Jason Wasserman MD PhD FRCPC
2026 년 4 월 15 일
미만성 거대 B 세포 림프종(DLBCL) 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 성인에게 가장 흔한 림프종 유형입니다. 이는 B세포, 즉 신체의 감염 방어 기능을 담당하는 백혈구에서 시작되는 공격적인 암입니다. "미만성"이라는 용어는 암세포가 느리게 성장하는 림프종에서 보이는 조밀하고 둥근 덩어리를 형성하는 대신, 영향을 받은 조직 전체에 편평하고 판 모양으로 퍼져나가는 양상을 나타냅니다. 공격적인 성향에도 불구하고 DLBCL은 많은 환자에서 완치가 가능하며, 대부분의 경우 치료 목표는 장기 관해 또는 완치입니다. 이 글에서는 병리 보고서의 소견, 각 용어의 의미, 그리고 치료에 있어 그 중요성을 이해하는 데 도움을 드리고자 합니다.
미만성 거대 B 세포 림프종의 증상은 무엇입니까?
가장 흔한 증상은 빠르게 커지는 덩어리 또는 부기이며, 대부분 목, 겨드랑이 또는 사타구니에 통증은 없지만 빠르게 커지는 혹이 생기는 것으로, 이는 종양의 비대증으로 인해 발생합니다. 림프절미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 신체의 거의 모든 부위에서 발생할 수 있으므로 첫 증상은 림프종이 발생하는 위치에 따라 다릅니다. 흉부에 종괴가 생기면 기침, 호흡 곤란 또는 흉골 뒤쪽의 압박감이 나타날 수 있습니다. 복부 림프종은 통증, 복부 팽만감 또는 포만감을 유발할 수 있습니다. 뇌, 뼈, 피부 또는 기타 림프절 외 부위(림프절 외부의 장기 및 조직)에 림프종이 발생하면 해당 부위에 특정한 증상이 나타납니다.
많은 환자들이 원인 불명의 발열, 심한 야간 발한, 6개월 동안 체중의 10% 이상이 의도치 않게 감소하는 등의 일반적인 증상(B 증상)을 경험합니다. 피로감과 식욕 부진도 흔하게 나타납니다. DLBCL은 빠르게 진행되기 때문에 증상이 수개월이 아닌 수주 만에 나타나고 악화되는 경우가 많습니다. 따라서 진단 후 신속한 평가와 치료가 중요합니다.
미만성 거대 B세포 림프종의 원인은 무엇입니까?
대부분의 경우, 단일 원인을 특정하기는 어렵습니다. 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 유전적 요인이 아닌, 사람의 생애 동안 B세포에서 발생하는 돌연변이 및 염색체 변형과 같은 후천적 유전적 변화로 인해 발생합니다. 이러한 변화는 B세포의 성장과 생존을 조절하는 정상적인 기능을 방해하여, 하나의 비정상적인 B세포가 증식하여 악성 거대 세포 집단을 형성하게 합니다.
미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 발병 위험을 높이는 요인은 여러 가지가 있습니다. HIV 감염, 장기 이식 후 장기간 면역억제제 복용, 또는 선천성 면역결핍증으로 인한 면역 체계 약화는 위험을 크게 증가시키는데, 이는 면역 체계가 정상적인 B세포 증식을 억제하는 기능과 면역억제 환자에게 더 흔한 엡스타인-바 바이러스(EBV) 감염이 림프종 발병을 유발할 수 있기 때문입니다. 만성 자가면역 질환과 DLBCL로 진행되는 저등급 림프종 병력(아래에서 자세히 설명) 또한 위험 요인으로 알려져 있습니다. DLBCL은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 고령일수록 발병률이 높습니다. 남성이 여성보다 약간 더 흔하게 발병합니다.
진단은 어떻게 이루어 집니까?
