Jason Wasserman MD PhD FRCPC
2026 년 7 월 29 일
식도 편평세포암은 식도 내벽을 덮고 있는 편평하고 겹쳐진 세포인 편평 세포 에서 발생하는 암의 일종입니다 . 식도는 입에서 위로 음식과 액체를 운반하는 근육질 관입니다. 이 편평세포는 식도 벽을 삼킬 때 발생하는 자극으로부터 보호하는 얇은 보호막인 상피 를 형성합니다 . 편평세포암에서는 이러한 편평세포가 통제되지 않고 증식하여 종양을 형성하고, 이 종양은 식도 벽의 더 깊은 층으로 자라 들어가거나 신체의 다른 부위로 전이될 수 있습니다.
편평세포암은 식도 선암 과 함께 식도암의 두 가지 주요 유형 중 하나입니다 . 전 세계적으로 편평세포암이 식도암보다 훨씬 흔하며, 식도암의 대부분을 차지합니다. 그러나 북미, 유럽, 호주에서는 최근 식도선암이 더 자주 진단되고 있습니다. 편평세포암은 주로 식도의 상부 또는 중간 부위에서 발생하는 반면, 식도선암은 일반적으로 위장 근처의 식도 하부에서 발생합니다.
이 글은 병리 보고서의 내용을 이해하고, 각 용어의 의미와 치료에 있어 그 중요성을 파악하는 데 도움을 줄 것입니다.
식도 편평세포암의 원인은 무엇입니까?
식도 편평세포암은 식도 상피세포에 오랜 기간 손상이나 자극이 가해진 후 발생합니다. 가장 중요한 두 가지 원인은 흡연 과 과도한 음주 입니다 . 각각은 그 자체로 위험을 높이지만, 두 가지가 결합될 경우 위험은 각각 단독으로 발생할 때보다 훨씬 더 커집니다. 이는 알코올이 식도 상피세포를 더욱 투과성 있게 만들어 담배 연기에 포함된 발암 물질에 대한 침투성을 높이기 때문입니다.
위험을 증가시키는 다른 요인으로는 장기간에 걸쳐 매우 뜨거운 음료를 마시는 습관, 과일과 채소가 부족한 식단, 구강 건강 불량, 실내 조리나 난방으로 인한 연기 노출, 식도이완불능증(식도가 제대로 비워지지 않아 내용물이 식도 내벽에 고이는 질환), 양잿물과 같은 부식성 물질을 삼켜 생긴 흉터, 그리고 이전에 흉부나 목에 방사선 치료를 받은 경우 등이 있습니다. 구강, 인후 또는 후두에 편평세포암이 있었던 사람은 식도에도 편평세포암이 발생할 위험이 더 높은데, 이는 동일한 노출이 상기도와 소화관 전체의 내벽에 영향을 미치기 때문입니다. 소수의 사례는 손바닥과 발바닥의 피부가 두꺼워지는 유전 질환인 틸로시스와 관련이 있는데, 이 질환은 평생 동안 식도 편평세포암 발생 위험을 상당히 증가시킵니다.
인간유두종바이러스(HPV)는 세계 일부 지역에서 식도 편평세포암의 원인으로 연구되어 왔지만, 그 증거는 여전히 일관성이 없으며, 인후암이나 자궁경부암과는 달리 식도 편평세포암의 원인으로 HPV가 확립된 것은 아닙니다. 식도 편평세포암 발병률은 서구 국가에 비해 동아프리카와 중앙 및 동아시아 일부 지역에서 훨씬 높은데, 이는 지역별 식습관, 환경적 요인, 흡연 및 음주 습관의 차이를 반영합니다.
편평세포암은 대개 전암성 변화인 편평세포 이형성증에 선행됩니다. 편평세포 이형성증은 비정상적인 편평세포가 정상 상피세포의 일부를 대체하지만 더 깊은 층까지 침범하지는 않는 상태입니다. 비정상 세포가 상피세포 전체 두께를 대체하면, 이러한 변화를 제자리 편평세포암(squamous cell carcinoma in situ) 또는 고등급 편평세포 이형성증이라고 합니다. 종양 주변에서 이러한 변화가 관찰되면 병리 보고서에 기술될 것입니다.
식도 편평세포암의 증상은 무엇인가요?
식도 편평세포암 환자 중 상당수는 종양이 식도 내부를 좁힐 정도로 커질 때까지 아무런 증상을 느끼지 못합니다. 가장 흔한 증상은 삼키기 어려움(연하곤란)으로, 보통 빵이나 고기 같은 고형 음식에서 시작하여 점차 부드러운 음식이나 액체로 증상이 확대됩니다.
다른 증상으로는 삼킬 때 통증, 가슴이나 어깨뼈 사이의 불편감, 그리고 원인을 알 수 없는 체중 감소가 있는데, 이는 식사가 어려워지거나 통증이 생기면 흔히 나타납니다. 편평세포암은 종종 식도의 상부 또는 중부에서 발생하기 때문에 주변 구조물에 영향을 미칠 수 있습니다. 성대를 조절하는 신경을 압박하면 쉰 목소리가 날 수 있고, 기관에 닿는 종양은 지속적인 기침이나 삼킬 때 기침을 유발할 수 있습니다. 종양 표면에서 천천히 출혈이 발생하면 적혈구 수치가 낮아져 피로감과 호흡곤란을 일으키는 빈혈 이 발생할 수 있습니다.
