외음부 외유방 파젯병(Extramammary Paget disease, EMPD) 은 외음부 표피의 샘세포에서 발생하는 드물고 천천히 자라는 피부암의 일종입니다. 종양 세포가 피부의 가장 바깥층(표피)에 머물러 있을 경우 "상피내암(in situ cancer)"으로 분류되며, 이는 종양이 더 깊은 조직이나 신체의 다른 부위로 전이되지 않았음을 의미합니다. 드물게 종양 세포가 아래 조직으로 침윤하는 경우가 있는데, 이러한 질환을 침습성 외유방 파젯병(invasive extramammary Paget disease)이라고 합니다.
대부분의 경우는 원발성 외음부암(EMPD) 으로 , 종양이 외음부 자체에서 시작됩니다. 드물게 이차성 외음부암은 직장암, 항문암, 방광암, 자궁경부암 등 인근 암이 외음부 피부로 전이된 경우입니다. 원발성 외음부암과 이차성 외음부암을 구분하는 것은 진단 과정과 치료 계획이 달라지기 때문에 중요합니다.
이 글은 병리 보고서에 나오는 진단명이 무엇을 의미하는지, 각 용어가 무엇을 뜻하는지, 그리고 왜 치료에 중요한지 이해하는 데 도움이 될 것입니다.
유방외 파젯병의 원인은 무엇입니까?
원발성 EMPD의 정확한 원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 종양 세포는 외음부 피부의 땀샘과 관련된 샘세포에서 유래하는 것으로 추정되며, 유방의 유관을 덮고 있는 세포와 일부 특징을 공유합니다. EMPD 발생에는 여러 요인이 관련되어 있습니다.
- 노년 — EMPD는 주로 60대, 70대 또는 80대의 폐경 후 여성에게서 진단됩니다. 젊은 환자에게서는 드뭅니다.
- 여성 — 여성에서 EMPD가 가장 흔하게 발생하는 부위는 외음부이며, 여성 환자의 대다수를 차지합니다.
- 기저에 있는 내부 악성 종양 — 이차성 외음부 피부암(EMPD)에서 외음부 피부의 종양 세포는 인근 장기, 가장 흔하게는 직장, 항문, 방광 또는 자궁경부에서 발생한 암이 전이된 것을 나타냅니다. 기저에 있는 내부 장기 암을 확인하거나 배제하는 것은 새로운 EMPD 진단을 평가하는 데 중요한 부분입니다.
- 기타 피부 부속기관 이상 — EMPD는 피부샘 세포에서 발생하기 때문에 이러한 샘에 영향을 미치는 요인이 발병에 기여할 수 있지만, 구체적인 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.
EMPD는 인유두종바이러스(HPV) 감염으로 발생하는 질환이 아니며 전염성도 없습니다. 명확하게 밝혀진 생활습관 관련 위험 요인도 없습니다.
증상은 무엇입니까?
EMPD는 종종 수년에 걸쳐 서서히 발병하며 일반적인 피부 질환과 유사하여 진단이 지연되는 경우가 있습니다. 일반적인 증상은 다음과 같습니다.
- 지속적인 가려움증 — 일반적인 치료에도 호전되지 않는 만성적인 외음부 가려움증이 가장 흔한 증상입니다.
- 붉은색의 습진과 유사한 반점 — 감염된 피부는 흔히 붉고, 비늘처럼 벗겨지며, 약간 솟아오른 것처럼 보입니다. 일부 부위는 하얗게 보이거나 붉은색과 흰색이 섞인 "딸기 크림" 무늬를 나타낼 수 있습니다.
- 화끈거림 또는 통증 — 해당 부위에 불편감이 있으며, 마찰, 배뇨 또는 성관계 시 악화될 수 있습니다.
- 굳거나 진물이 나는 경우 — 피부 표면이 갈라지거나, 진물이 나거나, 딱지가 생길 수 있습니다.
- 출혈 — 특히 피부에 긁힌 상처가 있는 경우 소량의 출혈이 발생할 수 있습니다.
- 덩어리 또는 두꺼워진 부위 — 질병이 더 진행되면 영향을 받은 피부가 눈에 띄게 두꺼워지거나 융기되거나 궤양이 생길 수 있습니다. 침습성 질환의 경우 사타구니에 새로운 덩어리가 생기면 림프절로 전이되었음을 나타낼 수 있습니다.