미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 진단은 병변 부위의 조직을 현미경으로 검사해야만 가능합니다. 생검 조직 샘플을 얻기 위해 생검을 시행하는데, 이는 림프절 전체를 제거하는 절제 생검이거나, 외과적 절제가 불가능한 경우 종괴를 채취하는 중심침 생검입니다. 미세침 흡인만으로는 충분하지 않습니다. 병리학 자 현미경으로 조직을 검사하고 진단을 확정하고, 기원 세포의 하위 유형을 결정하고, 예후 및 치료에 영향을 미치는 추가적인 특징을 파악하기 위해 일련의 특수 검사를 수행합니다.
이러한 테스트에는 다음이 포함됩니다. 면역 조직 화학 (면역조직화학)은 림프종 세포에서 특정 단백질을 검출하는 데 사용됩니다. 유세포 분석 세포 표면 단백질의 특성을 규명하기 위해, 물고기 MYC, BCL2 및 BCL6와 관련된 특정 염색체 재배열을 찾습니다. 차세대 시퀀싱 일부 센터에서는 분자 아형을 더 자세히 규명하기 위해 추가 검사를 시행하기도 합니다. 진단이 확정되면 PET/CT 영상, 혈액 검사, 그리고 경우에 따라 골수 생검을 통해 질병의 진행 정도를 파악합니다.
미만성 거대 B 세포 림프종은 현미경으로 어떻게 보입니까?
현미경으로 관찰했을 때, 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 비정상적인 대형 B세포로 구성되어 있습니다. 이 세포들은 정상 림프구보다 훨씬 크고, 크고 뚜렷한 핵소체(핵 내부의 조밀한 구조물)를 가진 핵(세포 내 DNA를 저장하는 부분)이 특징입니다. 세포 분열 속도가 매우 빠르며, 분열 중인 세포(유사분열상)를 쉽게 관찰할 수 있습니다. 림프종 세포는 조밀한 여포성 군집을 형성하는 대신 림프절이나 조직 전체에 평평한 판 모양으로 퍼져나가는 확산성 증식 양상을 보입니다. 이러한 침윤성 성장은 영향을 받은 조직의 정상적인 구조를 대체하며, 종양이 충분히 커지면 주변 조직까지 침범할 수 있습니다.
세포의 외형은 다양할 수 있습니다. 대부분의 경우 중심모세포 형태(둥근 또는 타원형 핵과 여러 개의 작은 핵소체를 가진 세포) 또는 면역모세포 형태(하나의 큰 중심 핵소체와 풍부한 세포질을 가진 세포)를 보입니다. 드물게는 역형성 세포(매우 크고 불규칙한 모양의 세포) 및 형질모세포 형태가 나타납니다. 이러한 형태학적 변형은 병리 보고서에 기록되며 특정 진단 및 치료에 영향을 미칠 수 있습니다.
기원 세포: GCB형 대 ABC형 아형
DLBCL 병리 보고서에서 가장 중요한 정보 중 하나는 다음과 같습니다. 기원세포 림프종 세포가 B세포 발달의 어느 단계와 가장 유사한지를 설명하는 분류법입니다. 이 분류법은 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)을 크게 두 가지 분자 아형, 즉 배중심 B세포 유사형(GCB)과 활성화 B세포 유사형(ABC)으로 나누며, 예후와 관련이 있고 치료법 선택에 있어 점점 더 중요해지고 있습니다.
B세포는 일반적으로 림프절 내부의 배중심(germinal center)이라는 구조를 통과하며, 이곳에서 집중적인 유전적 재구성을 거쳐 특정 감염을 인식하는 능력을 정교하게 조절합니다. GCB형 DLBCL은 이 배중심 단계의 B세포와 유사하며, ABC형 DLBCL은 배중심을 떠나 활성화된 성숙 상태의 B세포와 유사합니다. 미분류 또는 비GCB형이라고 불리는 세 번째 범주는 표준 면역조직화학 기반 분류에 따라 어느 그룹에도 명확하게 속하지 않는 경우를 포함합니다.
