関連しており、予後に影響を与えるため病理報告書に記載されます。

リンパ管浸潤

リンパ管浸潤（LVI）とは、がん細胞が腫瘍付近の血管またはリンパ管に侵入した状態を指します。血管は全身に血液を運び、リンパ管はリンパ液をリンパ節に運びます。がん細胞がこれらの血管に侵入すると、リンパ節や遠隔臓器に転移する可能性があります。この所見は、転移の可能性を高め、腫瘍の病期を判断する上で重要です。

マージン

切除縁とは、手術で切除された組織の端の部分を指します。腫瘍が切除された後、病理医は切除縁を検査し、切除面に癌細胞が存在しないことを確認します。切除縁が陰性とは、腫瘍が完全に切除されたことを意味し、切除縁が陽性とは、癌細胞が組織の端に達していることを意味し、腫瘍が残存している可能性を示唆します。可能な場合は、病理医は腫瘍と最も近い切除縁との距離も報告します。切除縁の状態は、追加治療の必要性を判断する上で重要な情報となります。

特殊な顕微鏡的特徴

十二指腸乳頭部以外の腺癌の中には、その挙動に関する追加情報を提供する特徴を持つものがあります。印環細胞の特徴は、癌細胞が粘液で満たされ、核が片側に押しやられることで生じます。これらの腫瘍は、しばしばより悪性度が高い挙動を示します。粘液性の特徴は、大量の粘液を産生する腫瘍を指します。腫瘍の半分以上が粘液産生細胞で構成されている場合、粘液性腺癌と呼ばれます。まれに、腫瘍が扁平上皮分化を示すことがあります。これは、一部の癌細胞が皮膚や食道に見られる扁平細胞に似ていることを意味します。この珍しい特徴もまた、より悪性度が高い挙動を示す可能性があります。

リンパ節

十二指腸付近のリンパ節は、がんの有無を調べるために手術時に切除されるのが一般的です。がん細胞は腫瘍からリンパ管を通ってリンパ節へと移動します。病理医は、検査したリンパ節の総数とがん細胞を含むリンパ節の数を報告します。がん細胞がリンパ節の外被を突き破って周囲組織に浸潤した場合、これを節外浸潤と呼びます。リンパ節転移は病理学的N病期を決定するために用いられ、予後を予測する上で最も重要な指標の一つです。

病理学的病期（pTNM）

病理学的ステージは、手術時点でのがんの広がり具合を表します。ステージは、腫瘍が十二指腸壁をどの程度深く浸潤しているか（Tカテゴリー）、がんが近隣のリンパ節に転移しているかどうか（Nカテゴリー）、そして遠隔臓器に転移しているかどうか（Mカテゴリー）に基づいて決定されます。リンパ節に転移していない早期の腫瘍は、一般的に予後が良好です。周囲の臓器に浸潤したり、複数のリンパ節に転移したりする進行した腫瘍は、追加の治療が必要になる場合があります。医療チームは、病理学的所見と画像診断結果を総合的に判断し、最終的なステージを決定し、個々の患者様に合わせた治療計画を作成します。

バイオマーカー

バイオマーカー検査は、腫瘍の挙動を理解し、特定の治療法が有効かどうかを判断する上で医師の助けとなります。十二指腸腺癌の最も重要なバイオマーカーは、ミスマッチ修復（MMR）タンパク質とHER2です。検査は生検組織または手術後の腫瘍で行うことができます。

MMR検査では、DNA損傷の修復を助ける4つのタンパク質（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）を評価します。これらのタンパク質のうち1つ以上が欠損している場合、腫瘍はミスマッチ修復欠損（dMMR）と呼ばれます。これらの腫瘍は、DNA修復障害のもう一つの指標であるマイクロサテライト不安定性（MSI）を示すことがよくあります。ミスマッチ修復欠損腫瘍を特定することは重要です。なぜなら、これらのがんは、複数のがん種に使用できる免疫療法の一種である免疫チェックポイント阻害剤によく反応する可能性があるからです。また、この検査は、多発性がんのリスクを高める遺伝性疾患であるリンチ症候群の患者を特定するのにも役立ちます。

HER2は、特に進行がんや再発がんにおいて検査対象となるもう一つのバイオマーカーです。HER2は、一部のがん細胞の表面に存在するタンパク質です。HER2活性が上昇した腫瘍はHER2陽性と呼ばれ、これらのがんに対してはいくつかの分子標的療法が利用可能です。HER2検査は乳がんと胃がんで最も一般的に用いられていますが、十二指腸腺がんを含む進行消化器がんへの適用も増加しています。

病理学者は免疫組織化学を用いてこれらのタンパク質を測定し、場合によってはPCRや次世代シークエンシングなどの分子生物学的検査を追加して遺伝子変異を特定します。これらの結果は、治療方針の決定や標的療法の特定に役立ちます。

予後

十二指腸乳頭部以外の腺癌の予後は、腫瘍のステージ、グレード、浸潤の深さ、リンパ節転移の有無、そしてリンパ血管浸潤か神経周囲浸潤かによって異なります。リンパ節や遠隔臓器への転移前に早期に発見された腫瘍は、予後が良好です。乳頭部以外の腫瘍は、乳頭部腫瘍よりも発症が遅れることが多く、予後に影響を及ぼす可能性があります。それでも、特に腫瘍が限局している場合は、手術や最新治療が奏効する症例が多くあります。医療チームは、病理学的所見と画像診断結果に基づいて予後を推定し、適切な治療を推奨します。

診断後

病理報告書が完成したら、担当医が所見を一緒に確認し、今後の治療方針についてご説明します。がんの転移の有無を確認するために、追加の画像検査が行われる場合もあります。多くの患者さんは、化学療法、免疫療法、臨床試験への参加といった治療選択肢について相談するために、腫瘍内科医に紹介されます。手術が最初の治療ステップであった場合は、再発の経過観察として定期的な画像検査と血液検査が行われることがあります。担当の医療チームは、腫瘍の特徴と患者さんの全般的な健康状態に基づいて、個別の治療計画を作成します。

医師に尋ねるべき質問

• 私の腫瘍は十二指腸の正確にどの場所で始まったのでしょうか?

• 腫瘍はリンパ節または近くの臓器に広がりましたか?

• 腫瘍のグレードは何でしたか？

• 病理学報告書にはリンパ管または神経周囲浸潤が見られましたか?

• 手術マージンはきれいでしたか?

• 追加の画像検査や治療が必要ですか?

• MMR や HER2 などのバイオマーカー検査は私の腫瘍に関連していますか?

• 今後の治療の選択肢は何ですか?