EMPD는 습진, 피부염 또는 진균 감염과 유사한 증상을 보일 수 있기 때문에, 환자들은 종종 조직검사를 통해 정확한 진단을 받기 전까지 수개월 또는 수년간 이러한 질환으로 오진 치료를 받습니다. 표준적인 국소 치료 후에도 몇 주 동안 호전되지 않는 외음부 피부 변화는 조직검사를 통해 평가해야 합니다.
진단은 어떻게 이루어 집니까?
EMPD 진단은 병리학자가 현미경으로 외음부 피부 샘플을 검사할 때 이루어집니다 . 샘플은 일반적으로 외래 진료 시 병변 부위 에서 소량의 생검을 통해 채취합니다 . 생검에서 EMPD가 확진되면, 일반적으로 광범위 국소 절제술 또는 외음부 절제술을 통해 병변 부위 전체를 외과적으로 제거하여 병리학자가 질병의 전체 범위와 수술 경계를 평가할 수 있도록 합니다.
EMPD의 비정상 세포는 다른 피부암의 세포와 유사할 수 있으므로 병리학자는 진단을 확정하고 원발성 EMPD와 이차성 EMPD를 구분하기 위해 면역조직화학 검사와 같은 추가 검사를 거의 항상 시행합니다 . 원발성 EMPD의 전형적인 패턴은 다음과 같습니다.
- 긍정적인 지표 — 사이토케라틴 7(CK7), 거대낭성질환액단백질-15(GCDFP-15), 뮤신(MUC1), 암배아항원(CEA) 및 상피막항원(EMA)은 일반적으로 종양 세포에서 양성 반응을 보입니다.
- 음성 표지자 — 사이토케라틴 20(CK20), p63, S100, HMB-45 및 멜란-A는 일반적으로 음성으로 나타나므로 편평세포암이나 흑색종과 같은 다른 질환을 배제하는 데 도움이 됩니다.
- 원발성 EMPD와 이차성 EMPD를 구분하는 지표 — 이차성 EMPD는 일반적으로 기저 암의 기원을 반영하는 다른 염색 패턴을 나타냅니다. 예를 들어, 세포가 CK20 및 CDX2에 양성 반응을 보이면 대장암에서 전이된 것일 수 있습니다. 유로플라킨 또는 GATA3 염색에 양성 반응을 보이면 요로상피암(방광암)에서 전이된 것을 시사할 수 있습니다.
외음부 EMPD가 진단되면 관련 내부 장기암을 확인하기 위해 추가 검사가 시행되는 경우가 많습니다. 이러한 검사에는 일반적으로 대장내시경, 방광경 검사(방광 검사), 자궁경부암 검사가 포함되며, 특히 염색 패턴이 이차 질환을 의심하게 하거나 환자의 병력상 고위험군인 경우 이러한 검사가 필요합니다.
유방외 파제트병은 현미경으로 보면 어떻게 보입니까?
현미경으로 관찰했을 때 EMPD는 특징적인 모양을 나타냅니다.
- 파젯 세포 — 종양은 크고 둥근 세포(파젯 세포라고 함)로 구성되어 있으며, 옅은 분홍색 또는 밝은 분홍색을 띠는 세포들이 풍부하게 존재합니다. 세포질 그리고 큰 핵 핵소체가 눈에 띄게 존재하는 경우가 많습니다.
- 표피 내에 산발적으로 분포함 — 파젯 세포는 일반적으로 표피(외음부 피부의 최상층) 전체에 단일 세포 또는 작은 군집으로 흩어져 있으며, 종종 하층에 더 집중되어 있습니다.
- 배경 피부 변화 — 주변 피부는 흔히 표피의 비후 및 기저 조직의 경미한 염증성 침윤을 포함한 반응성 변화를 보입니다.
- 표피에 국한된 질환(국소 발병 질환) — EMPD가 비침습적인 경우, 파젯 세포는 표피 내에 머물러 있으며 기저막 아래로 확장되지 않습니다.
- 더 깊은 조직으로의 침습성 질환 — 침습성 EMPD에서는 파젯 세포가 기저막을 뚫고 진피 또는 드물게는 피하 조직으로 확장됩니다.