기원 세포는 표준화된 알고리즘을 사용하는 면역조직화학을 통해 결정됩니다. 한스 알고리즘이 방법은 CD10, BCL6, MUM1의 세 가지 단백질 마커 결과를 종합하여 림프종을 GCB 또는 비GCB 범주로 분류합니다. 차세대 염기서열 분석을 통한 유전자 발현 프로파일링은 보다 정확한 분자 분류를 제공하지만, 아직 일상적인 임상 현장에서 보편적으로 사용되지는 않습니다.
GCB형 DLBCL 일반적으로 표준 R-CHOP 화학 요법을 사용하면 예후가 더 좋으며, 환자의 약 60~70%가 장기 관해를 달성합니다. ABC형 DLBCL ABC형 림프종은 R-CHOP 요법에 대한 반응이 좋지 않고 예후도 다소 불량하여 표준 치료 시 장기 관해율이 약 40~50%에 불과합니다. 이러한 차이로 인해 NF-κB 경로 활성화가 림프종 세포 생존의 핵심 동인인 ABC형 질환에 특화된 새로운 약제, 예를 들어 이브루티닙(BTK 억제제)과 레날리도마이드 등을 시험하는 임상 시험이 활발히 진행되고 있습니다. 새로운 치료법이 개발됨에 따라 세포 기원 분류의 임상적 중요성과 치료 선택에 미치는 영향은 계속해서 발전하고 있습니다.
면역조직화학 검사 결과
면역 조직 화학 (면역조직화학) 검사는 림프종 세포에서 특정 단백질을 식별하는 검사로, 진단 확정, 기원 세포 아형 판별, MYC 및 BCL2 발현 평가, 그리고 유사하게 나타날 수 있는 다른 림프종을 배제하는 데 필수적입니다. 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)의 전형적인 단백질 프로필은 다음과 같습니다.
- CD20 - 긍정적인. CD20은 대부분의 B세포 표면과 대다수의 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 환자에서 발현됩니다. 또한 DLBCL 치료의 핵심인 단클론 항체 리툭시맙의 표적이기도 합니다. 드물게 CD20 음성인 경우도 있으며, 이는 치료 선택에 중요한 의미를 갖습니다.
- PAX5 - 긍정적인. 림프종 세포의 B세포 기원을 확인시켜주는 전사 인자(유전자를 켜거나 끄는 단백질).
- BCL6 — 양성 약 70~80%의 경우에서 BCL6는 정상적으로 배중심 형성을 유도하는 단백질입니다. DLBCL에서 BCL6의 발현은 많은 경우 림프종이 배중심에서 기원했음을 반영합니다.
- CD10 - 양성 또는 음성, 기원 세포 아형에 따라 다릅니다. GCB형에서는 양성이고, ABC형에서는 일반적으로 음성입니다. 한스 알고리즘의 일부로 사용됩니다.
- MUM1(IRF4) — 양성 또는 음성, 기원 세포 아형에 따라 다릅니다. GCB형에서는 음성이고, ABC형에서는 일반적으로 양성입니다. 한스 알고리즘의 일부로 사용됩니다.
- BCL2 — 긍정적이든 부정적이든. BCL2는 세포 사멸을 억제하여 림프종 세포의 생존을 돕는 단백질입니다. 면역조직화학 검사에서 BCL2 발현은 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 환자의 약 50~60%에서 관찰됩니다. BCL2 발현의 중요성은 기원 세포 아형과 BCL2 단백질이 MYC 단백질과 함께 발현되는지 여부에 따라 달라지며, 이는 이중 발현 림프종으로 정의될 수 있습니다(아래 참조).
- CD5 음성 대부분의 경우 그렇습니다. DLBCL의 소수(약 5~10%)는 CD5를 발현하는데, 이는 보다 공격적인 임상 경과와 관련이 있으며 특정 전구 B 세포 집단에서 유래하는 것으로 생각됩니다.
- CD23 음성.
- 사이클린 D1 - 음성. 대세포가 나타나는 경우가 있는 맨틀세포림프종을 배제하는 데 도움이 됩니다.