진단은 어떻게 이루어 집니까?
식도 편평세포암 진단은 식도 조직을 채취하여 병리학자가 현미경으로 검사한 후에만 확정됩니다 . 조직은 상부 내시경 검사(위내시경 검사)를 통해 얻는데, 이 검사에서는 카메라가 달린 가늘고 유연한 관을 입을 통해 식도 내벽을 검사하고 생검 이라고 하는 작은 조직 샘플을 채취합니다 . 초기 편평세포암은 편평한 형태를 보여 발견하기 어려울 수 있으므로, 이상 부위를 잘 보이게 하기 위해 루골 요오드 용액이나 특수 조명을 사용하기도 합니다. 아주 초기 단계의 종양은 내시경 절제술을 통해 한 조각으로 제거할 수 있는데, 이 방법은 병변을 치료하는 동시에 종양이 얼마나 깊이 자랐는지도 확인할 수 있습니다.
현미경으로 관찰했을 때, 편평세포암은 식도 표면의 상피세포에서 더 깊은 층으로 자라나는 비정상적인 편평세포로 나타나며, 보통 둥근 덩어리(소엽) 또는 넓은 판 모양으로 나타납니다. 많은 종양에서 세포들은 피부와 손톱에서 발견되는 단단한 단백질인 케라틴을 생성하는데, 이 과정을 각질화 라고 하며 , 이로 인해 케라틴 진주라고 하는 둥근 구조물이 형성될 수 있습니다. 또한 세포 사이에는 인접한 편평세포들을 연결하는 미세한 연결고리인 세포간교가 나타날 수 있습니다 . 케라틴 진주와 세포간교는 편평세포 분화의 특징적인 소견이며 진단을 확정하는 데 도움이 됩니다. 세포가 정상에서 가장 많이 벗어난 종양에서는 이러한 특징들이 드물거나 나타나지 않을 수 있습니다.
종양 세포가 매우 비정상적으로 보이거나 소량의 생검으로 진단이 명확하지 않은 경우, 병리학자는 세포 내 특정 단백질을 검출하기 위해 항체를 사용하는 면역조직화학 검사를 시행할 수 있습니다. 식도 편평세포암은 일반적으로 편평세포에서 발견되는 p40 , p63 , 사이토케라틴 5/6 에 양성 반응을 보이며 , 선암의 표지자인 CK7과 CDX2에는 음성 반응을 보이는 경우가 많습니다. 이러한 패턴은 편평세포암을 선암 및 이 부위에서 발생할 수 있는 다른 유형의 종양과 구분하는 데 도움이 됩니다. 이러한 염색 검사는 종양의 종류를 식별하는 데 사용되며, 이후에 설명할 약물 치료 선택에 도움을 주는 생체 표지자 검사와는 다릅니다.
암이 확진되면 영상 검사를 통해 암의 전이 정도를 파악한 후 치료 계획을 세웁니다. 일반적으로 흉부 및 복부 CT 촬영, PET 스캔, 그리고 식도 내부에서 음파를 이용하여 종양의 깊이와 주변 림프절을 확인하는 내시경 초음파 검사가 포함됩니다. 식도 상부 또는 중부에 종양이 있는 경우, 기관지 내시경 검사를 통해 종양이 기도에 도달했는지 확인할 수 있으며, 구강, 인후, 후두에도 두 번째 편평상피암이 발견되는 경우가 있으므로 해당 부위 검사를 시행하기도 합니다.
조직학적 하위 유형
대부분의 식도 편평세포암은 단순히 일반적인 편평세포암으로 기술됩니다. 소수의 암은 현미경으로 관찰했을 때 종양의 모양에 따라 별개의 아형으로 분류됩니다. 보고서에 다음과 같은 아형이 언급되어 있다면, 그 의미는 다음과 같습니다.
- 사마귀양 편평세포암 — 드물고 천천히 자라는 형태입니다. "사마귀형"은 사마귀를 의미하며, 이 종양은 두껍고 융기된 양배추 모양의 병변을 형성합니다. 현미경으로 보면 세포가 정상 세포와 매우 유사하여 작은 생검으로는 진단이 어려울 수 있습니다. 이 아형은 국소적으로 자라는 경향이 있으며 다른 장기로 전이되는 경우는 드물지만, 치료하지 않고 방치하면 크기가 커져 심각한 폐색을 유발할 수 있습니다.
- 방추형 세포(육종) 편평 세포 암종 - 이 아형은 식별 가능한 편평상피암 세포와 길쭉한 형태의 세포를 모두 포함합니다. 방추세포 결합조직암에서 볼 수 있는 것과 유사한 형태를 보입니다. 이러한 특이한 외형 때문에 암종임을 확인하기 위해서는 면역조직화학 검사가 필요한 경우가 많습니다. 이 종양은 식도로 돌출된 용종처럼 자라는 경우가 흔하며, 비교적 표면에 위치할 때에도 삼킴 곤란 증상을 유발할 수 있습니다.