침입
침윤 이라는 용어는 종양 세포가 시작 위치(EMPD의 경우 표피)에서 피부의 더 깊은 층(진피 또는 피하 조직)으로 이동하는 것을 의미합니다. 제자리 EMPD와 침윤성 EMPD를 구분하는 것은 예후와 추가 치료 논의에 큰 영향을 미치기 때문에 매우 중요합니다.
- 현장 EMPD — 파젯 세포는 표피에 국한되어 있으며, 정의상 림프절이나 다른 장기로 전이될 수 없습니다. 표피 내 파젯병(EMPD)이 가장 흔한 형태이며, 적절한 외과적 제거를 통해 예후는 매우 좋지만 재발이 흔합니다.
- 침습성 EMPD — 파젯 세포가 진피 또는 더 깊은 조직으로 침윤했습니다. 일단 침윤이 발생하면 암은 림프절(가장 흔하게는 사타구니의 서혜부 림프절)과 원격 장기로 전이될 가능성이 있습니다. 침윤 깊이(일반적으로 밀리미터 단위로 측정)는 중요한데, 진피로 1mm 이상 침윤한 종양은 전이될 가능성이 더 높습니다.
병리 보고서에는 EMPD가 제자리암인지 침윤성 암인지 여부가 명시되며, 침윤성 암인 경우 침윤 깊이가 기술됩니다.
수술 여백
절제 연이란 수술 중 제거된 조직의 절단면을 말합니다. 병리학자는 현미경으로 모든 절제연을 검사하여 검체의 절단면에 파젯 세포가 존재하는지 확인합니다.
- 마이너스 마진 — 조직의 절단면에는 파젯 세포가 존재하지 않습니다. 대부분의 보고서에서는 가장 가까운 파젯 세포가 절단면에서 얼마나 떨어져 있는지(일반적으로 밀리미터 단위)도 기술합니다.
- 긍정적인 마진 — 파젯 세포는 조직의 절단면까지 퍼져 있습니다. 이는 일부 비정상 세포가 여전히 남아 있을 수 있음을 의미하며, 동일 부위에 질병이 재발할 위험을 증가시킵니다.
EMPD(외측 파젯병)에서는 병변이 육안으로 보이는 범위를 훨씬 넘어 퍼져 있는 경우가 많기 때문에 절제연 확보가 특히 중요합니다. 미세한 "건너뛰기 병변"(병변 가장자리 너머에 남아 있는 작은 파젯 세포 덩어리)은 수술로 육안으로 보이는 병변 전체를 제거한 것처럼 보이더라도 절제연 양성으로 이어질 수 있습니다. 이것이 EMPD의 재발률이 비교적 높은 이유 중 하나입니다. 절제연이 양성으로 판명되면 의료진은 추가적인 수술적 치료를 고려하게 됩니다.
림프절
림프절은 신체 조직에서 돌아오는 체액을 여과하는 작은 면역 기관입니다. 림프절 검사는 침습성 EMPD에만 관련이 있는데, 이는 제자리 질환은 림프절로 전이되지 않기 때문입니다. 침습이 있고 침습 깊이가 1mm 이상이거나 다른 고위험 요인이 있는 경우, 의료진은 전이 여부를 확인하기 위해 서혜부의 림프절 하나 이상을 제거하는 것을 고려할 수 있습니다.
외음부의 림프액은 먼저 사타구니의 서혜부 림프절로 배출됩니다. 침습성 외음부 림프종(EMPD)의 경우, 감시 림프절 생검 또는 보다 광범위한 서혜부 림프절 절제술을 고려할 수 있습니다. 병리 보고서에는 검사한 림프절의 수, 종양 세포를 포함하는 림프절의 수, 종양 침착물의 크기, 그리고 종양 세포가 림프절의 외벽을 뚫고 주변 조직으로 침범했는지 여부(림프절 외 침범 이라고 하며 , 이는 재발 위험 증가와 관련됨)가 기술됩니다.
바이오마커 및 분자 검사
생체지표 검사는 침습성, 재발성 또는 전이성 EMPD에서 가장 중요하며, 검사 결과는 특정 전신 치료법의 적합성을 판단하는 데 도움이 됩니다.