- CD3 음성 림프종 세포에서 이러한 현상이 관찰되었으며, 이는 해당 세포들이 T 세포가 아님을 확인시켜 줍니다.
- 기 67 - 높은, 일반적으로 60~90% 이상입니다. Ki-67은 활발하게 분열하는 세포의 비율을 측정하며, 높은 값은 DLBCL의 공격적이고 빠르게 증식하는 특성을 반영합니다.
MYC, BCL2 및 이중 발현 개념
MYC와 BCL2라는 두 단백질은 DLBCL에서 특히 중요한데, 면역조직화학 검사에서 이 두 단백질이 동시에 발현되는 경우 예후가 좋지 않은 환자군을 식별할 수 있기 때문입니다. 병리 보고서에는 이러한 결과가 기술되어 있으며, "이중 발현 림프종"이라는 용어가 사용될 수 있습니다.
MYC는 세포의 빠른 증식을 촉진하는 단백질로, 세포 분열 속도를 빠르게 합니다. BCL2는 세포 사멸을 억제하는 단백질로, 세포가 죽어야 할 때에도 살아남도록 합니다. 일반적으로, 하나의 세포에서 이 두 단백질이 동시에 활성화되면 강력한 암 유지 조합이 형성되어 세포가 빠르게 증식하고 사멸되지 않습니다. MYC 단백질(일반적으로 세포의 40% 이상에서 양성)과 BCL2 단백질(일반적으로 세포의 50% 이상에서 양성)이 동일한 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)에서 면역조직화학 검사로 모두 검출될 경우, 이중 발현 림프종으로 분류됩니다. 이는 전체 DLBCL 사례의 약 20~30%에서 발생하며, 이중 발현이 없는 DLBCL에 비해 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다.
면역조직화학으로 검출되는 단백질 동시 발현은 FISH로 검출되는 유전자 재배열과는 다르다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. MYC 유전자와 BCL2 유전자(그리고 때로는 BCL6)가 모두 재배열된 경우, 즉 DNA 조각들이 염색체 상의 새로운 위치로 이동한 경우, 해당 림프종은 특정 유형으로 분류됩니다. MYC 및 BCL2 재배열을 동반한 고등급 B세포 림프종 (때때로 "이중 타격" 림프종이라고도 불리는) 이중 발현 DLBCL은 표준 DLBCL과는 다른, 더욱 공격적인 질환으로 치료법이 다릅니다. 이중 발현 DLBCL과 이중 타격 림프종은 일부 겹치는 부분이 있지만 동일한 질환은 아닙니다. 많은 이중 발현 림프종은 유전자 재배열이 없으며, 치료 방침도 다릅니다.
MYC, BCL2 및 BCL6 유전자 재배열에 대한 FISH 검사
물고기 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)의 모든 환자에게 특정 유전자 재배열 여부를 확인하기 위해 형광 현미경을 이용한 제자리 혼성화(FISH) 검사를 강력히 권장합니다. FISH는 형광 프로브를 사용하여 유전자가 염색체 상의 정상 위치에서 이동했는지 여부를 감지하는데, 이러한 결과를 유전자 재배열이라고 합니다. 재배열 or 전위DLBCL에서 FISH는 MYC, BCL2 및 BCL6의 세 가지 유전자 재배열을 찾는 데 사용됩니다.
검사는 일반적으로 순차적으로 진행됩니다. MYC 유전자는 공격적인 행동의 가장 중요한 원인이므로 먼저 검사합니다. MYC 유전자 재배열이 발견되면 BCL2 유전자를 검사하고, 많은 경우 BCL6 유전자도 검사합니다. MYC 유전자 재배열이 발견되지 않더라도 임상 상황 및 지역 관행에 따라 추가적인 FISH 검사를 시행할 수 있습니다.
FISH 검사 결과에 따라 림프종이 분류되고 보고됩니다.