- 기저세포양 편평세포암 — 이 아형에서 암세포는 작고 어두우며 정상 상피의 가장 깊은 층에 있는 기저세포와 유사합니다. 이 세포들은 촘촘한 판 모양으로 자라며 종종 괴사 조직 부위를 포함합니다. 회저이 아형은 빠르게 성장하는 경향이 있으며 진단 시점에 이미 진행된 경우가 더 많습니다. 다른 고등급 암과 구별하기 위해서는 추가 검사가 필요한 경우가 많습니다.
드물게는 편평세포암 과 샘세포암이 모두 포함된 선편평세포암, 그리고 암세포가 조밀한 면역세포층으로 둘러싸인 림프상피종양 유사암 등이 있습니다. 이러한 암들은 모두 편평세포암 또는 이와 밀접하게 관련된 암의 한 형태이며, 아형을 식별하면 종양의 예후에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
조직학적 등급
조직학적 등급은 식도 편평세포암의 암세포가 정상 편평세포와 얼마나 유사한지를 나타냅니다. 병리학자는 종양 이 여전히 얼마나 많은 편평세포 분화를 보이는지, 여기에는 케라틴 생성 및 세포간 연결 등이 포함됩니다.
- 1 등급 (잘 차별화된) - 암세포는 정상 편평상피세포와 매우 유사하며 일반적으로 케라틴을 다량 생성합니다. 이러한 종양은 성장 속도가 느리고 전이될 가능성이 낮습니다.
- 2학년 (중등도 수준) — 세포들은 더욱 비정상적이고 덜 조직적이지만, 각질이나 세포간 다리 같은 편평상피의 특징은 여전히 식별 가능합니다.
- 3 등급 (잘 구별되지 않는) - 이 세포들은 정상적인 편평상피세포와는 확연히 다른 형태를 보이며, 각질이 거의 또는 전혀 없는 불규칙적인 패턴으로 자랍니다. 이러한 종양은 성장 속도가 빠르고 림프절로 전이되는 경우가 더 흔합니다.
- GX — 일반적으로 샘플 크기가 너무 작거나 이전 처리로 인해 너무 변형되었기 때문에 등급을 평가할 수 없었습니다.
1등급과 2등급은 흔히 저등급으로, 3등급은 고등급으로 분류됩니다. 일부 아형은 정의상 등급이 부여되는데, 사마귀양 암종은 분화도가 좋은 것으로 간주되는 반면, 기저세포암종과 방추형 세포암종은 고등급으로 분류됩니다. 림프절로 전이되지 않은 초기 편평세포암종의 경우, 등급은 최종 병기 분류에도 사용되므로 침윤 깊이가 같더라도 등급에 따라 병기가 달라질 수 있습니다. 작은 생검 조직의 등급 판정은 어려울 수 있으며, 전체 수술 검체를 검사한 후 등급이 수정되는 경우도 있습니다.
침공의 깊이
침윤 깊이는 편평세포암이 식도 벽으로 얼마나 깊이 침투했는지를 나타내는 지표이며, 보고서에서 가장 중요한 소견 중 하나입니다. 식도 벽은 여러 층으로 이루어져 있습니다.
- 점막 - 가장 안쪽 막으로, 편평세포암이 시작되는 부위입니다. 표면 상피를 포함하고 있습니다. 고유판 (얇은 지지층)과 점막근층(기저부에 있는 얇은 근육띠)으로 구성됩니다.
- 점막하층 — 점막 아래에 있는 지지층으로, 더 큰 혈관과 림프관이 지나갑니다.
- 고유근 — 음식을 위로 이동시키기 위해 수축하는 두꺼운 근육층.
- 외막 — 식도를 흉강 내에 고정하는 가장 바깥쪽 결합 조직.
대부분의 소화관과는 달리 식도에는 다른 부위에서 장벽 역할을 하는 매끄러운 외막인 장막이 없습니다. 이것이 식도암이 기관, 대동맥 또는 심장막과 같은 주변 구조물로 전이될 수 있는 이유 중 하나입니다. 종양이 도달한 가장 깊은 층에 따라 병리학적 병기(pT)가 결정되며, 이는 아래에서 설명합니다.
초기 단계의 종양을 내시경으로 제거할 경우, 보고서에는 종양의 깊이를 세분화하여 기술하는 경우가 많습니다. 예를 들어, 표면 상피 또는 점막고유층(m1 및 m2), 점막근층(m3) 도달, 또는 점막하층의 상부, 중간, 하부 1/3(sm1, sm2 및 sm3)까지 침범한 경우 등이 있습니다. 이러한 세부적인 정보는 중요합니다. 왜냐하면 편평세포암이 점막근층에 도달하면 림프절 전이 위험이 급격히 증가하고, 점막하층으로 더 깊이 들어갈수록 위험이 더욱 커지기 때문입니다. 편평세포암은 동일한 깊이에서 선암보다 림프절 전이 위험이 더 높으므로, 편평세포암을 내시경만으로 치료하는 기준이 더 엄격합니다.
림프관 침범
림프혈관 침윤이란 편평세포암의 암세포가 식도 벽 내부 또는 주변의 작은 혈관이나 림프관 내에서 관찰된 것을 의미합니다. 이는 존재 여부로 보고됩니다.