HER2
HER2 (인간 상피 성장 인자 수용체 2)는 일부 암세포에서 정상보다 과다하게 생성되는 단백질입니다. HER2는 EMPD 환자의 약 30~60%에서 과발현되며, 침습성 및 전이성 종양에서 그 비율이 더 높습니다. HER2 검사는 면역조직화학법으로 시행하고, 결과가 불확실한 경우에는 현장 혼성화(FISH 또는 CISH)로 확진합니다. HER2가 과발현된 경우(면역조직화학법에서 3+ 결과 또는 현장 혼성화에서 양성 결과), 의료진은 트라스투주맙과 같은 HER2 표적 치료제를 고려할 수 있습니다. HER2 표적 치료는 다른 치료에 반응하지 않는 침습성 또는 재발성 질환에 중요한 치료 옵션이 될 수 있습니다.
안드로겐 수용체 및 기타 표지자
EMPD 환자의 상당수에서 안드로겐 수용체 양성 반응이 나타나며, 진행성 질환에 대한 안드로겐 수용체 표적 치료에 대한 관심이 증가하고 있습니다. DNA 복구 경로 관련 표지자를 포함한 다른 표지자들도 잠재적인 치료 표적으로 연구되고 있습니다. 이러한 검사의 역할은 계속 발전하고 있으며, 모든 검사가 일상적인 임상 진료에 포함되는 것은 아닙니다.
예후는 무엇입니까?
EMPD의 예후는 진단 당시 질병이 제자리암인지 침윤성인지 여부와 기저에 있는 내부 장기암의 존재 여부에 가장 크게 좌우됩니다.
- 국소 EMPD는 예후가 매우 좋습니다. 암세포가 림프절이나 원격 장기로 전이되지 않으며, 생존율은 일반적으로 질병 자체의 영향을 받지 않습니다. 그러나 수술적 제거 후 재발은 흔하며, 환자의 약 3분의 1에서 보고되는데, 이는 미세한 건너뛰기 병변이 종종 육안으로 보이는 병변을 넘어 확장되기 때문입니다.
- 침습성 EMPD는 상당히 높은 위험도를 수반합니다. 예후는 침윤 깊이, 림프절 전이 여부, HER2 발현 상태에 따라 달라집니다. 침윤 깊이가 1mm 이하이고 림프절 전이가 없는 종양은 예후가 양호합니다. 침윤 깊이가 깊을수록, 종양 크기가 클수록, 림프절 전이가 있을수록, 그리고 림프절 외 침범이 있을수록 예후가 좋지 않습니다.
- 이차성 EMPD의 예후는 EMPD 자체보다는 기저에 있는 내부 장기암(예: 대장암, 요로상피암, 자궁경부암)의 병기에 의해 크게 좌우됩니다.
병리 보고서의 여러 특징이 재발 가능성에 영향을 미칩니다.
- 마진 현황 — 절제연이 음성인 경우 재발 위험이 낮습니다. 절제연이 양성이거나 절제연 근처에 파젯 세포가 있는 경우 재발 위험이 증가합니다.
- 다발성 질환 — EMPD는 외음부의 여러 부위에 발생하는 경우가 많아 완전 절제 후에도 재발 가능성이 높습니다.
- 침윤 깊이 (존재하는 경우) — 침윤 깊이가 깊을수록 전이 위험이 높아집니다.
- 림프절 침범 — 림프절에 종양 세포가 존재하면 예후가 상당히 악화됩니다.
- HER2 상태 — HER2 과발현은 더욱 공격적인 행동 양상과 관련이 있지만, HER2 표적 치료의 혜택을 받을 수 있는 환자를 식별하는 데에도 도움이 될 수 있습니다.
이 진단 후에는 어떻게 됩니까?
외음부 EMPD가 진단되면 부인과 종양학 팀은 환자와 치료 옵션에 대해 논의합니다. 치료 결정은 질병이 상피내암인지 침윤성 암인지, 침범 범위, 환자의 나이와 전반적인 건강 상태, 그리고 기저에 있는 내부 장기 암의 유무에 따라 달라집니다.
팀에서 고려할 수 있는 옵션은 다음과 같습니다.