- 재배열이 감지되지 않았습니다. 이 림프종은 달리 분류되지 않은 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL-NOS)으로 분류되며 표준 R-CHOP 기반 요법으로 치료됩니다.
- MYC 유전자 재배열 단독 발생 (BCL2 유전자 재배열 없음) — 이 림프종은 여전히 DLBCL-NOS로 분류되며 "MYC 재배열을 동반한 DLBCL"로 보고됩니다. 이러한 소견은 재배열이 없는 DLBCL보다 더 공격적인 양상을 보이지만, 진단 및 치료 접근 방식은 이중 타격 질환과 같은 방식으로 변경되지는 않습니다.
- MYC 및 BCL6 재배열(BCL2 재배열 제외) — 이 림프종은 여전히 DLBCL-NOS로 분류되며 "MYC 및 BCL6 재배열을 동반한 DLBCL"로 보고됩니다. 이는 이중 타격 림프종과는 구별되며 DLBCL과 동일하게 관리되지만 예후는 다소 좋지 않을 수 있습니다.
- MYC 및 BCL2 재배열(BCL6 재배열 유무와 관계없음) — 진단명이 DLBCL에서 변경됩니다. MYC 및 BCL2 재배열을 동반한 고등급 B세포 림프종 — “이중 타격” 림프종. 이는 일반적인 R-CHOP 요법보다 더 공격적인 특징을 보이며, 대개 더 집중적인 치료가 필요합니다.
알아두어야 할 중요한 기술적 한계점이 있습니다. MYC 유전자 재배열을 검출하는 데 사용되는 FISH 프로브는 MYC 유전자의 모든 가능한 절단점을 포함하지 않습니다. MYC 유전자에 작은 DNA가 삽입되거나 MYC 유전자가 다른 염색체 위치로 이동하는 경우, 또는 특이한 절단점에서 발생하는 재배열과 같은 일부 재배열은 표준 분리형 FISH 프로브로는 검출되지 않을 수 있습니다. 이러한 숨겨진 재배열을 확인하기 위해서는 다른 프로브 설계(융합 프로브 분석법)가 필요할 수 있습니다. 마찬가지로, 드문 BCL2 재배열도 표준 FISH 검사에서 간과될 수 있습니다. 즉, FISH 검사 결과가 음성으로 나왔다고 해서 모든 경우에 재배열이 완전히 배제되는 것은 아닙니다. 임상 소견이 매우 의심스러운 경우, 의료진이나 병리과 전문의는 추가 검사를 권장할 수 있습니다.
IRF4 유전자 재배열을 동반한 대형 B세포 림프종
분자생물학적 관점에서 중요한 추가 소견 중 하나는 IRF4 유전자 재배열입니다. 두경부 림프절에 국한된 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)을 앓는 젊은 환자에서, 면역조직화학 검사 결과 림프종 세포에서 IRF4(MUM1이라고도 함)라는 단백질이 강하고 균일하게 발현되는 경우, 병리학자는 일반적으로 IRF4 유전자 재배열을 확인하기 위해 FISH 검사를 시행합니다. IRF4 재배열이 발견되면 진단은 DLBCL에서 완전히 다른 질환으로 변경됩니다. IRF4 유전자 재배열을 동반한 대형 B세포 림프종이는 생물학적 특성이 다르고 일반적으로 예후가 더 좋은 별개의 질환입니다. 이 질환을 정확히 진단하는 것이 중요한데, 표준 DLBCL처럼 치료할 경우 과잉 치료될 수 있기 때문입니다. 병리 보고서에는 IRF4 검사 시행 여부와 결과가 기록되어 있을 것입니다.