이러한 통로는 식도에서 체액과 세포를 운반하므로, 그 안에 있는 암세포는 인근 림프절 로 이동 하거나 혈류를 통해 멀리 떨어진 장기로 전이될 수 있습니다. 림프혈관 침윤은 림프절 전이를 예측하는 가장 강력한 지표 중 하나입니다. 림프혈관 침윤이 있는 경우 수술과 함께 항암화학요법이나 방사선 치료를 고려할지 여부에 영향을 미칠 수 있으며, 매우 초기 단계의 종양에서는 내시경 치료 단독으로는 적합하지 않다는 것을 시사합니다.
회음부 침습
신경주위 침윤이란 암세포가 신경을 둘러싸거나 신경 속으로 자라 들어가는 것을 의미합니다. 신경은 식도 벽 안팎의 조직을 통과하며, 암세포가 신경에 도달하면 이를 경로로 삼아 주 종양 덩어리를 넘어 퍼져나갈 수 있습니다. 보고서에는 신경주위 침윤의 유무가 명시되어야 합니다.
신경 침윤은 암이 원래 부위 근처에서 재발할 위험을 높이고 전반적으로 예후를 악화시키는 요인입니다. 이는 치료팀이 수술 외 추가 치료를 고려할지 여부를 결정할 때 검토하는 여러 소견 중 하나입니다.
치료 효과
식도 편평세포암이 초기 단계를 넘어 진행된 대부분의 환자는 수술 전에 항암화학요법과 방사선 치료를 병행합니다. 이를 선행 항암방사선 치료라고 하며, 종양 크기를 줄이고, 이미 전이되었을 수 있는 암세포를 치료하며, 수술로 모든 암세포를 제거할 가능성을 높이기 위해 시행됩니다. 이후 식도를 절제하면 병리학자가 남아있는 암세포의 양을 평가하고, 대부분 수정된 라이언 척도를 사용하여 치료 반응 점수를 부여합니다.
- 점수 0점 (완전 응답) — 검체 내 어느 곳에서도 살아있는 암세포가 발견되지 않았습니다. 이는 가장 바람직한 결과이며, 장기적인 예후가 가장 좋은 것으로 나타났습니다.
- 점수 1 (거의 완벽한 응답) — 암세포는 단 하나 또는 드물게 작은 덩어리로만 남아 있습니다.
- 점수 2점 (부분 응답) — 암세포가 남아 있지만, 종양이 있던 자리에 흉터가 생기는 등 치료로 인해 종양이 줄어들었다는 명확한 증거가 있습니다.
- 점수 3점 (응답이 미흡하거나 없음) — 광범위한 암이 남아 있으며, 치료에 대한 반응은 거의 또는 전혀 나타나지 않습니다.
편평세포암은 선암보다 화학방사선 치료에 더 잘 반응합니다. 이 치료법을 확립한 대규모 임상시험에서 편평세포암 환자의 약 절반은 수술 검체에서 생존 암세포가 완전히 제거된 반면, 선암 환자는 약 4분의 1만이 제거되었습니다. 치료 후에도 미세한 생존 세포가 남아 있을 수 있기 때문에 병리학자는 종양이 있던 전체 부위(종양 병소)를 검사하고, 잔존 암세포가 없다고 판단하기 전에 추가 조직 검사를 시행하는 경우가 많습니다. 수술 전 보조 요법 후 검체를 채취한 경우, 보고서의 병기에는 "y"가 붙어 ypT 또는 ypN으로 표기됩니다.
수술 여백
절제연이란 식도 편평 세포암 수술 중 제거된 조직의 절단면을 말합니다. 병리학자는 이 절단면에 잉크를 칠하고 현미경으로 검사하여 암세포가 절단면까지 도달했는지 확인합니다. 여러 개의 절제연을 검사하고 각각 별도로 보고합니다.
- 근위 여백 — 제거된 식도의 위쪽 절단면, 즉 입에 가장 가까운 부분입니다. 편평상피 이형성증이 눈에 보이는 종양을 넘어 확장될 수 있으므로 이 부분을 면밀히 검사합니다.
- 원위치 여백 — 아랫부분, 즉 위장에 가장 가까운 쪽을 잘라낸 것입니다.
- 방사형(원주 방향) 여백 — 식도를 둘러싸고 있는 바깥쪽 연조직 표면. 이 부위는 종양이 벽을 깊숙이 침투하여 침범하는 경우가 가장 흔하며, 수술 부위에서 암이 재발하는 것과 가장 밀접한 관련이 있습니다.
결과는 다음과 같습니다.
- 음성 마진(결손 없음 또는 병변 없음) — 암세포가 표시된 경계선까지 도달하지 않았습니다. 보고서에는 일반적으로 종양과 가장 가까운 경계선 사이의 거리가 밀리미터 단위로 표시됩니다.
- 긍정적인 마진(관련) — 암세포가 염색된 가장자리에 존재한다는 것은 암세포가 몸속에 남아 있을 가능성을 의미합니다. 이는 수술 후 추가 치료를 고려할 때 의료진이 중요하게 생각하는 요소 중 하나입니다.