- 광범위 국소 절제술 — EMPD에 대한 표준적인 수술적 접근법은 병변 부위를 넓게 절제하고 주변의 정상으로 보이는 피부를 충분히 남겨두는 것입니다. 목표는 눈에 보이는 모든 병변과 미세한 병소들을 제거하는 것입니다.
- 모스 미세현미경 수술 — 모스 수술은 수술 중 현미경으로 조직을 검사하여 수술 전에 절제면이 깨끗한지 확인할 수 있는 특수 수술법입니다. 모스 수술은 EMPD에서 음성 절제면을 얻을 가능성을 높일 수 있습니다.
- 절제연 양성 소견이 있는 경우 재수술 시행 — 절제연이 양성으로 판명되면, 완전 절제를 확인하기 위해 재수술을 고려할 수 있습니다.
- 국소용 이미퀴모드 크림 — 이미퀴모드는 비수술적 치료법으로 사용되는 면역 활성화 크림으로, 특히 수술을 받을 수 없거나 병변이 작거나 재발성인 환자에게 적합합니다. 치료 반응률은 다양하며 재발이 흔합니다.
- 광역학 치료 및 레이저 치료 — 두 치료법 모두 수술이 필요하지 않은 비수술적 치료법으로, 국소 질환이 있는 일부 환자에게 사용되어 왔습니다. 이러한 치료법의 역할은 일반적으로 특정 임상 상황에 국한됩니다.
- 방사선 요법 - 수술이 불가능한 환자, 절제연 양성인 일부 사례 또는 고위험 특징을 가진 침습성 질환의 경우 고려될 수 있습니다.
- 침습성 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료 — 침습성 질환이 전이되었거나 국소 치료 후 재발한 경우, 종양내과 의료진은 전신 치료 옵션을 논의합니다. 특히 종양이 HER2 양성인 경우 HER2 표적 치료(예: 트라스투주맙)가 중요한 고려 사항입니다. 기존 화학 요법 및 임상 시험 참여 또한 논의될 수 있습니다.
- 관련 내부 장기암 검진 — 외음부 EMPD는 인접한 내부 장기의 암에 이차적으로 발생하거나 관련되어 나타날 수 있으므로, 의료진은 일반적으로 진단 시점에 대장내시경, 방광경 검사, 자궁경부암 검사와 같은 선별 검사에 대해 논의할 것입니다.
EMPD는 재발률이 높기 때문에 외음부 질환 경험이 풍부한 임상의와의 장기적인 추적 관찰이 필수적입니다. 추적 관찰에는 일반적으로 정기적인 외음부 검진과 새로운 증상이나 눈에 보이는 변화에 대한 즉각적인 평가가 포함됩니다.
의사에게 물어볼 질문
- 제 EMPD는 비침습성(현장 삽입형)인지 침습성(침습형)인지 어떻게 진단받았나요?
- 침습성 병변이었다면 침습 깊이는 어느 정도였으며, 림프절 전이가 있었는지 여부를 알려주십시오.
- 이 질환은 원발성 EMPD였습니까, 아니면 이차성 EMPD였습니까?
- 수술 절제면은 음성이었습니까, 아니면 양성이었습니까?
- HER2 검사를 시행했습니까? 시행했다면 결과는 무엇이었습니까?
- 관련 내부 장기암을 확인하기 위해 추가로 어떤 검사가 필요합니까? (대장내시경, 방광경 검사, 자궁경부암 검사)
- 제 검사 결과를 바탕으로 어떤 치료 옵션을 논의해 주시겠습니까?
- 만약 절제면이 양성으로 나온다면, 추가 수술, 이미퀴모드 크림, 또는 다른 치료법 중 어떤 것을 추천하시겠습니까?
- 치료 후 내 EMPD가 재발할 확률은 얼마나 될까요?
- 추적 검사는 얼마나 자주 받아야 하며, 어떤 내용이 포함되나요?
- 정기 검진 사이에 어떤 증상을 주의 깊게 살펴봐야 할까요?
- 제가 사용할 만한 국소 치료제나 피부 관리 루틴을 추천해 주시겠어요?
- 지속적인 관리를 위해 외음부 질환 전문의를 만나야 할까요, 아니면 다학제 진료팀을 만나야 할까요?
- 제 상황에 적합한 임상 시험이 있을까요?
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