MYD88 돌연변이와 림프절 외 DLBCL
경우에 따라, 특히 생검 조직의 크기가 작거나 림프종이 뇌, 고환 또는 기타 드문 부위와 같은 림프절 외 부위에서 발생하는 경우, 특정 유전자 돌연변이에 대한 추가적인 분자 검사가 진단 확정에 도움이 될 수 있습니다. MYD88 돌연변이(가장 흔한 L265P 변이)는 원발성 중추신경계 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)과 원발성 고환 DLBCL의 대다수에서 발견되며, 드문 부위의 생검에서 이 돌연변이가 검출되면 조직량이 제한적인 경우 림프종 진단을 뒷받침할 수 있습니다. MYD88 검사는 모든 DLBCL 생검에서 일상적으로 시행되는 것은 아니지만, 임상적으로 필요한 경우 시행될 수 있습니다.
저등급 림프종에서 고등급 림프종으로의 변형
모든 DLBCL이 새로 발생하는 것은 아닙니다(이전에 저등급 림프종이 없었던 상태에서 처음 나타나는 경우). DLBCL 사례 중 일부는 형질전환을 통해 발생하는데, 이는 천천히 자라는(양성) 림프종이 추가적인 유전적 변이를 획득하여 공격적인 질병으로 전환되는 과정입니다. DLBCL로 형질전환될 수 있는 저등급 림프종에는 다음과 같은 것들이 있습니다. 여포 성 림프종, 소림프구성 림프종, 만성 림프 구성 백혈병, 노드 결절외 변연부 림프종예산 및 림프형질세포성 림프종.
형질전환된 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 일반적으로 새로 발생한 DLBCL보다 더 공격적인 양상을 보이며 치료가 더 어려울 수 있으므로 이를 인지하는 것이 중요합니다. 병리 보고서에는 거대 세포 집단과 함께 저등급 림프종 성분이 잔존하는지 여부를 기준으로 DLBCL이 형질전환을 통해 발생했는지 여부가 명시됩니다. 만약 이전에 저등급 림프종 병력이 있다면, 의료진은 DLBCL이 형질전환에 의한 것인지 여부와 그것이 치료 계획에 미치는 영향을 고려할 것입니다.
준비
미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 루가노 분류법을 사용하여 병기를 결정하는데, 이 분류법은 림프종이 신체에 얼마나 널리 퍼졌는지를 나타냅니다. 병기 결정은 PET/CT 영상 촬영을 통해 이루어지며, 경우에 따라 골수 생검 및 요추 천자(뇌와 척수 주변의 체액 침범 여부 확인)를 시행하기도 합니다. PET/CT는 신체 전체에 걸쳐 대사적으로 활성적인 질병을 탐지하고 치료 반응을 측정하는 기준점으로 활용되기 때문에 선호되는 영상 진단 방법입니다.
- 1단계 — 단일 림프절 영역 또는 단일 림프절 외 부위가 침범되었습니다.
- 2단계 — 횡격막의 같은 쪽에 있는 두 개 이상의 림프절 부위가 침범되었거나, 같은 쪽에 있는 국소 림프절 침범을 동반한 단일 림프절 외 부위가 침범된 경우.
- 3단계 — 횡격막 양쪽의 림프절 부위가 관련되어 있습니다.
- 4단계 — 림프종이 골수, 간, 폐 또는 중추신경계와 같은 하나 이상의 림프절 외 장기로 전이되었습니다.
편지들 A B A는 B 증상의 부재를, B는 증상의 존재를 나타내기 위해 추가됩니다. 종괴성 질환(일반적으로 10cm 이상의 단일 종괴로 정의됨)은 치료 결정에 영향을 미치기 때문에 언급됩니다. 진행성 단계라고 해서 반드시 긴급한 치료가 필요한 것은 아닌 많은 저위험 림프종과는 달리, 진행성 DLBCL은 질병이 빠르게 진행되기 때문에 신속한 치료가 필요합니다.
위험 계층화: 국제 예후 지수
국제 예후 지수(IPI)는 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)의 예후를 예측하고 치료 강도를 결정하는 데 널리 사용되는 점수 시스템입니다. 진단 시 존재하는 다섯 가지 불리한 요인(60세 이상, 진행된 병기(3기 또는 4기), 두 개 이상의 림프절 외 침범, 높은 혈중 LDH 수치(빠른 세포 회전율을 나타내는 지표), 저하된 활동 능력) 각각에 1점을 부여합니다.