국제적으로는 종양 절제연 양성 판정을 위한 두 가지 다른 기준이 사용됩니다. 일부 검사실에서는 종양이 표시된 표면에 닿아야 양성으로 판정하는 반면, 다른 검사실에서는 종양이 표시된 표면에서 1mm 이내에 위치할 경우 양성으로 판정합니다. 보고서에는 어떤 기준이 사용되었는지 명시되어 있으며, 밀리미터 단위의 거리가 제공되므로 어느 기준으로든 결과를 해석할 수 있습니다.
림프절
림프절은 식도 주변, 목, 상복부 등 신체 곳곳에 분포하는 작은 면역 기관입니다. 림프관으로 들어간 암세포는 림프절에 갇힐 수 있으며, 림프절에서 발견되는 암은 전이 의 한 형태입니다 . 식도 편평세포암 수술 중에는 병리과 의사가 검사할 수 있도록 주변 림프절을 제거합니다.
보고서에는 검사한 림프절의 개수와 암세포가 발견된 림프절의 개수가 명시됩니다. 림프절에서 암세포가 발견되면 양성, 그렇지 않으면 음성으로 판정합니다. 정확한 병기 결정을 위해서는 충분한 수의 림프절을 검사하는 것이 중요하며, 현재 지침에서는 항암화학요법이나 방사선 치료 없이 수술을 시행하는 경우 최소 15개의 림프절을 검사할 것을 권장합니다. 항암방사선 치료 후에는 림프절 크기가 줄어들기 때문에 채취되는 림프절의 수가 더 적은 경우가 많습니다.
상부 및 중부 식도의 편평세포암은 목, 가슴, 상복부를 포함한 넓은 부위의 림프절로 전이될 수 있으므로 보고서에 기재된 림프절은 여러 부위에서 발생한 것일 수 있습니다. 암이 있는 경우, 보고서에는 림프절 외 침범 (암세포 가 림프절의 외피를 뚫고 주변 지방 조직으로 침투한 경우)과 종양 침착 (림프절 병변 없이 주변 조직에 암세포가 따로 모여 있는 경우)에 대한 설명도 포함될 수 있습니다. 이 두 가지 모두 예후가 좋지 않음을 시사합니다. 양성 림프절의 개수는 림프절 병기(pN)를 결정하는 중요한 요소이며, 예후를 예측하는 가장 강력한 지표 중 하나입니다.
바이오마커 및 분자 검사
바이오마커는 식도 편평세포암이 특정 약물에 반응할 가능성을 예측하기 위해 종양 조직에서 측정되는 단백질 또는 유전적 변화입니다. 바이오마커 검사는 암이 진행되었거나 재발했거나 전이된 경우에 가장 중요한데, 검사 결과에 따라 어떤 약물을 투여할 수 있는지 결정되기 때문입니다. 수술로 제거 및 완치된 초기 단계의 작은 종양의 경우에는 이러한 검사 중 일부 또는 전부가 시행되지 않을 수 있습니다.
편평세포암에서 검사하는 바이오마커는 식도 선암에서 검사하는 바이오마커와 다릅니다. 선암 치료의 기준이 되는 HER2와 클라우딘 18.2는 식도 편평세포암과는 관련이 없으므로 보고서에 해당 내용이 누락된 것은 당연한 일이며, 오류가 아닙니다.
PD-L1
PD-L1 은 일부 종양이 표면에 발현하여 면역 세포의 공격을 억제하는 단백질입니다. 펨브롤리주맙과 니볼루맙을 포함한 면역 체크포인트 억제제라는 면역항암제는 이 신호를 차단합니다. PD-L1은 면역조직화학법 으로 측정합니다 . 식도 편평세포암의 경우 두 가지 다른 점수 체계가 사용되며, 보고서에는 두 가지 중 하나 또는 둘 다 포함될 수 있습니다.
- 종양 비율 점수(TPS) — PD-L1을 발현하는 암세포의 비율. 1% 이상의 결과가 나오면 니볼루맙을 화학요법 또는 이필리무맙과 병용하는 진행성 편평세포암 치료에 니볼루맙 기반 치료를 적용하는 기준으로 사용됩니다. 진행성 편평세포암의 약 절반이 이 기준을 충족합니다.
- 종합 긍정 점수(CPS) — 암세포 100개당 PD-L1을 발현하는 암세포와 주변 면역세포의 수를 모두 계산합니다. CPS가 10 이상이면 편평세포암에서 펨브롤리주맙과 화학요법 병용 투여 시 가장 흔히 적용되는 기준치입니다.
- PD-L1 음성 — 종양이 관련 역치 미만입니다. 2025년부터 식도암 치료제로 승인된 펨브롤리주맙과 니볼루맙은 PD-L1 음성 종양을 제외합니다. 임상시험 결과 해당 그룹에서 의미 있는 추가 효과가 나타나지 않았기 때문입니다. 화학요법 및 임상시험 참여는 여전히 가능한 선택지입니다.