환자들은 저위험군(0~1점), 저중위험군(2점), 고중위험군(3점), 고위험군(4~5점)으로 분류됩니다. IPI 점수가 높을수록 표준 치료에 대한 반응률과 전체 생존율이 낮아집니다. 개정된 IPI(R-IPI)는 분류 기준을 약간 단순화했습니다. 의료진은 환자의 IPI 점수를 계산하고 다른 검사 결과와 함께 치료 방향을 결정하는 데 활용할 것입니다.
예후는 무엇입니까?
미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 공격적인 암이지만, 완치 가능성이 있습니다. 이는 완치가 드물지만 수년간 질병 진행을 억제할 수 있는 많은 양성 림프종과 구별되는 특징입니다. 최신 1차 항암면역요법을 통해 환자의 약 60~70%가 장기 관해를 달성하며, 이들 중 상당수는 완치된 것으로 간주됩니다. 초기 치료에 반응하지 않거나 재발한 환자는 더욱 어려운 상황에 직면하지만, 줄기세포 이식 및 새로운 면역요법을 포함한 구제 요법을 통해 관해를 얻을 수 있는 추가적인 기회를 제공합니다.
예후와 관련된 구체적인 요인은 다음과 같습니다.
- IPI 점수 — 위험 요인이 적은 환자(0~1개)는 표준 R-CHOP 요법으로 약 70~80%의 환자에서 장기 관해를 달성합니다. 위험 요인이 많은 환자(4~5개)는 약 40~50%의 환자에서 장기 관해를 달성합니다.
- 기원 세포 — 일반적으로 GCB형은 표준 R-CHOP 치료에서 ABC형보다 예후가 좋지만, 치료 접근법이 개선됨에 따라 이러한 격차는 좁아지고 있습니다.
- 이중 표현 상태 — MYC와 BCL2 단백질의 동시 발현은 동시 발현이 없는 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)에 비해 장기 관해율이 약 20~30% 낮다는 것과 관련이 있지만, 그 영향은 임상적 상황에 따라 다릅니다.
- 이중 타격 림프종 — MYC와 BCL2 유전자 재배열은 표준 R-CHOP 요법으로 치료했을 때 상당히 나쁜 예후를 보이며, 이러한 환자들은 일반적으로 더 집중적인 치료를 받습니다.
- 병기 및 진행된 질환 — 종양이 크지 않고 진행되지 않은 단계의 질환은 예후가 매우 좋습니다. 종양이 크거나 진행된 단계의 질환은 재발 위험이 더 높습니다.
- 치료에 대한 반응 — 치료 후 PET/CT 검사에서 완전한 대사 반응을 보이는 것이 장기적인 완치를 예측하는 가장 강력한 지표입니다. 치료 후 PET 검사에서 잔존 질환이 발견된 환자는 재발 위험이 상당히 높습니다.
- 중추신경계 관련 — 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)이 중추신경계(뇌 또는 척수)로 전이되는 경우는 진단 시 약 5%의 사례에서 발생하며, 나머지 사례에서는 재발 시에 발생합니다. 이러한 전이는 예후가 좋지 않으며 특별한 치료가 필요합니다.
진단 후에는 무슨 일이 일어나나요?
미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 빠르게 진행되기 때문에 일반적으로 진단 후 며칠에서 몇 주 이내에 치료가 시작됩니다. 대부분의 환자는 혈액종양 전문의 또는 림프종 전문의에게 진료를 의뢰받습니다. 대부분의 환자에서 치료의 목표는 완치입니다.
대부분의 환자에게 적용되는 표준적인 1차 치료법은 다음과 같습니다. R-CHOP R-CHOP 요법은 리툭시맙(항-CD20 항체)과 사이클로포스파미드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프레드니손의 네 가지 항암제를 병용하는 치료법입니다. R-CHOP는 3주 간격으로 투여하며, 진행성 질환의 경우 일반적으로 6주기, 제한성 질환의 경우 3~4주기를 시행하고, 이후 병변 부위에 방사선 치료를 병행하는 경우가 많습니다. 치료 반응은 치료 후 PET/CT 검사를 통해 평가합니다.
특정 하위 그룹을 위한 새로운 1차 치료법이 개발되었습니다. 폴라-R-CHP CD79b를 표적으로 하는 항체-약물 접합체인 폴라투주맙 베도틴(polatuzumab vedotin)이 R-CHOP 요법의 기본 구성 요소인 빈크리스틴(vincristine)을 대체하는 치료법은 대규모 국제 임상 시험에서 R-CHOP에 비해 우수한 무진행 생존율을 보였으며, 적격 환자에게 점차 널리 사용되고 있습니다. 이중 타격 림프종 환자의 경우, 표준 R-CHOP 대신 DA-EPOCH-R과 같은 보다 강력한 요법이 권장되는 경우가 많습니다.
특정 임상 위험 요인 및 질병 발생 부위를 기준으로 중추신경계(CNS) 재발 위험이 높은 환자는 일반적으로 척수강 내 화학요법(척추 주변의 체액에 직접 약물을 투여하는 방식) 또는 고용량 메토트렉세이트를 이용한 CNS 예방 치료를 받습니다.
1차 치료에 반응하지 않거나 재발한 환자의 경우, 구제 항암면역요법 후 자가 조혈모세포 이식(집중 항암화학요법 후 환자 자신의 조혈모세포를 채취하여 재주입하는 시술)을 고려할 수 있습니다. CAR T세포 치료는 환자 자신의 T세포를 유전적으로 조작하여 림프종 세포를 인식하고 사멸시키는 면역요법의 한 형태로, 2회 이상의 이전 치료 후 재발 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)에 대해 승인되었으며, 초기 항암화학요법 후 재발한 환자의 2차 치료에 점차 많이 사용되고 있습니다. DLBCL에 대해 승인된 CAR T세포 제제로는 악시카브타젠 실로루셀과 리소카브타젠 마랄루셀이 있습니다. T세포와 림프종 세포를 동시에 공격하는 에프코리타맙과 글로피타맙과 같은 이중특이항체는 재발성 질환에 대한 추가적인 치료 옵션입니다.
의사에게 물어볼 질문
- 내 DLBCL의 기원 세포 아형(GCB 또는 ABC)은 무엇이며, 이는 치료에 어떤 영향을 미칩니까?
- 제 검사 결과에서 MYC 또는 BCL2 단백질이 동시에 발현되는 것(이중 발현)이 나타나는데, 이는 제 예후에 어떤 의미를 갖나요?
- MYC, BCL2 및 BCL6 유전자 재배열에 대한 FISH 검사가 수행되었으며, 재배열이 발견되었습니까?
- 제 IPI 점수는 얼마이며, 표준 치료를 받았을 때 제 예후에 대해 무엇을 시사하나요?
- 제 림프종은 몇 단계이며, 골수나 중추신경계 침범이 있나요?
- 어떤 치료법을 추천하시나요? R-CHOP, Pola-R-CHP, 아니면 다른 치료법인가요? 그리고 그 이유는 무엇인가요?
- 치료는 총 몇 회 받아야 하나요? 방사선 치료도 필요한가요?
- 중추신경계 침범 위험 평가를 받게 될까요? 그리고 중추신경계 예방 치료가 필요할까요?
- 치료 효과가 있는지 어떻게 알 수 있을까요? PET 스캔은 언제 받을 수 있나요?
- 제 DLBCL이 저등급 림프종에서 변형되어 발생한 것인가요? 그렇다면 치료 계획이 달라지나요?
- 림프종이 치료에 반응하지 않거나 치료 후 재발하는 경우 어떻게 되나요? CAR T 세포 치료는 저에게 적합한 선택지인가요?
- 제가 고려해 볼 만한 임상 시험이 있을까요?
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