두 가지 점수가 서로 다른 것을 측정하기 때문에 종양이 한 점수에서는 양성으로, 다른 점수에서는 음성으로 나올 수 있습니다. 어떤 점수를 적용해야 하는지는 고려 중인 약물에 따라 다릅니다. PD-L1은 수술 후 치료 결정에도 중요한 역할을 합니다. 수술 전에 화학방사선 치료를 받았지만 조직 검체에 암세포가 남아 있는 경우, 종양이 PD-L1 양성이면 니볼루맙 보조 요법이 선택 사항이 될 수 있습니다.
불일치 복구(MMR) 및 미세위성 불안정성(MSI)
DNA 복제 오류를 수정 하는 시스템은 세포에서 DNA 복제 오류를 바로잡는 데 사용됩니다. 이 과정에는 MLH1 , PMS2 , MSH2, MSH6 네 가지 단백질이 주로 관여합니다. 면역조직화학 검사는 종양 세포에 각 단백질이 존재하는지 확인하는 데 사용됩니다.
- MMR 숙련자(pMMR) — 네 가지 단백질이 모두 존재합니다. 보고서에는 이 단백질들이 유지됨, 손상되지 않음, 보존됨 또는 핵 발현 손실 없음으로 기술될 수 있습니다. 이에 상응하는 분자적 결과는 미세위성 안정(MSS)입니다. 이는 정상적인 결과이며 거의 모든 식도 편평세포암에서 나타나는 소견입니다.
- MMR 결핍(dMMR) — 네 가지 단백질 중 하나 이상이 결핍된 상태를 발현 소실이라고 합니다. 이에 상응하는 분자적 결과는 고위험 미세위성 불안정성(MSI-high)입니다.
식도 편평세포암에서 DNA 불일치 복구 결핍(dMMR)은 드물지만, 발견될 경우 두 가지 중요한 의미를 갖습니다. 첫째, 면역요법 대상임을 시사합니다. 펨브롤리주맙은 암 발생 부위와 관계없이 dMMR 또는 MSI-high 암에 대해 승인된 치료제입니다. 둘째, 린치 증후군의 가능성을 제기합니다. 린치 증후군은 대장암, 자궁내막암 및 기타 여러 암의 평생 발병 위험을 증가시키는 유전 질환으로, 혈연관계에 있는 가족 구성원에게도 영향을 미칩니다. MLH1 및 PMS2 단백질이 결핍된 경우, 대부분의 사례가 비유전적 변이로 설명되기 때문에 일반적으로 MLH1 프로모터 메틸화 검사를 먼저 시행합니다. 유전적 원인이 여전히 의심되는 경우, 유전 상담을 권장합니다.
분자 검사에 관한 기타 연구 결과
식도 편평세포암에 대한 포괄적인 분자 검사를 시행하면 보고서에 추가적인 유전적 변이가 나열될 수 있습니다. 대부분은 현재 이 암의 치료법을 변경하지는 않지만, 일부는 종양에 관계없이 적용 가능한 약물이나 임상 시험의 가능성을 열어줍니다.
- TP53 돌연변이 — 식도 편평세포암의 대다수에서 발견됩니다. 이 변이를 표적으로 하는 약물은 없으며, 그 존재는 놀라운 일이 아니라 예상되는 현상입니다.
- 종양 돌연변이 부담(TMB) — 종양이 보유한 돌연변이 수를 나타내는 수치입니다. 일반적으로 DNA 메가베이스당 10개 이상의 돌연변이가 있는 경우 높은 수치가 나오면 모든 암 유형에서 펨브롤리주맙 투여 대상자로 적합합니다.
- NTRK 유전자 융합 — 이 암에서는 매우 드문 경우이지만, 양성 결과는 발병 부위와 관계없이 NTRK 융합 암 치료제로 승인된 라로트렉티닙 또는 엔트렉티닙 투여 대상임을 나타냅니다.
- CDKN2A, NOTCH1, PIK3CA 및 CCND1 변경 사항 — 편평세포암에서 흔히 나타납니다. 현재로서는 주로 임상 시험에서 관심 대상이 되고 있습니다.
모든 경우에 이러한 검사들이 모두 필요한 것은 아닙니다. 일부 검사만 나열된 보고서가 불완전한 것은 아니며, 어떤 검사를 의뢰할지는 암의 병기 및 내려진 결정에 따라 달라집니다. 이러한 검사 및 기타 검사에 대한 자세한 내용은 생체지표 및 유전자 검사 섹션에서 확인할 수 있습니다.
병리학적 단계(pTNM)
병리학적 병기는 식도 편평세포암의 진행 정도와 전이 여부를 나타냅니다. 이는 미국암합동위원회(AJCC)의 TNM 시스템 8판을 사용하며, 이 시스템은 현재 식도암에 대해 사용되는 최신판입니다. T는 종양이 식도벽으로 얼마나 깊이 침윤했는지, N은 주변 림프절에 암세포가 얼마나 많이 전이되었는지, M은 원격 장기로의 전이 여부를 나타냅니다. 'p'는 현미경으로 조직을 검사하여 병기를 결정했음을 의미하며, 'M'은 일반적으로 병리학적 검사보다는 영상 검사를 통해 결정됩니다. 수술 전에 항암화학요법이나 방사선 치료를 받은 경우에는 병기 앞에 'y'를 붙여 ypT, ypN 등으로 표기합니다.
종양 병기(pT)
- pTis — 고등급 이형성증, 또는 상피내암이라고도 합니다. 비정상 세포가 상피를 대체했지만 아직 침윤은 시작되지 않았습니다.
- pT1a — 종양이 점막 표면 바로 아래에 있는 얇은 층인 점막고유층 또는 점막근층으로 자라 들어갔습니다.
- pT1b — 종양이 점막하층까지 자라났습니다.
- pT2 — 종양이 식도 벽의 주요 근육층인 근육층으로 자라 들어갔습니다.
- pT3 — 종양이 근육층을 뚫고 가장 바깥쪽 결합 조직인 외막까지 자라났습니다.
- pT4a — 종양이 폐를 덮고 있는 흉막, 심장을 둘러싸고 있는 심막, 기정맥, 횡격막 또는 복막과 같이 일반적으로 수술로 제거할 수 있는 주변 구조물로 자라난 경우입니다.
- pT4b — 종양이 대동맥, 척추체 또는 기도와 같이 일반적으로 제거할 수 없는 구조물로 자라났습니다.
결절 단계(pN)
- pN0 — 검사한 림프절에서는 암세포가 발견되지 않았습니다.
- pN1 — 암세포가 한두 개의 림프절에서 발견되었습니다.
- pN2 — 암은 3~6개의 림프절에서 발견되었습니다.
- pN3 — 림프절 7개 이상에서 암이 발견되었습니다.
- pNX — 림프절이 제출되지 않았거나 평가할 수 없었습니다.
pT와 pN 결과는 I부터 IV까지의 전체 병기 그룹으로 통합됩니다. 사전 치료 없이 제거된 편평세포암의 경우, 초기 단계의 림프절 전이가 없는 종양에 대해서는 조직학적 등급과 식도 내 종양 위치라는 두 가지 추가 정보가 병기 그룹 결정에 반영됩니다. 상부 및 중부 종양은 하부 종양과 별도로 분류되기 때문입니다. 이러한 위치 정보의 활용은 편평세포암에만 해당되며 선암에는 적용되지 않습니다. 화학방사선 치료 후 제거된 검체는 별도의 병기 분류 체계를 사용하는데, 이는 치료 전 병기와 최종 보고서의 병기가 다를 수 있는 이유 중 하나입니다.
식도 편평세포암의 예후는 어떻습니까?
식도 편평세포암의 예후 는 무엇보다도 병리학적 병기에 따라 크게 달라지는데, 특히 종양이 식도 벽으로 얼마나 깊이 침윤했는지, 그리고 암세포가 전이된 림프절의 개수가 중요합니다. 미국에서 식도암 전체의 5년 상대 생존율은 암이 식도에 국한된 경우 약 49%, 인근 림프절이나 조직으로 전이된 경우 28%, 원격 장기로 전이된 경우 5%이며, 모든 병기를 합친 경우 약 22%입니다. 북미 지역의 연구 결과에 따르면, 비슷한 병기에서 편평세포암은 선암보다 예후가 다소 좋지 않은 경향이 있습니다. 이러한 수치는 몇 년 전에 진단받은 환자들을 대상으로 한 것이므로 현재 사용되고 있는 면역항암요법의 효과를 반영하지 못하고 있습니다.
종양이 초기 단계에 있을수록 예후가 훨씬 좋습니다. 림프혈관 침범이 없고 점막 표면층에 국한된 종양은 내시경 절제술로 완전히 제거될 경우 완치되는 경우가 많습니다.
병리 보고서에서 다음과 같은 소견이 나타나면 예후가 좋지 않을 가능성이 높습니다.
- 식도 벽으로 더 깊숙이 침투 — pT1부터 pT4까지 각 단계마다 결과가 악화됩니다.
- 양성 림프절 수가 더 많다 — 침윤 깊이 다음으로 가장 강력한 예후 예측 인자.
- 양성 수술 절제연 — 특히 방사형 가장자리는 수술 부위에서 암이 재발하는 것과 관련이 있습니다.
- 림프혈관 또는 신경주위 침범 - 둘 다 재발 위험을 높입니다.
- 분화도가 낮은 (3등급) 종양 — 더 빠른 성장 속도 및 림프절 전이 가능성 증가와 관련이 있습니다.
- 기저세포형 또는 방추형 세포 아형 — 두 질환 모두 일반적인 편평세포암보다 더 진행된 단계에서 발견되는 경향이 있습니다.
- 화학방사선 치료에 대한 반응 불량 — 치료 반응 점수가 2점 또는 3점인 경우는 0점 또는 1점인 경우보다 예후가 좋지 않음을 의미합니다.
- 림프절 외 침범 또는 종양 침착 — 두 가지 모두 국지적 확산이 더 광범위해졌음을 나타냅니다.
환자 본인이 통제할 수 있는 두 가지 요인도 중요합니다. 진단 후에도 흡연이나 과음은 생존율을 떨어뜨리고 식도, 구강, 인후 또는 후두에 두 번째 암이 발생할 가능성을 높입니다. 이는 동일한 유해 물질이 조직 전체에 영향을 미치기 때문입니다. 따라서 흡연과 음주를 중단하는 것은 진단 후 환자가 할 수 있는 가장 중요한 일 중 하나이며, 치료팀에서 이를 위한 지원을 제공합니다. 의료진은 환자의 나이, 전반적인 건강 상태, 암의 치료 반응 등 모든 요소를 종합적으로 고려하여 향후 치료 방향을 결정할 것입니다.
이 진단 후에는 어떻게 됩니까?
식도 편평세포암이 확진되면, 병리 보고서는 영상 및 내시경 소견과 함께 소화기내과, 흉부외과, 종양내과, 방사선종양내과, 영상의학과, 병리과, 영양학과 등으로 구성된 다학제 팀에서 검토됩니다. 보고서의 소견을 바탕으로 팀은 치료 옵션을 결정합니다.
점막 표면층에 국한된 초기 종양으로 림프혈관 침범이 없고 심부 절제연이 음성인 경우, 내시경적 제거만으로도 충분할 수 있습니다. 그러나 편평세포암은 선암보다 림프절 전이가 더 일찍 발생하기 때문에 내시경 단독 치료 기준이 더 엄격하며, 종양이 점막근층이나 점막하층까지 도달한 경우에는 추가 치료를 고려해야 합니다.
종양이 깊숙이 자라거나 림프절에 전이되었지만 다른 장기로 전이되지 않은 경우, 수술 전 방사선 치료와 병행하는 항암화학요법이 확립된 접근법이며 편평세포암의 표준 치료법으로 남아 있습니다. 최근 수술 전후 항암화학요법 단독 요법이 선암에 더 효과적이라는 연구 결과가 나왔지만, 편평세포암에 대한 치료 방침에는 변화가 없습니다. 편평세포암은 방사선에 더 민감하기 때문에 수술 없이 항암방사선요법만으로 치료하는 것도 가능하며, 특히 수술이 어려운 식도 최상부나 목 부위의 종양에 선호됩니다. 항암방사선요법 후 수술을 시행했음에도 불구하고 조직 검체에 암세포가 남아 있는 경우, 종양이 PD-L1 양성이면 니볼루맙 보조 요법을 고려할 수 있습니다.
암이 원격 장기로 전이된 경우, 치료는 보고서의 PD-L1 결과에 따라 결정됩니다. 치료 옵션에는 화학 요법과 펨브롤리주맙 또는 니볼루맙 병용 요법, 그리고 화학 요법 없이 니볼루맙과 이필리무맙 병용 요법이 있습니다. dMMR 또는 MSI-high 결과, 또는 높은 종양 변이 부담이 확인되면 추가적인 면역 요법 옵션이 제공됩니다.
치료 경로와 관계없이 지지 요법은 이 암 관리에 중요한 부분입니다. 삼킴 곤란과 체중 감소는 흔한 증상이며, 영양사는 보통 치료 초기부터 참여합니다. 식도를 열린 상태로 유지하기 위해 스텐트 삽입이나 다른 내시경 시술이 사용될 수 있습니다. 금연과 금주를 권장하는데, 이는 치료 내성을 향상시키고 이차암 발생 위험을 낮추기 때문입니다. 추적 관찰에는 정기적인 임상 검진, 영상 검사, 내시경 검사가 포함되며, 종종 구강, 인후, 후두 검사도 시행합니다. 증상 완화를 위해 적극적인 치료와 함께 완화 치료팀이 참여하는 경우가 많습니다.
의사에게 물어볼 질문
- 내 암의 병리학적 병기(pT 및 pN)는 무엇이며, 그것이 나에게 어떤 의미가 있습니까?
- 내 식도 벽에 암이 얼마나 깊숙이 침투했나요?
- 내 종양은 식도의 어느 부위에 위치해 있었나요?
- 내 종양은 일반적인 편평세포암종인가요, 아니면 특정 아형에 속하는 건가요?
- 내 종양의 조직학적 등급은 무엇이었나요?
- 검사한 림프절은 총 몇 개였으며, 그중 암세포가 발견된 림프절은 몇 개였습니까?
- 수술 절제연이 모두 음성이었습니까? 방사형 절제연도 포함해서 말입니다. 그리고 종양은 가장 가까운 절제연에 얼마나 가까웠습니까?
- 림프혈관 침윤 또는 신경주위 침윤이 있었습니까?
- 수술 전에 항암화학요법과 방사선 치료를 받았다면, 치료 반응 점수는 얼마였을까요?
- 제 PD-L1 검사 결과는 무엇이었으며, TPS, CPS 또는 둘 다로 보고되었나요?
- 제 생체지표 검사 결과가 면역요법이나 임상시험 대상자로 적합한지 판단하는 데 도움이 될까요?
- 제 경우에는 수술이 권장되나요, 아니면 확정적인 항암화학요법과 방사선 치료가 더 나은 대안일까요?
- 구강, 인후 또는 후두에 두 번째 암이 있는지 검사를 받아야 할까요?
- 흡연과 음주를 끊는 데 어떤 도움을 받을 수 있으며, 그러한 도움을 받으면 제 삶이 얼마나 달라질까요?
- 어떤 추가 검사와 영상 촬영이 필요하며, 얼마나 자주 받아야 하나요?
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